PMM2-CDG

Sjukdom/tillstånd

PMM2-CDG är en ämnesomsättningssjukdom som ger symtom från centrala och perifera nervsystemet och flera andra organ som ögonen, skelettmuskulaturen, levern och könskörtlarna. En del med sjukdomen får komplikationer som hjärtsvikt, blödningar och blodproppar. Hos nyfödda och små barn som ännu inte fått diagnos kan sjukdomen därför vara livshotande. Vuxna med PMM2-CDG har ett mer stabilt tillstånd. De allra flesta med sjukdomen har en intellektuell funktionsnedsättning som brukar vara medelsvår till svår.

Det finns ingen behandling som botar sjukdomen men en del av symtomen kan behandlas med läkemedel. Det är viktigt att utredning, behandling och habilitering samordnas. Insatserna anpassas efter varje barns behov och fortsätter i vuxen ålder.

PMM2-CDG (tidigare benämnd CDG-Ia) är den vanligaste sjukdomen inom en grupp ämnesomsättningssjukdomar som kallas CDG-syndrom. PMM2 är en förkortning av phosphomannomutase 2 som är det engelska namnet för enzymet fosfomannomutas 2. CDG är en förkortning av det engelska namnet Congenital Disorders of Glycosylation som betyder medfödda glykosyleringsstörningar.

De första CDG-syndromen beskrevs under 1980-talet. För närvarande (2019) finns upp emot 130 olika former beskrivna. PMM2-CDG ingår i undergruppen N-glykosyleringsstörningar. Det är sjukdomar med störningar i bildandet av glykoproteiner med en N-bunden sockerkedja. N-glykosyleringsstörningar finns i ett 70-tal olika former.

I Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd finns även information om MPI-CDG (tidigare benämnd CDG-Ib).

MPI-CDG

Förekomst

PMM2-CDG finns uppskattningsvis hos två till tre barn per 100 000 nyfödda. Det innebär att det i Sverige föds i genomsnitt 2-3 barn med sjukdomen varje år. Man känner till ungefär 25 personer med PMM2-CDG i Sverige i dag (2019). De övriga formerna av CDG-syndrom är ännu mer sällsynta och diagnosen har hittills bara ställts hos ett fåtal barn i Sverige.

Orsak

CDG-syndrom beror på störningar i en process som kallas glykosylering. Glykosylering innebär att komplexa sockerarter binds till vissa proteiner och fetter (lipider) och bildar glykoproteiner respektive glykolipider. Om glykosyleringsprocessen inte fungerar blir många viktiga glykoproteiner och glykolipider felaktigt uppbyggda och saknar delvis sockermolekyler. Utan socker fungerar proteinerna och lipiderna sämre och bryts ner fortare.

PMM2-CDG orsakas av en förändring (mutation) i genen PMM2 på kromosom 16 (16p13.2). Genen är en mall för tillverkningen av (kodar för) enzymet fosfomannomutas 2 (PMM2). Enzymer är proteiner som reglerar hastigheten av olika kemiska reaktioner i kroppen utan att själva förbrukas. Fosfomannomutas 2 omvandlar sockermolekylen mannos-6-fosfat till mannos-1-fosfat, vilket är nödvändigt för att mannos ska kunna användas vid bildandet av komplexa sockerkedjor. Mutationerna i PMM2 påverkar PMM2-enzymets funktion, plats i cellen eller enzymets livslängd. Det leder till att en del av kroppens glykoproteiner får allt för få sockerkedjor bundna till sig.

PMM2-CDG är en N-glykosyleringsstörning vilket innebär att de glykoproteiner som inte kan bildas har sin sockerkedja bunden till aminosyran asparagin via en kväveatom (N). Det finns ett 70-tal olika N-glykosyleringsstörningar som delas in i två grupper, typ 1 och typ 2, beroende på om störningen uppstått före eller efter att sockermolekylen bundits till proteinet. Typ 1 och 2 delas i sin tur in i olika undergrupper.

Ärftlighet

PMM2-CDG nedärvs autosomalt recessivt, som de flesta andra CDG-syndrom. Autosomal recessiv nedärvning innebär att båda föräldrarna är friska bärare av en muterad gen. Vid varje graviditet med samma föräldrar är sannolikheten 25 procent att barnet får den muterade genen i dubbel uppsättning (en från varje förälder). Barnet får då sjukdomen. Sannolikheten för att barnet får den muterade genen i enkel uppsättning är 50 procent. Då blir barnet, liksom föräldrarna, frisk bärare av den muterade genen. Sannolikheten att barnet varken får sjukdomen eller blir bärare av den muterade genen är 25 procent.

Autosomal recessiv nedärvning.

Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom, som alltså har två muterade gener, får barn med en person som inte har den muterade genen ärver samtliga barn den muterade genen i enkel uppsättning. De får då inte sjukdomen. Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom däremot får barn med en frisk bärare av den muterade genen i enkel uppsättning är sannolikheten 50 procent att barnet får sjukdomen. Sannolikheten för att barnet blir frisk bärare av den muterade genen är också 50 procent.

Symtom

PMM2-CDG leder till skador i storhjärnan (cerebral atrofi), hjärnstammen och lillhjärnan (olivopontocerebellär atrofi), de perifera nerverna, näthinnan i ögonen, skelettet, levern och könskörtlarna. Ofta påverkas även hjärtat, njurarna, bukspottkörteln och sköldkörteln. Symtomen är mycket varierande i olika åldrar och skiljer sig åt mellan personer med sjukdomen. Komplikationer som blödningar eller organsvikt gör att en del barn med PMM2-CDG dör under de första fem levnadsåren.

Vid den typiska formen av PMM2-CDG delas symtomen oftast in i fyra olika stadier:

De första levnadsåren (0-3 år)

Nyfödda med PMM2-CDG har ofta typiska fettkuddar i huden på stjärten, hårt och gropigt underhudsfett och inåtvända bröstvårtor. Muskelspänningen är oftast låg och kan göra att barnen har svårt att suga och få i sig mat. Skelning är vanligt och beror på att de yttre ögonmusklerna är svaga. Många barn har rullande och irrande ögonrörelser under de första levnadsmånaderna, innan de kan fixera blicken.

Den motoriska utvecklingen påverkas och det dröjer innan barnen lär sig rulla runt, sitta och krypa.

Barn med syndromet är ofta ospecifikt sjuka och ökar inte i vikt som förväntat. Många har ätsvårigheter, kräkningar och diarré som kan bero på att levern är påverkad. Nästan alla med PMM2-CDG har nedsatt leverfunktion. Senare i barndomen kan förändringarna i levern leda till fett- eller skrumplever.

Ibland är det första tecknet på PMM2-CDG lågt blodsocker (hypoglykemi). Symtomen kan vara skakighet, irritabilitet och kramper under nyföddhetsperioden.

Under de första åren kan sjukdomen vara mycket allvarlig, särskilt för barn som ännu inte fått diagnos och behandling. Hos ungefär en tredjedel bildas vätska i hjärtsäcken (perikardexsudat) vilket kan leda till hjärtsvikt. Andra komplikationer som kan uppkomma är blödningar eller blodproppar som beror på förändringar i blodets levringsförmåga. Hos några av de barn som har PMM2-CDG (cirka 20 procent) leder sjukdomen till döden under de första tre levnadsåren.

Barndomen (3-12 år)

När barnen blir äldre minskar risken för organsvikt, men blodets förmåga att levra sig kan fortfarande vara påverkad.

De flesta med PMM2-CDG har en medelsvår till svår intellektuell funktionsnedsättning. Personer som har en intellektuell funktionsnedsättning har en generellt nedsatt kognitiv förmåga. Det innebär svårigheter med abstrakt och teoretiskt tänkande och påverkar i hög grad förmågan att lära sig saker, planera och utföra uppgifter samt att lösa problem. I kombination med nedsatt förmåga att kommunicera innebär detta svårigheter att socialt och praktiskt klara av sin vardag. Svårigheterna varierar avsevärt både beroende på graden av intellektuell funktionsnedsättning (lindrig, medelsvår eller svår) och graden av påverkan på till exempel språk och tal, motorik, koncentrationsförmåga, uppmärksamhet, syn och hörsel samt förekomst av epilepsi.

Många har talsvårigheter (dysartri). Barn med PMM2-CDG brukar samtidigt uppfattas som sociala och glada. De flesta har balans- och koordinationssvårigheter (ataxi) som beror på att lillhjärnan förtvinar (lillhjärnsatrofi). Perifera nervskador (neuropati) gör att muskulaturen i benen blir svag och bara några av barnen lär sig gå.

Omkring hälften av barnen har epilepsi och en tredjedel får strokeliknande episoder med plötsliga attacker av medvetslöshet eller kraftig påverkan på medvetandet. De kommer oftast i samband med virusinfektioner eller trauma, till exempel om barnen faller och slår i huvudet. I samband med episoderna får en del barn neurologiska symtom som halvsidesförlamning eller blindhet. Symtomen går oftast tillbaka och de flesta återhämtar sig efter några timmar eller dagar.

Pigmentförändringar i näthinnan (retinitis pigmentosa) kan begränsa synfältet och påverka mörkerseendet. Många av barnen har också brytningsfel.

En del får med tiden sned rygg (skolios) och en ökad böjning i bröstryggen (kyfos). Även andra skelettförändringar förekommer.

Många med PMM2-CDG har gemensamma utseendemässiga drag med stora öron, tunn överläpp och framträdande käkar.

Tonåren (13-18 år)

Under tonåren blir tillståndet mer stabilt och risken för livshotande komplikationer minskar. Muskelsvagheten i benen brukar bli mer påtaglig. Det beror dels på den nedsatta nervfunktionen, dels på att kroppsvikten ökar. De flesta använder hjälpmedel för att förflytta sig.

En del får epilepsi eller episoder med stroke-liknande symtom.

Flickor med PMM2-CDG kommer oftast inte i puberteten eftersom äggstockarna tillbakabildats tidigt under fosterstadiet. Pojkar med sjukdomen har ofta sen pubertet och underutvecklade testiklar. Bristen på könshormoner leder till att skelettet kalkas ur och blir skört (osteoporos). Osteoporos kan påverka kotorna (kotkompression) vilket leder till att ryggen och bröstkorgen får ett sammanpressat utseende. Personer med sjukdomen blir oftast kortväxta.

Vuxenlivet

Hos vuxna med PMM2-CDG brukar tillståndet vara stabilt. Epilepsin och de strokeliknande episoderna brukar minska i antal eller upphöra helt. Motoriska svårigheter som beror på ataxi är oftast oförändrade. Skador i de perifera nerverna kan göra att muskulaturen förtvinar, framför allt i benen.

Graden av skelettförändringar varierar mellan personer med sjukdomen, från knappt märkbara till mycket påtagliga. Personer med osteoporos har en ökad risk för frakturer.

Hos de flesta minskar sjukdomens påverkan på levern med stigande ålder.

I stort sett alla med PMM2-CDG har pigmentförändringar på näthinnan som vuxna, oftast med synnedsättning.

Otydligt tal kan försvåra kommunikationen med omgivningen, men förmågan att förstå är större än förmågan att uttrycka sig i tal. Personer med sjukdomen har ofta en god social förmåga och minne för personer och händelser.

Andra former av PMM2-CDG

Under de senaste tio åren har det kommit publikationer som beskriver personer med en mycket varierande symtombild som skiljer sig från den typiska formen. Oftast har de en lindrigare variant som inte följer den vanliga stadieindelningen och inte heller leder till samma grad av intellektuell funktionsnedsättning. Diagnosen brukar då ställas senare i livet.

Diagnostik

Eftersom CDG-syndrom har en så varierad kombination av symtom bör diagnosen finnas i åtanke vid alla oklara neurologiska sjukdomar med gradvis försämring (neurodegenerativa sjukdomar), framför allt om det samtidigt finns symtom från andra organ.

Många av CDG-syndromen kan påvisas genom att undersöka graden av glykosylering av transferrin. Transferrin är ett serumprotein som hos friska personer bär två komplexa kolhydratkedjor. Vid CDG typ 1 (där PMM2-CDG ingår) är transferrin oftast underglykosylerat, vilket innebär att ett antal transferrinmolekyler har färre än två kedjor. Det finns ett flertal analyser för att undersöka graden av glykosylering av transferrin. Vanligast är CDT-test (carbohydrate deficient transferrin) som analyseras på ett flertal laboratorier och kan ge indikation på om en person har ett CDG-syndrom. Det är viktigt att utesluta andra orsaker som påverkar resultatet, till exempel hög alkoholkonsumtion hos ungdomar och vuxna, galaktosemi och hereditär fruktosintolerans.

Testresultat som tyder på CDG-syndrom kan bekräftas med masspektrometri. Det är en mer specifik analysmetod som kan ge vägledning om vilket av CDG-syndromen det handlar om. Tyder masspektrometriprovet på CDG typ 1 bör enzymanalys av PMM2 göras i antingen hudceller (fibroblaster) eller i vita blodkroppar. Enzymanalysen kan visa om det är PMM2-CDG.

Diagnosen bekräftas med DNA-analys.

I och med införandet av breda genetiska diagnostikpaneler i kliniska utredningar (exom- eller genomsekvensering) kartläggs allt oftare mutationer som kan kopplas till CDG-syndrom utan att det är den specifika frågeställningen. En biokemisk analys bör då göras för att bekräfta mutationerna.

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning, vilket innebär information om sjukdomen och hur den ärvs. Bedömning av sannolikheten att få fler barn med samma sjukdom ingår också, liksom information om vilka möjligheter till diagnostik som då finns. Om mutationen i familjen är känd finns det för många ärftliga sjukdomar möjlighet till anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning (IVF).

Behandling/stöd

Det finns ingen behandling som botar PMM2-CDG. Insatserna inriktas på att lindra symtomen, kompensera för funktionsnedsättningarna och förebygga de akuta medicinska komplikationer som sjukdomen kan leda till. En tidig diagnos är mycket viktig för att barn med sjukdomen ska få de bästa förutsättningarna att klara den första tiden.

Barnen har många symtom och komplikationer som behöver behandlas. Insatserna görs av specialister inom flera områden där habilitering ingår. Regelbundna uppföljningar och kontroller är viktigt.

Hjärtat behöver kontrolleras varje år upp till fem års ålder för att kunna upptäcka vätska i hjärtsäcken eller påverkan på hjärtmuskeln. Därefter bör hjärtfunktionen kontrolleras med ultraljud vart femte år. Vätska i hjärtsäcken kan behandlas med dränage och med läkemedel som acetylsalicylsyra eller kortison. I svåra fall kan det bli aktuellt med en operation där hjärtsäcken tas bort (perikardiektomi).

Leverns funktion kontrolleras regelbundet varje halvår eller år genom ett blodprov som visar värden för ALAT, albumin och PK (INR) som mäter blodets förmåga att levra sig. Ibland behövs behandling med vitamin K och tillskott av proteinet albumin, som då ges direkt i ett blodkärl (intravenöst).

Förändringar i blodets levringsförmåga (koagulationsrubbningar) medför en ökad risk för proppbildning eller blödning. Det är därför viktigt att kontrollera PK (INR)-värdet och vara medveten om den ökade risken för blödningar i samband med operationer och tandbehandlingar. Inför ett kirurgiskt ingrepp måste blodets levringsförmåga undersökas för att ta reda på om det är nödvändigt med förebyggande behandling. Utredningar görs av koagulationscentrum som finns i Göteborg, Malmö och Stockholm.

Ätsvårigheter utreds av ett nutritionsteam. Teamet ger råd om kost, träning och hjälpmedel som kan underlätta och stimulera ätandet. Teamet bedömer också vilka andra insatser som behövs. Barn som inte kan få i sig tillräckligt med näring genom munnen kan få mat genom en sond via näsan. En del behöver matas med sond under en längre tid. Då kan sonden i stället läggas genom bukväggen in till magsäcken (gastrostomi). Sonden ersätts ofta med en så kallad knapp (gastrostomiport).

Om det finns symtom på gastroesofageal reflux görs en mätning av surhetsgraden i matstrupen (pH-mätning). Reflux behandlas i första hand med läkemedel som sänker surhetsgraden i magsaften. Ibland behövs operation.

Det finns få behandlingar som motverkar strokeliknande episoder. Rekommendationen är att ge rikligt med vätska intravenöst för att motverka uttorkning. Om episoderna kommer ofta kan det bli aktuellt med förebyggande (profylaktisk) behandling med acetylsalicylsyra i låga doser. Då måste koagulationsvärdena först kontrolleras.

Epilepsi behandlas med läkemedel.

Hormonbehandling kan sätta igång pubertetsutvecklingen hos flickor med sjukdomen. Vid behandling med pubertetsinducerande läkemedel är det ofta nödvändigt att också behandla med blodförtunnande medicin (lågmolekylärt heparin, warfarin eller FXa-hämmare) eftersom hormonbehandling ökar risken för blodpropp.

Om det finns tecken på osteoporos bör behandling med kalcium och/eller bisfosfonat övervägas.

Ögonen och synen behöver följas upp varje år, även i vuxen ålder. Många med PMM2-CDG har brytningsfel och behöver glasögon. Skelning behandlas genom att ögat med bäst syn täcks med en lapp för att synen på det andra ögat ska övas upp. Näthinnan kan undersökas med elektroretinografi (ERG).

Skolios kan behandlas med korsett. Ibland behövs operation.

Det är viktigt att barn med PMM2-CDG tidigt får kontakt med tandvården för förebyggande vård och information om munhälsa.

Habilitering

Personer med PMM2-CDG behöver habiliteringsinsatser. Habilitering innebär stöd och behandling till personer med en medfödd eller tidigt förvärvad funktionsnedsättning för bästa utveckling utifrån individuella förutsättningar. Habiliteringsteamet har särskild kunskap om funktionsnedsättningar och hur svårigheterna de medför i det dagliga livet kan förebyggas och minskas.

Insatserna består bland annat av utredning, behandling och utprovning av hjälpmedel. Föräldrarna får information och råd om möjligheterna att anpassa bostaden och andra miljöer som barnet vistas i, liksom information om det samhällsstöd som finns att få. Olika former av stöd till föräldrar och syskon ingår också. Kontakt med andra familjer i liknande situation kan ha stor betydelse.

De habiliterande insatserna planeras utifrån barnets behov och förutsättningar, varierar över tid och sker i nära samverkan med närstående och andra i barnets nätverk. I insatserna ingår också att förmedla kunskap till föräldrar och andra i nätverket för att de ska kunna ge stöd utifrån barnets funktionsförmåga.

Många med rörelsenedsättning behöver stöd i att utveckla motoriska färdigheter. Några få lär sig gå självständigt och de flesta behöver hjälpmedel för att förflytta sig. Många använder rullstol. Även andra hjälpmedel och anpassningar av vardagsmiljön kan behövas för att underlätta vardagen. Rörelseträning i kombination med ortosbehandling är viktig för att fördröja utvecklingen av muskelförkortningar (kontrakturer).

De flesta med PMM2-CDG har tal-, språk- och kommunikationssvårigheter. Det är därför viktigt att tidigt arbeta med språklig stimulans samt alternativ och kompletterande kommunikation (AKK). Som för alla barn utvecklas kommunikationen i det tidiga samspelet mellan föräldrar och barn. Föräldrar och andra personer runt barnet behöver få kunskap och vägledning i att använda alternativa kommunikationsvägar.

För att kunna möta barnets behov och ge rätt insatser görs en bedömning av den kognitiva utvecklingen så tidigt som möjligt.

Kommunen kan erbjuda stöd i olika former för att underlätta familjens vardagsliv. Exempel på insatser är en kontaktfamilj, en stödfamilj, avlösarservice eller ett korttidsboende.

Personlig assistans kan ges till den som på grund av omfattande och varaktiga funktionsnedsättningar behöver hjälp med grundläggande behov, men också för att öka möjligheten att delta i aktiviteter även när funktionsnedsättningen är omfattande.

Vuxna med PMM2-CDG behöver fortsatta habiliterande insatser och stöd i det dagliga livet.

I kombination med andra funktionsnedsättningar påverkar den intellektuella funktionsnedsättningen vilket stöd en person behöver för att klara det dagliga livet som vuxen. Det kan till exempel vara boendestöd, stöd och omvårdnad i en bostad med särskild service samt daglig verksamhet. Personer med medelsvår intellektuell funktionsnedsättning behöver mycket stöd, men de flesta klarar enklare uppgifter i vardagen. Vid svår intellektuell funktionsnedsättning behövs omfattande stöd och hjälp av omgivningen för att klara vardagliga aktiviteter.

Forskning

Internationellt pågår studier kring behandling av PMM2-CDG, framför allt med så kallade small molecular chaperones. Det pågår också en studie av behandling med mannos i kombination med metformin vid PMM2-CDG, men ännu har ingenting publicerats (dr Thorsten Marquardt, Tyskland). Grundforskningen kring CDG-syndromen som sjukdomsgrupp är mycket aktiv och sker i samarbete med ett flertal stora laboratorier i världen (de största finns i Nijmegen, Holland, Heidelberg och Münster i Tyskland och i La Jolla, Kalifornien och Rochester, Minnesota, USA). I Sverige sker forskning kring diagnostik och behandling av CDG-syndromen vid Lunds universitet (docent Erik Eklund).

• Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör sällsynta hälsotillstånd, se orpha.net, sökord: PMM2-CDG.
• Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, se clinicaltrials.gov, sökord: PMM2-CDG.

Resurser

S-CDT disialoanalys (HPLC) görs vid de flesta läns- och universitetssjukhusen. Bekräftelse med masspektroskopisk analys (transferrin proteoformer) görs på klinisk kemi vid Skånes universitetssjukhus i Lund. Vidare laboratoriemässig karaktärisering kan göras vid behov, efter samråd med docent Erik Eklund, verksamhetsområde barnmedicin vid Skånes universitetssjukhus i Lund.

Bekräftande enzymanalys av PMM2 görs på Neurokemiska laboratoriet, Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, kontaktperson Maria Blomqvist, e-post maria.k.blomqvist@vgregion.se.

Kunskap om PMM2-CDG finns vid

• Drottning Silvias barnsjukhus i Göteborg
• Astrid Lindgrens barnsjukhus i Solna
• Barn- och ungdomsmedicin, Skånes universitetssjukhus i Lund.

Tandvård

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om PMM2-CDG.

Intresseorganisationer

Databas

Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, se orpha.net, sökord: PMM2-CDG.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Svenska CDG-föreningen anordnar årligen ett familjemöte. För närmare information kontakta föreningen, se cdgforeningen.se.

Ytterligare information

Kvalitetsregister

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: PMM2
• GeneReviews (University of Washington), GeneReviews, sökord: congenital disorders of N-linked glycosylation pathway overview, PMM2-CDG (CDG-Ia)
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: PMM2-CDG.

Litteratur

Erlandson A, Bjursell C, Stibler H, Kristiansson B, Wahlström J, Martinsson T. Scandinavian CDG-Ia patients: genotype/phenotype correlation and geographic origin of founder mutations. Hum Genet 2001; 108: 359-367.

Freeze HH. Towards a therapy for phosphomannomutase 2 deficiency, the defect in CDG-Ia patients. Biochim Biophys Acta 2009; 1792: 835-840.

Freeze HH, Eklund EA, Ng BG, Patterson MC. Neurology of inherited glycosylation disorders. Lancet Neurol 2012; 11: 453-466.

Freeze HH, Eklund EA, Ng BG, Patterson MC. Neurological aspects of human glycosylation disorders. Annu Rev Neurosci 2015; 38: 105-125.

Izquierdo-Serra M, Martínez-Monseny AF, López L, Carrillo-García J, Edo A, Ortigoza-Escobar JD et al. Stroke-like episodes and cerebellar syndrome in phosphomannomutase deficiency (PMM2-CDG): Evidence for hypoglycosylation-driven channelopathy. Int J Mol Sci 2018; 19: E619.

Jensen H, Kjaergaard S, Klie F, Moller HU. Ophthalmic manifestations of congenital disorder of glycosylation type 1a. Ophthalmic Genet 2003; 24: 81-88.

Kristiansson B, Stibler H, Conradi N, Eriksson BO, Ryd W. The heart and pericardial effusions in CDGS-I (carbohydrate-deficient glycoprotein syndrome type I). J Inherit Metab Dis 1998; 21: 112-124.

Miller BS, Freeze HH. New disorders in carbohydrate metabolism: congenital disorders of glycosylation and their impact on the endocrine system. Rev Endocr Metab Disord 2003; 4: 103-113.

Ng BG, Freeze HH. Perspectives on glycosylation and its congenital disorders. Trends Genet 2018; 34: 466-476.

Ruqaiah A, Romain P, Jaak J, Barone R, Bidet M et al. International clinical guidelines for the management of PMM2-CDG: diagnosis, treatment and follow up. J Inherit Metab Dis 2019 (in press).

Schiff M, Roda, C, Monin ML, Arion A, Barth M, Bednarek N et al. Clinical, laboratory and molecular findings and long-term follow-up data in 96 French patients with PMM2-CDG (phosphomannomutase 2-congenital disorder of glycosylation) and review of the literature. J Med Genet 2017; 54: 843-851.

Yuste-Checa P, Brasil S, Gámez A, Underhaug J, Desviat LR, Ugate M et al. Pharmacological chaperoning: A potential treatment for PMM2-CDG. Hum Mutat 2017; 38: 160-168.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit underlaget är docent Bengt Kristiansson, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg.

Revideringen av materialet har gjorts av docent Erik Eklund, Skånes universitetssjukhus, Lund.