Variabel immunbrist

Sjukdom/tillstånd

Variabel immunbrist är en av de vanligaste primära immunbristsjukdomarna. Namnet syftar på att graden av immunbrist och orsaken till immunbristen varierar. Det gör att sjukdomens svårighetsgrad och vilka symtom som uppkommer skiljer sig mycket åt mellan olika personer. Sannolikt är det inte en sjukdom utan flera olika tillstånd.

Insjuknandet kan ske i alla åldrar, men de flesta insjuknar i tonåren eller som unga vuxna. Hos cirka en tredjedel orsakar sjukdomen främst upprepade infektioner, medan två tredjedelar även får andra symtom.

Hos alla med variabel immunbrist har B-cellerna i immunsystemet nedsatt funktion. Det leder till låga nivåer av antikroppar och ett sämre försvar mot infektioner, framför allt bakterieinfektioner. Ofta har även immunsystemets T-celler nedsatt funktion. Det ökar risken för virusinfektioner, svampinfektioner och sjukdomar där immunsystemet angriper den egna kroppens vävnader och organ (autoimmuna sjukdomar). Många får även granulom som är inflammatoriska härdar och knölar i olika organ och vävnader. Risken för cancer är något ökad, framför allt lymfkörtelcancer.  

Behandlingen inriktas på att minska antalet infektioner för att lindra symtomen och undvika skador i lungorna och andra organ. Den består i första hand av tillförsel av immunglobulin. Bakteriella infektioner behandlas med antibiotika och autoimmuna sjukdomar med immunhämmande läkemedel. Variabel immunbrist där T-cellernas funktion är mycket nedsatt benämns numera LOCID – late onset combined immunodeficiency och behandlas i vissa fall med stamcellstransplantation.

Förekomst

Enligt internationella beräkningar förekommer variabel immunbrist hos 2-4 personer per 100 000 invånare, med variation mellan olika befolkningsgrupper.

I Sverige finns det uppskattningsvis 200-300 personer med sjukdomen. Den är vanligare bland kvinnor än bland män.

Orsak

Variabel immunbrist har flera orsaker men kunskapen om dessa är begränsad. Sannolikt är det inte en sjukdom utan flera olika tillstånd. De anses vara polygena vilket innebär att en kombination av variationer i flera olika gener orsakar den felaktiga regleringen av immunsystemet (immundysreglering).     

Variabel immunbrist kan delas in i två undergrupper. Den ena undergruppen kännetecknas av att immunbristen främst leder till bakteriella infektioner.

Den andra undergruppen kännetecknas av att immundysregleringen orsakar fler symtom som virusinfektioner, svampinfektioner, autoimmuna sjukdomar, autoinflammation (störd reglering av inflammation) med bland annat granulom (en sorts tumörlik inflammationsvävnad), lymfoproliferation (ökad mängd lymfocyter) samt ökad risk för cancer, framför allt lymfkörtelcancer (lymfom) och leukemi.

Vid alla former av variabel immunbrist har B-cellerna i immunsystemet nedsatt funktion. B-cellerna producerar de antikroppar (immunglobuliner) som är nödvändiga för att kroppens försvar mot framför allt bakterieinfektioner ska fungera. När B-cellernas funktion är nedsatt uppstår brist på immunglobuliner (hypogammaglobulinemi) och försvaret mot infektioner blir otillräckligt.

Ofta har även immunsystemets T-celler nedsatt funktion. Det leder till fler och svårare symtom eftersom T-cellerna har många olika uppgifter. De försvarar kroppen mot virus- och svampinfektioner och är viktiga för att motverka tumörer. T-cellerna reglerar även immunsystemet genom att aktivera och avaktivera olika delar av systemet. Om regleringen inte fungerar finns bland annat risk för autoimmuna sjukdomar.

Variabel immunbrist där T-cellernas funktion är tydligt nedsatt benämns numera LOCID – late onset combined immunodeficiency. Det är en allvarlig form av sjukdomen med sämre prognos.

Innan diagnosen variabel immunbrist ställs är det viktigt att utesluta andra orsaker till immunglobulinbrist. Studier har visat att en del personer felaktigt fått diagnosen när de i stället har haft andra primära immunbristsjukdomar.

Om immunsystemet

Immunsystemet är ett specialiserat och komplicerat system som försvarar kroppen mot bakterier, virus och andra främmande ämnen. Man brukar skilja på det medfödda immunsystemet och det adaptiva immunsystemet. Det finns också barriärfunktioner i bland annat huden, slemhinnorna och den sura miljön i magsäcken som gör det svårare för smittämnen att ta sig in i kroppen.

Det medfödda immunsystemet består av många olika proteiner och vissa vita blodkroppar, som ätarceller (fagocyter) och naturliga mördarceller (NK-celler). På ytan har fagocyterna mottagare (receptorer) som känner igen mönster som är typiska för olika smittämnen. Det gör att fagocyterna kan ta hand om och döda många smittämnen. Cellerna har också liknande receptorer inuti sig som kan känna igen både främmande och kroppsegna skadliga ämnen. Fagocyterna och NK-cellerna bildas i benmärgen för att sedan vandra ut i blodbanan och vävnaderna. Minskar antalet fagocyter blir kroppen mer mottaglig för infektioner.

Det adaptiva immunsystemet samverkar med det medfödda. Det gör att varje främmande ämne blir igenkänt och angripet av en speciell försvarare, som kan döda just det ämnet. Att systemet är adaptivt innebär att det är anpassningsbart och lär sig känna igen smittämnen som det utsätts för. Det blir därför mer effektivt med tiden.

Två typer av vita blodkroppar, B-celler och T-celler, har en särskild betydelse i det adaptiva systemet. De kallas även B-lymfocyter och T-lymfocyter och bildas av blodstamceller i benmärgen. B-cellernas uppgift i immunsystemet är att bilda antikroppar som binder till smittämnen och aktiverar fagocyter som dödar dem. T-cellerna har flera olika funktioner. De kan aktivera B-celler så att de fungerar mer effektivt, attackera virusinfekterade celler och släppa ut signalämnen (cytokiner) som attraherar fagocyter till virusinfekterade celler. T-cellerna har också den viktiga uppgiften att reglera immunsystemet och avgöra när kroppen ska försvaras och mot vad. T-cellerna avgör också när en immunreaktion ska avslutas.

De blodstamceller som ska bli T-celler vandrar från benmärgen in i brässen (tymus), en körtel i den övre delen av brösthålan, där de utvecklas och lär sig sin uppgift. T-lymfocyterna skyddar huvudsakligen mot virus-, svamp- och parasitinfektioner.

B-lymfocyterna skyddar främst mot bakterier och har som huvuduppgift att bilda antikroppar (immunglobulin).

Immunglobuliner är ett samlingsnamn för antikroppar. Immunglobulinerna (Ig) delas in i olika klasser beroende på egenskaper och funktion hos de delar av antikropparna som inte binder till smittämnen. Det finns fem immunglobulinklasser: IgM, IgD, IgG, IgA och IgE. IgG och IgA delas dessutom in i undergrupper som kallas subklasser. IgG är viktigast för försvaret mot bakterier som kommit in i kroppen, medan IgA finns på kroppens slemhinnor för att hindra att bakterier tar sig in. IgE är viktigt för försvaret mot parasiter och orsakar dessutom allergiska reaktioner.

Ärftlighet

Variabel immunbrist är inte ärftligt. Det finns dock släkter där flera personer har variabel immunbrist, eller selektiv IgA-brist eller IgG-subklassbrist som anses ha liknande orsak. Selektiv IgA-brist innebär att endast ett av kroppens immunglobuliner, immunglobulin A, saknas. Vid IgG-subklassbrist produceras för lite av en eller flera undergrupper till immunglobulin G.

Autoimmuna sjukdomar är också vanligare hos släktingar till personer med variabel immunbrist.

Symtom

Namnet variabel immunbrist syftar på att graden av immunbrist varierar. Det innebär att sjukdomens svårighetsgrad och vilka symtom som uppkommer skiljer sig mycket åt mellan olika personer. Cirka en tredjedel får främst infektioner medan två tredjedelar även får andra symtom.

Insjuknandet kan ske i alla åldrar, men de flesta insjuknar i tonåren eller som unga vuxna. Ett fåtal får symtom vid ett par års ålder. När sjukdomen börjar i barndomen kan den leda till att tillväxten blir hämmad.

Gemensamt för alla med variabel immunbrist är att B-cellerna i immunsystemet har nedsatt funktion. Det leder till låga nivåer av immunglobuliner och därmed ett sämre försvar mot infektioner, särskilt de som orsakas av bakterier. Hos många har även immunsystemets T-celler nedsatt funktion. Det leder bland annat till ökad risk för virusinfektioner, svampinfektioner, autoimmuna sjukdomar, autoinflammation och tumörsjukdomar.

Även om bakteriella infektioner i luftvägarna är kännetecknande för variabel immunbrist kan det vara andra symtom som är mest framträdande och visar sig först. Det första symtomet kan till exempel vara påverkan på lungorna som kan misstas för sarkoidos, en inflammatorisk lungsjukdom. Ett annat tidigt symtom kan vara lågt antal blodplättar eller röda blodkroppar på grund av autoimmun påverkan på blodet.

Infektioner

Det vanligaste symtomet vid variabel immunbrist är upprepade bakterieinfektioner, framför allt i luftvägarna. Vanligast är bihåleinflammation (sinuit), öroninflammation (otit), ögoninflammation (konjunktivit) och lunginflammation (pneumoni). Många får även mag- och tarminfektioner (gastroenterit) som kan orsaka långvarig diarré.

Infektionerna vid variabel immunbrist är oftast utdragna och behöver behandlas med antibiotika under lång tid. Det finns också en ökad risk för allvarligare infektioner som blodförgiftning (sepsis), hjärnhinneinflammation (meningit) och infektion i benvävnaden (osteomyelit). Lederna kan också angripas av bakterier (artrit). Det kan ge symtom som liknar ledgångsreumatism.

Oftast orsakas infektionerna av bakterier som ger upphov till infektioner även hos personer utan immunbrist, till exempel hemofilusbakterier, pneumokocker och streptokocker. Infektionerna kan också orsakas av så kallade ”snälla” bakterier (opportunister) som sällan ger infektioner hos personer utan immunbrist.

Om T-cellernas funktion är nedsatt finns även en ökad risk för virus- och svampinfektioner.

Vissa virus kan ge allvarliga infektioner även hos personer som enbart har nedsatt funktion av B-cellerna. Det gäller till exempel poliovirus och vissa mag- och tarmvirus.

Svårtolkade symtom vid infektioner

Det är viktigt att känna till att infektioner kan vara svårare att upptäcka och diagnostisera hos personer med immunbrist. En infektion leder normalt till en inflammatorisk reaktion med feber och allmänpåverkan. Vid immunbrist har kroppen sämre förmåga att starta en inflammatorisk reaktion och därför kan symtomen bli mindre tydliga. Avsaknad av exempelvis feber eller andra typiska infektionssymtom gör att sjukdomsbilden kan missuppfattas, både av behandlande läkare, den som har sjukdomen och de närstående.

Autoimmuna sjukdomar

Omkring en fjärdedel av dem som har variabel immunbrist får autoimmuna sjukdomar. Orsaken är att T-cellerna inte reglerar immunsystemet på rätt sätt och det leder till att immunsystemet angriper kroppens egna vävnader och organ.

Vanligast är autoimmuna blodsjukdomar, som autoimmun brist på blodplättar (immunologisk trombocytopeni) och blodbrist på grund av autoimmun nedbrytning av röda blodkroppar (autoimmun hemolytisk anemi).

Andra autoimmuna sjukdomar som kan uppkomma vid variabel immunbrist är inflammatorisk tarmsjukdom, ledgångsreumatism, struma och diabetes typ 1.

Autoinflammation med granulom och andra inflammationshärdar

Många med variabel immunbrist får granulom. Det är avgränsade inflammatoriska härdar eller knölar som bildas i inre organ och vävnader. Orsaken till granulomen är att kroppens försvar mot olika smittämnen inte fungerar normalt. Det leder till en avvikande inflammatorisk reaktion med inslag av autoinflammation. Vid variabel immunbrist brukar granulomen bildas i lungorna, levern och tarmarna. Om de är stora kan de påverka organens funktion.

Stora granulom i lungorna kan blockera delar av lungan. Det förhindrar gasutbyte och gör att slem inte kan avlägsnas vilket ökar risken för lunginfektioner.

Vid lungröntgen kan granulom i lungorna ibland misstas för sjukdomen sarkoidos. Det är en inflammatorisk sjukdom som bland annat kan uppkomma i lungorna.

En del (15-20 procent) med variabel immunbrist får granulomatös-lymfocytär interstitiell lungsjukdom (GLILD). Vid GLILD finns granulom och lymfoproliferation i den bindväv som omger och stödjer lungsäckarna (interstitiell vävnad). Sjukdomen leder till symtom som andfåddhet, hosta och inflammation. Vanligtvis upptäcks GLILD vid lungröntgen.

Granulom i levern kan blockera avflödet av galla vilket kan leda till gulsot och leverinflammation.

Granulom i tarmen kan medföra symtom som liknar kronisk inflammatorisk tarmsjukdom.

Lungskador

Eftersom variabel immunbrist kan uppkomma i alla åldrar och symtomen kan vara svårtolkade tar det ibland många år innan personer med sjukdomen får rätt diagnos och behandling. Obehandlad variabel immunbrist innebär framför allt en stor risk för lungskador. Lungorna kan skadas både av de upprepade och långdragna infektionerna som är typiska för sjukdomen och av granulomatös-lymfocytär interstitiell lungsjukdom (GLILD).

Lymfoproliferation

Ibland leder immundysregleringen vid variabel immunbrist till lymfoproliferation som innebär att mängden lymfocyter ökar. Det kan medföra symtom som förstorade lymfkörtlar, förstorad mjälte (splenomegali) och förstorad lymfvävnad i tarmen (nodular lymphoid hyperplasi).

Ökad risk för cancer

Personer med variabel immunbrist har en viss förhöjd risk för cancer, framför allt lymkörtelcancer (lymfom) och leukemi. Andra tumörsjukdomar förekommer också.

Prognos

När variabel immunbrist enbart orsakar infektioner är prognosen god. Om det tillkommer ytterligare symtom kan sjukdomen leda till förkortad livslängd.

Diagnostik

Upprepade, bakteriella luftvägsinfektioner bör ge misstanke om variabel immunbrist. Det gäller särskilt vid lunginflammationer hos en person som tidigare i livet inte har haft en hög förekomst av allvarliga infektioner, ett tecken som ofta kan förbises hos tonåringar och unga vuxna.

Vid upprepade bakteriella luftvägsinfektioner bör halten av antikroppar (immunglobulin) i blodet undersökas. Flera eller samtliga immunglobulinklasser (IgG, IgA, IgM och IgE) är låga vid variabel immunbrist. Om halterna av immunglobuliner är låga bör undersökningen av immunsystemet utvidgas och även omfatta antalet T- och B-lymfocyter i blodet. Det behöver även göras en analys av T- och B-lymfocyternas mognadsstadier och funktion. Funktionen kan undersökas genom att kontrollera om de antikroppar som normalt finns i blodet efter vaccinationer eller infektioner kan påvisas.

För att fastställa diagnosen krävs

• minst ett av symtomen infektioner, autoimmunitet eller lymfoproliferation
• att IgG är lägre än referensvärdet för åldern
• en absolut IgA-brist
• att personen inte kan producera specifika antikroppar
• att sjukdomen inte kan förklaras av annan medfödd immunbrist.

Mängden IgM kan vara normal eller sänkt.

Diagnosen kan inte fastställas hos barn som är under fyra år eftersom det är svårt att utesluta andra orsaker till hypogammaglobulinemi hos små barn.

Eftersom symtomen vid variabel immunbrist kan vara svårtolkade är det lämpligt att ta reda på om det finns fler i familjen eller i den närmaste släkten som har tecken på immunbristsjukdom och behöver behandling.

Innan diagnosen variabel immunbrist fastställs är det viktigt att utesluta andra orsaker till immunglobulinbrist. Idag (2020) är över 400 ärftliga immunbristsjukdomar kända. Vissa sjukdomar som inte har med immunsystemet att göra kan också orsaka brist på immunglobuliner, liksom en del läkemedel och infektioner. I Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd finns informationsmaterial om flera sjukdomar med immunglobulinbrist.

Behandling/stöd

Behandlingen inriktas på att minska antalet infektioner för att lindra symtomen och undvika komplikationer som kronisk lungsjukdom och skador på andra organ. I första hand består behandlingen av tillförsel av immunglobulin. Alla bakteriella infektioner behandlas med antibiotika. Ibland används antibiotika även för att förebygga infektioner.

Psykologiskt och socialt stöd är viktigt, både för den som har sjukdomen och för närstående.

När sjukdomen är diagnostiserad och behandlingen har påbörjats finns goda förutsättningar för ett friskare liv med färre infektioner. Behandlingen brukar också innebära att den trötthet som sjukdomen ofta medför minskar.

För att utvärdera behandlingen görs regelbundna kontroller. Då mäts bland annat koncentrationen av immunglobulin i blodet, lungfunktionen kontrolleras och tecken på infektioner följs upp. Vid besöken bör det ges tillfälle att ta upp frågor om sjukdomen och behandlingen och hur det inverkar på skola, arbete och fritid.

Immunglobulinbehandling

Alla som har variabel immunbrist behöver livslång behandling med immunglobulin. Immunglobulin är ett koncentrat av antikroppar som tagits fram ur blodplasma från blodgivare. Blodet från givarna testas noggrant för att utesluta smitta med exempelvis gulsot (hepatit) och hiv. Blodplasman behandlas dessutom för att oskadliggöra eventuella virus och bakterier. Resultatet är en vätska som innehåller immunglobulin i form av renade IgG-antikroppar och en mycket liten mängd IgA- och IgM-antikroppar. Eftersom immunglobulin är en blodprodukt går det inte att till hundra procent garantera att inga smittämnen överförs, men säkerheten i blodtesterna och framställningen är mycket hög.

När diagnosen variabel immunbrist ställts är det vanligt att tillföra immunglobulin dagligen under tre till fem dagar. Immunglobulinet tillförs genom infusion (dropp) under huden (subkutant) eller direkt i en blodåder (intravenöst). Syftet är att snabbt normalisera mängden IgG i kroppen. Det kan bryta mönstret med upprepade bakterieinfektioner.

Den fortsatta behandlingen anpassas utifrån personens ålder, allmäntillstånd och livssituation. Om immunglobulinet ges intravenöst kan en större dos tillföras var tredje vecka. Ges immunglobulinet subkutant är doserna mindre och behöver tillföras oftare. Subkutan tillförsel är vanligast och kan med fördel skötas i hemmet.

Ibland ges immunglobulin genom faciliterad (underlättad) subkutan tillförsel. Då tillsätts enzymet hyaluronidas som gör vävnaden där infusionen sker mindre tät. Därigenom sprids immunglobulinet lättare i vävnaden och en större mängd immunglobulin kan ges vid varje tillfälle. Det räcker då med tillförsel var tredje till fjärde vecka.

Vid de första behandlingarna med immunglobulin är det vanligt med biverkningar som frossa och feber. Sådana biverkningar kan även uppstå i ett senare skede om personen som behandlas har en pågående infektion. Oftast är det en normal reaktion på att antikroppar kommer in i kroppen. Vid intravenös tillförsel kan en del få huvudvärk under tiden som immunglobulinet tillförs eller under timmarna efteråt. Huvudvärken brukar avta eller försvinna helt om takten på droppet minskas. Svåra överkänslighetsreaktioner mot immunglobulin är sällsynt.

Effekten av immunglobulinbehandling kommer olika snabbt. Hos barn märks ofta en snabb effekt genom att pågående infektioner läker ut, antalet nya infektioner minskar och barnet ökar i vikt.

Behandling av infektioner

Alla infektioner måste tas på allvar och behandlas tidigt. Bakteriella infektioner behandlas alltid med antibiotika. Det är viktigt att typen av bakterie och dess känslighet för antibiotika fastställs med ett odlingsprov. Vid svampinfektioner behöver typen av svamp fastställas för att ge rätt behandling.

Vid variabel immunbrist behövs ofta längre antibiotikabehandling än en vecka, vanligen 2-4 veckor. Om infektionerna återkommer med korta mellanrum kan det bli nödvändigt att behandla med antibiotika i förebyggande syfte under flera månader eller år. Det kan också behövas antibiotikabehandling inför vissa operationer för att undvika sårinfektioner och att bakterier sprider sig med blodet.

Många med variabel immunbrist får kronisk förekomst (kolonisering) av bakterier i luftvägarna. Då kan det behövas upprepade behandlingar med antibiotika för att minska antalet bakterier. Ibland behöver antibiotikan ges intravenöst eller som inhalation.

Det är viktigt att känna till att personer med immunbrist är mer mottagliga även för sällsynta bakterier som kräver särskilda antibiotikapreparat.

Vaccin

Exempel på levande vaccin är vaccin mot rotavirus, mässling, påssjuka och röda hund, tuberkulos (BCG), poliovaccin som ges via munnen, vaccin mot gula febern, vattkoppor och en form av influensavaccin som ges som nässpray. 

Att ge andra vacciner är oftast inte meningsfullt. Vacciner ges för att få kroppen att producera antikroppar och utveckla ett skydd (immunitet) mot det smittämne vaccinet innehåller. Detta brukar inte fungera vid variabel immunbrist. Orsaken är att förmågan att producera antikroppar är nedsatt och att de immunglobuliner som ingår i behandlingen tar hand om vaccinet innan det hunnit utlösa en reaktion i immunsystemet. En del med variabel immunbrist kan dock producera en viss mängd antikroppar och då kan vaccination mot pneumokocker, Haemophilus influenzae och säsongsinfluensa minska antalet infektioner. Ibland behövs upprepade vaccinationer för att uppnå effekt och det är viktigt med noggrann uppföljning.

Granulom

Om det bildats granulom som påverkar funktionen i olika organ behövs behandling med läkemedel som dämpar inflammation, till exempel kortison.

Autoimmuna sjukdomar

De autoimmuna sjukdomar som kan uppkomma vid variabel immunbrist behandlas med olika immunhämmande läkemedel, till exempel kortison. Det kan verka motsägelsefullt att en person som har immunbrist behandlas med immunhämmande läkemedel. Vid många primära immunbristsjukdomar behövs dock både behandling med läkemedel som förbättrar immunsystemet och läkemedel som hämmar immunsystemet.

För att diagnostisera autoimmuna sjukdomar hos personer med variabel immunbrist går det inte att analysera förekomsten av autoantikroppar eftersom förmågan att producera antikroppar generellt är nedsatt. Autoimmuna sjukdomar diagnostiseras i stället utifrån symtom och andra undersökningsmetoder som vävnadsprov (biopsi) och blodprover som mäter organens funktion.

Autoimmuna blodsjukdomar som immunologisk trombocytopeni och autoimmun hemolytisk anemi behandlas med kortison eller andra immunhämmande läkemedel.

Inflammatoriska tarmsjukdomar och ledgångsreumatism behandlas också med immunhämmande läkemedel, till exempel metotrexat eller TNF-hämmare. TNF-hämmare blockerar proteinet TNF som aktiverar inflammation.

Diabetes typ 1 behandlas med insulin.

Hematopoetisk stamcellstransplantation

Vid den form av variabel immunbrist som kallas LOCID kan det vara aktuellt med en stamcellstransplantation. Det gäller både för barn och vuxna med sjukdomen. Hematopoetisk stamcellstransplantation är en möjlighet att bota LOCID och innebär att blodstamcellerna hos den som är sjuk ersätts med blodstamceller från en person som inte har sjukdomen.

Blodstamcellerna finns i benmärgen i kroppens ben. Därifrån utvecklas stamcellerna till röda blodkroppar (erytrocyter), vita blodkroppar (leukocyter) och blodplättar (trombocyter).

Den som ska ta emot blodstamceller måste vara så fri från infektioner som möjligt, och vara i så god kondition som möjligt. Det är därför viktigt att transplantationen genomförs snart efter att diagnosen ställts. Själva ingreppet är ganska okomplicerat, men förberedelserna, eftervården och de stora risker som behandlingen innebär gör den till en mycket krävande procedur.

För att transplantationen ska kunna genomföras måste det också finnas en givare (donator) vars vävnadstyp (HLA) passar väl ihop med mottagarens. Helst ska vävnadstyperna vara helt identiska.

En stamcellstransplantation måste förberedas, dels för att de nya stamcellerna ska kunna få fäste, dels för att de inte ska starta en avstötningsreaktion. Förberedelserna innebär att den som ska ta emot de transplanterade cellerna behandlas med cytostatika (cellgift) för att de egna, sjuka cellerna inte ska stöta bort de nya stamcellerna.

Blodstamcellerna överförs till mottagaren som en intravenös infusion (dropp i ett blodkärl). När blodstamcellerna har transplanterats till mottagarens blod söker de själva upp benmärgen i kroppens olika ben. Där växer de till och bildar successivt ett nytt immunsystem.

Det tar sedan cirka två år innan det nya immunsystemet fungerar normalt. För att förhindra infektioner och undvika en avstötningsreaktion från de nya cellerna ges antibiotika och immunhämmande läkemedel under många månader efter transplantationen.

Andningsgymnatisk och fysisk aktivitet

En viktig del i behandlingen av variabel immunbrist är att förebygga djupa och långvariga luftvägsinfektioner. Ett sätt är andningsgymnastik i kombination med luftrörsvidgande och slemlösande läkemedel. Det stimulerar till djupandning och hosta och hjälper kroppen att föra bort slem och smittämnen från luftvägarna. Olika former av fysisk aktivitet stimulerar också till djupandning och spontan hosta.

Regelbunden fysisk aktivitet rekommenderas eftersom en bra grundkondition är till hjälp för kroppen vid infektioner och andra påfrestningar. En fysioterapeut kan utforma ett individuellt anpassat träningsprogram och ge råd om aktiviteter, även för dem som har led- och muskelinflammationer. Under en pågående infektion bör kraftig ansträngning undvikas eftersom det kan försämra läkningen.

Munhälsa

En del med variabel immunbrist får infektioner och slemhinneförändringar i munnen och behöver då kontakt med specialisttandvården. Noggrann munhygien och regelbundna tandläkarbesök kan förebygga tandköttsinflammationer och tandlossning. Vid ingrepp som orsakar blödning i munhålan, till exempel att ta bort tandsten eller dra ut tänder, kan det vara aktuellt med förebyggande antibiotikabehandling.

Blodtransfusioner

I sällsynta fall kan personer med variabel immunbrist utveckla antikroppar mot antikroppen IgA (anti-IgA-antikroppar). Det innebär en viss risk för svåra biverkningar vid tillförsel av blodprodukter, framför allt vid plasmabehandling och trombocyttransfusion. Orsaken är att blodprodukterna innehåller IgA. De biverkningar som kan uppkomma är till exempel blodtrycksfall och chock.
Tillförsel av blodprodukter med en mycket liten mängd IgA brukar inte medföra några biverkningar. Detsamma gäller tillförsel av röda blodkroppar eftersom de ges i en lösning som inte innehåller plasma.

Personer som har anti-IgA-antikroppar måste få information om detta och bör bära med sig en skriftlig information som kan visas upp vid behov.

Vid markant brist på T-lymfocyter, eller om det finns misstanke om detta, ges enbart bestrålat blod vid blodtransfusioner. Anledningen är att obestrålat blod kan orsaka livshotande reaktioner hos personer med svår brist på T-lymfocyter.

Övrigt

Eftersom de flesta bakterier och virus som orsakar luftvägsinfektioner sprids via händerna är det viktigt med god handhygien. För att minska risken för smitta är det också viktigt att undvika kontakt med personer som har en infektion.

Den ökade mottagligheten för infektioner kan göra att barn med variabel immunbrist behöver vara hemma från skolan i perioder. Det innebär att skolan kan behöva göra anpassningar och ge extra stöd för att eleven ska nå lärandemålen.

För vuxna med variabel immunbrist kan den ökade mottagligheten för infektioner påverka valet av utbildning och yrke. Om sjukdomen påverkar arbetsförmågan ger Arbetsförmedlingen vägledning och Försäkringskassan samordnar de insatser som behövs för att söka arbete eller återgå i arbete.

Inför utlandsresor är det viktigt att rådgöra med behandlande läkare om vilka läkemedel som behöver tas med och åtgärder för att undvika smitta. För att få maximalt skydd mot infektioner bör immunglobulinet tas så nära avresan som möjligt.

Information om att resa med läkemedel finns på Läkemedelsverkets webbplats, Resa med medicin.

Forskning

Forskningen inriktas på att finna de förändringar i olika gener som tillsammans leder till att variabel immunbrist uppkommer. Det handlar om variationer (polymorfismer) i genernas uppbyggnad som gör att det protein genen kodar för antingen fungerar något sämre eller något bättre. Polymorfism i flera av immunsystemets gener anses kunna skapa förutsättningar för utveckling av immunglobulinbrist, till exempel efter vissa infektioner.

Klinisk forskning

• Immunbristenheten, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, telefon 08-123 800 00.
• Infektionskliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra, Göteborg, telefon 031-342 10 00.
• Sektionen för pediatrisk immunologi, Drottning Silvias barnsjukhus, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra, Göteborg, telefon 031-342 10 00.

Resurser

Utredning och behandling av variabel immunbrist görs i samverkan med enheter för immunologi, infektion eller medicin vid universitetssjukhusen.

Resurser för barn och ungdomar

• Sektionen för pediatrisk immunologi, verksamhetsområde medicin, Drottning Silvias barnsjukhus, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra, Göteborg, telefon 031-342 10 00.
• Barn- och ungdomsmedicinska kliniken, Skånes Universitetssjukhus, Lund, telefon 046-17 10 00.
• Patientflöde barnhematologi, immunologi och HCT, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, telefon 08-123 800 00.

Resurser för vuxna

• Infektionskliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra, Göteborg, telefon 031-342 10 00.
• Mottagning Infektion 3, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, telefon 08-123 800 00.
• Infektionsmottagningen, Skånes Universitetssjukhus, Lund, telefon 046-17 10 00.
• Infektionsmottagning 2, Akademiska sjukhuset, Uppsala, telefon 018-611 00 00.

Variabel immunbrist ingår i ERN RITA för immunbristsjukdomar och andra immunologiska sjukdomar, se ern-rita.org.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om variabel immunbrist.

Barn- och ungdomsjukvård

Vuxensjukvård

Intresseorganisationer

Databas

Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, orpha.net, sökord: common variable immunodeficiency.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

Kvalitetsregister

Övrigt

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: common variable hypogammaglobulinemia
• GeneReviews (University of Washington), GeneReviews, sökord: common variable immune deficiency overview
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: common variable immunodeficiency, se även CVID, Idiopathic immunoglobulin deficiency, Primary antibody deficiency, Primary hypogammaglobulinemia.

Litteratur

Ardeniz O, Cunningham-Rundles C. Granulomatous disease in common variable immunodeficiency. Clin Immunol 2009; 133: 198-207.

Baloh C, Reddy A, Henson M, Prince K, Buckley R, Lugar P. 30-Year Review of Pediatric- and Adult-Onset CVID: Clinical Correlates and Prognostic Indicators. J Clin Immunol 2019; 39: 678-687.

Cunningham-Rundles C. Common variable immune deficiency: Dissection of the variable. Immunol Rev 2019; 287: 145-161.

Cunningham-Rundles C, Bodian C. Common variable immunodeficiency: clinical and immunological features of 248 patients. Clin Immunol 1999; 92: 34-48.

Gathmann B, Mahlaoui N; for CEREDIH, Gérard L, Oksenhendler E, Warnatz K, Schulze I et al. Clinical picture and treatment of 2212 patients with common variable immunodeficiency. J Allergy Clin Immunol 2014; 134: 116-126.

Kiaee F, Azizi G, Rafiemanesh H, Zainaldain H, Sadaat Rizvi F, Alizadeh M, Jamee M et al. Malignancy in common variable immunodeficiency: a systematic review and meta-analysis. Expert Rev Clin Immunol 2019; 15: 1105-1113.

Knight AK, Cunningham-Rundles C. Inflammatory and autoimmune complications of common variable immune deficiency. Autoimmun Rev 2006; 5: 156-159.

Leone P, Vacca A, Dammacco F, Racanelli V. Common Variable Immunodeficiency and Gastric Malignancies. Int J Mol Sci 2018; 2: 19.

Mellemkjaer L, Hammarstrom L, Andersen V, Yuen J, Heilmann C, Barington T et al. Cancer risk among patients with IgA deficiency or common variable immunodeficiency and their relatives: a combined Danish and Swedish study. Clin Exp Immunol 2002; 130: 495-500.

Morimoto Y, Routes JM. Granulomatous disease in common variable immunodeficiency. Curr Allergy Asthma Rep 2005; Sep 5: 370-375.

Oksenhendler E, Gérard L, Fieschi C, Malphettes M, Mouillot G, Jaussaud R et al. Infections in 252 patients with common variable immunodeficiency. Clin Infect Dis 2008; 15: 1547-1554.

Patel S, Anzilotti C, Lucas M, Moore N, Chapel H. Interstitial lung disease in patients with common variable immunodeficiency disorders: several different pathologies? Clin Exp Immunol 2019; 198: 212-223.

Quinti I, Soresina A, Spadaro G, Martino S, Donnanno S, Agostini C et al. Long-term follow-up and outcome of a large cohort of patients with common variable immunodeficiency. Clin Immunol 2007; 27: 308-316.

Tashtoush B, Memarpour R, Ramirez J, Bejarano P, Mehta J. Granulomatous-lymphocytic interstitial lung disease as the first manifestation of common variable immunodeficiency. Clin Respir J 2018; 12: 337-343.

von Spee-Mayer C, Koemm V, Wehr C, Goldacker S, Kindle G, Bulashevska A et al. Evaluating laboratory criteria for combined immunodeficiency in adult patients diagnosed with common variable immunodeficiency. Clin Immunol 2019; 203: 59-62.

Wang J, Cunningham-Rundles C. Treatment and outcome of autoimmune hematologic disease in common variable immunodeficiency (CVID). J Autoimmun 2005; 25: 57-62.

Xiao X, Miao Q, Chang C, Gershwin ME, Ma X. Common variable immunodeficiency and autoimmunity - an inconvenient truth. Autoimmun Rev 2014; 13: 858-864.

Yazdani R, Hakemi MG, Sherkat R, Homayouni V, Farahani R. Genetic defects and the role of helper T-cells in the pathogenesis of common variable immunodeficiency. Adv Biomed Res 2014; 3: 2.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit och reviderat underlaget är professor Anders Fasth, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg.