Systemisk skleros

Sjukdom/tillstånd

Systemisk skleros är en ovanlig bindvävssjukdom som tillhör gruppen reumatiska systemsjukdomar. Reumatiska sjukdomar är sjukdomar som på olika sätt påverkar bland annat kroppens rörelseapparat, det vill säga skelett, leder och muskler. Med systemsjukdom menas att flera olika organ kan påverkas av sjukdomen.

Systemisk skleros karaktäriseras av förändrat immunsystem, försämrad blodcirkulation och ökad bindvävsproduktion i hud och inre organ, framför allt i mag-tarmkanalen, lungorna, hjärtat och njurarna.

En kraftigt ökad känslighet för kyla är kännetecknande för systemisk skleros. De minsta artärerna (arteriolerna) i huden drar ihop sig även vid måttlig nedkylning, vilket leder till försämrad cirkulation och ofta färgförändringar av fingrarna (Raynauds fenomen).

Sjukdomen associeras också med en förtjockad och stram hud, men alla med systemisk skleros får inte hudbesvär. Sjukdomen kallades tidigare sklerodermi (skleros=förhårdning, derma=hud).

Systemisk skleros är en autoimmun sjukdom, vilket innebär att kroppens immun­system felaktigt riktas mot de egna vävnaderna och organen.

De första symtomen visar sig oftast hos personer mellan 40 och 70 år, men sjukdomen kan i sällsynta fall börja redan i barndomen. Symtomen varierar i art och svårighetsgrad. Ibland är förloppet så skonsamt att sjukdomen förblir odiagnostiserad i många år. Det finns en viss ärftlighet vid systemisk skleros, men risken för familjemedlemmar att insjukna är trots detta ytterst låg.

Det finns ingen botande behandling för systemisk skleros, men olika läkemedel kan lindra symtomen och bromsa sjukdomens påverkan på olika organ.

Hudförändringar som skulle kunna bero på systemisk skleros beskrevs redan under antiken av Hippokrates, men den första detaljerade beskrivningen av sjukdomen publicerades 1753 av Carlo Curzio i Neapel. Amerikanen William Osler beskrev i slutet av 1800-talet hur sjukdomen kunde påverka inre organ, och den tysk-amerikanska kirurgen Robert H Goetz tog fasta på att olika organsystem berörs och föreslog 1945 namnet systemisk skleros.

Förekomst

I Sverige finns troligen minst 2 000 personer med systemisk skleros, och varje år insjuknar cirka 100 personer. Många reumatiska sjukdomar är vanligare hos kvinnor och systemisk skleros är tre till fem gånger så vanligt hos kvinnor som hos män.

Orsak

Systemisk skleros är en auto­immun sjukdom, vilket innebär att kroppens immun­system felaktigt riktas mot de egna vävnaderna och organen.

Genetiska faktorer gör att vissa personer löper större risk att utveckla systemisk skleros. Hos dessa personer kan en ofta okänd miljö­faktor utlösa sjukdomen. Till exempel har vissa lösnings­medel liksom kiseldioxid­damm visat sig kunna utlösa en sjukdom som liknar systemisk skleros. Det har dock inte bevisats att detta är en betydande orsak till upp­komsten av systemisk skleros i sig. Istället insjuknar de flesta personer utan att man kan identifiera genetiska faktorer eller någon specifik miljö­exponering som utlöst systemisk skleros.

Män som drabbas av systemisk skleros riskerar att få allvarligare symtom än kvinnor. Anledningen till skillnaden är hittills okänd, men det kan bero på flera genetiska och hormonella faktorer som påverkar immun­systemet. Olikheter när det gäller exponering för industriella kemikalier och cigarett­rök samt olika stor benägenhet att söka vård vid sjukdoms­symtom kan också bidra till att sjukdomens svårighets­grad kan variera mellan olika individer.

Trots att grundorsaken till sjukdomen är okänd är det relativt väl känt vad som bidrar till hur den utvecklas.

Personer med systemisk skleros har en kraftigt ökad känslighet för kyla. De minsta artärerna (arteriolerna) i huden drar ihop sig även vid måttlig ned­kylning. Detta leder till försämrad cirkulation, vilket i sin tur sannolikt medför skador på de celler som täcker in­sidan av kärl­väggarna i små och medel­stora blod­kärl (endotel­celler). Skadade endotel­celler aktiveras och fri­sätter ämnen som stimulerar till ökad produktion av bindväv, varvid kärl­väggen blir tjockare än normalt (intima­proliferation).

Bindvävens funktion är att ge kroppens vävnader elasticitet, stöd och håll­fasthet. Normalt aktiveras bindvävs­celler (fibroblaster) för att reparera skador, exempelvis vid sår­läkning, eller när bindvävs­molekylerna successivt ska bytas ut. Vid systemisk skleros finns det en störning i systemet för reparationen av bindväv. Det ger bland annat en över­produktion av signal­substansen TGFβ (transforming growth factor beta), som har betydelse för olika mekanismer i celler och vävnader i kroppen. Det bildas då onormalt stora mängder bindvävs­proteiner i hud och inre organ. Organ som vid systemisk skleros innehåller ökade mängder bind­väv, till exempel hud och lungor, blir stela och mindre elastiska vilket leder till sämre funktion.

Ärftlighet

Det finns en viss ärftlighet vid systemisk skleros vilket ger familje­medlemmar till personer med systemisk skleros en något för­höjd risk att insjukna. Dock är risken för familje­medlemmar att ut­veckla sjukdomen ändå mindre än 1 procent.

Symtom

De första symtomen visar sig oftast hos personer mellan 40 och 70 år, men sjukdomen kan i sällsynta fall börja redan i barndomen. Symtomen varierar i art och svårighets­grad. Ibland är förloppet så skonsamt att sjukdomen förblir odiagnostiserad i många år.

Systemisk skleros karaktäriseras av förändrat immunförsvar, försämrad blodcirkulation och ökad bindvävsproduktion i hud och inre organ, framför allt i mag-tarmkanalen, lungorna, hjärtat och njurarna.

Sjukdomen kan grovt indelas i två olika former beroende på i vilken grad huden är påverkad: begränsad systemisk skleros (lcSSc, limited cutaneous systemic sclerosis) respektive diffus systemisk skleros (dcSSc, diffuse cutaneous systemic sclerosis). I Skandinavien är den begränsade formen vanligast medan den diffusa formen är vanligare i andra delar av världen. Personer med den begränsade formen tenderar att insjukna vid en högre ålder jämfört med den diffusa formen, som ofta drabbar yngre. I ett kortare perspektiv har personer med diffus systemisk skleros sämre prognos, framförallt på grund av en ökad risk för inre organpåverkan. I ett längre perspektiv jämnas skillnaderna ut.

Hud

På grund av ökad produktion av bindväv blir huden förtjockad och stram. Angreppet på huden genomgår tre olika stadier:

• Det första är det ödematösa stadiet då huden blir diffust svullen. Under detta stadium, som brukar pågå mellan ett halvår och några få år, kan det vara svårt att identifiera sjukdomen.
• Det andra är det indurativa. Diagnosen systemisk skleros ställs ibland först under detta stadium, som varar i flera år och karaktäriseras av att huden på grund av den ökade bindvävsproduktionen blivit tjockare och stelare än normalt.
• Det tredje och sista stadiet är det atrofiska. Huden blir under detta stadium skör och stram, ibland med synliga pigmentförändringar, och förtunnas eller återgår till normal tjocklek. Vissa personer kan dock återfå en mjukare hud under detta stadium.

Dessa stadier är dock inte tydliga hos alla personer med systemisk skleros och hos vissa påverkas inte huden alls. Vid den begränsade formen, lcSSc, breder hudförtjockningen som mest ut sig över händer samt underarmar och underben (maximalt upp till armbågs- respektive knänivå). Vid den diffusa formen, dcSSc, påverkas även huden på områden som överarmar, lår och bål. Vid båda formerna kan huden också vara förtjockad i ansiktet, särskilt runt munnen som då får ett speciellt, stelt utseende. Ibland kan läpparna få en förändrad form och bli tunnare och munnen bli mindre och stelare (mikrostomi), vilket också kan medföra problem med att gapa. Synliga vidgade små kärl i huden (telangiektasier) och pigment­förändringar kan också förekomma vid systemisk skleros.

Cirkulation och kärl

Hos nästan alla med systemisk skleros ger ned­kylning, blåsigt och fuktigt väder eller stress upphov till Raynauds fenomen. Det innebär att fingrar och tår blir vit- eller blåfärgade med domningar och känselstörningar. Kyla försämrar också genom­blödningen i inre organ vilket skulle kunna vara skadligt på lång sikt. Personer med systemisk skleros kan också utan föregående skada få sår på fingrarna på grund av försämrad cirkulation eller kalk­inlagringar i underhuden (kutan kalcinos). Såren kan utvecklas till kallbrand (nekros).

Påverkade blodkärl och nedsatt blodcirkulation kan också leda till erektil dysfunktion (impotens) hos män med systemisk skleros.

Mag- och tarmkanalen

Sväljningssvårigheter förekommer, liksom en försämrad förmåga till samman­dragning i mat­strupens nedre tredjedel. En del kan också ha sura upp­stötningar (reflux) på grund av minskat tryck i magmunnen (ringmuskeln mellan matstrupe och magsäck). Vid kraftigt försämrad matstrups­funktion riskerar man att utveckla svamp­infektion i matstrupen.

Tunntarmens förmåga till sammandragning är försämrad hos cirka en tredjedel med sjukdomen. Det kan medföra såväl för­stoppning som diarré. För­stoppning orsakas vanligen av minskade tarm­rörelser. Diarré orsakas ofta av ökad före­komst i tunn­tarmen av en sorts bakterier som i normala fall främst förekommer i tjock­tarmen. Det försämrar upptaget av närings­ämnen och vitaminer från tarmen. Ett tidigt tecken på att tunntarmen är påverkad är därför brist på exempelvis vitamin B12. Det kan även uppstå andra vitamin- och mineralbrister. Järnbrist kan bero på bristande upptag i tarmen, men också på blödningar från ytliga, stora blodkärl i magsäcken eller från andra delar av mag-tarmkanalen.

Nedsatt funktion i ändtarmens slut­muskel kan leda till avförings­inkontinens.

Viktnedgång på grund av symtom från mag-tarmkanalen, eller som en följd av den övergripande sjukdomsprocessen, förekommer.

Lungor och hjärta

Till varje lunga går ett luftrör (en huvudbronk) som delar upp sig i allt tunnare bronker och avslutas med lung­blåsorna (alveolerna). Genom alveolväggen passerar syre från luften till blodet via ett nätverk av små blodkärl (lungkapillärer).

Vid systemisk skleros kan det mycket tidigt i sjukdoms­förloppet förekomma inflammation i lung­alveolerna (alveolit) med ökad produktion av bindväv. Det kan medföra försämrat utbyte av syre och koldioxid. Den ökade bindvävs­produktionen kan i sin tur göra lungorna stela (lungfibros/interstitiell lungsjukdom) och försämra deras funktion. Symtomen vid lungfibros är andfåddhet eller hosta, som oftast visar sig först när lung­funktionen redan är påtagligt påverkad.

Andfåddhet och försämrad lungfunktion utan tecken på lung­fibros kan bero på för högt blod­tryck i lungkrets­loppet (pulmonell arteriell hyper­tension, PAH). Det beror oftast på förändringar i lungornas blodkärl och kan visa sig först efter många års sjukdom. Upp till 15 procent av alla med systemisk skleros drabbas av pulmonell arteriell hyper­tension.

PAH och CTEPH

Lungfibros är vanligare hos personer med den diffusa formen av sjukdomen, dcSSc, medan förhöjt tryck i lungkrets­loppet är vanligare vid den begränsade formen, lcSSc.

Vid systemisk skleros kan hjärt­muskelns förmåga att utvidga sig efter samman­dragning (den diastoliska funktionen) bli störd, vilket kan ge andfåddhet vid ansträngning. Det kan förekomma inflammation och inlagring av bindväv i hjärt­muskeln. Hos vissa personer kan risken för rytm­rubbningar eller andra symtom från hjärtat därför öka.

Rörelseapparaten

Systemisk skleros kan orsaka ledvärk och ibland även svullna och inflammerade leder (artriter). I vissa fall kan musklerna angripas av immun­systemet, vilket leder till inflammation och muskel­svaghet (myosit).

Njurar

Hos ett fåtal av de som har systemisk skleros angrips njurarna (akut njurkris, scleroderma renal crisis). Syrebrist på grund av försämrad genomblödning leder till att ämnena renin och angiotensin II frisätts. Det försämrar genomblödningen ytterligare, höjer blodtrycket och ger påtagligt nedsatt njurfunktion. Detta tillstånd är mycket ovanligt bland personer med systemisk skleros.

Övrigt

Trötthet som är svår att vila bort, så kallad fatigue, är ett vanligt och ofta mycket besvärande symtom. Andra vanliga symtom är uttalad torrhet i ögonen och munnen.

Förlopp

Utvecklingen av hud- och lungfibros är mest intensiv under de första åren efter insjuknandet. Njur­problem är sällsynt och uppstår oftast under de två första åren. Symtomen från mag-tarmkanalen liksom förhöjt tryck i lungkrets­loppet kan däremot uppkomma när som helst under sjukdomens förlopp.

Personer med systemisk skleros kan ha en kortare livs­längd än förväntat, men risken varierar i hög grad mellan olika individer och det är ännu (2022) svårt att ge korrekta och aktuella siffror om detta. Risken styrs till stor del av graden av påverkan på inre organ, i första hand lungor och hjärta. Andra faktorer som påverkar över­levnaden hos personer med systemisk skleros är en viss ökning av risken för hjärt-kärlsjukdom och cancer. Samma riskökning kan också ses vid flera andra reumatiska sjukdomar. Sambandet mellan förhöjd cancerrisk och systemisk skleros är komplext och riskökningen skiljer sig åt beroende på vilken typ av antikroppar man har och vilka organ som är påverkade av sjukdomen. Exempelvis kan risken för hud-, blod- och lungcancer vara förhöjd.

Diagnostik

Eftersom sjukdomen är ovanlig och symtomen så pass varierande kan det vara svårt att ställa diagnos. Ett antal klassifikations­kriterier har fastställts för forsknings­studier om systemisk skleros och dessa kan också användas som stöd när diagnosen ställs. Via kriterierna skattas till exempel förekomst av Raynauds fenomen, anti­kroppar i blodet, förtjockad hud och kärl­förändringar. Diagnosen ställs av en reumatolog med erfarenhet av systemisk skleros, ibland i samråd med andra specialister, till exempel röntgen­läkare. Kunskapen om sjukdomen har på senare år ökat och diagnosen ställs generellt allt tidigare i sjukdoms­förloppet.

Hud

Det är viktigt att avgöra graden och utbredningen av hud­symtomen för att få en upp­fattning om vilken form sjukdomen har antagit och i vilket stadium den är. Detta görs framför allt genom att läkaren känner på huden (palperar). Olika hud­områden bedöms enligt en särskild skala med en metod som kallas "modified Rodnan skin score". Hud­tjockleken avspeglar sjukdomens stadium hos nyinsjuknade.

Cirkulation och kärl

Raynauds fenomen kan förekomma utan bakomliggande sjukdom och kallas då primärt Raynauds fenomen. Om det utöver Raynauds fenomen föreligger en bakom­liggande sjukdom, till exempel systemisk skleros eller andra reumatiska sjukdomar, kallas det för sekundärt Raynauds fenomen. Skador på kapillärer (kroppens minsta blodkärl) kan studeras i mikroskop och analyseras för att bedöma sannolikheten för att det rör sig om sekundärt Raynauds fenomen. Längs nagel­banden finns i normala fall hårnåls­formade, mycket tunna kapillärer. Vid systemisk skleros är kapillärerna ofta vidgade och det kan förekomma blödningar från dem. Ibland är de också färre till antalet. Dessa kapillär­förändringar är relativt specifika för diagnosen och är ett av diagnos­kriterierna.

Mag- och tarmkanalen

Musklernas rörelse­mönster i mag-tarmkanalen (peristaltiken) är ofta förändrat vid systemisk skleros. Detta diagnostiseras med röntgen (filmning av matstrupen vid sväljning och/eller tunntarms­passage) eller genom tryck­mätning (manometri) i matstrupe och tunntarm. Med hjälp av blodprov kan vitamin- och mineralbrist orsakad av tarm­påverkan upptäckas. Vikten bör kontrolleras årligen för att kart­lägga en eventuell långsam vikt­nedgång.

Lungor och hjärta

Hjärt- och lungfunktionen bör undersökas hos personer med systemisk skleros. Inflammation i lung­blåsorna och lung­fibros förekommer ofta tidigt i sjukdoms­förloppet och diagnostiseras med hög­upplöst dator­tomografi av lungorna (HRCT). För att mäta lung­volymen och analysera gas­utbytet hos lung­alveolerna görs ett lung­funktions­test (spirometri). Detta är ett bra sätt att göra upprepade mätningar av lung­funktionen utan exponering för röntgen­strålning, men testet säger inget om de bakom­liggande mekanismerna vid en eventuell lung­funktions­ned­sättning. För att mäta hjärtats pump­förmåga behövs en ultra­ljuds­undersökning av hjärtat. Med hjälp av ultraljud kan även blod­trycket i lungkrets­loppet uppskattas. Om det finns tecken på ökat tryck i lungkrets­loppet genomförs en hjärt­kateterisering. Det innebär att man för in en liten kateter i kärl­systemet via hand­leden eller ljumsken och mäter trycket i höger sida av hjärtat, vilket avspeglar trycket i lungkrets­loppet.

Rörelseapparaten

Vid muskel­påverkan ses ofta ökade värden av till exempel kreatinkinas (CK), laktatdehydrogenas (LD) och transaminaser i blodprover. Vid misstanke om myosit (inflammation i muskler som leder till muskel­svaghet) gör en fysio­terapeut mätningar av musklernas ut­hållighet. Ibland tas ett mindre vävnads­prov från en muskel, en så kallad muskel­biopsi, som sedan granskas i mikroskop.

Vid långvariga sår på fingrarna görs ofta en röntgen­undersökning av händerna för att se om det finns tecken på någon infektion som påverkar skelettet. Röntgen av händerna kan också visa eventuella kalk­inlagringar (kutan kalcinos) samt skelett­påverkan kopplad till nedsatt cirkulation (akroosteolys).

Autoantikroppar

Vid autoimmuna sjukdomar förekommer anti­kroppar mot kroppens egna vävnader, så kallade auto­antikroppar. Analys av autoantikroppar mot olika substanser i cell­kärnor (antinukleära antikroppar, ANA) är viktigt, eftersom anti­kropparna förekommer hos de flesta personer med systemisk skleros. Dessa anti­kroppar ingår i klassifikations­kriterierna för systemisk skleros och är en viktig pussel­bit när diagnosen ställs.

Antikroppar mäts genom ett blodprov. Några av de vanligaste anti­kropparna vid systemisk skleros är centromer­antikroppar, Scl-70-antikroppar och RNA-polymerasIII-antikroppar. Förekomsten av olika typer av anti­kroppar är kopplad till olika former av systemisk skleros och analyseras för att stödja diagnostiken samt för att bedöma risken för påverkan på olika organ.

Behandling/stöd

Det finns ännu ingen behandling som botar systemisk skleros, men olika läke­medel kan lindra symtomen och bromsa sjuk­domens för­lopp. De olika läke­medlen verkar främst genom att dämpa inflammationen, bromsa fibrosen och förbättra cirkulationen. Vilken behandling som ges beror på eventuell organ­påverkan och aktuella symtom. Detta varierar i hög ut­sträckning mellan olika individer.

Eftersom sjukdomen kan påverka inre organ är det viktigt att organ­funktionen undersöks noga och att vård och behandling ges tidigt i sjukdoms­förloppet. Tillkomsten av nya symtom övervakas och vissa undersökningar upprepas regelbundet.

En reumatolog ansvarar för behandlingen och sam­ordningen med andra specialister. Beroende på sjukdomens svårighets­grad kan behandlings­insatserna planeras och utföras i samarbete med ett multi­disciplinärt team där flera olika specialist­områden ingår.

Hud

Läkemedel som till exempel metotrexat och cyklofosfamid har en bromsande effekt på hud­för­tjockningen. Det är också viktigt med fysio­terapi och arbets­terapi för att motverka fel­ställningar kopplat till hud­för­tjockningen samt för att motverka mikrostomi (liten och stel mun med förändrad läppform).

Cirkulation och kärl

Cirkulationsrubbningar som orsakar Raynauds fenomen behandlas främst med kärl­vidgande läkemedel ur gruppen kalcium­kanal­blockerare. Fosfo­diesteras­hämmare (sildenafil och tadalafil), som är en annan typ av kärl­vidgande läkemedel, har också visat sig ha god effekt. Kärl­vidgande kräm som innehåller glyceryl­nitrat kan användas före köld­exponering. Vid uttalat Raynauds fenomen kan intravenös dropp­behandling med prostacykliner (iloprost) användas.

Vid sår på fingrar och tår, ibland med hotande kallbrand (nekros), har sildenafil och tadalafil samt intravenös iloprost visat sig kunna bidra till sår­läkning. Endotelin­receptor­antagonister kan före­bygga nya sår. Om det finns mycket död vävnad i såret kan den behöva skäras eller skrapas bort och såret ren­göras av vård­personal med vana av sårvård. Vid tecken på infektion ges antibiotika. Eftersom såren kan vara mycket smärt­samma behövs ofta smärt­stillande läkemedel. Behandling av sår kan ibland utföras inom primärvården (vårdcentral/hälsocentral) men görs då i samarbete med ansvarig reumatolog.

Rökning är särskilt olämpligt om man har systemisk skleros eftersom nikotinet ytterligare försämrar en redan dålig cirkulation i såväl hud som inre organ.

Mag- och tarmkanalen

Försämrad motorik i mag- och tarmkanalen behandlas med läkemedel. Vid uttalade reflux­besvär är rekommendationen att äta små måltider, undvika att äta sent på kvällen och ha högt huvud­läge under sömn. Läkemedel som minskar bildningen av saltsyra kan lindra halsbränna och reflux. Vid kraftigt försämrad sväljnings­förmåga, särskilt i kombination med smärta, ordineras läkemedel mot svamp­infektion. Vid påverkan på tarmen kan tillskott av vitaminer och mineraler behövas. Lös avföring på grund av ökad bakterie­tillväxt i tarmen lindras ibland om man äter mindre av feta livsmedel. Vid denna typ av tarm­besvär samt ofrivillig vikt­nedgång behövs rådgivning av en dietist. Ibland behövs också tillägg av närings­drycker eller näring intravenöst. Behandling med antibiotika kan också hjälpa. Vid anal inkontinens kan lukt­reducerande och absorberande hjälp­medel vara till hjälp. En uro- och tarmterapeut kan ge råd och behandling.

Lungor och hjärta

Vid angrepp på inre organ, särskilt lungorna, består behandlingen av kraftfulla immun­dämpande läkemedel som mykofenol­syra och cyklo­fosfamid. Dessa har i studier visat sig kunna bromsa lung­fibrosen. Om fibrosen fortskrider trots denna behandling kan rituximab, tocilizumab eller nintedanib vara andra alternativ. Om lung­funktionen blir uttalat nedsatt kan syrgas­behandling behövas vid fysisk aktivitet och ibland också i vila. Vid svår och fort­skridande lung­fibros kan lung­transplantation i vissa fall vara ett alternativ. Den föregås då av en omfattande utredning.

Ökat tryck i lungkrets­loppet (PAH) kräver ofta en kombination av flera läkemedel. Alternativ som kan övervägas är prostacyklin­analoger, som vidgar blod­kärlen, endotelin­receptor­blockerare, som hämmar effekten av endotelin och därmed samman­dragningen av blodkärl, fosfodiesteras­hämmare, som blockerar ned­brytningen av kväve­oxid i lungkärlen, eller guanylatcyklas­stimulerare och prostacyklin­receptor­agonister, som är andra kärl­vidgande läkemedel.

Rörelseapparaten

Artriter (inflammerade leder) behandlas med immun­dämpande läkemedel, i första hand metotrexat. Myosit (inflammation i musklerna som leder till muskel­svaghet) behandlas också med immun­dämpande läkemedel, till exempel kortison och metotrexat.

Det är mycket viktigt med fysisk aktivitet för att bibehålla och förbättra muskel­funktionen.

Njurar

Njurpåverkan i form av akut njurkris behandlas med blod­trycks­sänkande läkemedel, i första hand av typen ACE-hämmare. Vid svår njur­påverkan kan stödjande dialys­behandling ersätta den försämrade njur­funktionen. Dialys innebär behandling med en maskin som hjälper till att rena blodet. Ibland kan njur­funktionen förbättras så mycket att dialys inte längre behövs, medan det i andra fall kan bli aktuellt med en njur­transplantation. Behandlingen av akut njurkris har förbättrats märkbart under de senaste decennierna och dödligheten på grund av njur­påverkan har minskat särskilt efter introduktionen av läkemedelsgruppen ACE-hämmare.

Autolog stamcellstransplantation

Personer med tidigt diagnostiserad svår systemisk skleros där prognosen bedöms vara allvarlig kan i vissa fall behandlas med en autolog stamcells­transplantation. Det innebär att personens egna stamceller tas ut ur blodet och renas för att sedan återföras efter en behandling med starka cellgifter. Studier har visat att denna behandling har en positiv effekt på långtids­överlevnad, men också på huden och lungorna. Dock är denna behandling endast lämplig för ett fåtal av alla med systemisk skleros eftersom den medför betydande risker.

Stamcells­transplantation vid systemisk skleros utgör nationell hög­specialiserad vård. Personer som kan vara aktuella för en stamcells­transplantation remitteras till en nationell enhet för bedömning, vidare utredning och eventuell behandling.

Fysisk aktivitet

Regelbunden fysisk aktivitet behövs för att motverka felställningar i leder, eftersom rörelse­omfånget i leder som omges av förtjockad och stram hud minskar. Fysisk aktivitet är även viktigt för att bibehålla muskel­styrkan som riskerar att försämras hos personer med systemisk skleros. Konditions­träning kan förbättra andnings­kapaciteten och bibehålla denna.

Töj- och stretchövningar bör göras varje dag.

Fysioterapi är viktigt för att motverka de allra flesta symtom kopplade till systemisk skleros. Träningen bör successivt trappas upp och utföras utifrån egna förutsättningar. Ett individuellt tränings­program kan utformas av fysio­terapeut och arbets­terapeut.

Övrigt

Det är viktigt med information om hur man bäst kan leva med sjukdomen. Patient­undervisning, gärna i grupp, kan vara ett bra sätt. Vid besök i sjukvården är det viktigt att diskutera hur sjukdomen och behandlingen påverkar arbets­förmåga, fritids­aktiviteter och familjeliv. Psykologiskt och socialt stöd kan behövas, till exempel via kontakt med en kurator.

Varma kläder rekommenderas även på sommaren för att minska cirkulations­störningar i både huden och inre organ, och för att undvika Raynauds fenomen. Vid systemisk skleros är det svårt att få upp värmen igen när man väl har blivit kall. Det är därför bäst att förebygga ned­kylning. Det kan vara bra att ha på sig vantar när man tar ut saker ur kyl och frys, även när man är i affären och handlar.

Fysisk aktivitet är bra, men värmer inte alltid fingrar och tår. Inomhus kan en elektrisk värmedyna öka genom­blödningen i händer och fötter, och utomhus kan värmekuddar i fickorna värma kalla händer. Det finns olika typer av handvärmare, både för engångs­bruk och sådana som kan åter­användas efter aktivering. Det finns också batteridrivna elvantar, -strumpor och -västar. En arbets­terapeut kan ge råd om detta och på vissa orter finns speciella enheter som arbetar med rådgivning kring dessa så kallade värmehjälpmedel.

Paraffinbad kan hjälpa till att minska stelhet och stramhet i händerna. Cirkulationen ökar och den torra huden åter­fuktas. Efter paraffinbadet är det bra att göra hand­övningar som töjer och ökar handstyrkan.

Många personer med systemisk skleros klarar att sköta ett heltids­arbete, medan andra arbetar deltid. Några har ingen arbetsförmåga. Detta påverkas av flera begränsande symtom, som nedsatt hand­funktion och fatigue.

På grund av ökad känslighet för kyla rekommenderas arbete i varm miljö. Arbets­förmedlingen ger vägledning vid funktions­nedsättning som påverkar arbets­förmågan. Försäkrings­kassan samordnar de insatser som behövs för att söka eller återgå i arbete när en funktions­nedsättning påverkar arbetsförmågan.

En arbetsterapeut kan hjälpa till med strategier för att hantera fatigue.

Vid problem med sex och samliv finns läkemedel som kan vara till hjälp. Det är också möjligt att få råd och stöd av en sexolog.

Forskning

Forskning kring systemisk skleros pågår idag vid universitetssjukhusen.

• I Lund bedrivs klinisk och experimentell forskning om systemisk skleros för att bättre förstå och förutsäga sjukdomsförloppet och i förlängningen erbjuda mer individanpassad behandling.
• I Stockholm bedrivs forskning om fysisk aktivitet vid systemisk skleros och epidemiologiska studier för att kartlägga sjukdomsförekomst samt sambandet mellan systemisk skleros och cancer.
• I Göteborg studeras hur immunsystemet påverkas vid insjuknande i systemisk skleros och vad som kan ge upphov till progressiv sjukdom.
• I Umeå pågår forskning för att utvärdera tillförlitligheten av frågeformulär översatta till svenska för personer med systemisk skleros samt effekter av fysisk träning.

Personer med systemisk skleros från flera orter deltar fortlöpande i internationella behandlingsstudier.

• Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör sällsynta hälsotillstånd, se orpha.net, sökord: systemic sclerosis.
• Databasen EU Clinical Trials Register drivs av EU:s läkemedelsmyndighet EMA som samlar information om europeiska kliniska studier, se Clinical trials, sökord: systemic sclerosis.
• Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, se clinicaltrials.gov, sökord: systemic sclerosis.

Resurser

Vårdresurser

Särskild kompetens med läkare, fysioterapeut, arbetsterapeut, sjuksköterska och kurator, som har utvecklat rutiner för utredning och behandling av sjukdomen finns vid

• Reumatologimottagningen, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg, telefon 031-342 10 00
• Reumatologiska kliniken, Skånes universitetssjukhus i Lund, telefon 046-17 10 00
• Reumatologimottagningen, Karolinska universitetssjukhuset, Solna, telefon 08-123 700 00.

• Stamcellstransplantation vid systemisk skleros utförs vid Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm och Skånes universitetssjukhus i Lund, se tillstånd Stamcellstransplantation vid systemisk skleros.

Expertteam för systemisk skleros

Expertteam för systemisk skleros som är knutna till CSD, med särskild kompetens inom diagnostik, utredning och behandling, finns vid följande universitetssjukhus:

• Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, CSD Stockholm - Gotland, se Expertteam för systemisk skleros.

Systemisk skleros ingår i nätverket ERN ReCONNET för sällsynta autoimmuna sjukdomar, se reconnet.ern-net.eu.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om systemisk skleros.

Göteborg

Lund

Stockholm

Intresseorganisationer

FESCA är en internationell paraplyorganisation för nationella föreningar för systemisk skleros, se fesca-scleroderma.eu.

Scleroderma and Raynaud’s UK är en engelsk förening för personer med systemisk skleros och Raynauds fenomen, se sruk.co.uk.

The Scleroderma Society är också en engelsk förening för personer med systemisk skleros, se sclerodermasociety.co.uk.

Databas

Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, se orpha.net, sökord: Systemic sclerosis.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Svenska sklerodermistudiegruppen (SSSG) är ett nätverk för svenska läkare som samarbetar kring kliniskt förbättringsarbete, utbyte av erfarenheter, fastställande av vårdprogram samt koordinering av nationella studier.

The EULAR scleroderma trials and research group (EUSTAR), den europeiska sklerodermiföreningen, ordnar regelbundet återkommande utbildning för läkare, se eustar.org.

Systemic Sclerosis World Congress är en världskongress om systemisk skleros som organiseras vartannat år, där både sjukvårdspersonal, forskare och patienter kan delta, se Systemic Sclerosis World Congres.

Ytterligare information

Kvalitetsregister

Övrigt

Scleroderma and Raynaud’s UK är en engelsk förening med mycket informationsmaterial, se sruk.co.uk.

The Scleroderma Society är också en engelsk förening med information, se sclerodermasociety.co.uk.

Tryckt material

Reumatologi. Lars Klareskog, Tore Saxne, Anna Rudin, Lars Rönnblom, Yvonne Enman (red). Studentlitteratur 2017, ISBN 9789144115108.

• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: systemic sclerosis.

Litteratur

Allanore Y, Simms R, Distler O, Trojanowska M, Pope J, Denton CP et al. Systemic sclerosis. Nat Rev Dis Primers. 2015; 1: 15002. https://doi.org/10.1038/nrdp.2015.2

De Almeida Chaves S, Porel T, Mounié M, Alric L, Astudillo L, Huart A et al. Sine scleroderma, limited cutaneous, and diffused cutaneous systemic sclerosis survival and predictors of mortality. Arthritis Res Ther. 2021; 23: 295. https://doi.org/10.1186/s13075-021-02672-y

Andréasson K, Saxne T, Bergknut C, Hesselstrand R, Englund M. Prevalence and incidence of systemic sclerosis in southern Sweden: population-based data with case ascertainment using the 1980 ARA criteria and the proposed ACR-EULAR classification criteria. Ann Rheum Dis. 2014; 73: 1788–1792. https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2013-203618

Arnett FC, Cho M, Chatterjee S, Aguilar MB, Reveille JD, Mayes JD. Familial occurrence frequencies and relative risks for systemic sclerosis (scleroderma) in three United States cohorts. Arthritis Rheum. 2001; 44: 1359–1362. https://doi.org/10.1002/1529-0131(200106)44:6%3C1359::aid-art228%3E3.0.co;2-s

Burt RK, Shah SJ, Dill K, Grant T, Gheorghiade M, Schroeder J et al. Autologous non-myeloablative haemopoietic stem-cell transplantation compared with pulse cyclophosphamide once per month for systemic sclerosis (ASSIST): an open-label, randomised phase 2 trial. Lancet. 2011; 378: 498–506. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(11)60982-3

Denton CP, Khanna D. Systemic sclerosis. Lancet. 2017; 390: 1985–1699. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30933-9

Distler O, Highland KB, Gahlemann M, Azuma A, Fischer A, Mayes MD et al. Nintedanib for systemic sclerosis-associated interstitial lung disease. N Engl J Med. 2019; 380: 2518–2528. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1903076

Hesselstrand R, Scheja A, Åkesson A. Mortality and causes of death in a Swedish series of systemic sclerosis patients. Ann Rheum Dis. 1998; 57: 682–686. https://doi.org/10.1136/ard.57.11.682

van den Hoogen F, Khanna D, Fransen J, Johnson SR, Baron M, Tyndall A et al. 2013 classification criteria for systemic sclerosis: an American college of rheumatology/European league against rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis. 2013; 72: 1747–1755. https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2013-204424

Khanna D, Furst DE, Clements PJ, Allanore Y, Baron M, Czirjak L et al. Standardization of the modified Rodnan skin score for use in clinical trials of systemic sclerosis. J Scleroderma Relat Disord. 2017; 2: 11–18. https://doi.org/10.5301/jsrd.5000231

van Laar JM, Farge D, Sont JK, Naraghi K, Marjanovic Z, Larghero J et al. Autologous hematopoietic stem cell transplantation vs intravenous pulse cyclophosphamide in diffuse cutaneous systemic sclerosis: a randomized clinical trial. JAMA. 2014; 311: 2490–2498. https://doi.org/10.1001/jama.2014.6368

Peoples C, Medsger TA Jr., Lucas M, Rosario BL, Feghali-Bostwick CA. Gender differences in systemic sclerosis: relationship to clinical features, serologic status and outcomes. J Scleroderma Relat Disord. 2016; 1: 177–240. https://doi.org/10.5301/jsrd.5000209

Pettersson H, Alexanderson H, Poole JL, Varga J, Regardt M, Russel A‑M et al. Exercise as a multi-modal disease-modifying medicine in systemic sclerosis: an introduction by The Global Fellowship on Rehabilitation and Exercise in Systemic Sclerosis (G-FoRSS). Best Pract Res Clin Rheumatol. 2021; 35: 101695. https://doi.org/10.1016/j.berh.2021.101695

Sandqvist G, Scheja A, Hesselstrand R. Pain, fatigue and hand function closely correlated to work ability and employment status in systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford). 2010; 49: 1739–1746. https://doi.org/10.1093/rheumatology/keq145

Sandqvist G, Åkesson A, Eklund M. Evaluation of paraffin bath treatment in patients with systemic sclerosis. Disabil Rehabil. 2004; 26: 981–987. https://doi.org/10.1080/09638280410001702405

Sullivan KM, Goldmuntz EA, Keyes-Elstein L, McSweeney PA, Pinckney A, Welch B et al. Myeloablative autologous stem-cell transplantation for severe scleroderma. N Engl J Med. 2018; 378: 35–47. https://doi.org/10.1056/nejmoa1703327

Tashkin DP, Roth MD, Clements PJ, Furst DE, Khanna D, Kleerup EC et al. Mycophenolate mofetil versus oral cyclophosphamide in scleroderma-related interstitial lung disease (SLS II): a randomised controlled, double-blind, parallel group trial. Lancet Respir Med. 2016; 4: 708–719. https://doi.org/10.1016/s2213-2600(16)30152-7

Uppal L, Dhaliwal K, Butler PE. A prospective study of the use of botulinum toxin injections in the treatment of Raynaud's syndrome associated with scleroderma. J Hand Surg Eur Vol. 2014; 39: 876–880. https://doi.org/10.1177/1753193413516242

Westerlind H, Bairkdar M, Gunnarsson K, Moshtaghi-Svensson J, Öberg Sysojev A, Hesselstrand R et al. Incidence and prevalence of systemic sclerosis in Sweden, 2004-2015, a register-based study. Semin Arthritis Rheum. 2022; 53: 151978. https://doi.org/10.1016/j.semarthrit.2022.151978

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit det ursprungliga underlaget är docent Anita Åkesson, Skånes Universitetssjukhus i Lund.

Tidigare revidering har gjorts av överläkare Roger Hesselstrand, Skånes Universitetssjukhus i Lund.

Den senaste revideringen är gjord av Karin Gunnarsson, specialistläkare i reumatologi vid Karolinska Universitetssjukhuset samt doktorand vid Enheten för klinisk epidemiologi, Institutionen för Medicin, Solna, vid Karolinska Institutet. Överläkare Egidija Sakiniene, Reumatologimottagningen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg, har också medverkat vid revideringen.