VACTERL-associationen

Sjukdom/tillstånd

VACTERL-associationen kallades tidigare VATER-associationen. VACTERL är en initialförkortning (akronym), där varje bokstav representerar ett missbildat organ. V står för vertebra (kota), A för anus (ändtarm), C för cor (hjärta), T för trakea (luftstrupe), E för esofagus (matstrupe), R för ren (njure) och L för limb (extremitet). Barn med VACTERL-associationen har missbildningar i minst tre av dessa organ, och det behövs ofta upprepade operationer med sjukhusvistelser, framför allt under det första levnadsåret.

En del av missbildningarna måste opereras tidigt, ibland redan i nyföddhetsperioden, till exempel när en del av matstrupen saknas eller om tarmpassagen är blockerad. Många av barnen har också ett medfött hjärtfel som kräver operation. Antalet missbildningar och svårighetsgraden av dem varierar mellan olika barn, liksom resultatet av de olika operationerna.

Namnet VACTERL användes första gången 1972 av de amerikanska läkarna David Weyhe Smith och Linda Quan för att beskriva en kombination av vissa specifika missbildningar.

En association är en kombination av medfödda avvikelser eller symtom som inte är slumpmässiga men där det inte finns någon enskild orsak. Eftersom sambandet mellan de olika symtomen ännu inte är klarlagt kallas VACTERL för association och inte för syndrom. I den här texten används benämningen VACTERL.

Förekomst

Den exakta förekomsten är inte känd, men man uppskattar att det föds 10-20 barn per 100 000 med VACTERL. Det betyder att det skulle födas ett 15-tal barn i Sverige varje år.

Orsak

VACTERL uppkommer i de flesta fall sporadiskt. Det innebär att inga tidigare fall finns beskrivna i barnets släkt och att föräldrarna är friska. Några familjer finns beskrivna där flera syskon haft olika kombinationer av de missbildningar som ingår i VACTERL, men något typiskt nedärvningsmönster har inte kunnat ses. Missbildningarna antas uppstå under de första tre till tolv veckorna efter befruktningen och innebär en störd utveckling av olika organ.

Under de senaste åren har man letat efter genetiska faktorer som kan bidra till uppkomsten av VACTERL-associationen. Någon exakt genetisk mekanism som visar hur missbildningarna uppkommer är inte känd. När det har kunnat påvisas kopplingar till förändringar (mutationer) i vissa gener har det handlat om ett mer specifikt syndrom. Ett samband har dock kunnat ses med vissa submikroskopiska kromosomförändringar, till exempel deletion 16q24, det vill säga förlust av ett litet område på den ena kromosom 16. I detta område finns minst fyra kända gener (FOXF1, MTHFSD, FOXC2 och FOXL3) som har kopplats till vissa av missbildningarna. Även förändringar i andra kromosomregioner, på kromosom 13 och 17, har visat sig vara riskfaktorer för att VACTERL ska uppstå. Trots utvecklingen av olika tekniker för att analysera gener har man ännu inte funnit någon enskild faktor som kan förklara varför VACTERL-associationen uppstår.

Ärftlighet

VACTERL är sannolikt inte ärftligt, men i enstaka fall har fler än en person i en familj haft symtom.

Symtom

Barn med VACTERL föds ofta något för tidigt och med lägre födelsevikt än normalt. De har missbildningar som involverar minst tre av följande organ: ryggkotor, ändtarm, hjärta, luftstrupe, matstrupe, njurar samt armar eller ben. Alla missbildningarna kan förekomma isolerat och behöver inte vara en del av VACTERL.

Kotorna är missbildade hos en stor andel av barnen, men det ger sällan några besvär. Sned rygg (skolios) förekommer och kan ge problem senare under uppväxten. Ibland kan skolios komma tidigt och behöva opereras. Hos en del är ryggmärgen fäst längre ner än normalt i ryggmärgskanalen (fjättrad ryggmärg). De flesta får inga problem av detta, men enstaka barn kan få symtom när de växer och ryggmärgen sträcks. Det kan vara smärta eller påverkan på musklerna i benen. Urinblåsans eller tarmens funktion kan också påverkas.

Kotmissbildningar i nacken och trånga förhållanden i bakre skallgropen kan ge påverkan på andning eller sväljning på grund av tryck på hjärnstammen.

Missbildningar av ändtarm och ändtarmsöppning (analatresi) är också vanligt och måste opereras tidigt, eftersom tarmpassagen är blockerad.

Många av barnen har medfött hjärtfel. Hjärtfelet kan vara av olika slag. Vanligast är hål mellan hjärtats två kamrar (ventrikelseptumdefekt, VSD) och öppetstående förbindelse mellan lungpulsåder och kroppspulsåder (öppetstående ductus arteriosus). Det finns en ökad dödlighet i nyföddhetsperioden, vilket huvudsakligen beror på ett svårt medfött hjärtfel i kombination med andra missbildningar som kräver operation.

Det kan finnas en förbindelse mellan luftstrupen och matstrupen (trakeoesofageal fistel) som är kopplad till esofagusatresi (se nedan). I sällsynta fall saknas ena lungan (lungagenesi) utan att luftstrupen är påverkad. Mjukt brosk i luftstrupen (trakeomalaci) förekommer också.

En del av matstrupen saknas (esofagusatresi) hos mer än hälften av barnen. Alla barn med esofagusatresi bör noggrant undersökas, eftersom en liten andel även har andra missbildningar som hör ihop med diagnosen VACTERL. Det vanligaste är esofagusatresi i kombination med fistel till luftstrupen, i andra hand i kombination med medfött hjärtfel. Det är också relativt vanligt att motoriken i matstrupen är nedsatt, vilket kan ge sväljningssvårigheter.

I Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd finns ett särskilt informationsmaterial även om esofagusatresi.

Hälften av barnen har njurmissbildningar. Oftast saknas ena njuren (njuragenesi), vilket inte behöver innebära någon påverkan på njurfunktionen.

Vanligast är missbildningar av arm, hand och fingrar, till exempel extra fingrar, medan benen oftast inte är påverkade. Strålbenet (radius) i underarmen är underutvecklat eller saknas (radiusaplasi) hos mer än hälften av barnen. Enstaka barn som saknar en arm (ameli) finns beskrivna.

Andra symtom

Ökat vätsketryck i hjärnan (hydrocefalus) förekommer men är ovanligt vid VACTERL och kallas i medicinsk litteratur då VACTERL-H eller VACHTERL. Stopp i näsan (koanalatresi) är ett annat symtom, som i sällsynta fall förekommer vid VACTERL. Hindret i näsan brukar sitta två-fyra centimeter från näsborrens öppning. Barn med ett sådant stopp i näsan kan ibland ha ett annat syndrom, CHARGE syndrom, som kan vara svårt att skilja från VACTERL.

I Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd finns ett särskilt informationsmaterial även om CHARGE syndrom.

Ögonsymtom är ovanliga men förekommer. I enstaka fall har barn saknat känsel i hornhinnan, vilket orsakat upprepade sår, infektioner och ibland grumling av hornhinnan. Vissa barn har haft en skelning som i några fall lett till synnedsättning.

Även läpp-gomspalt och öronmissbildningar förekommer.

Hos en fjärdedel av barnen finns andra missbildningar än esofagusatresi och analatresi i mag-tarmkanalen. Det förekommer också att barn med syndromet har bukväggsdefekt, bråck i mellangärdesmuskeln (diafragmabråck), ljumsk- och navelbråck. Avvikelser av de yttre könsorganen har beskrivits. Penis kan till exempel fästa längre ned så att pungen blir tvådelad (penoskrotal transposition), och urinrörsmynningen kan ha en avvikande placering på penis undersida, ibland ända ned under pungen (hypospadi).

Diagnostik

Diagnosen ställs utifrån undersökningar av de olika organen. Om en missbildning upptäcks bör de andra organ som kan vara skadade vid VACTERL undersökas. För att få diagnosen VACTERL ska ett barn ha missbildningar av minst tre av de angivna organen. Det är då viktigt att utesluta andra diagnoser, till exempel Holt-Orams syndrom eller Fanconis anemi. Vid multipla missbildningar i flera organ bör kromosomavvikelser uteslutas med hjälp av mikroarray (CGH-array).

I Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd finns ett särskilt informationsmaterial även om fanconis anemi.

Behandling/stöd

Behandlingen kräver insatser från många olika specialister. Hur många missbildningar barnet har och hur svåra de är varierar, liksom resultatet av olika operationer. En del av missbildningarna kan vara livshotande hos en nyfödd och måste åtgärdas omedelbart. Det gäller esofagusatresi, koanalatresi, analatresi och ibland hjärtfel. Barnet måste då opereras omedelbart. Ofta behövs upprepade operationer och sjukhusvistelser under ett antal år, men framför allt under det första levnadsåret. Det är viktigt att barnets utveckling kontrolleras av en barnläkare.

Esofagusatresi opereras inom de första levnadsdygnen. Hos en liten andel av barnen är behandlingen mer komplicerad, med upprepade operationer. Ibland måste delar av tarm eller magsäck användas för att överbrygga ett stort avstånd mellan matstrupens ändar. Behandlingsresultatet är vanligen gott. En näringssond läggs till magsäcken, men någon vecka efter operationen går det ofta bra att börja amma barnen.

Hos ungefär en tredjedel uppstår en förträngning (striktur) på grund av ärrbildning i skarven mellan matstrupens båda ändar. Risken är större ju längre avståndet mellan ändarna har varit från början. Då behöver strupen vidgas (dilateras), vilket ofta måste upprepas flera gånger. Det görs i narkos.

Barnen kan efter operationen besväras av gastroesofageal reflux, som innebär att maginnehållet stöts upp i matstrupen. Detta behandlas i första hand med medicinering och i svårare fall med kirurgi. Det kan också hjälpa att höja huvudändan på sängen.

Vid återkommande lunginflammationer orsakade av en kvarstående förbindelse mellan matstrupen och luftstrupen görs en operation där fisteln sluts. Luftrörsbesvären behandlas också med mediciner och sjukgymnastik.

Ändtarmsmissbildningen (analatresin) utgör ett spektrum med allt ifrån mycket lindriga till komplicerade atresier, eller mer sammansatta varianter. Hos pojkar mynnar ofta tarmen med en fistelförbindelse in i urinvägarna, till urinröret eller urinblåsan, medan den hos flickor mynnar med en fistel i slidans bakre vägg eller bakom slidöppningen. De lindriga atresierna kan opereras med rekonstruktion av ändtarmen direkt efter födseln, medan operation av de svåra varianterna skjuts upp några veckor eller månader. I avvaktan på ingreppet måste det nyfödda barnet få en tillfällig avlastning i form av en påse på magen (kolostomi), där avföringen kan samlas upp.

Efter den senare, definitiva operationen måste den nyskapade ändtarmsöppningen ofta hållas öppen genom så kallade analsonderingar under kortare eller längre tid. Successivt görs då en utvidgning fram till dess att stomin kan tas bort. Särskilt de komplicerade atresierna är förenade med en hel del problem efter operationen, till exempel förstoppning, som ofta måste behandlas med läkemedel eller lavemang under lång tid. I riktigt svåra fall kan blindtarmen läggas ut på bukväggen (MACE eller Malones operation) för att lavemanget ska kunna ges den vägen. Den vanligast förekommande funktionsnedsättningen vid analatresi är nedsatt förmåga att skilja mellan gas, vätska och fast innehåll i samband med avföringsträngning.

Under spädbarnsperioden bör hjärtat undersökas med ultraljud och EKG. En barnhjärtläkare (barnkardiolog) avgör den fortsatta behandlingen, och en del av hjärtfelen kan behöva opereras. De barn som har hjärtfel behöver fortlöpande följas upp.

Om ena njuren saknas är det viktigt att undvika läkemedel som ger njurpåverkan och att vid ökad risk för urinvägsinfektioner ge antibiotika i förebyggande syfte. Missbildningar i urinvägar och könsorgan undersöks och behandlas av en barnurolog.

Mer omfattande missbildningar av armar eller ben bedöms tidigt av en handkirurg. Om strålbenet saknas eller är kort uppstår en felställning i handleden som måste korrigeras. Är det tummen som saknas kan ett annat finger göras om så att det får tummens funktion. Hand- och armmissbildningar opereras av en handkirurg.

Kotmissbildningar bör bedömas av en barnortoped eller ryggortoped. Ibland kan sned rygg (skolios) behöva opereras. Om det finns misstanke om fjättrad ryggmärg bör en barnneurolog göra en bedömning. Med hjälp av en neurokirurgisk operation kan den gradvisa försämringen hejdas.

Hos personer med VACTERL som får hydrocefalus måste vätsketrycket normaliseras med hjälp av en slang som avleder vätska (shunt) från hjärnans hålrum till buken. Operationen görs av en neurokirurg.

Bakre skallgropen och ryggmärgen undersöks med magnetkamera (MR). Neurologisk uppföljning behövs under uppväxten, liksom undersökning av urinblåsans funktion i samråd med en urolog. Nytillkomna symtom bedöms av en neurokirurg. En operation för att lossa den fjättrade ryggmärgen kan bli aktuell för att förhindra ytterligare försämring. Inför en eventuell skoliosoperation tar man alltid ställning till om den fastvuxna ryggmärgen behöver lossas.

Vid symtom på tryck i bakre skallgropen kan även en neurokirurgisk operation bli aktuell.

Familjen kan ha behov av hjälp med samordningen av olika insatser. Insatserna består bland annat av utredning, behandling, utprovning av hjälpmedel, information om funktionsnedsättningen och samtalsstöd. De omfattar också information om det samhällsstöd som finns att få samt råd inför anpassning av bostaden och andra miljöer som barnet vistas i.

Psykologiskt stöd utifrån ålder och mognad bör erbjudas och ges fortlöpande under uppväxten. Även små barn behöver få svar på sina frågor och funderingar.

I vuxen ålder behövs kirurgisk uppföljning och fortsatt stöd.

Forskning

- -

Resurser

Barn med VACTERL kräver vård på läns- eller universitetssjukhus under nyföddhetsperioden. Eftersom barnen ofta har flera medicinska problem är det viktigt att familjen har en barnläkare som kan samordna den hjälp som behövs. Operationer av de olika missbildningarna görs i allmänhet vid universitetssjukhusen.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om VACTERL-associationen.

Intresseorganisationer

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

Kvalitetsregister

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: vacterl, vater
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: vacterl, vater.

Litteratur

Brunner HG, van Bokhoven H. Genetic players in esophageal atresia and tracheoesophageal fistula. Curr Opin Genet Dev 2005; 15: 341-347.

Cartabuke RH, Lopez R, Thota PN. Long-term esophageal and respiratory outcomes in children with esophageal atresia and tracheoesophageal fistula. Gastroenterology Report 2015; 1-5.

Crysberg JB, Draaijen RW, Pinckers A, Brunner HG. Congenital corneal anesthesia in children with the VACTERL association. Am J Ophthalmol 1998; 125: 96-98.

Felix JF, Tibboel D, de Klein A. Chromosomal anomalies in the aetiology of oesophageal atresia and tracheo-oesophageal fistula. Eur J Med Genet 2007; 50: 163-175.

Fuccillo M, Joyner AL, Fishell G. Morphogen to mitogen: the multiple roles of hedgehog signalling in vertebrate neural development. Nat Rev Neurosci 2006; 7: 772-783.

Garcia NM, Allgood J, Santos LJ, Lonergan D, Batanian JR, Henkemeyer M. Deletion mapping of critical region for hypospadias, penoscrotal transposition and imperforate anus on human chromosome 13. J Pediatr Urol 2006; 2: 233-242.

Geneviève D, de Pontaual L, Amiel J, Sarnacki S, Lyonnet S. An overview of isolated and syndromic oesophageal atresia. Clin Genet 2007; 71: 392-399.

Iwai N, Fumino S. Surgical treatment of anorectal malformations.Surg Today 2013; 43: 955-962.

Knowles S, Thomas RM, Lindenbaum RH, Keeling JW, Winter RM. Pulmonary agenesis as part of the VACTERL sequence. Arch Dis Child 1988; 68: 723-726.

Litingtung Y, Lei L, Westphal H, Chiang C. Sonic hedgehog is essential to foregut development. Nat Genet 1998; 20: 58-61.

Lomas FE, Dahlstrom JE, Ford JH. VACTERL with hydrocephalus: family with X-linked VACTERL-H. Am J Med Genet 1998; 76: 74-78.

Madison BB, McKenna LB, Dolson D, Epstein DJ, Kaestner KH. FoxF1 and FoxL1 link hedgehog signaling and the control of epithelial proliferation in the developing stomach and intestine. J Biol Chem 2009; 284: 5936-5944.

Marsh AJ, Wellesley D, Burge D, Ashton M, Browne C, Dennis N.R. Interstitial deletion of chromosome 17 (del(17)(q22q23.3)) confirms a link with oesophageal atresia. J Med Genet 2000; 37: 701-704.

McLin VA, Henning SJ, Jamrich M. The role of the visceral mesoderm in the development of the gastrointestinal tract. Gastroenterology 2009; 136: 2074-2091.

Nanni L, Ming JE, Bocian M, Steinhaus K, Bianchi DW, Die-Smulders C. The mutational spectrum of the sonic hedgehog gene in holoprosencephaly: SHH mutations cause a significant proportion of autosomal dominant holoprosencephaly. Hum Mol Genet 1999; 8: 2479-2488.

Narchi H. Oesophageal atresia, VACTERL association, Fanconi anemia related spectrum of anomalies. Arch Dis Child 1999; 80: 207.

Price SM, Berry AC, Raymond FL, Thurnpenny P, Ypung ID. Four cases of amelia of the upper limb associated with anal atresia - is this VACTERL with extreme limb involvment? Clin Dysmorph 1998; 7: 35-40.

Que J, Choi M, Ziel JW, Klingensmith J, Hogan BL Morphogenesis of the trachea and esophagus: current players and new roles for noggin and Bmps. Differentiation 2006; 74: 422-437.

Que J, Okubo T, Goldenring JR, Nam KT, Kurotani R, Morrisey EE. Multiple dose-dependent roles for Sox2 in the patterning and differentiation of anterior foregut endoderm. Development 2007; 134: 2521-2531.

Roessler E, Du YZ, Mullor JL, Casas E, Allen WP, Gillessen-Kaesbach G. Loss-of-function mutations in the human GLI2 gene are associated with pituitary anomalies and holoprosencephalylike features. Proc Natl Acad Sci USA 2003; 100: 13424-13429.

Saisawat P, Kohl S, Hilger AC, Hwang D-Y, Gee HY, Dworschak GC et al. Whole-exome resequencing revals recessive mutations in TRAP1 in individuals with CAKUT and VACTERL association. Kidney Int 2014; 85:1310-1317.

Schneider A, Harms D. Transposition of the external genitalia associated with the VACTERL association. Eur J Pediatr 1987; 146: 95.

Shaw-Smith C. Oesophageal atresia, tracheo-oesophageal fistula, and the VACTERL association: review of genetics and epidemiology. J Med Genet 2006; 43: 545-554.

Shawyer AC, D’Souza J, Pemberton J, Flageole H. The management of postoperative reflux in congenital esophageal atresia-tracheoesophgeal fisula: a systematic review. Pediatr Surg Int 2014; 30: 987-996.

Spilde T, Bhatia A, Ostlie D, Marosky J, Holcomb G, Snyder C et al. A role for sonic hedgehog signaling in the pathogenesis of human tracheoesophageal fistula. J Pediatr Surg 2003; 38: 465-468.

Stevenson RE, Hunter AG. Considering the embryopathogenesis of VACTERL association. Mol Syndromol 2013; 4: 7-15.

Thilén U, Nordenskjöld A, Nordenskjöld M. Livslång uppföljning krävs vid medfödd missbildning. Läkartidningen 2010; 107: 2567-2371.

Walsh LE, Vance GH, Weaver DD. Distal 13q Deletion Syndrome and the VACTERL association: case report, literature review, and possible implications. Am J Med Genet 2001; 98: 137-144.

Williamson KA, Hever AM, Rainger J, Rogers RC, Magee A, Fiedler Z. Mutations in SOX2 cause anophthalmia-esophageal-genital (AEG) syndrome. Hum Mol Genet 2006; 15: 1413-1422.

Winberg J, Gustavsson P, Papadogiannakis N, Sahlin E, Bradley F, Nordenskjöld E et al. Mutation screening and array comparative genomic hybridization using a 180K oligonucleotide array in VACTERL association. PLoS One 2014; 9: e85313.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit det ursprungliga underlaget är överläkare Ulrika Wester Oxelgren, Akademiska barnsjukhuset i Uppsala.

Revideringen av materialet har gjorts av professor Göran Annerén, Akademiska barnsjukhuset, Uppsala. Professor Agneta Nordenskjöld, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, har också medverkat.