Förlossning

Du som är beslutsfattare behöver skapa förutsättningar för trygga och säkra förlossningar och för tidig upptäckt av förlossningsbristningar, så att patienterna kan få rätt diagnos och behandling.

En omdiskuterad fråga i Sverige är barnmorskeassisterad hemförlossning, som kan vara aktuellt i vissa fall. Även intagningstest med kardiotokografi (CTG) är omdiskuterat. Alla födande som kommer till förlossningsavdelningen erbjuds i dag CTG-registrering rutinmässigt. Man mäter då barnets hjärtfrekvens och livmoderns värkarbete under 20–30 minuter, för att bedöma om barnet får tillräckligt med syre. Nyttan med intagnings-CTG är osäker för gravida som haft en okomplicerad graviditet utan kända riskfaktorer. När det finns riskfaktorer bör undersökningen dock göras.

Rekommendationer till förlossningsvården

X

Så har vi prioriterat

Två utförare för att diagnostisera förlossningsbristningar: När nyförlösta med misstänkta förlossningsbristningar undersöks av två personer (barnmorskor eller läkare) upptäcks betydligt fler allvarliga bristningar än när enbart en person gör undersökningen. Detta arbetssätt har högsta prioritet, eftersom obehandlade och feldiagnostiserade bristningar kan orsaka stort lidande, både psykiskt och fysiskt. Arbetssättet kan dessutom vara ett viktigt lärandemoment för personalen.

Kontinuerligt stöd av en barnmorska: Högt prioriterat (prioritet 3) är också att erbjuda kontinuerligt stöd av en barnmorska under förlossningens aktiva fas. Barnmorskan bör då endast arbeta med en födande i taget. Stödet kan öka den födandes trygghet, vilket har stor betydelse för upplevelsen av vården. Risken för komplikationer minskar dock inte jämfört med ett sedvanligt arbetssätt där barnmorskan har hand om flera födande samtidigt, enligt de studier som finns där barnmorskor ger stödet.

Intagningstest med kardiotokografi (CTG): Det vetenskapliga underlaget räcker inte för att bedöma om intagnings-CTG kan förutsäga syrebrist hos barnet under förlossningen. Vidare finns ingen skillnad i risken för låg APGAR-poäng hos barnet, för kejsarsnitt eller för neonatal intensivvård, jämfört med alternativa bedömningar med hjälp av Pinardstetoskop (trätratt) eller dopplerultraljud. Intagnings-CTG har ändå relativt hög prioritet (4), eftersom syrebrist hos barnet bedöms vara ett hälsotillstånd med stor svårighetsgrad. Vi har också vägt in läkarnas och barnmorskornas trygghet i prioriteringen.

Hemförlossning: Planerad barnmorskeassisterad hemförlossning kan vara aktuellt för vissa gravida med okomplicerad graviditet som har fött barn tidigare, och som önskar föda hemma. Jämfört med sjukhusförlossning finns ingen visad skillnad i någon av de studerade riskerna för barnet vid en hemförlossning som är välintegrerad med hälso- och sjukvården, när den födande uppfyller kriterierna för hemförlossning. De studerade riskerna för barnet är risk för död, risk för låg APGAR-poäng och risk för neonatalvård. Vidare räcker inte det vetenskapliga underlaget för att bedöma risken för att den födande får en stor blödning i samband med hemförlossningen (postpartumblödning), men risken för allvarliga förlossningsbristningar kan vara mindre än vid sjukhusförlossning.

Resultaten har låg tillförlitlighet, bland annat på grund av studiedesignen, och hälsotillståndet hos de aktuella gravida bedöms ha en liten svårighetsgrad. Arbetssättet har därför låg prioritet (8) – insatser för patientgrupper med svårare hälsotillstånd är viktigare.

Rekommendationen om hemförlossning gäller enbart planerade hemförlossningar där två barnmorskor assisterar den födande, i samarbete med den sjukhusbaserade förlossningsvården.

Så påverkas hälso- och sjukvården

Hälso- och sjukvårdens kostnader väntas framför allt öka till följd av rekommendationerna om

• två utförare för att diagnostisera misstänkta förlossningsbristningar
• kontinuerligt stöd av en barnmorska tills förlossningen är över.

Din regions kostnadsökning beror på hur ni arbetar i dag – jämför räkneexemplen i rutan.

Räkneexempel på nationell nivå

Du som är verksamhetschef kan behöva gå igenom förlossningsbarnmorskornas övriga arbetsuppgifter. Bedöm om de nya arbetssätten kan ge undanträngningseffekter, om ni inför dem utan att utöka personalstyrkan. Bedöm också om det finns arbetsuppgifter som kan hanteras på andra sätt.

Samtidigt finns möjlighet att personal som har slutat återvänder, om ni börjar arbeta med kontinuerligt stöd av en barnmorska under förlossningens aktiva fas. En kartläggning från Nationella vårdkompetensrådet visar att barnmorskor har lämnat förlossningsvården för att de inte kunnat arbeta så.

Få verksamheter erbjuder i dag planerad barnmorskeassisterad hemförlossning. Om du leder en verksamhet som planerar att börja erbjuda hemförlossningar i vissa fall, bör du först säkerställa att verksamheten tar fram tydliga kriterier för

• vem som kan föda hemma
• hur lång tid den födande får ha till förlossningskliniken
• hur samarbetet med förlossningskliniken ska se ut
• hur förlossningen ska följas upp.

Så utvärderar vi vården

Socialstyrelsen har tagit fram två indikatorer och ett centralt mått för området förlossning. Med dem följer vi upp

• rutiner för två utförare vid diagnostisering av misstänkta förlossningsbristningar (indikator 3.1)
• bristningar vid förlossning bland förstföderskor (centralt mått 3.2)
• kontinuerligt stöd av en barnmorska under förlossningens aktiva fas (indikator 4).

Läs mer