Primär mikrocefali och Seckels syndrom

Sjukdom/tillstånd

Mikrocefali, som betyder litet huvud, orsakas av att hjärnans tillväxt störs under fosterlivet och de första levnadsåren. Anledningen till att huvudet blir litet är att hjärnan inte växer som den ska. De faktorer som stör tillväxten leder till intellektuell funktionsnedsättning och är ibland ärftliga. Mikrocefali förekommer vid ett stort antal olika ärftliga sjukdomar och syndrom.

Den form av mikrocefali som kallas primär mikrocefali (MCPH) kännetecknas av ett medfött mycket litet huvud och intellektuell funktionsnedsättning. Primär mikrocefali i kombination med uttalad kortvuxenhet brukar benämnas Seckels syndrom.

Det finns också former av mikrocefali som inte påverkar den kognitiva utvecklingen. Dessa former behandlas inte i denna informationstext.

Förekomst

I Skandinavien föds uppskattningsvis färre än ett barn per 100 000 med primär mikrocefali. Det innebär att det i Sverige föds ungefär ett barn varje år med primär mikrocefali. Förekomsten av Seckels syndrom är okänd, men i internationella medicinska artiklar finns färre än 50 barn beskrivna.

Orsak

Primär mikrocefali är oftast ärftlig. Orsaken är då en förändring (mutation) i en gen. Hittills (2015) har mutationer i 11 olika gener lokaliserats. Primär mikrocefali brukar delas in i olika former med beteckningarna MCPH 1-12. Mutationer i två av generna har visat sig kunna ge upphov till antingen primär mikrocefali eller Seckels syndrom. Mutationer i ytterligare sex gener har visat sig orsaka Seckels syndrom. Dessa åtta sjukdomsformer av Seckels syndrom betecknas SCKL 1-8.

Ungefär hälften av alla med primär mikrocefali har en mutation i genen ASPM (MCPH5). Hos ungefär 10 procent finns en mutation i MCPH1, och hos lika många är orsaken en mutation i WDR62. I några få familjer har det varit möjligt att påvisa en mutation i någon av de andra generna. Många av generna utgör en mall för tillverkningen av (kodar för) proteiner som har betydelse för hjärncellernas delning och därmed hjärnans utveckling och tillväxt.

Ärftlighet

Nedärvningsmönstret vid primär mikrocefali och Seckels syndrom är vanligtvis autosomalt recessivt. Detta innebär att båda föräldrarna är friska bärare av en förändrad (muterad) gen. Vid varje graviditet med samma föräldrar är sannolikheten 25 procent att barnet får den muterade genen i dubbel uppsättning (en från varje förälder). Barnet får då sjukdomen. Sannolikheten att barnet får den muterade genen i enkel uppsättning är 50 procent. Då blir barnet, liksom föräldrarna, frisk bärare av den muterade genen. Sannolikheten att barnet varken får sjukdomen eller blir bärare av den muterade genen är 25 procent.

Autosomal recessiv nedärvning.

Symtom

Personer med primär mikrocefali har ett onormalt litet huvud, men ansiktet har normal storlek. Till skillnad från vid sekundär mikrocefali är huvudet litet redan vid födseln. Skallbenet kan vara antingen normalt eller förtjockat, medan skallens sömmar (suturer) är normala. Hjärnan är onormalt liten, och särskilt karaktäristiskt är att storhjärnan är underutvecklad. Antalet vindlingar och fåror är färre än normalt, och de är för det mesta också underutvecklade och har en onormal form. Nervcellerna i hjärnan är färre till antalet och har ofta ett avvikande utseende. Lillhjärnan är vanligtvis normalstor, med normalt antal nervceller. Det är vanligt att hjärnbalken (corpus callosum), som förbinder höger och vänster hjärnhalva, saknas.

Under det första året utvecklas en del av barnen normalt, men hos de flesta medför störningen av hjärnans tillväxt och utveckling en intellektuell funktionsnedsättning, som varierar i svårighetsgrad. Som en direkt följd av den intellektuella funktionsnedsättningen är språk-, motorik- och kommunikationsutvecklingen försenad. En del barn utvecklar en lindrigt ökad muskelspänning (spasticitet). Epilepsi förekommer, framför allt när syndromet orsakats av en mutation i ASPM.

Personer med primär mikrocefali har ofta ett speciellt utseende med smal och markant bakåtsluttande panna och liten haka. Eftersom huvudet är litet ser öronen förhållandevis stora ut.

En del av barnen har en skelning (strabism). Många får grå starr (katarakt) redan i unga år.

Det är vanligt att personer med primär mikrocefali är kortväxta. Om barnets längd vid födelsen understiger genomsnittslängden för nyfödda med fyra kanaler på en tillväxtkurva (fyra standardavvikelser, -4 SD) brukar man ställa diagnosen Seckels syndrom. Medellängden för personer med Seckels syndrom är medelvärdet -7 SD, men kortvuxenhet ner till medelvärdet -13 SD har beskrivits. Det förekommer också medelsvåra (intermediära) former av kortvuxenhet med mellan medelvärdet -3 och -4 SD.

Diagnostik

Kombinationen av litet huvud, intellektuell funktionsnedsättning och karaktäristiska utseendemässiga drag gör diagnosen primär mikrocefali sannolik. Innan diagnosen ställs måste andra möjliga orsaker till mikrocefalin uteslutas (se exempel nedan under andra orsaker till mikrocefali).

DNA-diagnostik är möjlig genom mutationsscreening av kända mikrocefaligener.

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning, vilket innebär information om sjukdomen och hur den ärvs. Bedömning av sannolikheten för att andra i familjen ska insjukna ingår också, liksom information om vilka möjligheter till diagnostik som då finns. Om mutationen i familjen är känd finns det för många ärftliga sjukdomar möjligheter till anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning.

Andra orsaker till mikrocefali

Mikrocefali kan orsakas av en infektion hos fostret tidigt under graviditeten, som skadar fostrets hjärna. Infektionen kan vara orsakad av exempelvis cytomegalovirus (CMV, HHV-5), Toxoplasma gondi (en sorts parasit) eller röda hundvirus (rubellavirus). Andra orsaker kan vara kraftig röntgenstrålning under de första två tredjedelarna av graviditeten eller att fostret utsatts för alkohol eller andra hjärnskadande kemiska ämnen. Mikrocefali kan också uppkomma under senare delen av graviditeten, under förlossningen eller under tidig spädbarnsålder. Orsaken kan då vara hjärnskada på grund av olika infektioner, förlossningsskada, ämnesomsättningsstörning hos fostret/barnet eller hos modern samt syrebrist. Mikrocefali kan också orsakas av en fortskridande hjärnsjukdom.

Det finns ett hundratal medfödda, oftast ärftligt betingade, syndrom som medför störning i hjärnans utveckling och kan leda till mikrocefali. Exempel på sådana sjukdomar och syndrom är Cornelia de Langes syndrom, Rubinstein-Taybis syndrom, Smith-Lemli-Opitz syndrom och ett flertal kromosomavvikelser. För de tre förstnämnda diagnoserna finns separata informationsmaterial i Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd.

• Cornelia de Langes syndrom
• Rubinstein-Taybis syndrom
• Smith-Lemli-Opitz syndrom

Mikrocefali kan också uppstå om skallbenens sömmar sluts för tidigt (prematur synostos). För att hjärnan ska få plats att växa och huvudet få en bättre form opereras då sammanväxningarna av skallbenen tidigt, oftast vid sex månaders ålder.

Behandling/stöd

Det finns ingen botande behandling, men symtomen kan behandlas på olika sätt. Åtskilligt kan göras för att stödja och så mycket som möjligt kompensera för funktionsnedsättningarna.

Ögonen och synfunktionen bör undersökas i ett tidigt skede. Grå starr opereras. Epilepsin behandlas med mediciner.

Habiliteringsinsatser

För att stimulera barnets utveckling och kompensera för funktionsnedsättningar behövs tidiga habiliteringsinsatser som också innefattar hörsel- och synhabilitering. Barnet och familjen bör i tidigt skede få kontakt med ett habiliteringsteam, i vilket det ingår yrkeskategorier som har särskild kunskap om funktionsnedsättningar och deras effekter på vardagsliv, hälsa och utveckling. Stödet och behandlingen sker inom det medicinska, pedagogiska, psykologiska och sociala området. Insatserna består bland annat av utredning, behandling, utprovning av hjälpmedel, information om funktionsnedsättningen och samtalsstöd. De omfattar också information om det samhällsstöd som finns att få samt råd inför anpassning av bostaden och andra miljöer som barnet vistas i. Även föräldrar och syskon får stöd. Familjen kan också ha behov av hjälp med samordningen av olika insatser.¨

Beroende på varje barns individuella förutsättningar planeras och genomförs insatserna tillsammans med barnet, föräldrarna och personer i exempelvis förskolan och skolan.

För att utveckla barnets möjlighet att kommunicera är det viktigt att tidigt arbeta med språklig stimulans samt alternativ och kompletterande kommunikation (AKK, ett samlingsnamn för kommunikation som inte bygger på tal).

De motoriska svårigheterna kan innebära behov av att träna vardagliga aktiviteter som förflyttning samt av- och påklädning. Hjälpmedel och anpassningar i omgivningen kan underlätta.

Kommunen kan erbjuda stöd i olika former för att underlätta familjens vardagsliv. Personlig assistans kan till exempel ges till den som på grund av stora och varaktiga funktionsnedsättningar behöver hjälp med grundläggande behov, men också för att utöka möjligheten till ett aktivt liv trots omfattande funktionsnedsättning. Avlösning i form av en kontaktfamilj eller ett korttidsboende är andra exempel på stödinsatser.

Personer i vuxen ålder med primär mikrocefali behöver fortsatta individuellt utformade habiliteringsinsatser och stöd i det dagliga livet. Det kan exempelvis vara stöd och omvårdnad i en bostad med särskild service samt daglig verksamhet.

Forskning

- -

Resurser

Utredning för att säkerställa diagnosen görs vid barnkliniker, oftast vid universitetssjukhusen.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om primär mikrocefali och Seckels syndrom.

Intresseorganisationer

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

Kvalitetsregister

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: microcephaly, primary autosomal recessive
• GeneReviews (University of Washington), GeneReviews, sökord: primary autosomal recessive microcephalies and Seckel syndrome spectrum disorders.

Litteratur

Ashwal S, Michelson D, Plawner L, Dobyns WB. Practice parameter: Evaluation of the child with microcephaly (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology 2009; 73: 887-897.

Barbelanne M, Tsang WY. Molecular and cellular basis of autosomal recessive primary microcephaly. Biomed Res Int 2014; 2014: 547986.

Berger I. Prenatal microcephaly: can we be more accurate? J Child Neurol 2009; 24: 97.

Bond J, Scott S, Hamshire DJ, Springel K, Corry P, Abramowicz MJ et al. Protein truncating mutations in ASPM cause variable reduction in brain size. Am J Hum Genet 2003; 73: 1170-1177.

Cowie V. The genetics and sub-classification of microcephaly. J Ment Defic Res 1960; 4: 42-47.

Cox J, Jackson AP, Bond J, Woods CG. What primary microcephaly can tell us about brain growth. Trends Mol Med 2006; 12: 358-366.

Gilmore EC, Walsh CA. Genetic causes of microcepahly and lessons for development. Wiley Interdiscip Rev Dev Biol 2013; 2: 461-478.

Jackson AP, Eastwood H, Bell SM, Adu J, Toomes C, Carr IM et al. Identification of microcephalin, a protein implicated in determing the size of the human brain. Am J Hum Genet 2002; 71: 136-142.

Kumar A, Blanton SH, Babu M, Markandaya M, Girimaji SC. Genetic analysis of primary microcephaly in Indian families: novel ASPM mutations. Clin Genet 2004; 66: 341-348.

Kurmanavicius J, Wright EM, Royston P, Wisser J, Huch R, Huch A, Zimmermann R. Fetal ultrasound biometry: 1. Head reference values. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106: 126-135.

Mahmood S, Ahmad W, Hassan J. Autosomal recessive primary microcephaly (MCPH): clinical manifestations, genetic heterogeneity and mutation continuum. Orphanet J Rare Dis 2011; 13: 6-39.

Pulvers JN, Journiac N, Arai Y, Nardelli J. MCPH1: a window into brain development and evolution. Front Cell Neurosci 2015; 9: 92.

Quasi QH, Reed TE. A problem in diagnosis of primary versus secondary microcephaly. Clin Genet 1973; 4: 46-52.

Roberts E, Hampshire DJ, Pattison L, Springell K, Kafri H, Corry P et al. Autosomal recessive primary microcephaly: an analysis of locus heterogeneity and phenotypic variation. J Med Genet 2002; 39: 718-721.

Shen J, Eyaid W, Mochida GH, Al-Moayyad F, Bodell A, Woods CG et al. ASPM mutation identified in patients with primary microcephaly and seizures. J Med Genet 2005; 42: 725-729.

Tolmie JL, McNay M, Stephenson JB, Doyle D, Connor JM. Microcephaly: Genetic counselling and antenatal diagnosis after the birth of an affected child. Am J Med Genet 1987; 27: 583-594.

Woods CG, Bond J, Enard W. Autosomal recessive primary microcephaly (MCPH): A review of clinical, molecular, and evolutionary findings. Am J Hum Genet 2005; 76: 717-728.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Det ursprungliga medicinska underlaget skrevs av professor Karl-Henrik Gustavson, Akademiska sjukhuset, Uppsala.

De senaste revideringarna av materialet har gjorts av professor Elisabeth Syk Lundberg, Karolinska Universitetssjukhuset i Solna.