X-kromosombunden agammaglobulinemi

Sjukdom/tillstånd

X-kromosombunden agammaglobulinemi är en immunbristsjukdom som innebär att immunsystemet inte kan bilda immunglobuliner. Immunglobuliner är antikroppar som är nödvändiga för att kroppens försvar mot infektioner ska fungera. Symtomen börjar oftast under det andra levnadshalvåret och kännetecknas av återkommande bakteriella infektioner, framför allt i öronen, svalget, bihålorna och lungorna. Det finns också en ökad risk för svåra infektioner som hjärnhinneinflammation (meningit) och blodförgiftning (sepsis).

X-kromosombunden agammaglobulinemi är ärftlig och finns bara hos pojkar.

Behandlingen inriktas på att minska antalet infektioner för att lindra symtomen och undvika att det blir skador på lungor och andra organ. Behandlingen består framför allt av tillförsel av immunglobulin och andra åtgärder som förebygger infektioner, till exempel antibiotikabehandling. Personer som får infektioner med täta mellanrum kan behöva förebyggande behandling med antibiotika.

X-kromosombunden agammaglobulinemi kallas också Brutons sjukdom efter den amerikanske läkaren Ogden Bruton, som 1952 beskrev en pojke med immunglobulinbrist och upprepade infektioner. 1993 fastställdes den bakomliggande genetiska orsaken.

Förekomst

Uppskattningsvis föds 6 pojkar med sjukdomen per miljon nyfödda, vilket motsvarar att det i Sverige föds en pojke med sjukdomen ungefär vartannat år. Det finns cirka 25 personer med X-kromosombunden agammaglobulinemi i Sverige.

Orsak

Orsaken till sjukdomen är en förändring (mutation) i genen BTK som finns på X-kromosomens långa arm (Xq22.1). Genen är en mall för tillverkningen av (kodar för) proteinet BTK (Brutons tyrosinkinas) som är nödvändigt för B-lymfocyternas utveckling, mognad och funktion. B-lymfocyterna är de celler i kroppen som producerar immunglobulin. Utan BTK kan B-lymfocyterna inte bildas. Pojkar med X-kromosombunden agammaglobulinemi har därför inga eller mycket få B-lymfocyter och kan inte producera antikroppar.

Immunsystemet är ett specialiserat och komplicerat system som försvarar kroppen mot bakterier, virus och andra främmande ämnen. Man brukar skilja på det medfödda immunsystemet och det adaptiva immunsystemet. Det finns också barriärfunktioner i bland annat huden, slemhinnorna och den sura miljön i magsäcken som gör det svårare för smittämnen att ta sig in i kroppen.

Det medfödda immunsystemet består av många olika proteiner och vissa vita blodkroppar, som ätarceller (fagocyter) och naturliga mördarceller (NK-celler). På ytan har fagocyterna mottagare (receptorer) som känner igen mönster som är typiska för olika smittämnen. Det gör att fagocyterna kan ta hand om och döda många smittämnen. Cellerna har också liknande receptorer inuti sig som kan känna igen både främmande och kroppsegna skadliga ämnen. Fagocyterna och NK-cellerna bildas i benmärgen för att sedan vandra ut i blodbanan och vävnaderna. Minskar antalet fagocyter blir kroppen mer mottaglig för infektioner.

Det adaptiva immunsystemet samverkar med det medfödda. Det gör att varje främmande ämne blir igenkänt och angripet av en speciell försvarare, som kan döda just det ämnet. Att systemet är adaptivt innebär att det är anpassningsbart och lär sig att känna igen och minnas smittämnen som kroppen utsätts för. Det blir därför mer effektivt med tiden.

Två typer av vita blodkroppar, B-celler och T-celler, har en särskild betydelse i det adaptiva systemet. De kallas även B-lymfocyter och T-lymfocyter och bildas av blodstamceller i benmärgen. B-cellernas uppgift i immunsystemet är att bilda antikroppar som binder till smittämnen och aktiverar fagocyter som dödar dem. T-cellerna har flera olika funktioner. De kan aktivera B-celler så att de fungerar mer effektivt, attackera virusinfekterade celler och släppa ut signalämnen (cytokiner) som attraherar fagocyter till virusinfekterade celler. T-cellerna har också den viktiga uppgiften att reglera immunsystemet och avgöra när kroppen ska försvaras och mot vad. T-cellerna avgör också när en immunreaktion ska avslutas.

De blodstamceller som ska bli T-celler vandrar från benmärgen in i brässen (tymus), en körtel i den övre delen av brösthålan, där de utvecklas och lär sig sin uppgift. T-lymfocyterna skyddar huvudsakligen mot virus-, svamp- och parasitinfektioner.

B-lymfocyterna skyddar främst mot bakterier och har som huvuduppgift att bilda antikroppar (immunglobulin). B-cellerna är också viktiga i skyddet mot enterovirus där bland annat poliovirus ingår.

Immunglobuliner är ett samlingsnamn för antikroppar. Immunglobulinerna (Ig) delas in i olika klasser beroende på egenskaper och funktion hos de delar av antikropparna som inte binder till smittämnen. Det finns fem immunglobulinklasser: IgM, IgD, IgG, IgA och IgE. IgG och IgA delas dessutom in undergrupper som kallas subklasser. IgG är viktigast för försvaret mot bakterier som kommit in i kroppen, medan IgA finns på kroppens slemhinnor för att hindra att bakterier tar sig in. IgE är viktigt för försvaret mot parasiter och orsakar dessutom allergiska reaktioner.

Ärftlighet

X-kromosombunden agammaglobulinemi orsakas av en muterad gen på X-kromosomen, som är en av de könsbestämmande kromosomerna. Män har en X-kromosom och en Y-kromosom, medan kvinnor har två X-kromosomer. X-kromosombundet recessivt ärftliga sjukdomar förekommer som regel bara hos män och nedärvs via vanligen friska kvinnliga bärare av en normal och en muterad gen. Sannolikheten för söner till kvinnliga bärare av en muterad gen att få sjukdomen är 50 procent, och för döttrar är sannolikheten 50 procent att bli friska bärare av en muterad gen.

En man med en X-kromosombundet recessivt ärftlig sjukdom kan inte överföra den till sina söner, men alla döttrar blir bärare av den muterade genen.

X-kromosombunden recessiv nedärvning från frisk kvinna, med muterad gen.

X-kromosombunden recessiv nedärvning från sjuk man, med muterad gen.

X-kromosombunden agammaglobulinemi kan också uppkomma som en nymutation. Mutationen har då oftast skett i en av föräldrarnas könsceller (ägg eller spermier). Sannolikheten att de på nytt får ett barn med sjukdomen uppskattas till mindre än 1 procent. Den nyuppkomna mutationen hos barnet blir dock ärftlig och kan föras vidare till nästa generation.

Symtom

Pojkar som har X-kromosombunden agammaglobulinemi får oftast symtom från sex till åtta månaders ålder. Symtomen är återkommande bakteriella infektioner, framför allt i öronen, svalget, bihålorna och lungorna.

Den första tiden efter födelsen har alla barn som föds efter fullgången graviditet ett skydd mot infektioner eftersom de fått immunglobulin överfört från modern via moderkakan. Den mängd som överförts skyddar det nyfödda barnet de första fyra till åtta månaderna innan det överförda immunglobulinet har brutits ner. Pojkar med X-kromosombunden agammaglobulinemi som inte själva kan producera immunglobulin blir då mycket mottagliga för bakteriella infektioner.

En infektion leder normalt till en inflammatorisk reaktion med feber och allmänpåverkan. Reaktionen styrs av immunsystemets olika celler i samverkan. Vid X-kromosombunden agammaglobulin saknas B-lymfocyter vilket ofta minskar den inflammatoriska reaktionen vid infektioner och gör att sjukdomsbilden kan missuppfattas, både av den behandlande läkaren, den som har sjukdomen och de närstående.

Ett vanligt kännetecken vid X-kromosombunden agammaglobulinemi är att lymfkörtlarna är mycket små eller saknas helt. Det gäller även halsmandlarna (tonsillerna) och polypen (adenoiden) bakom näsan.

Om sjukdomen inte behandlas kan den leda till att pojkar med X-kromosombunden agammaglobulinemi inte ökar i vikt som förväntat.  

Prognosen vid X-kromosombunden agammaglobulinemi är god för personer som får tidig diagnos och rätt behandling.

Bakteriella infektioner

Det vanligaste symtomet är bakteriella infektioner i luftvägarna. Personer med X-kromosombunden agammaglobulinemi får upprepade infektioner i öronen, svalget, bihålorna och lungorna, framför allt med kapslade bakterier som pneumokocker och Haemophilus influenzae. Kapslade bakterier omger sig med en sockerkapsel som försvårar för vissa vita blodkroppar att sluka (fagocytera) och döda bakterierna.

X-kromosombunden agammaglobulinemi ökar risken för hjärnhinneinflammation (meningit), blodförgiftning (sepsis) och infektion i benvävnaden (osteomyelit).

Särskilda komplikationer

Personer med X-kromosombunden agammaglobulinemi har en ökad risk för inflammatorisk tarmsjukdom och kronisk ledsjukdom.

Risken för infektioner orsakade av svamp och virus är inte ökad. Undantaget är att pojkar och män med sjukdomen har en ökad risk att insjukna i hjärninflammation (encefalit). Detta är en livshotande komplikation som kan leda till bestående hjärnskador. Orsaken till encefaliten går oftast inte att fastställa. Ibland orsakas den av en infektion med virus som tillhör gruppen enterovirus, där virus som ger diarrésjukdomar ingår.

Poliovaccin bestående av levande, försvagat poliovirus som tas via munnen (peroralt poliovaccin) kan leda till polio med förlamningar hos personer med X-kromosombunden agammaglobulinemi. Vaccinet används inte i Sverige men är vanligt i andra länder.

Bakterien Mycoplasma pneumoniae kan leda till lunginflammation både hos personer med och personer utan immunbrist. Personer med X-kromosombunden agammaglobulinemi kan även få infektioner med andra arter av mykoplasmabakterier som normalt inte leder till infektioner hos människan. Dessa mykoplasmabakterier kan orsaka infektioner i lederna, njurarna och urinvägarna.

Även om en person med immunglobulinbrist behandlas med immunglobulin kan luftvägsbakterier som Haemophilus influenzae få fäste i luftvägarna. Det leder ofta till kroniska infektioner som luftrörskatarr (bronkit), bihåleinflammation (sinuit) och varig inflammation i ögats bindhinna (konjunktivit). På sikt kan infektionerna leda till skador på framför allt lungorna men även på andra organ.

Diagnostik

Vid upprepade svåra bakteriella luftvägsinfektioner bör mängden av immunglobulin i blodet undersökas. Typiskt för sjukdomen är att samtliga immunglobuliner (IgM, IgG, IgA, IgE och IgD) saknas eller finns i mycket liten mängd. Även B-cellerna saknas eller finns i mycket liten mängd i blodet.

Misstanken om X-kromosombunden agammaglobulinemi stärks om en pojke med upprepade bakteriella infektioner saknar halsmandlar och har mycket små lymfkörtlar eller inga lymfkörtlar alls.

Diagnosen bekräftas med DNA-analys.

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning, vilket innebär information om sjukdomen och hur den ärvs. Bedömning av sannolikheten att få fler barn med samma sjukdom ingår också, liksom information om vilka möjligheter till diagnostik som då finns. Om mutationen i familjen är känd finns det för många ärftliga sjukdomar möjlighet till anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning (IVF).

Behandling/stöd

Behandlingen inriktas på att minska antalet infektioner för att lindra symtomen och undvika komplikationer som kronisk lungsjukdom och skador på andra organ. Behandlingen består i första hand av tillförsel av immunglobulin. Alla bakteriella infektioner behandlas med antibiotika. En del personer med sjukdomen behöver även förebyggande behandling med antibiotika.

Psykologiskt och socialt stöd är viktigt, både för den som har sjukdomen och för de närstående.

Immunglobulin

Alla som har X-kromosombunden agammaglobulinemi behöver livslång behandling med immunglobulin. Immunglobulin är ett koncentrat av antikroppar som tagits fram ur blodplasma från blodgivare. Blodet testas noggrant för att utesluta smitta med exempelvis gulsot (hepatit) och hiv. Blodplasman behandlas också för att oskadliggöra eventuella virus och bakterier. Resultatet är en vätska som innehåller immunglobulin i form av renade IgG-antikroppar och en mycket liten mängd IgA- och IgM-antikroppar. Eftersom immunglobulin är en blodprodukt går det inte att till hundra procent garantera att inga smittämnen överförs, men säkerheten i blodtesterna och framställningen är mycket stor.

När diagnosen ställts är det vanligt att tillföra immunglobulin dagligen under tre till fem dagar genom injektioner under huden (subkutant) eller direkt i en blodåder (intravenöst). Syftet med behandlingen är att snabbt normalisera mängden IgG i kroppen. Det kan bryta mönstret med upprepade bakteriella infektioner. Hur behandlingen sedan fortsätter beror på personens ålder, allmäntillstånd och livssituation. Det vanligaste är att tillföra immunglobulin subkutant, en behandling som med fördel kan skötas i hemmet. Behandlingen måste upprepas med en till tre veckors mellanrum. Hur ofta beror på hur stora doserna är. Om immunglobulinet ges intravenöst kan en större dos tillföras var tredje vecka. Ges immunglobulinet subkutant är doserna mindre och måste tillföras oftare.

Frossa och feber är vanligt i samband med de första behandlingarna. Biverkningarna kan även uppkomma i ett senare skede om personen som behandlas har en pågående infektion. Oftast är det en normal reaktion på att antikroppar kommer in i kroppen. En annan biverkning är huvudvärk som kan uppkomma under tiden som immunglobulin tillförs intravenöst eller under timmarna efteråt. Huvudvärken brukar minska eller helt försvinna om takten på droppet minskas. Svåra överkänslighetsreaktioner mot immunglobulin är sällsynta.

Effekten av immunglobulinbehandling kommer olika snabbt. Hos barn märks ofta en snabb effekt som innebär att pågående infektioner läker ut, antalet nya infektioner minskar och barnet ökar i vikt.

Regelbundna kontroller görs för att utvärdera behandlingen. Då mäts bland annat koncentrationen av immunglobulin i blodet. Lungfunktionen kontrolleras och tecken på infektioner följs upp. Vid besöken bör det ges tillfälle att ta upp frågor om sjukdomen och behandlingen samt hur den inverkar på till exempel skola, arbete och fritid.

Antibiotika och vacciner

Alla infektioner måste tas på allvar och behandlas tidigt. Bakteriella infektioner behandlas alltid med antibiotika. Det är viktigt att typen av bakterie och dess känslighet för antibiotika fastställs med odlingsprov.

En person med X-kromosombunden agammaglobulinemi behöver ofta längre antibiotikabehandling än en vecka, vanligen 2-4 veckor. Om infektionerna återkommer med korta mellanrum kan det bli nödvändigt med antibiotikabehandling i förebyggande syfte under flera månader eller år. Personer med kronisk haemophilusinfektion kan ibland behöva stora doser antibiotika intravenöst en eller flera gånger per år.

Personer med immunbrist är mottagliga även för ovanliga bakterier som kräver särskilda antibiotikapreparat. De kan också behöva behandling med antibiotika inför vissa operationer för att undvika sårinfektioner och att bakterier sprider sig med blodet. Det kan till exempel bli aktuellt vid tandvårdsbehandling.

Alla vacciner, utom levande försvagat poliovirus, kan ges utan risk, men det är oftast inte meningsfullt eftersom personer med X-kromosombunden agammaglobulinemi inte kan göra antikroppar. Behandlingen med immunglobulin innehåller dessutom skyddande antikroppar som tar hand om vaccinet innan det utlöst en reaktion i immunförsvaret.

Det beror på att det försvagade viruset i det perorala vaccinet kan orsaka en polioinfektion hos en person med X-kromosombunden agammaglobulinemi. Peroralt poliovaccin får inte heller ges till personer i omgivningen, eftersom den som vaccinerats under en tid via avföringen utsöndrar virus som kan sprida infektionen vidare.

Andningsgymnastik tillsammans med inhalation av luftrörsvidgande och slemlösande läkemedel kan förebygga djupa och långvariga infektioner. Fysisk aktivitet kan stimulera djupandning och spontan hosta. Mindre barn kan till exempel gunga på en stor boll eller använda en hoppgunga.

Psykologiskt och socialt stöd är viktigt, både för den som har X-kromosombunden agammaglobulinemi och de närstående.

Pojkar och män med kronisk ledsjukdom utreds och behandlas av en barnreumatolog eller reumatolog. De som har inflammatorisk tarmsjukdom utreds och behandlas av barngastroenterolog eller gastroenterolog.

Det är viktigt att personer med syndromet undviker kontakt med andra som har en infektion. De flesta bakterier och virus som orsakar luftvägsinfektioner sprids via händerna. Därför är det viktigt med god handhygien, särskilt för personer som har kontakt med många människor.

För barn med X-kromosombunden agammaglobulinemi innebär det en hög infektionsrisk att vara på förskola tillsammans med många barn, särskilt eftersom barn normalt har många infektioner i 2-4-årsåldern. Friska barns infektionskänslighet minskar snabbt efter 6-7-årsåldern och därför är infektionsrisken mindre i skolan än i förskolan. Den ökade mottagligheten för infektioner kan göra att barn med sjukdomen behöver vara hemma från skolan i perioder. Skolan kan behöva göra anpassningar och ge extra stöd för att en elev ska nå lärandemålen.

För vuxna med sjukdomen kan den ökade mottagligheten för infektioner påverka valet av utbildning och yrke.

Kommunen kan erbjuda stöd i olika former för att underlätta vardagslivet och ger information om det samhällsstöd som finns att få. Olika former av stöd till föräldrar och syskon ingår. Kontakt med andra familjer i liknande situation kan ha stor betydelse.

Forskning

Genetisk forskning

Professor Edvard Smith, Kliniskt forskningscentrum, Karolinska Institutet, Novum, Huddinge, telefon 08-123 836 51 eller 08-123 836 53, e-post edvard.smith@crc.ki.se.

Omvårdnadsforskning

Docent Ann Gardulf, Institutionen för laboratoriemedicin, Stockholm, telefon 08-524 835 96, e-post ann.gardulf@ki.se.

• Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör sällsynta hälsotillstånd, se orpha.net, sökord: x-linked agammaglobulinemia.
• Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, se clinicaltrials.gov, sökord: x-linked agammaglobulinemia.

Resurser

Resurser för barn och ungdomar

• Sektionen för pediatrisk immunologi, verksamhetsområde medicin, Drottning Silvias barnsjukhus, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra, Göteborg, telefon 031-342 10 00.
• Patientflöde barnhematologi, immunologi och HCT, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, telefon 08-123 800 00.
• Barn- och ungdomsmedicin, Skånes Universitetssjukhus, Lund, telefon 046-17 10 00.

Resurser för vuxna

• Infektionskliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra, Göteborg,
  telefon 031-342 10 00.
• Immunbristenheten, F71, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge,
  telefon 08-123 813 75.

X-kromosombunden agammaglobulinemi ingår i ERN RITA för immunbristsjukdomar och andra immunologiska sjukdomar, se ern-rita.org.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om X-kromosombunden agammaglobulinemi.

Barn- och ungdomsjukvård

Vuxensjukvård

Intresseorganisationer

Databas

Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, orpha.net, sökord: x-linked agammaglobulinemia.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

Kvalitetsregister

Övrigt

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: bruton disease, agammaglobulinemia, tyrosine kinase, btk
• GeneReviews (University of Washington), GeneReviews, sökord: x-linked agammaglobulinemia
• Orphanet (europeisk databas), orpha.net, sökord: x-linked agammaglobulinemia.

Litteratur

Abrahamsen TG, Sandersen H, Bustnes A. Home therapy with subcutaneous immunoglobulin infusions in children with congenital immunodeficiencies. Pediatrics 1996; 98: 1127-1131.

Broides A, Yang W, Conley ME. Genotype/phenotype correlations in X-linked agammaglobulinemia. Clin Immunol 2006; 118: 195-200.

Bruton OC. Agammaglobulinemi. Pediatrics 1952; 9: 722-728.

Conley ME, Broides A, Hernandez-Trujillo V, Howard V, Kanegane H, Miyawaki T et al. Genetic analysis of patients with defects in early B-cell development. Immunol Rev 2005; 203: 216-234.

Conley ME, Howard V. Clinical findings leading to the diagnosis of X-linked agammaglobulinemia. J Pediatr 2002; 141: 566-571.

Corneth OB, Klein Wolterink RG, Hendriks RW. BTK signaling in B cell differentiation and autoimmunity. Curr Top Microbiol Immunol 2016; 393: 67-105.

El-Sayed ZA, Abramova I, Aldave JC, Al-Herz W, Bezrodnik L, Boukari R et al. X-linked agammaglobulinemia (XLA): Phenotype, diagnosis, and therapeutic challenges around the world. World Allergy Organ J 2019; 12: 100018.

Hernandez-Trujillo VP, Scalchunes C, Cunningham-Rundles C, Ochs HD, Bonilla FA, Paris K et al. Autoimmunity and inflammation in X-linked agammaglobulinemia. J Clin Immunol 2014; 34: 627-632.

Howard V, Greene JM, Pahwa S, Winkelstein JA, Boyle JM, Kocak M et al. The health status and quality of life of adults with X-linked agammaglobulinemia. Clin Immunol 2006; 118: 201-208.

Lederman HM, Winkelstein JA. X-linked agammaglobulinemia: an analysis of 96 patients. Medicine 1985; 64: 145-156.

Lindvall JM, Blomberg KE, Väliaho J, Vargas L, Heinonen JE, Berglöf A et al. Bruton’s tyrosine kinase: cell biology, sequence conservation, mutation spectrum, siRNA modifications, and expression profiling. Immunol Rev 2005; 203: 200-215.

Lingman-Framme J, Fasth A. Subcutaneous immunoglobulin for primary and secondary immunodeficiencies: an evidence-based review. Drugs 2013; 73: 1307-1319.

Mohamed AJ, Yu L, Bäckesjö CM, Vargas L, Faryal R, Aints A et al. Bruton’s tyrosine kinase (Btk): function, regulation, and transformation with special emphasis on the PH domain. Immunol Rev 2009; 228: 58-73.

Picard C, Al-Herz W, Bousfiha A, Casanova JL, Chatila T, Conley ME et al. Primary immunodeficiency diseases: an update on the classification from the International Union of Immunological Societies Expert Committee for Primary Immunodeficiency 2015. J Clin Immunol 2015; 35: 696-726.

Quinti I, Soresina A, Guerra A, Rondelli R, Spadaro G, Agostini C et al. IPINet Investigators. Effectiveness of immunoglobulin replacement therapy on clinical outcome in patients with primary antibody deficiencies: Results from a multicenter prospective cohort study. J Clin Immunol 2011; 31: 315-322.

Rawlings DJ, Witte ON. Bruton’s tyrosine kinase is a key regulator in B-cell development. Immunol Rev 1994; 138: 105-119.

Schmidt NW, Thieu VT, Mann BA, Ahyi AN, Kaplan MH. Bruton’s tyrosine kinase is required for TLR-induced IL-10 production. J Immunol 2006; 177: 7203-7210.

Vetrie D, Vořechovský I, Sideras P, Holland J, Davies A, Flinter F et al. The gene involved in X-linked agammaglobulinaemia is a member of the Src family of protein-tyrosine kinases. Nature 1993; 361: 226-233.

Webster D, Windsor H, Ling C, Windsor D, Pitcher D. Chronic bronchitis in immunocompromised patients: association with a novel Mycoplasma species. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22: 530-534.

Weinberger T, Fuleihan R, Cunningham-Rundles C, Maglione PJ. Factors beyond lack of antibody govern pulmonary complications in primary antibody deficiency. J Clin Immunol 2019; 39: 440-447.

Winkelstein JA, Marino MC, Lederman HM, Jones SM, Sullivan K, Burks AW et al. X-linked agammaglobulinemia: report on a United States registry of 201 patients. Medicine 2006; 85: 193-202.

Ziegner UH, Kobayashi RH, Cunningham-Rundles C, Español T, Fasth A, Huttenlocher A et al. Progressive neurodegeneration in patients with primary immunodeficiency disease on IVIG treatment. Clin Immunol 2002; 102: 19-24.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit textunderlaget är professor Anders Fasth, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg.