Trisomi 9-mosaiksyndromet

Sjukdom/tillstånd

Trisomi 9-mosaiksyndromet är en medfödd kromosomavvikelse som beror på att en del av kroppens celler har en extra kromosom 9. Det kan leda till olika missbildningar av organ som hjärta, hjärna, skelett, njurar och urinvägar. En del har nedsatt syn. Tillväxten kan också vara påverkad. De flesta har en intellektuell funktionsnedsättning som oftast är svår.

Hos personer med trisomi 9-mosaiksyndromet finns det en stor variation i vilka organ som är påverkade och symtomens svårighetsgrad.

Personer med trisomi 9-mosaiksyndromet behöver ofta samordnade insatser inom flera olika specialistområden där habilitering ingår.

Trisomi 9-mosaiksyndromet beskrevs 1973 av den amerikanske genetikern R Haslam.

Kromosomavvikelsen vid trisomi 9-mosaiksyndrom innebär att det i kroppen finns både celler med normal kromosomuppsättning och celler med en extra kromosom 9 (trisomi 9-mosaicism).

I Socialstyrelsens databas finns mer information om trisomi-mosaiksyndrom och information om olika typer av kromosomavvikelser, Kromosomavvikelser, en översikt.

Förekomst

Det finns inga säkra uppgifter om förekomsten av trisomi 9-mosaiksyndromet. Man känner till ett fåtal personer med syndromet i Sverige. Det finns sannolikt barn och vuxna med trisomi 9-mosaicism som inte fått diagnosen fastställd eftersom symtomen varierar. En del personer med kromosomavvikelsen har inga symtom.

Orsak

Trisomi 9-mosaiksyndromet beror på att det finns en extra kromosom 9 i en del av kroppens celler. Avvikelsen har som regel uppkommit under könscellsbildningen.

Hur svåra symtomen blir beror på hur många celler som har en extra kromosom och i vilka organ cellerna finns.

Normalt innehåller varje cell 46 parvis ordnade kromosomer. Vid den celldelning som föregår bildningen av könscellerna (meios) delas kromosomerna upp så att antalet kromosomer halveras. Varje könscell (spermie eller ägg) innehåller då 23 kromosomer, en från varje kromosompar. Trisomi 9-mosaicism uppkommer som en felaktig uppdelning av kromosomerna vid könscellsbildningen och/eller vid någon av de tidiga celldelningarna efter befruktningen.

Mer information om hur mosaicism uppkommer vid trisomi beskrivs i texten om trisomi-mosaiksyndrom.  

I sällsynta fall har alla kroppens celler en extra kromosom 9 (trisomi 9-syndromet). Det leder till svårare missbildningar och symtom.

Partiellt trisomi 9-syndrom innebär att det finns en extra kopia av kromosommaterial som inte omfattar hela kromosom 9 och symtomen kan likna dem som finns vid trisomi 9-mosaiksyndromet eller trisomi 9-syndromet. Partiella trisomi 9-syndrom beskrivs inte i den här texten.

Ärftlighet

Trisomi 9-mosaiksyndromet är oftast inte ärftligt och föräldrarna har i de flesta fall ett normalt antal kromosomer. Trisomin hos barnet har uppkommit som en felaktig uppdelning av kromosomerna, antingen hos embryot efter befruktningen eller vid bildningen av könscellerna vid någon av celldelningarna före befruktningen. Sannolikheten för att föräldrarna ska få fler barn med samma kromosomavvikelse är mindre än en procent. Den nyuppkomna kromosomavvikelsen hos barnet blir dock ärftlig och kan föras vidare till nästa generation.

Sannolikheten för felaktig uppdelning av kromosomerna är störst i samband med bildningen av äggceller hos kvinnor och sannolikheten ökar med stigande ålder.

Om kromosomavvikelsen är nedärvd ökar sannolikheten att få fler barn med samma kromosomavvikelse.

Symtom

Vid trisomi 9-mosaiksyndromet är det vanligt med missbildningar av olika organ. De flesta har en intellektuell funktionsnedsättning.

Varje person med trisomi 9-mosaiksyndrom är unik vad gäller hur många celler som har trisomi och i vilka organ dessa celler finns. Det är därför mycket svårt att förutse vilka symtom och missbildningar trisomi 9-mosaiksyndromet kommer leda till. De flesta personer med trisomi 9-mosaiksyndromet har bara en del av de missbildningar och symtom som beskrivs i den här texten. En del barn med trisomi 9-mosaiksyndromet överlever inte det första eller de första levnadsåren. Om trisomi 9 finns i alla kroppens celler leder detta oftast till svåra missbildningar och symtom och vanligtvis till att fostret dör före födseln. För det fåtal barn som föds med trisomi 9 i alla kroppens celler är tillståndet livshotande och många dör under de första levnadsveckorna. De flesta avlider före ett års ålder till följd av de medfödda missbildningarna.

Tillväxten brukar vara långsam under graviditeten vilket ibland kan ses vid ultraljudsundersökningar i vecka 16-20. Barn med trisomi 9-mosaiksyndromet är ofta korta vid födseln och har låg födelsevikt. Många av barnen föds något för tidigt. Låg muskelspänning (hypotonus) kan göra att barnen har svårt att suga och få i sig näring. En del barn har en hög och smal gom eller gomspalt vilket också bidrar till ätsvårigheterna. Många fortsätter att växa långsamt efter födseln och för de få vuxna som man känner till verkar slutlängden ofta vara något kortare än förväntat. Barn med syndromet har en generellt försenad utveckling. Det dröjer innan barnen lär sig sitta, krypa och gå. De flesta lär sig gå självständigt under småbarnsåren.

De flesta med trisomi 9-mosaiksyndromet har en intellektuell funktionsnedsättning som oftast är svår. Det finns de som har en lindrig eller medelsvår intellektuell funktionsnedsättning. Det finns också personer med syndromet som har en begåvning inom normalområdet.

Personer som har en intellektuell funktionsnedsättning har en generellt nedsatt kognitiv förmåga. Det innebär svårigheter med abstrakt och teoretiskt tänkande och påverkar i hög grad förmågan att lära sig saker, planera och utföra uppgifter samt att lösa problem. I kombination med nedsatt förmåga att kommunicera innebär detta svårigheter att socialt och praktiskt klara av sin vardag. Svårigheterna varierar avsevärt både beroende på graden av intellektuell funktionsnedsättning (lindrig, medelsvår eller svår).

Personer med trisomi 9-mosaiksyndromet kan ha gemensamma utseendemässiga drag. Det är vanligt att huvudet är litet (mikrocefali) och har en avlång form. Ögonen är ofta små med snedställda ögonspringor. Näsan brukar vara rund nedtill med smala näsborrar. Det är också vanligt att hakan är liten och att gommen är hög och smal. Läpparna är ofta smala med en större överläpp.

Vid mosaicism kan olika delar av kroppen växa asymmetriskt. Det kan till exempel innebära att de två kroppshalvorna blir olika stora. En del får fläckar på huden med olika pigmentering.

Medfödda hjärtmissbildningar finns hos ungefär hälften av barnen med trisomi 9-mosaiksyndromet. Det kan vara en öppning i skiljeväggen mellan hjärtats förmak (atriumseptumdefekt, ASD) eller mellan hjärtats kamrar (ventrikelseptumdefekt, VSD). Ibland finns en kvarstående öppen förbindelse mellan den vänstra lungartären och aorta (ductus arteriosus persistens, PDA). Denna förbindelse stängs normalt direkt efter födseln.

Hjärnmissbildningar är vanliga. En sådan är en speciell missbildning av lillhjärnan som leder till Dandy-Walkers syndrom. En del med syndromet har hydrocefalus vilket innebär ökad mängd vätska och förhöjt tryck i hjärnan. Epilepsi kan förekomma men är ovanligt.

Dandy-Walkers syndrom

Ungefär hälften av barnen har svåra missbildningar av ögonen. Ögonen kan vara mycket små (mikroftalmi). Synen kan vara påverkad.

En del har missbildningar av urinvägarna och njurarna till exempel njurcystor. Hos många pojkar har testiklarna inte vandrat ned i pungen (kryptorkism) och urinröret kan mynna på undersidan av penis (hypospadi).

Hos en del finns avvikelser i skelettet, som sned rygg (skolios), ökad böjning i bröstryggen (kyfos), smal bröstkorg och felställningar i fötterna. Fingrarna och tårna är ofta korta.

Många av barnen har överrörliga leder eller instabila höftleder. Hos nyfödda är höftlederna ibland ur led (höftledsluxation).

Missbildningar kan också finnas i lungorna och tarmarna.

Många har hög gom. En del har någon form av spalt i läpp, käke och/eller gom (LKG-spalt). Tänderna kan komma sent och det är vanligt att barnen helt eller delvis saknar något tandanlag eller har andra tandavvikelser.

Under småbarnsåren är en del extra mottagliga för infektioner, särskilt övre luftvägsinfektioner orsakade av virus. Den ökade infektionskänsligheten brukar avta med åren.

Diagnostik

När ett barn föds med en misstänkt kromosomavvikelse görs i första hand en arraybaserad gendosanalys av blod som kan påvisa obalanserade kromosomavvikelser som trisomi. Denna metod kan dock inte upptäcka mosaicism om avvikelsen finns i mindre än 15 procent av cellerna. Kromosomanalysen anger andelen blodceller med mosaicism men anger inte andelen celler med mosaicism i andra vävnader i kroppen. Vid stark misstanke om trisomi-mosaiksyndrom kan därför andra metoder övervägas eller analys av ett prov från en annan vävnad, till exempel hud.

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning. Det innebär information om syndromet och en bedömning av sannolikheten att få fler barn med samma syndrom. Vid behov ges information om möjligheter till genetisk familjeutredning och diagnostik, som fosterdiagnostik, samt preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning (IVF).

Behandling/stöd

Trisomi-9 mosaiksyndromet påverkar olika organ i kroppen och flera specialister deltar i behandlingen. Det är viktigt att samordna utredning, behandling och habilitering.

Ätsvårigheter utreds av ett nutritionsteam. Teamet ger råd om kost, träning och hjälpmedel som kan underlätta och stimulera ätandet. Teamet bedömer också vilka andra insatser som behövs. Barn som inte kan få i sig tillräckligt med näring genom munnen kan få mat genom en sond via näsan. En del behöver sond under en längre tid. Då kan sonden i stället läggas genom bukväggen in till magsäcken (gastrostomi). Sonden ersätts ofta med en så kallad knapp (gastrostomiport).

Gom och gomfunktion undersöks tidigt, eftersom även en mindre gomspalt kan göra det svårt för barnet att äta. Vid många regionsjukhus finns särskilda team som följer upp och behandlar barn och ungdomar med läpp-, käk- och gomspalt (LKG-team).

Under spädbarnsperioden bör hjärtat undersökas av en barnhjärtläkare (barnkardiolog), som sedan avgör den fortsatta behandlingen. De flesta hjärtfel behöver opereras, och alla barn med hjärtfel behöver följas upp.

Om barnet har symtom på hydrocefalus görs en undersökning med magnetkamera. Ibland behövs behandling med shunt. Det är en tunn plastkateter som opereras in för att minska trycket i hjärnan genom att leda överskottsvätska från hjärnans hålrum, under huden till bukhålan.

Epilepsi behandlas med läkemedel.

Missbildningar i urinvägarna utreds och behandlas av en barnurolog. Testiklar som inte vandrat ner i pungen placeras i pungen genom en operation. Operationen bör göras inom det första levnadsåret. Även hypospadi kan opereras.

En barnortoped bedömer felställningar i fötter, höfter och rygg. Felställningarna kan behandlas med skenor (ortoser), gips eller operationer. Om höftleden är ur led eller instabil vid födseln kan det nyfödda barnet behandlas med en särskild skena (von Rosenskena).

Ögonen bör undersökas av en ögonläkare och behandling och åtgärder planeras utifrån vilka symtom som finns. En del kan behöva synhabilitering. Det innebär bland annat utprovning av hjälpmedel och träning i tekniker som kan kompensera för synnedsättningen.

Barn med trisomi 9-mosaiksyndromet bör tidigt få kontakt med tandvården för bedömning samt förebyggande vård och information om munhälsa. Avvikelser i tand- och bettutvecklingen utreds, bedöms och behandlas av specialisttandvården.

Barn med trisomi 9-mosaiksyndromet behöver habiliterande insatser. Habilitering innebär stöd och behandling till personer med en medfödd eller tidigt förvärvad funktionsnedsättning för bästa utveckling utifrån individuella förutsättningar. Habiliteringsteamet har särskild kunskap om funktionsnedsättningar och hur svårigheterna de medför i det dagliga livet kan förebyggas och minskas.

Insatserna består bland annat av utredning, behandling och utprovning av hjälpmedel. Föräldrarna får information och råd om möjligheterna att anpassa bostaden och andra miljöer som barnet vistas i, liksom information om det samhällsstöd som finns att få. Olika former av stöd till föräldrar och syskon ingår också. Kontakt med andra familjer i liknande situation kan ha stor betydelse.

De habiliterande insatserna planeras och genomförs tillsammans med föräldrarna och andra i barnets nätverk. Habiliteringsteamet förmedlar kunskap om hur stöd och träning kan anpassas utifrån barnets funktionsförmåga.

Många barn med intellektuell funktionsnedsättning behöver tidig språklig stimulans och alternativ och kompletterande kommunikation (AKK) för att kunna förstå och uttrycka sig. Föräldrar och andra personer runt barnet behöver vägledning i att använda de alternativa kommunikationsvägarna för att ge barnet förutsättningar att kommunicera utifrån sin förmåga.

De flesta behöver specialpedagogiska insatser i förskola och skola. Många behöver också den särskilda pedagogik som används i den anpassade grundskolan och gymnasieskolan.

Familjen bör erbjudas psykologiskt stöd när diagnosen ställs och även senare. Barnen och ungdomarna själva bör också vid behov erbjudas fortlöpande stöd av psykolog utifrån ålder och mognad.

Kommunen kan erbjuda stöd i olika former för att underlätta familjens vardagsliv. Exempel på insatser är en kontaktfamilj, en stödfamilj, avlösarservice eller ett korttidsboende.

Personlig assistans kan ges till den som på grund av omfattande och varaktiga funktionsnedsättningar behöver hjälp med grundläggande behov, men också för att öka möjligheten till att delta i aktiviteter även när funktionsnedsättningen är omfattande.

De habiliterande insatserna fortsätter i vuxen ålder. I kombination med andra funktionsnedsättningar påverkar den intellektuella funktionsnedsättningen vilket stöd en person behöver för att klara det dagliga livet som vuxen. Det kan till exempel vara boendestöd, stöd och omvårdnad i en bostad med särskild service samt daglig verksamhet. Personer med lindrig intellektuell funktionsnedsättning kan leva ett relativt självständigt liv med visst stöd. Är den intellektuella funktionsnedsättningen medelsvår behövs mer stöd, men de flesta klarar enklare uppgifter i vardagen. Vid svår intellektuell funktionsnedsättning behövs omfattande stöd och hjälp av omgivningen för att klara vardagliga aktiviteter. Fortsatt uppföljning av olika specialister inom vuxensjukvården behövs också.

Palliativ vård

För barn med trisomi 9-mosaiksyndromet kan det bli aktuellt med palliativ vård i livets slutskede. Palliativ betyder lindrande, och målet med den palliativa vården är att se till att barnets sista tid blir så trygg och smärtfri som möjligt. Det innebär ett nära och intensivt samarbete mellan föräldrar, andra närstående och personal med olika kompetens.

Många föräldrar vill så långt det är möjligt vårda det sjuka barnet hemma med hjälp av sjukvårdspersonal. Ofta vårdas barnet växelvis i hemmet och på sjukhuset. Det är viktigt att föräldrar och syskon får det psykologiska och sociala stöd som behövs i detta skede.

Forskning

• Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör sällsynta hälsotillstånd, se orpha.net, sökord: trisomy 9 mosaicism och trisomy 9.

Resurser

Genetisk diagnostik görs vid avdelningarna för klinisk genetik vid universitetssjukhusen. Det går också att vända sig till avdelningarna för klinisk genetik för att få mer information om syndromet och eventuell ärftlighet.

Trisomi 9-mosaiksyndromet ingår i ERN ITHACA för sällsynta syndrom med missbildningar och intellektuell funktionsnedsättning, se ern-ithaca.eu.

Tandvård

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om trisomi 9-mosaiksyndromet.

Intresseorganisationer

Databas

Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, se orpha.net, sökord: trisomy 9 mosaicism och trisomy 9.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

Kvalitetsregister

Övrigt

• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: trisomy 9 och trisomy 9 mosaicism
• NORD, National Organization for Rare Disorders, rarediseases.org, sökord: 9-trisomy-mosaic.

Litteratur

Bruns DA. Presenting physical characteristics, medical conditions, and developmental status of long‐term survivors with trisomy 9 mosaicism. Am J Med Genet Part A 2011; 155A: 1033-1039.

Bruns DA, Campbell E. Twenty-five additional cases of trisomy 9 mosaic: Birth information, medical conditions, and developmental status. Am J Med Genet Part A 2015; 167A: 997-1007.

Cantú ES, Eicher DJ, Pai GS, Donahue CJ, Harley R. Mosaic vs. nonmosaic trisomy 9: report of a liveborn infant evaluated by fluorescence in situ hybridization and review of the literature. Am J Med Genet 1996; 62: 330-335.

Feingold M, Atkins L. A case of trisomy 9. J Med Genet 1973; 10: 184-187.

Haslam RH, Broske SP, Moore CM, Thomas GH, Neill CA. Trisomy 9 mosaicism with multiple congenital anomalies. J Med Genet 1973; 10: 180-184.

Pejcic L, Stankovic T, Ratkovic-Jankovic M, Vasic K, Nikolic I. Clinical manifestations in trisomy 9 mosaicism, Turk J Pediatr 2018; 60: 729-734.

Sánchez JM, Fijtman N, Migliorini AM. Report of a new case and clinical delineation of mosaic trisomy 9 syndrome. J Med Genet 1982; 19: 384-387.

Stipoljev F, Kos M, Miskovi B, Matijevic R, Hafner T, Kurjak A. Antenatal detection of mosaic trisomy 9 by ultrasound: a case report and literature review. J Matern Fetal Neonatal Med 2003; 14: 65-69.

Tarani L, Colloridi F, Raguso G, Rizzuti A, Bruni L, Tozzi MC et al. Trisomy 9 mosaicism syndrome. A case report and review of the literature. Ann Genet 1994; 37: 14-20.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Det ursprungliga medicinska underlaget har skrivits av professor Karl-Henrik Gustavson, Akademiska sjukhuset i Uppsala.

Medicinsk expert som reviderat underlaget är specialistläkare Lovisa Lovmar, Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg.