Primär blefarospasm

Sjukdom/tillstånd

Primär blefarospasm är en kronisk neurologisk sjukdom som leder till ofrivilliga knipningar i ögonlocksmuskulaturen. Ibland påverkas även ansiktsmuskulatur som styr mimiken. Namnet blefarospasm är en sammansättning av blefaro, som är det grekiska ordet för ögonlock, och spasm, som står för de ofrivilliga muskelsammandragningarna. Ibland kallas sjukdomen benign essentiell blefarospasm. Benign betyder godartad och essentiell innebär att orsaken är okänd.

Sjukdomen ingår i gruppen fokala dystonier. Dystoni är ett tillstånd med både ihållande och övergående muskelsammandragningar som orsakar ofrivilliga rörelser eller kroppsställningar.

Det första symtomet vid primär blefarospasm brukar vara att ögonen blir irriterade och känsliga för vind och kyla, vilket gör att blinkningsfrekvensen ökar. Knipningar och kramper i ögonmuskulaturen och ansiktsmuskulaturen blir vanligare efter hand.

Symtomen visar sig vanligen i 60-årsåldern, men ibland redan i 30-årsåldern.

Symtomen vid primär blefarospasm behandlas vanligen med läkemedel som injiceras i muskulaturen.

Den första beskrivningen av blefarospasm gjordes år 1887 av den amerikanska neurologen Horatio Wood.

Om dystonin inte bara påverkar ögonlocksmuskulaturen utan även den övriga ansiktsmuskulaturen som styr mimiken kallas sjukdomen ibland Meiges syndrom. Om tuggmuskulaturen påverkas benämns sjukdomen ibland Breughels syndrom.

Förekomst

Det är okänt hur många personer med primär blefarospasm som finns i Sverige. Undersökningar från USA talar för att förekomsten är cirka 5 per 100 000 invånare. Inget tyder på att siffran skiljer sig mellan Sverige och USA. Det skulle innebära att det finns mellan 400 och 500 personer med primär blefarospasm i Sverige.

Ungefär två tredjedelar av alla med sjukdomen är kvinnor.

Orsak

Orsaken till primär blefarospasm är inte helt känd, men med stor sannolikhet orsakas sjukdomen av en samverkan mellan genetiska faktorer och faktorer i miljön.

Man antar att genetiska orsaker kan bidra till sjukdomsutvecklingen eftersom det finns släkter där flera familjemedlemmar har tillståndet. Generna GNAL på kromosom 18 (18p11.21), CIZ1 på kromosom 9 (9q34.11), TOR1A på kromosom 9 (9q34.11), DRD5 på kromosom 4 (4p16.1) och REEP4 på kromosom 8 (8p21.3) har kopplats till utvecklingen av primär blefarospasm.  

Uppkomstmekanismer

I mellanhjärnan och hjärnstammen i de djupa delarna av hjärnan finns ett nätverk av nervcellskärnor (basala ganglier) som bland annat samordnar och reglerar ögonblinkningarna. De muskler runt ögat som styrs från detta nätverk är främst ögats ringmuskel (musculus orbicularis oculi), ögonbrynsrynkaren (musculus corrugator supercilii) och muskeln som lägger näsrotens hud i tvära veck och utlöser blinkningar (musculus procerus). Störningar i nätverket av basala ganglier anses kunna orsaka primär blefarospasm.

En möjlig uppkomstmekanism är att en störning i inåtledande impulser från till exempel huden till de basala ganglierna i mellanhjärnan leder till att utåtledande impulser förstärks och uttalade blinkningar uppkommer. Om blinkningarna inte kan regleras korrekt påverkas aktiviteten i blinkningsfunktionen lättare av en mängd stimuli. Exempel på stimuli är ljus, retningar via ansiktets känselnerv (nervus trigeminus) och retningar i hornhinnan och ögonlocken som orsakas av vind, smärta, förändrad sinnesstämning eller stress. Samtidigt förstärks impulsen från nervcellskärnorna i nätverket. Det leder till mer uttalade blinkningar.

Det händer att läkemedel utlöser primär blefarospasm, till exempel läkemedel mot Parkinsons sjukdom och vissa läkemedel mot psykisk sjukdom. Det rör sig oftast om höga doser eller överdoseringar, och en sänkning av dosen lindrar vanligen symtomen.

Ärftlighet

Det finns ännu inte tillräcklig kunskap för att säkert kunna uttala sig om ärftligheten (2025). Ibland finns blefarospasm hos flera personer i olika generationer inom samma släkt. Det innebär att genetiska faktorer kan ha en betydelse för tillståndets uppkomst, och det har föreslagits att nedärvningen sker autosomalt dominant med nedsatt penetrans. Nedsatt penetrans innebär att inte alla som har en viss sjukdomsorsakande genvariant uppvisar tecken på sjukdom.

Sannolikt orsakas sjukdomen av genetiska faktorer i samverkan med faktorer i miljön (multifaktoriell nedärvning). Det är också vanligt att andra störningar av motoriken, till exempel skakningar (tremor), finns inom samma släkt.

Symtom

Symtomen vid primär blefarospasm visar sig vanligen i 60-årsåldern, men ibland redan i 30-årsåldern. Det första symtomet brukar vara irritation i ögonen som leder till en lätt ökad blinkningsfrekvens, särskilt vid starkt ljus eller i blåsiga miljöer. Kraftiga ljud och stress kan också utlösa symtom.

I början kan symtomen vara asymmetriska, med mer irritation i det ena ögat. Blinkningsfrekvensen ökar vanligen med tiden. Ibland övergår blinkningarna i kraftiga knipningar som gör att ögonlocken hålls stängda under någon sekund. Vid denna fas i sjukdomsförloppet är vanligen båda ögonen påverkade.

Efter hand övergår knipningarna i kramper (spasmer) då det inte går att öppna ögonen under flera sekunder. Med tiden kan personer med sjukdomen få ryckningar i andra ansiktsmuskler. Ett fåtal kan efter en lång tid uppleva sig som funktionellt blinda eftersom de inte alls kan hålla ögonen öppna.

Intensiteten i blinkningarna varierar ofta under dygnet. Blinkningarna brukar vara mindre intensiva på morgonen för att sedan gradvis förvärras under dagen. På kvällen kan knipningarna bli så påtagliga att en del blir tvungna att hålla upp ögonlocken manuellt för att kunna se.

Stress brukar förvärra symtomen. Vetskapen om att man kan råka ut för ofrivilliga ögonlocksknipningar kan i sig självt ge en stressreaktion som utlöser symtomen. Rädslan för att knipningarna ska komma när man till exempel kör bil eller befinner sig bland många människor kan innebära att man isolerar sig för att undvika sådana situationer. Det verkar som om ryckningarna i ögonlocksmuskulaturen också påverkas av sinnesstämning och egna aktiviteter. Att tala och sjunga kan till exempel minska blinkningarnas intensitet. Spasmerna försvinner också under sömn. Många upplever dessutom att en god natts sömn kan lindra symtomen under flera timmar på morgonen.

Blåst mot ögonen kan framkalla irritation som lätt utvecklas till en inflammation i bindhinnan (konjunktivit), vilket i sin tur leder till röda ögon, gruskänsla och ökat tårflöde. Om man ofta torkar och gnuggar ögonen kan det även uppstå en inflammation i ögonlocken (blefarit).

Det är vanligt att personer med sjukdomen blir ljuskänsliga och får torra ögon, spänningar i ögonbrynen, ökat tårflöde, och obehagskänsla eller smärta från området runt ögonlocken.

På lång sikt kan elasticiteten i huden runt ögonen minska, vilket medför ett överskott av ögonlockshud och gör att ögonlocken hänger ned (ptos).

Sjukdomen kan efter många år utvecklas vidare till att omfatta resten av ansikts- och tuggmuskulaturen samt tungmuskeln. Om tuggmuskulaturen och tungan blir påverkade är det svårt att tugga på grund av ofrivilliga mun- och tungrörelser. Talet kan då också påverkas.

Prognos

Livslängden påverkas inte av primär blefarospasm. Sjukdomen ger dock upphov till stora försämringar av livskvaliteten. En studie har visat att endast cirka 10 procent av alla med primär blefarospasm eller Meiges syndrom spontanläker. Många personer med sjukdomen lever med en konstant oro för en försämring av symtomen och för att behandlingen inte ska hjälpa dem. Många utvecklar också en rädsla för sociala sammanhang, vilket kan leda till att de drar sig för aktiviteter de tidigare funnit nöje i.

Diagnostik

Diagnosen primär blefarospasm fastställs med ledning av yttre sjukdomstecken, som irritation i ögonen och en ökad mängd blinkningar och spasmer. Diagnosen misstänks vanligen av en allmänläkare som remitterar personen till en ögonmottagning eller neurologmottagning. Det finns inga tester eller specifika undersökningsmetoder som kan bekräfta diagnosen. Om det inte finns några andra neurologiska symtom behövs inte undersökningar med röntgen eller magnetkamera.

Differentialdiagnoser

Det finns även andra sjukdomar och tillstånd som ger symtom som liknar de som uppstår vid blefarospasm:

• Apraxia of lid opening är ett tillstånd som är mycket likt primär blefarospasm. Det kännetecknas av en oförmåga att öppna ögonlocken efter en blinkning eller ögonlocks­slutning. Precis som blefarospasm uppkommer apraxia of lid opening i 60-årsåldern och är vanligare bland kvinnor. Ibland är det svårt att skilja mellan de två tillstånden, och det förekommer att samma person har både primär blefarospasm och apraxia of lid opening samtidigt.
• Hemifacialisspasm liknar primär blefarospasm men påverkar endast ena sidan av ansiktet. Symtomen är ofrivilliga sammandragningar i muskler på ena ansiktssidan. Ryckningarna kommer i episoder med lugna perioder däremellan. Hos en del personer förekommer ryckningarna även under sömnen, vilket skiljer tillståndet från primär blefarospasm.
• Ett tillstånd som kallas postfacialisparessynkinesi och liknar hemifacilisspasm kan uppkomma efter en ansiktsförlamning (facialispares, Bells pares). Tillståndet innebär ofrivilliga sammandragningar i den mimiska muskulaturen. Sammandragningarna kan till exempel uppkomma i musklerna runt munnen när man blinkar, eller tvärtom leda till blinkningar när man rör munnen. Tillståndet är ensidigt.
• Psykogen facialisspasm innebär oregelbundna ryckningar i ansiktsmuskulaturen. Symtomen kan ibland upphöra om personen fokuserar på en rörelse eller en kognitiv uppgift, och försvåras ofta vid oro eller stress. Personer med psykogen facialisspasm är oftast betydligt yngre än de med primär blefarospasm.
• Facialismyokymi kännetecknas av snabba små ryckningar som oftast bara uppkommer i en liten del av musklerna i övre eller undre ögonlocket. Tillståndet uppkommer vanligen i samband med sömnbrist, uttalad trötthet eller stort koffeinintag.

Behandling/stöd

Det finns inte någon behandling som botar primär blefarospasm, men det går att lindra symtomen.

Filterglasögon

Hos en del kan glasögon med särskilda FL-41-filter minska ljuskänsligheten vilken kan upplevas som smärtsam. Filterglasögonen är lätt tonade i brun-rosa och tar bort frekvenser av ljus (en del av det blåa ljuset) som irriterar ögonen hos personer med blefarospasm. Filtret byggs in i vanliga glasögon och kan beställas av en optiker. FL41-filtret skiljer sig från filtret i vanliga solglasögon, som brukar minska alla ljusfrekvenser och bara gör bilden mörkare. Vanliga solglasögon kan dock lindra irritationen i ögonen genom att skydda mot blåst.

Botulinumtoxin

Mer än 95 procent av alla med blefarospasm upplever en förbättring av injektioner med botulinumtoxin i de överaktiva ansiktsmusklerna. Injektionerna måste dock upprepas, eftersom effekten är övergående.

Botulinumtoxin är ett nervgift som utvinns från bakterien Clostridium botulinum. Botulinumtoxin förhindrar att signalsubstansen acetylkolin släpps fri vid överföringen av nervimpulser mellan nerv och muskel (den neuromuskulära synapsen) och medför en temporär och partiell förlamning av de påverkade muskelfibrerna. Den förlamande effekten är beroende av storleken på dosen och brukar vara maximal ungefär en vecka efter injektionen. Oftast ses effekten redan efter två till tre dagar, och den kvarstår sedan i cirka tre månader. När botulinumtoxinet inte längre verkar behövs en ny injektion.

Biverkningar i samband med behandling med botulinumtoxin brukar vara lindriga och övergående. De består främst av blåmärken som uppkommer på grund av att blodkärl i ögonlocket lätt brister i samband med injektionen. Nedhängande ögonlock (ptos) kan förekomma på grund av att toxinet sprider sig till den muskel som lyfter ögonlocket. Torra ögon förekommer också eftersom blinkningsfunktionen försämras. En vanlig biverkning är att det är svårt att stänga ögat helt. Det kan exempelvis medföra att tvål eller schampo kommer in i ögat och svider i samband med dusch. Dubbelseende är en annan mycket ovanlig biverkning av injektionerna. Det orsakas av att botulinumtoxinet sprider sig under huden in i ögonhålan (orbita), och där påverkar någon av de yttre ögonmusklerna. Alla biverkningar av behandlingen försvinner i samma takt som toxinet försvinner, vanligen inom tre månader.

Annan läkemedelsbehandling

Eftersom orsaken till blefarospasm är okänd är tillståndet svårt att behandla med andra läkemedel. Sjukdomen ansågs till en början vara en psykisk åkomma, och läkemedel mot psykiska sjukdomar användes med varierande effekt. Antidepressiv behandling kan ha effekt om depression förvärrar blefarospasmen. Eftersom det är svårt att förutse effekten får man ofta prova sig fram mellan olika läkemedel. I de flesta fall har dock antidepressiva preparat liten verkan på de överaktiva musklerna, och många får biverkningar av dem. De läkemedel som enligt kliniska studier har varit mest effektiva vid primär blefarospasm är lorazepam och klonazepam. Dessa kan i vissa fall fungera som ett tillägg till botulinumtoxinbehandling vid svåra symtom. Båda preparaten medför dock en hög risk för beroende.

Operationer

Om behandlingen med botulinumtoxin och eventuella andra läkemedel inte har tillräcklig effekt är kirurgisk behandling möjlig vid primär blefarospasm. Den vanligaste metoden är myektomi. Vid myektomi skärs musklerna som sluter ögonlocket av, i ett försök att eliminera symtomen. Detta kombineras vanligen med en operation som lyfter ögonbrynen. Effekten av myektomi har främst undersökts i USA, och det har visat sig att de ofrivilliga rörelserna kan minska med upp till 70–80 procent. Enligt studier av långtidseffekterna behöver ungefär hälften av de som genomgått myektomi botulinumtoxininjektioner fem år efter ingreppet. Dock brukar doserna av botulinumtoxin som behövs vara lägre än före myektomin. Myektomi kan ge biverkningar som vätskeansamlingar (lymfödem), svårigheter att stänga ögonlocken och känselbortfall.

En annan form av operation är neurektomi. Då tas en bit av ansiktsnerven bort, vilket ger stor påverkan på ansiktets mimiska rörelser. Långtidseffekten är dessutom tveksam, eftersom nerven ofta växer ut igen och symtomen återkommer.

Myektomi och särskilt neurektomi utförs endast i mycket begränsad omfattning i Sverige.

Övrigt

Tidigt i sjukdomsförloppet kan det hjälpa att undvika det som utlöser symtomen, till exempel starkt solsken och blåsiga miljöer. Eftersom de ofrivilliga muskelsammandragningarna ökar av stress är det viktigt att försöka undvika stressrelaterade situationer och att lära sig strategier för avslappning och stresshantering. Det finns också sätt att på egen hand lindra symtomen, till exempel genom att rikta blicken nedåt eller att vara aktiv genom att tala, sjunga eller nynna. En del personer upplever också en lindring när de tuggar tuggummi.

Det är viktigt att behandla en eventuell inflammation i ögonlocken (blefarit), eftersom den kan förvärra symtomen vid blefarospasm.

I takt med att sjukdomen fortskrider leder symtomen till svårigheter i vardagen. Det sociala livet och möjligheten att yrkesarbeta kan påverkas. Det är viktigt att behovet av psykologiskt och socialt stöd tillgodoses.

Sjukdomen medför ofta svårigheter att läsa löpande text. Som alternativ till egen läsning finns inlästa böcker, tidningar och tidskrifter.

Samhällsstöd

Kommunen kan erbjuda stöd i olika former för att underlätta vardagslivet för personer med funktionsnedsättningar och deras närstående.

Arbetsförmedlingen ger vägledning vid funktionsnedsättning som påverkar arbetsförmågan. Försäkringskassan samordnar de insatser som behövs för att söka eller återgå i arbete när en funktionsnedsättning påverkar arbetsförmågan.

Forskning

För närvarande pågår ingen specifik forskning om primär blefarospasm i Sverige.

I studier har metoden deep brain stimulation (DBS) prövats vid blefarospasm. Metoden innebär att man med en elektrod som förs in i hjärnan stimulerar delar av de basala ganglierna. Studierna har inte gett övertygande resultat vid blefarospasm och DBS får än så länge betraktas som ett behandlingsalternativ på forskningsstadiet.

• Databasen EU Clinical Trials Register drivs av EU:s läkemedelsmyndighet EMA som samlar information om europeiska kliniska studier, se Clinical trials, sökord: benign essential blepharospasm.
• Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, clinicaltrials.gov, sökord: benign essential blepharospasm.

Resurser

Kunskap om primär blefarospasm finns vid neurologkliniker och ögonkliniker vid universitetssjukhusen.

Primär blefarospasm ingår i nätverket ERN-RND för sällsynta neurologiska sjukdomar, ern-rnd.eu.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om primär blefarospasm:

Intresseorganisationer

Svensk Dystoniförening är en riksomfattande intresseförening för personer med olika former av dystoni, e-post info@dystoni.se, dystoni.se.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

Kvalitetsregister

Övrigt

Mer information om benign essentiell blefarospasm finns att hitta via följande länkar: 

• Benign Essential Blepharospasm 
• Blefarospasm

• OMIM, Online Mendelian Inheritance in Man, omim.org, sökord: blepharospasm

Litteratur

Anderson RL, Patel BC, Holds JB, Jordan DR. Blepharospasm: past, present and future. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 1998; 14: 305–317.

Blackburn MK, Lamb RD, Digre KB, Smith AG, Warner JEA, McClane RW et al. FL-41 tint improves blink frequency, light sensitivity, and functional limitations in patients with benign essential blepharospasm. Ophthalmology 2009; 116: 997–1001. https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2008.12.031

Defazio G, Abbruzzese G, Aniello MS, Bloise M, Crisci C, Eleopra R et al. Environmental risk factors and clinical phenotype in familial and sporadic primary blepharospasm. Neurology 2011; 77: 631–637. https://doi.org/10.1212/wnl.0b013e3182299e13

Defazio G, Brancati F, Valente EM, Caputo V, Pizzuti A, Martino D et al. Familial blepharospasm is inherited as an autosomal dominant trait and relates to a novel unassigned gene. Mov Disord 2003; 18: 207–212. https://doi.org/10.1002/mds.10314

Defazio G, Livrea P. Epidemiology of primary blepharospasm. Mov Disord 2002; 17: 7–12. https://doi.org/10.1002/mds.1275

Defazio G, Livrea P. Primary blepharospasm: diagnosis and management. Drugs 2004; 64: 237–244. https://doi.org/10.2165/00003495-200464030-00002

Garland PE, Patrinely JR, Anderson RL. Hemifacial spasm. Results of unilateral myectomy. Ophthalmology 1987; 94: 288–294.

Gill HS, Kraft SP. Long-term efficacy of botulinum a toxin for blepharospasm and hemifacial spasm. Can J Neurol Sci 2010; 37: 631–636. https://doi.org/10.1017/s0317167100010817

Hall TA, McGwin G Jr, Searcey K, Xie A, Hupp Saunders L, Owsley C et al. Health-related quality of life and psychosocial characteristics of patients with benign essential blepharospasm. Arch Ophthalmol 2006; 124: 116–119. https://doi.org/10.1001/archopht.124.1.116

Hallett M. Blepharospasm: recent advances. Neurology 2002; 59: 1306–1312. https://doi.org/10.1212/01.wnl.0000027361.73814.0e

Hirunwiwatkul P, Supawatjariyakul W, Jariyakosol S, Apinyawasisuk S, Sriratanaban J, Chongpison Y et al. Health-related quality of life of daily-life-affected benign essential blepharospasm: Multi-center observational study. PLoS One 2023; 18: e0283111. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0283111

Hwang CJ, Eftekhari K. Benign essential blepharospasm: What we know and what we don't. Int Ophthalmol Clin 2018; 58: 11–24. https://doi.org/10.1097/iio.0000000000000207

Jost WH, Kohl A. Botulinum toxin: evidence-based medicine criteria in blepharospasm and hemifacial spasm. J Neurol 2001; 248: 21–24. https://doi.org/10.1007/pl00007813

McCann JD, Gauthier M, Morschbacher R, Goldberg RA, Anderson RL, Fine PG et al. A novel mechanism for benign essential blepharospasm. Ophthal Plast Reconstr Surg 1999; 15: 384–389. https://doi.org/10.1097/00002341-199911000-00003

Misbahuddin A, Placzek MR, Chaudhuri KR, Wood NW, Bhatia KP, Warner TT. A polymorphism in the dopamine receptor DRD5 is associated with blepharospasm. Neurology 2002; 58: 124–126. https://doi.org/10.1212/wnl.58.1.124

Peckham EL, Lopez G, Shamim EA, Pirio Richardson S, Sanku S, Malkani R et al. Clinical features of patients with blepharospasm: a report of 240 patients. Eur J Neurol 2011; 18: 382–386. https://doi.org/10.1111/j.1468-1331.2010.03161.x

Stojanović M, Cvetković D, Kostić VS. A genetic study of idiopathic focal dystonias. J Neurol 1995; 242: 508–511. https://doi.org/10.1007/bf00867421

Suzuki Y, Kiyosawa M, Wakakura M, Mochizuki M, Ishii K. Gray matter density increase in the primary sensorimotor cortex in long-term essential blepharospasm. Neuroimage 2011; 56: 1–7. https://doi.org/10.1016/j.neuroimage.2011.01.081

Titi-Lartey OA, Patel BC. Benign Essential Blepharospasm. 2023. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/nbk560833/

Wabbels B, Jost WH, Roggenkämper P. Difficulties with differentiating botulinum toxin treatment effects in essential blepharospasm. J Neural Transm (Vienna) 2011; 118: 925–943. https://doi.org/10.1007/s00702-010-0546-9

Yen MT. Developments in the treatment of benign essential blepharospasm. Curr Opin Ophthalmol 2018; 29: 440–444. https://doi.org/10.1097/icu.0000000000000500

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit och reviderat underlaget är professor emeritus Jan Ygge, S:t Eriks ögonsjukhus, Stockholm.