Lättläst
Teckenspråk
English
Other languages

Sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation – samlat stöd för vårdgivare

Vårdgivare har möjlighet att ansluta sig till ett system för sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation och på så sätt kunna ge och få tillgång till personuppgifter hos andra vårdgivare och omsorgsgivare. För att kunna ge och få tillgång till sådana uppgifter krävs det att samtliga förutsättningar som anges i lagen om sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation är uppfyllda.

Processer och rutiner är en viktig del

Genom sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation kan vårdgivare och omsorgsgivare dela och ta del av uppgifterna genom det elektroniska systemet, när uppgifterna behövs i verksamheten. Ur ett dokumentations- och informationssäkerhetsperspektiv ska vårdgivare därför bland annat

  • bestämma villkor för tilldelning av behörighet för åtkomst till uppgifter om patienter
  • dokumentera och kontrollera åtkomsten till sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation.

Det kan även vara viktigt att informera och utbilda personalen, så att de vet vad som gäller.

Ledningssystem

För att säkra kvalitet i, samt planera, leda och förbättra verksamheter inom socialtjänsten ska alla verksamheter ha ett ledningssystem. Ledningssystemet ska innehålla de processer och rutiner som behövs för att utveckla och säkra kvaliteten i verksamhetens samtliga delar.

Föreskrifter och allmänna råd

Handbok

Förutsättningar för att dela och ta del av personuppgifter

Att ta del av personuppgifter genom sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation sker i två steg. Det första steget handlar om att göra uppgifter tillgängliga och det andra steget om att behandla (ta del av) uppgifter.

Steg 1 – Att göra personuppgifter tillgängliga

En vårdgivare som är ansluten till sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation får göra uppgifter tillgängliga för andra vårdgivare och omsorgsgivare om samtliga dessa förutsättningar är uppfyllda:

  • Patienten har fått information om vad sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation innebär och möjligheten att motsätta sig att uppgifterna görs tillgängliga.
  • Patienten har inte motsatt att uppgifterna görs tillgängliga, så kallat tyst samtycke.

Patienten ska också informeras om att:

  • Om patienten väljer att motsätta sig att uppgifterna görs tillgängliga, kommer information om att det finns spärrade uppgifter och vilken vårdgivare som har spärrat uppgifterna, att vara tillgänglig för andra vårdgivare.
  • Andra vårdgivare, vid fara för patientens liv eller när det annars finns allvarlig risk för dennes hälsa, får ta del av information om vilken vårdgivare som har spärrat uppgifterna.

Vem är patient?

En patient är en person som har fått, får eller är registrerad för att få hälso- och sjukvård.

Hur och när ska informationen lämnas?

Hur ska informationen lämnas?

Det är upp till varje personuppgiftsansvarig, det vill säga varje vårdgivare, att bestämma hur informationen ska lämnas. Det finns inga krav på att informationen ska ges i viss form, till exempel muntligt eller skriftligt.

Hur informationen ska lämnas behöver bedömas i det enskilda fallet och anpassas till patientens behov. Beroende på patientens behov kan information till exempel lämnas skriftligt, muntligt eller på annat sätt som gör det möjligt för patienten att tillgodogöra sig innehållet. Ibland kan det vara motiverat att informationen lämnas både skriftligt inför vårdbesöket och muntligt under vårdbesöket. När så är lämpligt kan informationen lämnas i elektronisk form.

Information som lämnas till barn behöver anpassas efter barnets ålder, mognad och andra individuella förutsättningar, på ett sätt som gör det möjligt för barnet att tillgodogöra sig informationen.

Informationen kan behöva översättas till andra språk än svenska. Patienter kan även ha behov av kommunikationsstöd. 

Det är inte nödvändigt att information lämnas vid varje kontakttillfälle, som en vårdgivare har med en patient, under förutsättning att inget tvivel råder om att patienten är införstådd både med vad den sammanhållna vård- och omsorgsdokumentationen innebär och rätten att motsätta sig.

Det är viktigt att den personuppgiftsansvarige utarbetar rutiner för hur informationsskyldigheten ska fullgöras. Den personuppgiftsansvarige anses ha bevisbördan för att information har lämnats till patienten.

När ska informationen lämnas?

Informationen ska lämnas innan uppgifter om en patient får göras tillgängliga.

Om en patient inte kan ta till sig informationen, till exempel på grund av medvetslöshet, eller är alltför fysiskt eller psykiskt medtagen, ska informationen lämnas när patienten kan tillgodogöra sig informationen. Innan dess får uppgifter inte göras tillgängliga.

Det finns undantag som innebär att uppgifter får göras tillgängliga för andra vårdgivare oavsett patientens inställning. Det gäller information om att det finns spärrade uppgifter om en patient samt information om vilken vårdgivare som har spärrat uppgifterna. En annan vårdgivare får endast, om det finns fara för patientens liv eller det annars finns allvarlig risk för patientens hälsa, ta del av information om vilken vårdgivare som har spärrat uppgifterna. Under särskilda förutsättningar får vårdgivaren begära att den vårdgivare som har spärrat uppgifterna häver spärren.

Reflektionsfrågor

Vid utformningen av processer och rutiner för hur och när information ska lämnas till patienter kan vårdgivaren bland annat beakta följande frågeställningar:

  • Hur lämnas information till patienter? Sker det muntligen, skriftligen eller på annat sätt?
  • Vid vilka tillfällen behöver information lämnas?
  • Hur ska informationen anpassas till barn?
  • Hur ska information anpassas till patienter som inte förstår svenska?
  • Hur ska information anpassas till patienter som har behov av kommunikationsstöd?
  • Hur säkerställer vi att informationen har lämnats och att patienten har förstått informationen?

Vad innebär det att inte motsätta sig, så kallat tyst samtycke?

När en patient har möjlighet att motsätta sig att uppgifter görs tillgängliga för andra vårdgivare och omsorgsgivare men inte gör det, kallas det för ett tyst samtycke. För att vårdgivare ska få göra uppgifter tillgängliga krävs alltså inte ett aktivt samtycke från patienten.

Att motsätta sig att uppgifter görs tillgängliga innebär att uppgifterna på patientens begäran inte längre får göras tillgängliga för andra vårdgivare eller omsorgsgivare genom systemet med sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation.

Om patienten motsätter sig att uppgifterna görs tillgängliga, ska uppgifterna genast spärras av vårdgivaren.

Reflektionsfrågor

Vid utformningen av processer och rutiner som syftar till att säkerställa att patienten ges möjlighet att motsätta sig tillgängliggörande av uppgifter, kan vårdgivaren bland annat beakta följande frågeställningar:

  • Hur ges patienten möjlighet att motsätta sig tillgängliggörande av personuppgifter?
  • Hur kan patientens inställning bedömas?

Patienter som inte endast tillfälligt saknar förmåga att ta ställning till om personuppgifterna ska göras tillgängliga

När det gäller patienter som inte endast tillfälligt saknar förmåga att ta ställning till om personuppgifterna ska göras tillgängliga, får uppgifterna göras tillgängliga om båda dessa förutsättningar är uppfyllda:

  • Patientens inställning till sådan behandling av personuppgifter har klarlagts så långt som möjligt.
  • Det finns inte anledning att anta att patienten skulle ha motsatt sig behandlingen av personuppgifterna.

Vad innebär det att inte endast tillfälligt sakna förmåga att ta ställning?

Oförmåga att ta ställning till behandling av personuppgifter kan uppstå av många skäl, exempelvis på grund av olika former av kognitiva nedsättningar. Förmågan att ta ställning till frågor om behandling av personuppgifter måste därför bedömas i det enskilda fallet. Till exempel behöver demens inte alltid medföra att personen har nedsatt förmåga i alla avseenden.

Om en patient förväntas få tillbaka förmågan att ta ställning inom en kortare tid, får personuppgifterna inte göras tillgängliga. Det kan till exempel vara i situationer när patienten till följd av medvetslöshet, påverkan av alkohol eller narkotika, chock eller av annat skäl är alltför fysiskt eller psykiskt medtagen.

Barns rätt att ta ställning till om uppgifterna ska göras tillgängliga

När patienten är ett barn som har uppnått sådan ålder och mognad att hen själv kan ta ställning får uppgifter göras tillgängliga för andra vårdgivare och omsorgsgivare om samtliga dessa förutsättningar är uppfyllda:

  • Barnet har fått information om vad sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation innebär och möjligheten att motsätta sig att uppgifterna görs tillgängliga.
  • Barnet har inte motsatt sig att uppgifterna görs tillgängliga, så kallat tyst samtycke.

Barnet ska också informeras om att

  • Om barnet väljer att motsätta sig att uppgifterna görs tillgängliga, kommer information om att det finns spärrade uppgifter och vilken vårdgivare som har spärrat uppgifterna, att vara tillgänglig för andra vårdgivare.
  • Andra vårdgivare får, vid fara för barnets liv eller när det annars finns allvarlig risk för barnets hälsa, ta del av information om vilken vårdgivare som har spärrat uppgifterna.

En grundläggande princip i barnkonventionen är rätten att fritt uttrycka sina åsikter och att bli hörd. Principen kommer till uttryck i artikel 12 där det anges att konventionsstaterna ska tillförsäkra det barn som är i stånd att bilda egna åsikter rätten att fritt uttrycka dessa i alla frågor som rör barnet, varvid barnets åsikter ska tillmätas betydelse i förhållande till barnets ålder och mognad.

Enligt föräldrabalken har vårdnadshavare rätt och skyldighet att bestämma i frågor som rör barnets personliga angelägenheter. I takt med barnets stigande ålder och utveckling ska vårdnadshavaren ta allt större hänsyn till barnets synpunkter och önskemål. Vårdnadshavare får dock inte motsätta sig att uppgifter om barnet görs tillgängliga i ett system för sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation.

När kan barn själva ta ställning?

Barn som har uppnått sådan ålder och mognad att de förstår vad sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation innebär, kan begära att uppgifter om sig själva ska spärras samt häva en redan införd spärr. I takt med barnets stigande ålder och mognad ska allt större hänsyn tas till barnets önskemål och vilja. I vilken utsträckning barnet ska ha inflytande bedöms av vårdgivaren i varje enskilt fall i kontakten med barnet.

Mognadsbedömning för barns delaktighet på Kunskapsguiden

Ospärrade personuppgifter

Om patienten inte har motsatt sig det, ska uppgifterna göras tillgängliga (det vill säga ospärrade) för andra vårdgivare och omsorgsgivare som är anslutna till sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation. Vårdgivare får ta del av ospärrade uppgifter under vissa förutsättningar.

Steg 2 – att ta del av ospärrade personuppgifter

En vårdgivare får ta del av ospärrade uppgifter som har gjorts tillgängliga av andra vårdgivare och omsorgsgivare om följande förutsättningar är uppfyllda:

  • Uppgifterna rör en patient som det finns en aktuell patientrelation med.
  • Patienten samtycker till det, det vill säga aktivt samtycke.

Uppgifterna ska också kunna antas ha betydelse:

  • för att förebygga, utreda eller behandla sjukdomar och skador hos patienten, utföra insatser enligt lagen (2019:1297) om koordineringsinsatser för sjukskrivna patienter, bedöma behovet av sådana insatser, eller
  • vid utfärdande av intyg om patientens vård. I detta fall räcker det att uppgifterna avser någon som det tidigare har funnits en patientrelation till.

Vad innebär det att uppgifterna ska kunna antas ha betydelse?

Att uppgifterna ska kunna antas ha betydelse förutsätter att den som avser att bereda sig tillgång till ospärrade uppgifter gör ett aktivt ställningstagande till vilken betydelse som uppgifterna kan ha. Det ska på goda grunder kunna antas att uppgifterna har någon betydelse. Samtidigt kan inte alltför stora krav ställas på en vårdgivare. Till exempel borde det normalt kunna antas sakna betydelse för den somatiska vården av en patient att ta del av vad som antecknats hos en psykiatrisk öppenvårdsmottagning i en annan region för flera år sedan.

Vilka krav ställs på ett samtycke till behandling av personuppgifter?

Det ska vara ett sådant samtycke som uppfyller de krav som följer av dataskyddsförordningen. Det innebär att det ska vara en viljeyttring som är frivillig, specifik, informerad och otvetydig. Genom viljeyttringen godtar patienten behandling av personuppgifter som rör hen, antingen genom ett uttalande eller genom en entydig bekräftande handling (artikel 4.11 i dataskyddsförordningen).

Det räcker alltså inte att patienten inte motsätter sig att vårdgivaren tar del av uppgifter, utan det krävs ett aktivt samtycke från patientens sida.

Reflektionsfrågor

Vid utformningen av processer och rutiner för inhämtande av samtycke från patienten till att ta del av personuppgifter kan vårdgivaren bland annat beakta följande frågeställningar:

  • Hur inhämtas samtycke?
  • Hur säkerställs det att samtycket uppfyller de krav som ställs på ett samtycke?
  • Hur säkerställs det att patienten har förstått informationen?
  • Hur kan patientens förmåga att lämna samtycke bedömas?

Ta del av personuppgifter som rör personer som inte endast tillfälligt saknar förmåga att samtycka

När det gäller personer som inte endast tillfälligt saknar förmåga att ta ställning får en vårdgivare ta del av uppgift om vilka andra vårdgivare och omsorgsgivare som har gjort personuppgifter tillgängliga. Vårdgivaren får sedan ta del av personuppgifter som har gjorts tillgängliga om samtliga dessa förutsättningar är uppfyllda:

  • Vårdgivaren bedömer att uppgifterna kan antas ha betydelse för den vård som är nödvändig med hänsyn till patientens hälsotillstånd.
  • Vårdgivaren bedömer att dessa kan antas ha betydelse för den vård som är nödvändig med hänsyn till patientens hälsotillstånd.
  • Det finns inte anledning att anta att patienten skulle ha motsatt sig behandlingen av personuppgifterna.

Vad innebär det att en patient inte endast tillfälligt saknar förmåga att samtycka?

En vårdgivare som behöver ta del av uppgifter hos en annan vårdgivare eller omsorgsgivare behöver bedöma om patienten inte endast tillfälligt saknar förmåga att lämna samtycke. Patientens förmåga kan variera över tid, och kan även vara beroende av vilken fråga som hen behöver ta ställning till. Bedömningen av patientens förmåga att samtycka gäller enbart för den enskilda situation då bedömningen görs.

Reflektionsfrågor

Vid utformningen av processer och rutiner för situationer då patienten inte endast tillfälligt saknar förmåga att samtycka, kan vårdgivaren bland annat beakta följande frågeställningar:

  • Hur kan patientens förmåga att ta ställning bedömas?
  • Har patienten tidigare gett uttryck för vad hen vill?
  • Finns det information från andra, till exempel närstående eller annan vårdgivare, som kan vara vägledande vid bedömningen av om patienten skulle ha motsatt sig behandlingen av personuppgifter?

Ta del av ospärrade personuppgifter som rör barn

När patienten är ett barn som har uppnått sådan ålder och mognad att hen själv kan samtycka får en vårdgivare ta del av uppgifter som andra vårdgivare och omsorgsgivare har gjort tillgängliga om följande förutsättningar är uppfyllda:

  • Uppgifterna rör ett barn som det finns en aktuell patientrelation med.
  • Barnet samtycker till det, så kallat aktivt samtycke.

Uppgifterna ska också kunna antas ha betydelse:

  • för att förebygga, utreda eller behandla sjukdomar och skador hos barnet, utföra insatser enligt lagen (2019:1297) om koordineringsinsatser för sjukskrivna patienter, bedöma behovet av sådana insatser, eller
  • vid utfärdande av intyg om barnets vård. I detta fall räcker det att uppgifterna avser ett barn som det tidigare har funnits en patientrelation till.

Om barnet inte har nått sådan ålder och mognad att hen kan samtycka, krävs inte samtycke för att vårdgivaren ska få ta del av uppgifterna.

När kan barnet samtycka?

När ett barn har nått sådan ålder och mognad att barnet själv kan samtycka, krävs enligt huvudregeln samtycke för att vårdgivaren ska få behandla uppgifter om barnet. Det är vårdgivaren som i kontakten med barnet behöver bedöma om barnet själv har förmåga att samtycka.

Innan barnet har nått sådan ålder och mognad att hen själv kan samtycka, behöver inte samtycke inhämtas för att vårdgivaren ska få ta del av uppgifter som andra vårdgivares och omsorgsgivares har gjort tillgängliga.

Mognadsbedömning för barns delaktighet på Kunskapsguiden

Reflektionsfrågor

Vid utformningen av processer och rutiner för situationer då vårdgivaren behöver ta del av ett barns personuppgifter, kan vårdgivaren bland annat beakta följande frågeställningar:

  • Hur kan barns ålder och mognad bedömas?
  • Hur kan information anpassas till barns behov?
  • Hur kan det säkerställas att barnet har förstått informationen?
  • Hur (när det är aktuellt) inhämtas samtycke från barn?

Ansvar för dokumentation

Personuppgiftsansvar

En vårdgivare, det vill säga den myndighet, juridiska person eller enskilda näringsidkare, som bedriver hälso- och sjukvård, är personuppgiftsansvarig för den behandling av personuppgifter som vårdgivaren utför vid sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation.

Personuppgiftsansvaret omfattar även sådan behandling av personuppgifter som utförs när vårdgivaren genom direktåtkomst eller annat elektroniskt utlämnande i ett enskilt fall tar del av personuppgifter hos andra vårdgivare eller omsorgsgivare. I ansvaret ingår även den fortsatta lagringen, om uppgifterna till exempel har laddats ner, och det fortsatta tillgängliggörandet.

I personuppgiftsansvaret ingår att se till att patienten får information om vad sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation innebär och om möjligheten att motsätta sig att personuppgifterna görs tillgängliga.

Intern elektronisk åtkomst

Tilldelning

Det ingår i varje vårdgivares ansvar att pröva sin personals behov av åtkomst till personuppgifter hos andra vårdgivare och omsorgsgivare i den sammanhållna vård- och omsorgsdokumentationen. Behörigheten ska begränsas till vad som behövs för att befattningshavaren ska kunna fullgöra sina arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvården. Vårdgivare måste fastställa vilka behov som finns innan behörighetsrutinerna bestäms.

Kontroll av åtkomst

En vårdgivare är skyldig att se till att åtkomst till personuppgifter som gjorts tillgängliga för andra vårdgivare eller omsorgsgivare dokumenteras och kan kontrolleras. Vårdgivare ska göra systematiska och återkommande kontroller av om någon obehörigen kommer åt sådana uppgifter.

Information till patienter om elektronisk åtkomst

En vårdgivare ska på begäran av en patient lämna information om vilken åtkomst till personuppgifter om patienten som har förekommit i systemet för sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation.

Informationen behöver vara anpassad och klargörande för patienten, så att hen enkelt ska kunna tillgodogöra sig den. Den information som lämnas behöver vara begriplig och vägledande för patienten när hen själv ska bilda sig en uppfattning om huruvida åtkomsten har varit befogad eller inte.

Bevarande och gallring

Varje vårdgivare som är ansluten till ett system för sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation, ansvarar för bevarandet av de ospärrade uppgifterna som vårdgivaren själv gör tillgängliga. Det innebär i princip att det endast är en (och inte flera) vårdgivare som ansvarar för bevarandet och arkiveringen av dokumentation.

Även om ett av syftena med sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation är att undvika dubbeldokumentation, kan dubbeldokumentation ibland vara nödvändig för att kunna ge god hälso- och sjukvård. Om en vårdgivare laddar ner och lagrar uppgifter innebär det att en ny handling framställs som vårdgivaren ansvarar för. Den nya handlingen omfattas då av samma regler om bevarande och gallring som gäller för dokumentation inom den egna verksamheten.

Elektronisk åtkomst för patienter

Vårdgivare får ge en patient elektronisk tillgång till ospärrade uppgifter om patienten själv, genom direktåtkomst eller annat elektroniskt utlämnande. Det finns inget krav på att vårdgivaren ska tillhandahålla sådan åtkomst utan lagen ger endast en möjlighet till detta.

Direktåtkomst innebär att det inte sker någon sekretessprövning varje gång en patient tar del av uppgifter om sig själv. Därför måste sekretessfrågan prövas i samband med att vårdgivaren ger patienten direktåtkomst i det elektroniska systemet. Det kan även gälla när vårdgivaren ger tillgång genom annat elektroniskt utlämnande än direktåtkomst, till exempel en elektronisk fråga-svar-funktion.

Meddelandeblad

Ny lag om sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation – MeddelandebladArtikelnummer: 2022-12-8294|Publicerad: 2022-12-21

Mer hos oss

Mer hos andra

Lagar och andra föreskrifter

 

Texten på denna sida presenterar endast vissa huvuddrag i lagstiftningen på området. Texten innehåller förenklingar och är inte uttömmande. Det är författningstexten som gäller.

Publicerad: