Prune belly-syndromet

Sjukdom/tillstånd

Prune belly-syndromet är ett medfött tillstånd som nästan bara finns hos pojkar. Tillståndet innebär att bukmusklerna är försvagade eller saknas helt. Urinvägarna är ofta missbildade och hos pojkar med syndromet har testiklarna inte vandrat ned i pungen. Den svaga bukmuskulaturen kan påverka ryggraden och funktionen i tarmarna. Många med syndromet har sviktande njurfunktion och nedsatt lungfunktion. En del barn har medfödda hjärtfel.

Symtomens omfattning och svårighetsgrad varierar mellan personer med tillståndet. Några barn har svåra missbildningar och lever inte vid födseln eller dör tidigt. De flesta överlever nyföddhetsperioden och påverkas i varierande grad av tillståndet när de växer upp.

Barn med prune belly-syndromet behöver samordnade insatser inom flera specialistområden. Psykologiskt och socialt stöd är viktigt. För de flesta kommer tillståndet inte att innebära några begränsningar i dagligt liv, studier eller yrkesval.

Benämningen prune belly-syndromet anspelar på att buken hos de nyfödda barnen kan vara skrynklig och har liknats vid torkade plommon. Ett annat namn är Eagle-Barretts syndrom efter de två amerikanska läkarna J Frederick Eagle och George S Barrett som använde benämningen prune belly syndrome i en publikation från 1950. Tillståndet beskrevs första gången 1839 av den tyske läkaren Franz Frölich.

Det finns lindrigare former av tillståndet som brukar kallas pseudo prune belly-syndrom. Hos flickor innebär det försvagad bukmuskulatur, och hos pojkar halvsidigt försvagad bukmuskulatur samt att endast ena testikeln vandrat ner i pungen.

Förekomst

Prune belly-syndromet förekommer hos 1-2 barn per 100 000 nyfödda, vilket skulle innebära att det föds ungefär 1-2 barn med syndromet i Sverige varje år. De allra flesta är pojkar. Den exakta förekomsten är inte känd. I Sverige känner man till ett 70-tal personer med syndromet.

Orsak

Orsaken är inte känd men en teori är att symtomen beror på störningar i muskelcellernas utveckling mellan graviditetsvecka 6 och 10, då bukväggen, urinvägarna och prostatan bildas. En annan teori är att ett stopp i urinvägarna under fostertiden leder till att blåsan blir överfull. Den stora urinblåsan ökar trycket på urinledarna, tänjer ut bukväggen och hindrar testiklarna från att vandra ned i pungen. Om njurfunktionen påverkas bildas för lite fostervatten, vilket minskar fostrets möjligheter att röra sig. Det hindrar i sin tur utvecklingen av lungorna och rörligheten i lederna.

Genetiska orsaker till prune belly-syndromet diskuteras. Kopplingar till kromosomförändringar som trisomi 13, 18 och 21 har beskrivits, men någon enskild genetisk orsak har inte kunnat fastställas. Det är sannolikt flera faktorer som bidrar till att syndromet uppkommer.

Ärftlighet

Prune belly-syndromet uppkommer oftast sporadiskt men det finns ett fåtal familjer där flera syskon har syndromet. Man har hypotetiskt framlagt teorier om könskromosombunden nedärvning. Det är idag oklart om och hur genetiska faktorer kan ha betydelse för syndromets uppkomst. Sannolikheten att få flera barn med samma syndrom är liten.

Symtom

Prune belly-syndromet kännetecknas av försvagad bukmuskulatur som ibland saknas helt, missbildningar av urinvägarna och hos pojkar testiklar som inte vandrat ned i pungen. Även andra organ kan påverkas och symtomen varierar mellan personer med tillståndet. Några barn lever inte vid födseln och några dör av andningssvårigheter tidigt under nyföddhetsperioden. En del har sviktande njurfunktion.

Ett första tecken på prune belly-syndromet kan vara att fostret i livmodern är omgivet av mindre fostervatten än normalt. Vid födseln är barnets mage stor och skrynklig. Senare blir huden på magen mera utspänd. Bukmusklerna hos barnet är underutvecklade och saknas ibland helt.

Urinblåsan är ofta förstorad och svår att tömma. Det är också vanligt att urinledarna saknar pumpförmåga vilket leder till att de blir utvidgade, slingriga och förlängda. Funktionen i klaffarna mellan urinledare och blåsa brukar vara nedsatt vilket innebär att urinen flödar bakåt upp mot njurarna (vesikoureteral reflux). Det ökar risken för urinvägsinfektioner. Ibland finns också förträngningar av urinröret. Över hälften har missbildningar i njurarna eller mindre njurar än normalt, vilket kan leda till nedsatt njurfunktion. Det kan också finnas cystor i njurarna.

Hos pojkar har testiklarna inte vandrat ned i pungen (testikelretention) vilket kan bero på att urinblåsan är förstorad. Prostatakörteln kan vara underutvecklad. Många män med prune belly-syndromet har nedsatt fertilitet.

Lungorna kan vara underutvecklade till följd av för lite fostervatten under graviditeten. Förändringarna i lungorna kan påverka andningen och leder i enstaka fall till nedsatt syresättning av blodet. Slem i luftvägarna är vanligt och ökar risken för infektioner. Avsaknaden av bukmuskler kan också göra det svårt att hosta upp slem.

Några med prune belly-syndromet har medfödda hjärtfel, till exempel en öppning i förmaksskiljeväggen (förmaksseptumdefekt, ASD) eller mellan vänster och höger kammare (kammarseptumdefekt, VSD).

En del har missbildningar i mag-tarmkanalen, oftast i ändtarmen. Många har förstoppning som beror på att bukmuskulaturen är försvagad.

Hälften har skelettavvikelser som felställning av fötterna och sned ryggrad (skolios). Orsaken är att rörligheten hos fostret påverkats av för lite fostervatten i livmodern.

En del med syndromet har nedsatt hörsel.

Flickor får oftast syndromet i en lindrigare form med symtom som försvagad bukmuskulatur och avvikelser i urinvägarna.

Diagnostik

Prune belly-syndromet misstänks ibland under graviditeten på grund av att en ultraljudsundersökning visar på avvikelser. För lite fostervatten kan vara ett tecken på syndromet, liksom vidgade övre urinvägar och stor utspänd urinblåsa hos fostret. En magnetkameraundersökning (MR) kan ge en mer detaljerad bild av missbildningar hos fostret.

När barnet är fött kan diagnosen oftast ställas utifrån de yttre tecknen. Undersökningar med ultraljud och MR kan visa om det finns missbildningar och sjukdomstillstånd i njurarna och urinvägarna. Kontraströntgen av urinblåsan och urinröret (miktionsuretrocystografi, MUC) visar om det finns hinder i urinröret eller backflöde av urin från blåsan till njurarna.

Undersökningar av urin och blod görs för att kontrollera njurfunktionen och för att se om det finns tecken på urinvägsinfektion. Undersökning med gammakamera (skintigrafi) kan göras tidigast vid fyra veckors ålder. Undersökningen kan visa om njurarnas funktion är nedsatt och om det finns skador på njurarna.

Lungorna röntgas direkt efter födseln för att se om det finns missbildningar eller andra förändringar i lungorna. Hjärtat undersöks med ultraljud och elektrokardiografi (EKG).

Behandling/stöd

Barn med syndromet har missbildningar som bedöms och behandlas av specialister inom olika områden. Det är viktigt att utredning och behandling samordnas. Psykologiskt och socialt stöd är viktigt.

Om urinen har svårt att passera från njurarna till urinblåsan kan en kateter läggas genom huden (perkutan pyelostomi). Det minskar tillfälligt trycket i urinvägarna. Förträngningar av urinledare kan behöva opereras senare under första levnadsåret.

De flesta av barnen har en stor urinblåsa utan tillräcklig kraft i blåsmuskeln för att urinblåsan ska kunna tömmas helt. Blåsan behöver då tömmas regelbundet med hjälp av en kateter via urinröret (ren intermittent kateterisering, RIK). RIK är en blåstömningsteknik som föräldrar och barn kan använda själva, de första gångerna med stöd av en uroterapeut. Ett alternativ till RIK kan vara att tömma blåsan med en kateter via en stomikanal, vanligen konstruerad av blindtarmsbihanget som genom en operation placerats mellan bukväggen och urinblåsan (appendikovesikostomi).

Missbildningar av urinvägarna utreds och behandlas av en barnurolog. Urinvägsinfektioner kan behandlas och förebyggas med antibiotika. Ibland behövs operation, till exempel vid upprepade infektioner, hinder i urinvägarna eller vidgade urinvägar och nedsatt njurfunktion. Hos en del barn minskar symtomen från urinvägarna när barnen växer upp, men uppföljningar behövs eftersom urinblåsans funktion kan förändras med åren.

Nedsatt funktion i njurarna kan tillfälligt behandlas med dialys. För en del kan det bli aktuellt med njurtransplantation.

En operation för att lägga ned testiklarna i pungen bör göras under det första levnadsåret för att skapa de bästa förutsättningarna för spermiebildning och minska risken för framtida cancerutveckling. Operation av bukväggen (bukväggsplastik) kan minska bukomfånget och förbättra andningsfunktionen.

Hjärtat undersöks av en barnhjärtläkare som sedan avgör den fortsatta behandlingen och behovet av uppföljning. Vissa medfödda hjärtfel opereras. Hos barn med underutvecklade lungor kan andningen vara påverkad efter en operation vilket gör att barnen kan behöva förlängt andningsstöd med respirator eller tillfällig syrgasbehandling.

Felställningar i fötterna undersöks av en barnortoped som bedömer vilken behandling som behövs. Felställningar kan oftast behandlas med skenor eller gips men ibland behövs operation.

Vuxna med prune belly-syndromet brukar ha god funktion i njurarna, urinblåsan och lungorna men kan fortfarande vara extra mottagliga för luftvägsinfektioner. Förstoppning är vanligt och behandlas med fiberrik kost. Urinvägsinfektioner kan förebyggas med läkemedel och en del använder kateter för att tömma blåsan (RIK).

För de flesta kommer tillståndet inte att innebära några begränsningar i dagligt liv, studier eller yrkesval. En del kan ha svårt att utföra krävande fysiska aktiviteter på grund av nedsatt lungfunktion.

Forskning

• Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör sällsynta hälsotillstånd, se orpha.net, sökord: prune belly syndrome.

Resurser

Barn med prune belly-syndromet behandlas vid universitetssjukhusens enheter för barnurologi och barnkirurgi i Göteborg, Lund, Stockholm och Uppsala. Behandlingen sker i samarbete med barnläkare på barnets hemort.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om prune belly-syndromet.

Intresseorganisationer

Prune Belly Syndrome Network (PBSN) är en internationell patientförening i USA, se prunebelly.org.

Databas

Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, se orpha.net, sökord: prune belly syndrome.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

Kvalitetsregister

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: prune belly syndrome
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: prune belly syndrome.

Litteratur

Boghossian NS, Sicko RJ, Giannakou A, Dimopoulos A, Caqqana M, Tsai MY et al. Rare copy variants identified in prune belly syndrome. Eur J Med Genet 2018; 61: 145-151.

Eagle JF, Barrett GS. Congenital deficiency of abdominal musculature with associated genitourinary anomalies: A syndrome. Report of 9 cases. Pediatrics 1950; 6: 721-736.

Greskovich FJ, Nyberg LM Jr. The prune belly syndrome: a review of its etiology, defects, treatment and prognosis. J Urol 1988; 140: 707-712.

Hassett S, Smith GH, Holland AJ. Prune belly syndrome. Pediatr Surg Int 2012; 28: 219-228.

Iqbal NS, Jascur TA, Harrison S, Chen C, Arevalo MK, Wong D et al. Copy number variations in a population with prune belly syndrome. Am J Med Genet 2018; 176: 2276-2283.

Leeners B, Sauer I, Schefels J, Cotarelo CL, Funk A. Prune-belly syndrome: therapeutic options including in utero placement of a vesicoamniotic shunt. J Clin Ultrasound 2000; 28: 500-507.

Mahajan JK, Ojha S, Rao KL. Prune-belly syndrome with anorectal malformation. Eur J Pediatr surg 2004; 14: 351-354.

Ramasamy R, Haviland M, Woodard JR, Barone JG. Patterns of inheritance in familial prune belly syndrome. Urology 2005; 65: 1227.

Randolph J, Cavett C, Eng G. Surgical correction and rehabilitation for children with “Prune-belly” syndrome. Ann Surg 1981; 193: 757-762.

Seidel NE, Arlen AM, Smith EA, Kirsch AJ. Clinical manifestations and management of prune-belly syndrome in a large contemporary pediatric population. Urology 2015; 85: 211-215.

Stephens FD, Gupta D. Pathogenesis of the prune belly syndrome. J Urol 1994; 152: 2328-2331.

Tonni G, Ida V, Alessandro V, Bonasoni MP. Prune-belly syndrome: case series and review of the literature regarding early prenatal diagnosis, epidemiology, genetic factors, treatment, and prognosis. Fetal Pediatr Pathol 2013; 31: 13-24.

Wigger HJ, Blanc WA. The prune belly syndrome. Pathol Annu 1977; 12: 17-39.

Woodhouse CR. Prospects for fertility in patients born with genitourinary anomalies. J Urol 2001; 165: 2354-2360.

Woodhouse CR, Kellett MJ, Williams DI. Minimal surgical interference in prune belly syndrome. Br J Urol 1979; 51: 475-480.

Zugor V, Schott GE, Labanaris AP. The Prune Belly syndrome: urological aspects and long-term outcomes of a rare disease. Pediatr Rep 2012; 4: e20.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinska experter som skrivit det ursprungliga underlaget är professor Ulla Sillén och professor Kate Abrahamsson, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus i Göteborg.

Revideringen av materialet har gjorts av överläkare Sofia Sjöström, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus i Göteborg.