Smith-Lemli-Opitz syndrom

Sjukdom/tillstånd

Smith-Lemli-Opitz syndrom är ett ärftligt syndrom, som orsakas av en enzymbrist som gör att kroppens produktion av kolesterol inte fungerar normalt. Symtomen och svårighetsgraden varierar mycket mellan olika personer. Vissa har mycket få och lindriga symtom, medan andra avlider tidigt till följd av sin sjukdom.

Kännetecknande för syndromet är medfödda missbildningar av inre organ, till exempel i hjärna, hjärta, njurar och tarm. Till syndromet hör också intellektuell funktionsnedsättning, syn- och hörselnedsättning, särskilda utseendemässiga drag, tillväxthämning, autism/autistiska drag, beteendeavvikelser och nedsatt rörlighet. Binjurebarksvikt förekommer hos en del.

Det finns ingen botande behandling, men de flesta med syndromet får kolesteroltillskott i kosten, vilket anses kunna lindra vissa symtom. Beroende på symtom behövs kontakt med olika specialister, som bedömer lämplig behandling. Även habiliterande insatser behövs. För personer med syndromet som har binjurebarksvikt kan det vara livsviktigt att få kortison i samband med akuta sjukdomstillstånd, som svåra infektioner, operationer eller skador.

Syndromet beskrevs första gången 1964 och har fått sitt namn efter den amerikanske barnläkaren David Weyhe Smith, den belgiske barnläkaren Luc Lemli och den amerikanske genetikern John Marius Opitz.

Förekomst

Trots att den genetiska orsaken har identifierats och en säker diagnos kan fastställas är förekomsten fortfarande okänd. I olika studier har man uppskattat att cirka tre till fem av 100 000 nyfödda har Smith-Lemli-Opitz syndrom. Översatt till svenska förhållanden skulle det innebära att det föds tre till fem barn om året med syndromet. Skillnaderna i olika befolkningsgrupper är sannolikt stora, liksom variationen i sjukdomens svårighetsgrad, vilket gör att det är svårt att upptäcka alla med syndromet.

Även om relativt många skulle kunna vara bärare av den förändrade (muterade) gen som orsakar syndromet återspeglas det inte i antalet som fått diagnosen fastställd. Det har sannolikt flera orsaker. De svårast sjuka överlever inte fosterstadiet eller nyföddhetsperioden. Vid de lindrigaste formerna kan det vara svårt att upptäcka syndromet och diagnosen blir därför inte fastställd.

Orsak

Vid Smith-Lemli-Opitz syndrom kan kroppen inte producera tillräckligt med kolesterol. Orsaken är en mutation i genen DHCR7, som finns på kromosom 11 (11q12-q13). Genen är en mall för tillverkningen av (kodar för) enzymet 7-dehydrokolesterol-7-reduktas. Enzymer är proteiner som påskyndar kemiska reaktioner i kroppen utan att själva förbrukas.

7-dehydrokolesterol-7-reduktas är nödvändigt i det sista steget i syntesen av kolesterol. Kolesterol bildas av kroppens alla celler och är en viktig beståndsdel i cellernas yttermembran. Det behövs också för bildningen av bland annat gallsyror, hormoner och för myelin. Myelin är det isoleringsskikt som omger och isolerar de nervtrådar som utgår från nervcellerna i hjärnan och ryggmärgen. Vid brist på enzymet ökar ämnen i steget före kolesterol (7- och 8-dehydrokolesterol). Dessa ämnen kan bara delvis ersätta kolesterol och är sannolikt skadliga för kroppen, men det är oklart i vilken utsträckning.

Sedan genen identifierades 1998 har fler än 150 olika mutationer som orsakar enzymbristen hittats. Vissa mutationer gör att enzymaktiviteten nästan helt saknas, medan det vid andra kan finnas kvar en relativt bra aktivitet. Generellt gäller att ju mer aktivt enzym som finns, desto lindrigare blir sjukdomen. Trots detta kan symtomen variera mellan olika barn vid samma grad av enzymbrist och även vid samma mutation.

Ärftlighet

Smith-Lemli-Opitz syndrom nedärvs autosomalt recessivt, vilket innebär att båda föräldrarna är friska bärare av en muterad gen. Vid varje graviditet med samma föräldrar är sannolikheten 25 procent att barnet får den muterade genen i dubbel uppsättning (en från varje förälder). Barnet får då sjukdomen. Sannolikheten för att barnet får den muterade genen i enkel uppsättning är 50 procent. Då blir barnet, liksom föräldrarna, frisk bärare av den muterade genen. Sannolikheten att barnet varken får sjukdomen eller blir bärare av den muterade genen är 25 procent.

Autosomal recessiv nedärvning.

Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom, som alltså har två muterade gener, får barn med en person som inte har den muterade genen ärver samtliga barn den muterade genen i enkel uppsättning. De får då inte sjukdomen. Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom däremot får barn med en frisk bärare av den muterade genen i enkel uppsättning är sannolikheten 50 procent att barnet får sjukdomen. Sannolikheten för att barnet blir frisk bärare av den muterade genen är också 50 procent.

Symtom

Smith-Lemli-Opitz syndrom kan ge upphov till ett mycket stort spektrum av symtom med varierande svårighetsgrad, och sjukdomsbilden varierar mellan olika personer med syndromet. Kännetecknande är ett speciellt utseende, intellektuell funktionsnedsättning, autistiska drag/autism, beteendeavvikelser, svårigheter att få i sig tillräckligt med näring, kortväxthet samt medfödda missbildningar av inre organ som hjärta, lungor, hjärna, mag-tarmkanal, könsorgan och njurar.

Att variationen i symtom är så stor gör att vissa med syndromet har lindriga fysiska avvikelser kombinerat med inlärningssvårigheter och beteendeavvikelser, som hyperaktivitet och självskadebeteende. Andra har svåra missbildningar av inre organ, intellektuell funktionsnedsättning, omfattande rörelsenedsättning och svårt att få i sig tillräckligt med näring. För en del innebär syndromet långsamma försämringar, med ökande muskelsvaghet, felställningar av leder, tilltagande infektioner, försämrat allmäntillstånd och för tidig död. Vissa har en mer stabil sjukdomsbild och lever upp i vuxen ålder.

Redan i nyföddhetsperioden går det att se vissa utseendemässiga drag som är karaktäristiska för syndromet. Det är vanligt att ha litet huvud (mikrocefali), liten haka (mikrognati), kort näsa med bred spets, uppåtvända näsborrar, nedhängande ögonlock (ptos) samt sammanväxning av andra och tredje tån (syndaktyli). Fyrfingerfåra i handflatorna och extra fingrar och tår kan finnas. Kortväxthet är vanligt.

Det är vanligt att barnen har en tillväxthämning vid födseln och fortsätter att växa dåligt. Det kan ha flera orsaker. De har ofta låg muskelspänning (hypotonus), vilket gör att de har svårt att suga och svälja och få i sig tillräckligt med näring. Ibland fungerar inte den normala ventilmekanismen mellan magsäcken och matstrupen (övre magmunnen), vilket gör att maginnehåll läcker upp i matstrupen (gastroesofageal reflux). Barnen har problem med många och stora kräkningar. Refluxen kan också orsaka smärta och inflammation i matstrupen samt bidrar till svårigheterna med näringstillförseln. En del av barnen föds med gomspalt som försvårar för spädbarnen att suga, liksom gör att maten lätt kommer upp i näsan.

Omväxlande förstoppning och diarré bidrar ytterligare till svårigheterna att gå upp i vikt, liksom födoämnesintolerans om det förekommer. Enstaka barn kan dessutom ha en förtjockad nedre magmun (pylorusstenos) eller en speciell form av nedsatt nervfunktion i tarmen (Hirschsprungs sjukdom). Problem med mag-tarmkanalen finns ibland kvar i vuxen ålder.

Medfödda missbildningar av inre organ som hjärna, hjärta, njurar och tarm är vanligt. För vissa barn handlar det om lindriga avvikelser, medan andra avlider tidigt till följd av svåra missbildningar. Levern påverkas hos en del, oftast i form av en måttlig förhöjning av leverenzymer, men varierande förlopp förekommer. Allvarlig och obotlig leversjukdom förekommer ibland hos spädbarn med svår form av syndromet.

Pojkar har ofta avvikelser i de yttre könsorganen, som att urinröret mynnar på penis undersida (hypospadi) eller att testiklarna inte vandrat ned i pungen.

Hormonella störningar kan ytterligare påverka tillväxten och pubertetsutvecklingen.

Hos enstaka nyfödda med syndromet kan saltbalansen påverkas av binjurebarkssvikt med kortisolbrist (Addisons sjukdom). Det finns ett separat informationsmaterial om denna sjukdom i Socialstyrelsens databas om sällsynta hälsotillstånd.

Addisons sjukdom

Synen försämras ofta över tid och synnedsättning är vanligt. Skelning och brytningsfel är vanligt. Vissa barn föds med grå starr (katarakt), eller kan utveckla detta relativt snabbt. Varierande grad av hörselnedsättning eller dövhet finns ofta.

Det är vanligt med återkommande öroninflammationer, lunginflammationer och hudinfektioner, men det finns inte några belägg att immunförsvaret är nedsatt.

En uttalad känslighet för ultraviolett strålning är typiskt och vissa barn har svårt att tolerera solljus överhuvudtaget.

Många barn med syndromet är irritabla och kan reagera kraftigt på till exempel ljud, ljus och fysisk beröring. Sömnstörning med långa vakna perioder på natten är vanligt. Sömnbehovet kan vara mycket litet och många sover bara några timmar per natt. Sömnstörningen kan kvarstå under många år. Psykiatriska symtom som depression och ångest förekommer hos vuxna med syndromet.

Det finns olika grader av intellektuell funktionsnedsättning vid Smith-Lemli-Opitz syndrom. Oftast är den intellektuella funktionsnedsättningen lindrig eller medelsvår.

Den som har en intellektuell funktionsnedsättning har en generellt nedsatt kognitiv förmåga. Det innebär svårigheter med abstrakt och teoretiskt tänkande som är så omfattande att förmågan att lära sig, planera och utföra saker samt att lösa problem är nedsatt. I kombination med nedsatt förmåga att kommunicera innebär detta svårigheter att socialt och praktiskt klara av sin vardag. Svårigheterna varierar avsevärt både beroende på graden av intellektuell funktionsnedsättning (lindrig, medelsvår eller svår) och grad av påverkan på till exempel språk och tal, motorik, koncentrationsförmåga, uppmärksamhet samt syn och hörsel. 

Autistiska drag eller autism är också vanligt. Autism innebär nedsatt förmåga att kommunicera och delta i socialt samspel samt begränsade, repetitiva mönster i beteende eller aktiviteter.

Barnen har motoriska svårigheter som förvärras över tid. Med stigande ålder övergår den låga muskelspänningen till att istället bli förhöjd (hyperton). Barnens motoriska förmåga blir kraftigt nedsatt, vilket beror på bristande nervfunktion både i hjärna och ryggmärg (centralt) och i övriga delar av kroppen (perifert). Den nervpåverkan som finns beror delvis på att sjukdomen påverkar myelinet.

Diagnostik

Diagnostiken görs vid ett speciallaboratorium genom blodanalys av kolesterol och 7- och 8-dehydrokolesterol. Vid syndromet är både nivåerna av 7-dehydrokolesterol och 8-dehydrokolesterol förhöjda. Ofta, men inte alltid, är nivån av totalkolesterol låg. Därför är den analys av kolesterol som görs i samband med vanlig blodfettsundersökning på många laboratorier inte tillräcklig för att avslöja Smith-Lemli-Opitz syndrom.

Diagnosen fastställs med DNA-analys. I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning, vilket innebär information om syndromet och hur det ärvs. Bedömning av sannolikheten att få fler barn med samma syndrom ingår också, liksom information om vilka möjligheter till diagnostik som då finns. Om mutationen i familjen är känd finns det för många ärftliga sjukdomar möjlighet till anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning.

Behandling/stöd

Det finns ingen behandling som botar syndromet, utan insatserna inriktas på att lindra symtomen och kompensera för funktionsnedsättningarna.

Läkemedelsbehandling

Kolesterol

Det är troligt att symtomen beror både på de låga nivåerna av kolesterol och de förhöjda nivåerna av 7- och 8-dehydrokolesterol. Därför har behandlingsförsök inriktats på att tillföra extra kolesterol i födan, antingen i form av äggulor eller som kolesterol i lösning. Detta leder till att koncentrationen av kolesterol ökar i blodet, vilket hämmar kroppens egen produktion av kolesterol, så att nivåerna av 7- och 8-dehydrokolesterol sjunker. Det finns fallstudier som talar för att tillväxt, beteende och ljuskänslighet kan förbättras av kolesterolbehandling, men det saknas kontrollerade, randomiserade studier som tydligt kan påvisa effekten. Behandlingseffekten varierar mellan olika personer. Kostbehandlingen med kolesterol har också tydliga begränsningar, eftersom kolesterol inte passerar blodhjärnbarriären och därmed inte har någon effekt på hjärnan. Hjärnan är beroende av egen produktion av kolesterol. Behandlingen kan dessutom inte påverka de medfödda missbildningarna av hjärna, hjärta, lungor, njurar och tarm som många har. I nuläget rekommenderas dock kostbehandling med kolesterol till alla med syndromet, eftersom den kan leda till förbättring av vissa symtom och har mycket få biverkningar.

Simvastatin

Inom ramen för läkemedelsstudier förekommer behandling med läkemedel som hämmar kolesterolsyntesen (statiner, Simvastatin). Detta leder till lägre nivåer av 7- och 8-dehydrokolesterol. Behandlingen kan kombineras med extra tillförsel av kolesterol. Det finns inga allmänna rekommendationer kring behandling med statiner, delvis på grund av möjliga skadliga biverkningar.

Gallsyror

Personer med Smith-Lemli-Opitz syndrom kan ha en nedsatt produktion av gallsyror. Tidigare har det därför använts olika former av gallsyror i kombination med kolesterolbehandling för att öka upptaget av kolesterol och fettlösliga vitaminer i tarmen. Hos enstaka barn har denna behandling haft viss effekt, men studier har inte kunnat påvisa tillräckliga effekter för en generell rekommendation av kombinationsbehandling.

Övrig behandling

Det är viktigt att följa barnens tillväxt. För att de barn som har svårt att suga och svälja ska få i sig tillräckligt med näring kan föräldrarna behöva kontakt med ett nutritionsteam, där bland annat en logoped och en dietist ingår. Logopeden kan ge råd om träning och hjälpmedel för att underlätta att ge barnet mat. Dietisten gör kostberäkningar för rätt kalorimängd och en bra sammansatt kost samt ger kostråd som motverkar förstoppning. En del barn kan behöva sondmatas genom en slang som förs via näsan, svalget och matstrupen till den övre delen av tunntarmen. Vid svåra matningsproblem kan näringstillförseln ske med en så kallad knapp eller PEG (perkutan endoskopisk gastrostomi), som är en operativt åstadkommen förbindelse till magsäcken via bukväggen. Problemen är störst under de första åren, men minst hälften av barnen får behålla en PEG eller sond. Läkemedel mot förstoppning behövs ibland. Hos barn med uttalade kräkningar eller reflux kan förtjockningar i nedre magmunnen behöva uteslutas.

Problem med kräkningar ökar risken för karies och det är angeläget med förstärkt förebyggande tandvård och täta kontroller.

Luftvägsproblem som ökad slembildning och trånga övre luftvägar är vanligt, och försämras av inaktivitet på grund av nedsatt rörelseförmåga. Andningsgymnastik samt inhalation med luftrörsvidgande och slemlösande mediciner kan hjälpa till att avlägsna slem och förebygga djupa och långvariga infektioner. I samband med akuta besvär vid exempelvis en luftvägsinfektion är det ibland nödvändigt att använda en CPAP-utrustning (continuous positive airway pressure). CPAP är en andningsmask som används under sömnen och håller luftvägarna öppna genom att pressa in luft genom näsan.

Hjärtat bör undersökas av en barnhjärtläkare (barnkardiolog), som avgör den fortsatta behandlingen och behovet av uppföljning. En del hjärtfel kan behöva opereras.

Gomspalt opereras av en plastikkirurg i flera steg under uppväxten, och uppföljningen sker inom speciella team.

Om testiklar inte vandrat ner i pungen görs en operation. Hypospadi kan också behöva opereras. Behandling med hormoner ges vid vissa missbildningar av könsorganen.

Undersökning av ögonen görs tidigt. Ibland behövs operation på grund av linsgrumling eller nedhängande ögonlock. Kontroller bör ske regelbundet, eftersom det har visat sig att linsgrumlingen kan utvecklas relativt snabbt. Ökande ögonirritation kan vara ett symtom på detta. En del har torra ögon och behöver behandling med ögondroppar. Många behöver glasögon, men även synnedsättning som inte förbättras av glasögon förekommer.

Hörselundersökning bör också göras i tidigt skede för att vid behov kompensera med hörhjälpmedel som förstärker ljud. Vid svårare hörselnedsättning används ibland kokleaimplantat som stimulerar hörselnerven med hjälp av elektriska impulser. Barn med återkommande öroninflammationer eller långdragna episoder med vätska i mellanörat kan behöva få plaströr insatt i trumhinnan för att leda ut vätskan.

De flesta behöver följas av en barnortoped. Ortoser kan behövas för att motverka felställningar, liksom ortopediska operationer. Ökad muskelspänning (hypertonus, spasticitet) kan minskas med botulinumtoxin, som är ett nervgift som utvinns från bakterien Clostridium botulinum. Effekten är maximal ungefär fyra veckor efter injektionen och kvarstår cirka tre månader. Vissa barn utvecklar skolios som behöver behandlas. Frakturer som uppkommer behandlas på vanligt sätt.

På grund av uttalad ljuskänslighet behöver barnen heltäckande kläder och solskyddskräm med hög solskyddsfaktor under den ljusa årstiden, även i skugga. För att kontrollera ljusinsläpp när man vistas inomhus/i bil kan gardiner eller annat solskydd användas. Om huden blir irriterad och kliar kan klådstillande läkemedel behövas.

Ibland uppkommer frågor om vaccinationer vid Smith-Lemli-Opitz syndrom. Barn med syndromet bör rekommenderas att följa det allmänna vaccinationsprogrammet. Övriga vaccinationer bedöms individuellt av behandlande läkare.

Om det finns symtom på autism och beteendestörningar görs en neuropsykiatrisk utredning. Även en neuropsykologisk utredning görs för att bedöma utvecklingsnivån. Barnpsykiatriska/psykiatriska insatser behövs vid beteendeavvikelser, nedstämdhet eller ångest. Om behandling med läkemedel är aktuellt är det viktigt att undvika preparat som kan påverka kolesterolsyntesen negativt, till exempel haloperidol.

Vid beteendestörningar är det angeläget med stöd till familjen och andra personer i omgivningen för att lära sig bemöta dem på bästa sätt. Barn och ungdomar med syndromet som har en intellektuell funktionsnedsättning och autism eller autistiska drag behöver specialpedagogiska insatser i skolan.

Habiliteringsinsatser

Barn med syndromet behöver habiliteringsinsatser, som också ofta omfattar syn- och hörselhabilitering. Habilitering innebär stöd och behandling till personer med en medfödd eller tidigt förvärvad funktionsnedsättning för bästa utveckling utifrån individuella förutsättningar. Habiliteringsteamet har särskild kunskap om funktionsnedsättningar och hur svårigheterna de medför i det dagliga livet kan förebyggas och minskas.

Insatserna består bland annat av utredning, behandling och utprovning av hjälpmedel. Föräldrarna får information om möjligheterna att anpassa bostaden och andra miljöer som barnet vistas i, liksom information om det samhällsstöd som finns att få. Olika former av stöd till föräldrar och syskon ingår också. Kontakt med andra familjer i liknande situation kan ha stor betydelse.

De habiliterande insatserna planeras utifrån barnets behov, varierar över tid och sker i nära samverkan med närstående och andra i barnets nätverk. I insatserna ingår också att förmedla kunskap till föräldrar och andra i nätverket för att de ska kunna ge stöd utifrån barnets funktionsförmåga.

Om tal-, språk- och kommunikationsförmågan påverkas är det viktigt att tidigt arbeta med språklig stimulans samt vid behov alternativ och kompletterande kommunikation (AKK). Som för alla barn utvecklas kommunikationen i det tidiga samspelet mellan föräldrar och barn. Föräldrar och andra personer runt barnet behöver få kunskap och vägledning i att använda alternativa kommunikationsvägar för att ge barnet förutsättningar att förstå och uttrycka sig utifrån sin förmåga.

Ett nära samarbete sker också med kommunen, som kan erbjuda stöd i olika former för att underlätta familjens vardagsliv. Personlig assistans kan ges till den som på grund av stora och varaktiga funktionsnedsättningar behöver hjälp med grundläggande behov, men också för att utöka möjligheten till ett aktivt liv trots omfattande funktionsnedsättning. En kontaktfamilj eller ett korttidsboende är andra exempel på stödinsatser. En fungerande avlösning, utformad efter varje familjs behov, är av stor betydelse eftersom nästan alla barn med syndromet har sömnsvårigheter med långa vakna perioder på nätterna. Familjen kan också behöva hjälp med att samordna de olika insatserna.

Vuxna med syndromet som fått habiliteringsinsatser som barn behöver fortsatta habiliterande insatser, liksom stöd i det dagliga livet. Det kan till exempel vara stöd och omvårdnad i en bostad med särskild service, personlig assistans samt daglig verksamhet. Även fortsatta medicinska insatser behövs.

Forskning

Aktuell forskning om Smith-Lemli-Opitz syndrom handlar främst om att studera sjukdomsmekanismer och bakgrunden till sjukdomens symtombild, utvärdera effekter av olika behandlingar och ta fram nya behandlingar. Det pågår bland annat studier av kolesterolbehandling på lång och kort sikt samt i kombination med statiner. Den förhöjda nivån av 7-dehydrokolesterol leder till en ökad bildning av så kallade fria radikaler, varför man också prövar behandling med antioxidanter. Nya områden för forskningen är bland annat möjligheter till genterapi och behandling med kolesterol under fostertiden (prenatal behandling).

• Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör sällsynta hälsotillstånd, se orpha.net, sökord: smith-lemli-opitz syndrome.
• Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, se clinicaltrials.gov, sökord: smith-lemli-opitz syndrome.

Resurser

Diagnostik görs vid speciallaboratoriet Klinisk kemi, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, och vid Klinisk kemi, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg.

Vid Sachsska barnsjukhuset i Stockholm finns särskild erfarenhet av Smith-Lemli-Opitz syndrom.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om Smith-Lemli-Opitz syndrom.

Intresseorganisationer

Stiftelsen JMR är en stiftelse för personer med Smith-Lemli-Opitz syndrom med syfte att sprida kunskap om syndromet, e-post info@jmr.se, stiftelse.jmr.se.

Smith-Lemli-Opitz Foundation är en intresseorganisation i USA, smithlemliopitz.org.

Databas

Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, se orpha.net, sökord: smith-lemli-opitz syndrome.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

Kvalitetsregister

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: smith-lemli-opitz syndrome
• GeneReviews (University of Washington), GeneReviews, sökord: smith-lemli-opitz syndrome
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: smith-lemli-opitz syndrome.

Litteratur

Bianconi SE, Cross JL, Wassif CA, Porter FD. Pathogenesis, epidemiology, diagnosis and clinical aspects of Smith-Lemli-Opitz syndrome. Expert Opin Orphan Drugs 2015; 3: 267-280.

Cologna SM, Shieh C, Toth CL, Couqnoux A, Burkert KR, Bianconi SE et al. Altered cerebrospinal fluid proteins in Smith-Lemli-Opitz syndrome patients. Am J Med Genet A 2016; 170: 2060-2068.

Lazarin GA, Haque IS, Evans EA, Goldberg JD. Smith-Lemli-Opitz syndrome carrier frequency and estimates of in utero mortality rates. Prenat Diagn 2017; 37: 350-355.

Nowaczyk MJM, Irons MB. Smith-Lemli-Opitz syndrome: Phenotype, natural history, and epidemiology. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2012; 160C: 250-262.

Nowaczyk MJ, Waye JS, Douketis JD. DHCR7 mutation carrier rates and prevalence of the RSH/Smith-Lemli-Opitz syndrome: where are the patients? Am J Med Genet A 2006; 140: 2057-2062.

Opitz JM. RSH/SLO (“Smith-Lemli-Opitz”) syndrome: historical, genetic, and developmental considerations. Am J Med Genet 1994; 50: 344-346.

Starck L, Björkhem I, Lund E, von Döbeln U. Nya möjligheter för barn med Smith-Lemli-Opitz syndrom. Defekt upptäckt i kolesterolsyntesen. Läkartidningen 1995; 92: 3325-3329.

Starck L, Lövgren-Sandblom A, Björkhem I. Cholesterol treatment forever? The first Scandinavian trial of cholesterol supplementation in the cholesterol-synthesis defect Smith-Lemli-Opitz syndrome. J Intern Med 2002; 252: 314-321.

Svoboda MD, Christie JM, Eroglu Y, Freeman KA, Steiner RD. Treatment of Smith-Lemli-Opitz syndrome and other sterol disordes. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2012; 160C: 285-294.

Starck L, Lövgren-Sandblom A, Björkhem I. Simvastin treatment in the SLO syndrome – A safe approach? Am J Med Genet 2002; 113: 183-189.

Tint GS, Irons M, Elias ER, Batta AK, Frieden R, Chen TS et al. Defective cholesterol biosynthesis associated with the Smith-Lemli-Opitz syndrome. N Engl J Med 1994; 330: 107-113.

Wassif CA, Kratz L, Sparks SE, Wheeler C, Bianconi S, Gropman A et al. A placebo-controlled trial of simvastatin therapy in Smith-Lemli-Opitz syndrome. Genet Med 2017; 19: 297-305.

Waterham HR, Hennekam RCM. Mutational spectrum of Smith-Lemli-Opitz syndome. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2012; 160C: 263-284.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit det ursprungliga textunderlaget är barnneurolog Lena Starck, Sachsska barnsjukhuset i Stockholm.

Revideringen av materialet har gjorts av barnneurolog Annika Danielsson, Sachsska barnsjukhuset, Stockholm, och barnneurolog Karin Naess, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, och Centrum för Medfödda Metabola Sjukdomar, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna.