Retinitis pigmentosa, tidig form

Sjukdom/tillstånd

Retinitis pigmentosa är ett samlingsnamn på flera ärftliga sjukdomar som påverkar näthinnans synceller, stavarna och tapparna. Symtomen uppkommer vanligtvis i vuxen ålder men det finns också tidiga former där synen är nedsatt eller i enstaka fall helt saknas från födseln. Orsaken är genetisk och symtom och svårighetsgrad varierar, bland annat beroende på vilken gen som är förändrad. Lebers kongenitala amauros är en annan beteckning på de tidiga formerna av retinitis pigmentosa.

Barn med tidiga former av retinitis pigmentosa behöver regelbunden uppföljning av ögonläkare och barnläkare. Behandlingen syftar främst till att lindra symtomen och kompensera för synnedsättningen. Varje ögonklinik samarbetar med ett habiliteringsteam vid en synenhet. Olika synhjälpmedel provas ut och man lägger upp strategier för att få träning i kompenserande tekniker.

Lebers kongenitala amauros är uppkallad efter den tyske ögonläkaren Theodor von Leber, som beskrev sjukdomen 1869. Amauros är det grekiska ordet för blindhet, men mycket få barn med sjukdomen är blinda. Leber har även beskrivit en annan ögonsjukdom som inte ska förväxlas med denna sjukdom, Lebers hereditära optikusneuropati. Se separat informationsmaterial i Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd.

Lebers hereditära optikusneuropati

Förekomst

Tidiga former av retinitis pigmentosa finns hos 2-4 barn per 100 000 nyfödda. Sammanlagt finns det drygt 200 personer i Sverige med någon form av sjukdomen.

Orsak

För närvarande (2016) är 18 olika gener kända, som vid mutation orsakar tidiga former av retinitis pigmentosa.

Av dessa är mutationer i generna AIPL1, CEP290, GUCY2D, RPE65, LRAT, RPGRIP1, IMPDH1 och CRB1 identifierade i svenska familjer. Man uppskattar att cirka 40 procent av alla barn med en tidig form av retinitis pigmentosa som diagnostiserats i Sverige har en mutation i någon av dessa gener. Generna är mallar för tillverkningen av (kodar för) olika proteiner och deras funktion klarläggs efter hand. Några är kopplade till ögats pigmentceller, medan de flesta är proteiner som är delar av det primära flimmerhåret (cilier). De primära cilierna är små hårliknande utskott på cellytan som samordnar många funktioner som är av betydelse för cellernas utveckling. Flimmerhår finns bland annat i ögats hornhinna och näthinna och har betydelse för utvecklingen och funktionen av näthinnans mottagare av ljus (fotoreceptorer).

Ärftlighet

Tidiga former av retinitis pigmentosa nedärvs vanligen autosomalt recessivt, vilket innebär att båda föräldrarna är friska bärare av en muterad gen. Vid varje graviditet med samma föräldrar är sannolikheten 25 procent att barnet får den muterade genen i dubbel uppsättning (en från varje förälder). Barnet får då sjukdomen. Sannolikheten för att barnet får den muterade genen i enkel uppsättning är 50 procent. Då blir barnet, liksom föräldrarna, frisk bärare av den muterade genen. Sannolikheten att barnet varken får sjukdomen eller blir bärare av den muterade genen är 25 procent.

Autosomal recessiv nedärvning.

Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom, som alltså har två muterade gener, får barn med en person som inte har den muterade genen ärver samtliga barn den muterade genen i enkel uppsättning. De får då inte sjukdomen. Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom däremot får barn med en frisk bärare av den muterade genen i enkel uppsättning är sannolikheten 50 procent att barnet får sjukdomen. Sannolikheten för att barnet blir frisk bärare av den muterade genen är också 50 procent.

Symtom

Vid tidiga former av retinitis pigmentosa är synen nedsatt redan från födseln. Svårighetsgraden varierar, bland annat beroende på vilken gen som är muterad. Föräldrar kan märka att det nyfödda barnet inte fixerar blicken, inte ger blickkontakt och inte reagerar på synintryck. Den fortsatta synutvecklingen varierar mellan olika barn. Snabba ofrivilliga ögonrörelser (nystagmus) är ett tecken på att det finns någon grad av synförmåga, och vid cirka 6 månaders ålder kan barnen ibland lära sig använda de delar av näthinnan som fungerar bäst. De snabba ofrivilliga ögonrörelserna kan då minska och barnen kan ofta fixera med ögonen, upptäcka mindre föremål och se färger i det centrala synfältet. De saknar dock mörkerseende och sidoseende och är ofta ljuskänsliga. I näthinnan finns förändringar som oftast inte syns hos spädbarnet men som blir tydliga efter ett par år.

Ögat i genomskärning.

Barn med en form av sjukdomen som innebär avsaknad av syn kan tidigt, vid cirka 3-4 månaders ålder, börja trycka händerna mot ögonen. Varför de gör detta vet man inte. Vid 3-5 månaders ålder är ögonrörelserna vandrande och irrande (undulerande). Barnen brukar ofta fortsätta att trycka på sina ögon med fingrarna, hela handen eller handloven. Oftast upphör detta vid 6-7-årsåldern.

Hos de barn som utvecklar synförmåga sker ofta en långsam förbättring under de första 1-2 åren. Barnen saknar oftast helt mörkerseende, vilket hos yngre barn kan yttra sig som rädsla för mörker. Eftersom synfältet är inskränkt får de en begränsad överblick och har svårigheter att orientera sig. Konkret kan det visa sig i att barnen kan plocka små föremål av en ärtas storlek på golvet men att de inte observerar att mamma eller pappa kommer in i rummet. Hos en del barn kan detta skapa osäkerhet. Ljuskänslighet är vanligt och även färgseendet och kontrastseendet kan påverkas.

På lång sikt är det svårt att förutsäga hur synförmågan kommer att utvecklas. Hos en del barn försämras synen gradvis, vilket kan märkas i förskoleåldern. För andra barn och ungdomar är synförmågan stabilare och försämras bara långsamt. Ibland påverkas ögats hornhinna, vilket möjligen kan vara en följd av att barnet trycker sina händer mot ögonen.

De allra flesta barn med tidiga former av retinis pigmentosa har ingen ytterligare funktionsnedsättning.

Diagnostik

Det kan vara svårt för en ögonläkare att tidigt fastställa diagnosen. Näthinnan ser ofta normal ut hos nyfödda, men hos vissa spädbarn kan det finnas en pigmentstörning. Vid några års ålder har alla barn med sjukdomen pigmentstörning och tunna blodkärl i näthinnan. Så småningom blir synnervshuvudet (papillen) blekt. Barnen har ofta tidigt ett brytningsfel, vanligtvis en betydande översynthet.

Diagnosen fastställs med elektroretinografi (ERG), en elektrofysiologisk undersökning av näthinnans funktion. Undersökningen kan ofta genomföras i vaket tillstånd på barn i 6-7-årsåldern, men det är viktigt att diagnosen ställs så tidigt som möjligt. Därför ska små barn som inte kan medverka undersökas under narkos. Undersökningen med ERG som kan utföras innan 1 års ålder har stor betydelse för att förstå hur stor del av synfunktionen som finns kvar.

I samband med att allt fler mutationer identifierats får DNA-undersökning större betydelse vid diagnostiseringen. För ungefär hälften är det möjligt att fastställa diagnosen med DNA-baserad diagnostik.

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning, vilket innebär information om sjukdomen och hur den ärvs. Bedömning av sannolikheten att få fler barn med samma sjukdom ingår också, liksom information om vilka möjligheter till diagnostik som då finns. Om mutationen/kromosomavvikelsen i familjen är känd finns det för många ärftliga sjukdomar möjlighet till anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning.

Näthinnesjukdomar som utvecklas tidigt och som med sina symtom liknar tidig form av retinitis pigmentosa kan vara del av ett syndrom eller en ämnesomsättningssjukdom (metabol sjukdom). Barnet har då eller kan senare få andra symtom eller funktionsnedsättningar. Exempel på sådana syndrom är Bardet-Biedls syndrom, Ushers syndrom, Alströms syndrom, Refsums sjukdom, Jouberts syndrom samt infantil neuronal ceroid lipofuscinos (INCL). Det finns information om dessa syndrom i Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd.

• Bardet-Biedls syndrom
• Ushers syndrom
• Alströms syndrom
• Refsums sjukdom
• Jouberts syndrom

Behandling/stöd

Det finns idag ingen behandling som med säkerhet bromsar sjukdomens utveckling, utan insatserna består främst av att lindra symtomen och kompensera för synnedsättningen. Behandling och uppföljning bör ske i samråd mellan barnläkare och ögonläkare.

En del barn får pröva behandling med tillförsel av små doser A-vitamin. Resultatet är dock osäkert.

Det är viktigt att tidigt kartlägga barnens syn, och att synförmågan följs upp under uppväxtåren. Synskärpa och synfält samt mörker-, färg- och kontrastseende bedöms med hjälp av olika åldersanpassade test, och resultaten utgör underlag för vilka synhabiliterande insatser som är aktuella. Om barnet reagerar för synintryck är det viktigt att tidigt korrigera brytningsfel så att synutvecklingen blir så bra som möjligt. Glasögon kan dessutom hindra barnet från att trycka på ögonen och skada dem.

Varje ögonklinik samarbetar med ett habiliteringsteam vid en synenhet. I teamet ingår yrkeskategorier som har särskild kunskap om synnedsättningar och vilka effekter dessa har på vardagsliv, hälsa och utveckling. Insatserna sker inom det medicinska, pedagogiska, psykologiska, sociala och tekniska området. Barn som saknar synförmåga kan få hjälp med träning i kompenserande tekniker, och barn med mycket svag syn kan få hjälp att använda sin synförmåga. Förstorande synhjälpmedel provas ut, till exempel förstoringsglas, glasögon för närarbete, kikare, förstorande TV-system och anpassade datorer, samtidigt som barnen får träna att använda dessa hjälpmedel. Modern datateknik med läsplattor och smarta telefoner har betytt mycket för barnens rehabilitering. Filterglasögon kan förbättra kontrastseendet och minska ljuskänsligheten. Belysningen behöver också anpassas. En del barn använder punktskrift vid läsning.

Synnedsättning medför ofta en avvikande motorisk utveckling. Det kan därför vara viktigt med rörelseträning som omfattar träning av balans, kondition och styrka. Ofta behöver även omgivningen anpassas för att kompensera för synnedsättningen. Det gäller den fysiska miljön, men lika viktig är den sociala miljön, det vill säga att personer i närmiljön har kunskap om hur de ska bemöta barnen och ungdomarna på ett bra sätt.

Barn med synnedsättning behöver tillgång till anpassad pedagogik och lämpliga läromedel. Skolans personal behöver kunskap och vägledning av en synpedagog. Inom Specialpedagogiska skolmyndigheten finns sådana resurser (se under rubriken Resurser på riks- och regionnivå).

Under senare år har forskningsstudier visat att genterapi kan ha en mycket god effekt. Den inte bara stabiliserar sjukdomen utan kan även innebära att delar av synfunktionen kan komma tillbaka (mer information finns under rubriken Forskning).

Vuxna med funktionsnedsättning som medför begränsad arbetsförmåga kan vända sig till Arbetsförmedlingen för vägledning. Försäkringskassan samordnar de insatser som behövs för att man ska kunna söka eller återgå i arbete när en funktionsnedsättning påverkar arbetsförmågan.

Forskning

Det pågår omfattande forskning för att klarlägga orsaken till sjukdomen och på sikt finna behandlingsmetoder, till exempel genterapi, näthinnecellstransplantation, stamcellstransplantation, tillförande av olika näringsfaktorer och ämnen som skyddar näthinnans nervceller (neuroprotektion).

De senaste årens forskning har visat att genterapi kan vara en framtida behandlingsmöjlighet. Den genterapi som idag (2016) används innebär att ett ofarligt virus med en frisk gen sprutas in i ett drabbat öga. Via viruset förs då den friska genen in i syncellerna. Eftersom djurförsöken har fungerat väl har genterapi i forskningsstudier prövats på patienter med mutationer i genen RPE65. Nyligen har det publicerats en 7-årsuppföljning av behandling av tidig form av retinitis pigmentosa med mutation i RPE65. Inga allvarliga biverkningar rapporterades och synen stabiliserades eller blev bättre. Dessa studier har fortsatt och 20 personer med mutationen deltar. Om behandlingen godkänns av amerikanska läkemedelsverket (FDA, Food and Drug Administration) och Läkemedelsverket, så kan denna form av genterapi bli registrerat läkemedel under 2017. I Sverige finns ungefär 10 personer med den specifika mutationen.

Eftersom tidiga former av retinitis pigmentosa kan orsakas av en mutation i en av flera olika gener, handlar det om att först identifiera mutationen för att sedan planera behandlingen för varje separat gen. Resultaten av dessa forskningsstudier har varit så positiva att det för närvarande pågår forskningsprojekt beträffande ett stort antal gendefekter vid ärftliga näthinnesjukdomar. Ytterligare två gener (MERTK och AILP1) som kan vara muterade i tidig form av retinitis pigmentosa befinner sig i olika stadier i genterapiprojekt. Förhoppningen är att det inom några år ska kunna finnas godkända läkemedel.

Genterapi är idag den enda behandling där det finns vetenskapligt stöd för att den förbättrar och stabiliserar synen hos personer med tidig form av retinitis pigmentosa. Det är nu (2016) en brytningstid för alla de studier som gjorts, där det kommer att visa sig vilket värde genterapi har och om det om några år kan bli en realitet med behandling för många barn med tidig form av retinitis pigmentosa.

En ny tanke för behandling är att tillföra syntetiserat retinoid (11-cisd-retinal) vid några få ärftliga näthinnesjukdomar med defekter i RPE65 och LRAT. Vid dessa tidiga former av retinitis pigmentosa saknas ett viktigt ämne i det som kallas syncykeln. Inledande forskningsförsök har visat positiv effekt på synfunktionen, vilken även kvarstod efter avslutad behandling. Kliniska forskningsstudier pågår i vilka även svenska patienter ingår, framför allt vuxna med dessa gendefekter.

• Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör sällsynta hälsotillstånd, se orpha.net, sökord: leber congenital amaurosis.
• Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, se clinicaltrials.gov, sökord: leber congenital amaurosis.

Resurser

Särskilda kunskaper finns vid Specialmottagningen för ärftliga näthinnesjukdomar, ögonkliniken, Skånes universitetssjukhus, Lund, tel 046-17 10 00.

Retinitis pigmentosa ingår i nätverket ERN-EYE för sällsynta ögonsjukdomar, se ern-eye.eu.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om retinitis pigmentosa, tidig form.

Intresseorganisationer

Databas

Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, se orpha.net, sökord: leber congenital amaurosis.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

Kvalitetsregister

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: retinitis pigmentosa
• GeneReviews (University of Washington), GeneReviews, sökord: leber congenital amaurosis
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: leber congenital amaurosis.

Litteratur

Ashtari M, Zhang H, Cook PA, Cyckowski LL, Shindler KS, Marshall KA et al. Plasticity of the human visual system after retinal gene therapy in patients with Leber's congenital amaurosis. Sci Transl Med; 2015; 15; 296.

Bainbridge JW, Smith AJ, Barker SS, Robbie S, Henderson R, Balaggan K et al. Effect of gene therapy on visual function in Leber’s congenital amaurosis. N Engl J Med 2008; 358: 2231-2239.

Chacon-Camacho OF, Zenteno JC. Review and update on the molecular basis of Leber congenital amaurosis. World J Clin Cases 2015; 16; 112-124.

Chung DC, Traboulsi EI. Leber congenital amaurosis: clinical correlations with genotypes, gene therapy trials update, and future directions. J AAPOS 2009; 13: 587-592.

den Hollander AI, Roepman R, Koenekoop RK, Cremers FP. Leber congenital amaurosis: genes, proteins and disease mechanisms. Prog Retin Eye Res 2008; 27: 391-419.

Pierce EA, Bennett J. The Status of RPE65 Gene Therapy Trials: Safety and Efficacy. Cold Spring Harb Perspect Med 2015; 29; a017285.

Scholl HP, Moore AT, Koenekoop RK, Wen Y, Fishman GA, van den Born LI et al. RET IRD 01 Study Group. Safety and proof-of-concept study of oral QLT091001 in retinitis pigmentosa due to inherited deficiencies of retinal pigment epithelial 65 Protein (RPE65) or lecithin: retinol acyltransferase (LRAT). PLoS One 2015; 10: e0143846.

Testa F, Maguire AM, Rossi S, Pierce EA, Melillo P, Marshall K et al. Three-year follow-up after unilateral subretinal delivery of adeno-associated virus in patients with Leber congenital amaurosis type 2. Ophtalmology 2013; 120: 1283-1291.

Testa F, Maguire AM, Rossi S, Marshall K, Auricchio A, Melillo P et al. Evaluation of ocular gene therapy in an Italian patient affected by congenital Leber amaurosis type 2 treated in both eyes. Adv Exp Med Biol 2016; 854: 533-539.

Traboulsi EI. The Marshall M Parks memorial lecture making sense of early-onset childhood retinal dystrophies. The clinical phenotype of Leber congenital amaurosis. Br J Ophthalmol 2010; 94: 1281-1287.

Weleber RG. Infantile and childhood retinal blindness: a molecular perspective (The Franceschetti Lecture). Ophthal Genet 2002; 23: 71-97.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit det ursprungliga underlaget är docent Lena Jacobson, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Stockholm.

Revideringen av materialet har gjorts av överläkare med dr Lotta Gränse och professor Sten Andréasson, Skånes universitetssjukhus, Lund.