Förlossning
Du som är beslutsfattare behöver skapa förutsättningar för trygga och säkra förlossningar och för tidig upptäckt av förlossningsbristningar, så att patienterna kan få rätt diagnos och behandling.
En omdiskuterad fråga i Sverige och internationellt är hur långt en frisk graviditet kan gå innan förlossningen bör sättas igång. Alla gravida bör dock vara i värkarbete eller ha fött barn före graviditetsvecka 42+0 – se figuren nedan.
En annan omdiskuterad fråga är hemförlossning, och Socialstyrelsen ser ett särskilt behov av vägledning i frågan. Hemförlossning är inte vanligt men det förekommer, och riktlinjer har saknats.
Rekommendationer till förlossningsvården
Tidslinje: Igångsättning av förlossning under graviditetsvecka 41 för friska gravida utan komplikationer
A: Det är högt prioriterat att erbjuda en riskbedömning i början av vecka 41 (41+0–2), som ligger till grund för när igångsättning kan erbjudas, och att planera för igångsättning någon gång före vecka 42 om inte förlossningen startar spontant.
B: Det är lågt prioriterat att rutinmässigt sätta igång förlossningen i början av vecka 41 (41+0–2), eftersom det vetenskapliga underlaget är svagt.
C: Före graviditetsvecka 42+0 bör alla gravida vara i värkarbete.
Så har vi prioriterat
Två utförare för att diagnostisera förlossningsbristningar: Betydligt fler allvarliga förlossningsbristningar upptäcks om två barnmorskor eller läkare undersöker den som nyligen fött barn och har en misstänkt bristning – jämfört med när enbart en person gör undersökningen. Detta arbetssätt har högsta prioritet, eftersom obehandlade och feldiagnostiserade bristningar kan orsaka stort lidande, både psykiskt och fysiskt. Arbetssättet kan dessutom vara ett viktigt lärandemoment för personalen.
Kontinuerligt stöd av en barnmorska: Högt prioriterat är också att erbjuda kontinuerligt stöd av en barnmorska under förlossningens aktiva fas. Barnmorskan bör då endast arbeta med en födande i taget. Denna typ av stöd ingår i barnmorskans yrkesroll och ansvar under förlossningen. Risken för komplikationer minskar dock inte jämfört med ett sedvanligt arbetssätt där barnmorskan har hand om flera födande samtidigt, enligt de studier som finns där barnmorskor ger stödet. Det kontinuerliga stödet har ändå hög prioritet, eftersom det kan öka den födandes känsla av trygghet, vilket har stor betydelse för upplevelsen av vården.
Riskbedömning i början av vecka 41 (41+0–2) som ligger till grund för när igångsättning kan erbjudas: Det är dessutom högt prioriterat att erbjuda en riskbedömning i vecka 41+0–2 för friska gravida med okomplicerad singelgraviditet, och att planera för igångsättning någon gång före vecka 42 om inte förlossningen startar spontant. Riskbedömningen bör göras efter individuella förutsättningar och kan till exempel inkludera kardiotokografi (CTG), blodtrycksmätning och någon typ av fosterviktskattning. Bedömningen kan öka förutsättningarna för att identifiera hittills okända eller nytillkomna risker för att fostret eller det nyfödda barnet dör eller drabbas av sjukdom, enligt beprövad erfarenhet.
Vårdpersonalen bör samråda med den gravida i bedömningen, och informera om möjliga alternativ, för att öka delaktigheten och ge stöd för ett informerat val om den fortsatta vården.
Observera att riskbedömningar behövs även för gravida med medicinska komplikationer eller tidigare identifierade risker för att fostret dör i magen (intrauterin fosterdöd) eller inom 28 dagar efter förlossningen (neonatal dödlighet). Dessa gravida får dock vård utifrån sina särskilda förutsättningar.
Igångsättning i början av vecka 41 (41+0–2): Förlossningen bör sättas igång om den inte har startat spontant före vecka 42+0. Socialstyrelsen har undersökt det vetenskapliga stödet för att sätta igång förlossningen i början av vecka 41 (41+0–2). För gruppen friska gravida med okomplicerad singelgraviditet är evidensen inte tydlig för nyttan med igångsättning vid denna tidpunkt. De randomiserade kontrollerade studier som finns idag ger inte tillräckligt stöd för att bedöma om risken minskar för intrauterin fosterdöd eller neonatal dödlighet, jämfört med att vänta in en spontan förlossning eller att sätta igång förlossningen i början av vecka 42 (42+0–1). Risken för neonatalvård minskar något, men evidensen har låg tillförlitlighet.
Sammantaget är det därför lågt prioriterat att sätta igång förlossningen i början av vecka 41 (41+0–2) utan en individuell riskbedömning, för gruppen friska gravida med okomplicerad singelgraviditet.
Hemförlossning: Det är också lågt prioriterat att erbjuda planerad hemförlossning, där två barnmorskor assisterar den födande i samarbete med den sjukhusbaserade förlossningsvården. Den grupp av gravida som uppfyller kriterierna för hemförlossning bedöms ha ett hälsotillstånd med en liten svårighetsgrad. Det är framför allt därför som prioriteten är låg – det är viktigare att säkra resurser för patientgrupper som har hälsotillstånd med större svårighetsgrad. Dessutom har resultaten från de aktuella studierna om hemförlossning låg tillförlitlighet, bland annat på grund av studiedesignen.
Men ni kan ändå överväga att erbjuda planerad barnmorskeassisterad hemförlossning i din region eller verksamhet, om resurserna räcker till det. Det finns ingen visad skillnad mellan hemförlossning och sjukhusförlossning i någon av de studerade riskerna för barnet, när hemförlossningen är välintegrerad med hälso- och sjukvården och den födande uppfyller kriterierna för att föda hemma. De studerade riskerna för barnet är risk för död, risk för låg APGAR-poäng och risk för neonatalvård.
När det gäller risker för den födande så räcker inte det vetenskapliga underlaget för att bedöma risken för en stor blödning i samband med hemförlossning (postpartumblödning), men risken för allvarliga förlossningsbristningar kan vara mindre än vid sjukhusförlossning.
Så påverkas hälso- och sjukvården
Hälso- och sjukvårdens kostnader väntas framför allt öka till följd av rekommendationerna om
- två utförare för att diagnostisera misstänkta förlossningsbristningar
- kontinuerligt stöd av en barnmorska från förlossningens aktiva fas tills förlossningen är över.
Din regions kostnadsökning beror på hur ni arbetar idag – jämför räkneexemplen i rutan.
Räkneexempel på nationell nivå
Räkna om utifrån förutsättningarna i din region.
Två utförare för att diagnostisera förlossningsbristningar, utifrån ett förenklat antagande om att ingen region redan använder arbetssättet: Att gå från en till två utförare per förlossning skulle kosta mellan 10,2 miljoner kronor och 19,3 miljoner kronor för hela Sverige, beroende på om utföraren är barnmorska eller läkare. Detta under ett år med omkring 87 000 vaginala förlossningar, som under 2021 (förlossningar med klipp är borträknade). Kostnaden motsvarar cirka 12 heltidstjänster.
Kontinuerligt stöd av en barnmorska under förlossningens aktiva fas kan ta en stor del av förlossningsklinikernas totala arbetstid i anspråk. För att ge stödet 95 procent av årets alla timmar behövs mer än 800 heltidstjänster i hela Sverige. Det motsvarar en fjärdedel av förlossningsklinikernas planerade bemanning på 3 200 heltidstjänster.
Idag är 17 procent av dessa tjänster vakanta. Att tillsätta dem skulle räcka för att nå målet, om klinikerna idag kan ge kontinuerligt stöd hälften av årets timmar. Detta beräknas kosta omkring 425 miljoner kronor. Samtidigt finns risk att andra arbetsuppgifter då trängs undan. Om det behövs en ytterligare personalförstärkning på 10 procent, blir merkostnaden jämfört med nuläget närmare 700 miljoner kronor.
Du som är verksamhetschef kan behöva gå igenom förlossningsbarnmorskornas övriga arbetsuppgifter. Bedöm om de nya arbetssätten kan ge undanträngningseffekter, om ni inför dem utan att utöka personalstyrkan. Bedöm också om det finns arbetsuppgifter som kan hanteras på andra sätt.
Samtidigt kan det bli lättare att rekrytera personal om ni börjar arbeta med kontinuerligt stöd av en barnmorska under förlossningens aktiva fas. En kartläggning från Nationella vårdkompetensrådet visar att barnmorskor har lämnat förlossningsvården för att de inte kunnat arbeta så.
Vidare har andelen igångsättningar vid vecka 41+0 ökat de senaste åren, samtidigt som andelen varierar mellan regionerna. De som får sin förlossning igångsatt är i genomsnitt kvar en längre tid på förlossningsavdelningen, jämfört med dem vars förlossning startar spontant. Fler igångsättningar kräver därför mer resurser i förlossningsvården. Som beslutsfattare behöver du göra avvägningar med fokus på de patienter som har störst behov, när du planerar vården. Rekommendationen om riskbedömning i början av vecka 41 väntas däremot inte få stor påverkan på resursfördelningen, men det kan variera något beroende på vilka arbetssätt som ändras.
Få verksamheter erbjuder idag planerad barnmorskeassisterad hemförlossning. Om du leder en verksamhet som planerar att börja erbjuda hemförlossningar, bör du säkerställa att verksamheten tar fram tydliga kriterier för
- vem som kan föda hemma
- hur lång restid den födande får ha till förlossningskliniken
- hur samarbetet med förlossningskliniken ska se ut
- hur förlossningen ska följas upp.
Så utvärderar vi vården
Socialstyrelsen har tagit fram två indikatorer och ett centralt mått för området förlossning. Med dem följer vi upp
- rutiner för två utförare vid diagnostisering av misstänkta förlossningsbristningar (indikator 3.1)
- bristningar vid förlossning bland förstföderskor (centralt mått 3.2)
- kontinuerligt stöd av en barnmorska under förlossningens aktiva fas (indikator 4).
Läs mer
- Rekommendationerna bygger på Socialstyrelsens kunskapsunderlag (publiceras inom kort).
- På sidorna Använd riktlinjerna som stöd i arbetet och Fokus på vissa insatser kan du läsa om hur rekommendationerna har tagits fram och prioriterats.
- Socialstyrelsen har gjort en översikt av regionala och lokala riktlinjer för handläggning av normalförlossning, och kartlagt behovet av vägledning. Se rapporten Normalförlossning – en översikt av praxis vid handläggning och underlag för utvecklingen av riktlinjer (pdf).
- I bilagan Fördjupad konsekvensanalys (pdf) kan du läsa mer om hur hälso- och sjukvården påverkas av rekommendationerna.
- På sidan Vi följer upp och utvärderar finns mer information om indikatorerna.