Perisylviärt syndrom

Sjukdom/tillstånd

Perisylviärt syndrom orsakas av en missbildning eller skada i djupt liggande områden i hjärnans tinninglober. Ordet perisylviärt syftar på att det finns förändringar kring (peri-) ett område i hjärnan kallat sylviska fåran, som är centrum för språk och tal.

Syndromet ingår i en grupp medfödda neurologiska sjukdomar som kännetecknas av slapp ansiktsmuskulatur, tugg- och sväljningssvårigheter, störd tungmotorik, avvikande tal- och språkutveckling, epilepsi och i vissa fall intellektuell funktionsnedsättning och motoriska svårigheter.

Liknande tillstånd beskrevs först av de franska neurologerna Charles Foix, Jean Alfred Chavany och Julien Marie 1926 och senare av den engelske läkaren Cecil Charles Worster-Drought 1956.

Perisylviära missbildningar har också beskrivits som ett av flera symtom hos personer med 22q11-deletionssyndrom och Zellwegers syndromspektrum, se separata informationsmaterial i Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd.

• 22q11-deletionssyndrom
• Zellwegers syndromspektrum 

Förekomst

Det finns inga säkra uppgifter om hur vanligt perisylviärt syndrom är i Sverige. Bland personer i olika åldrar med svårbehandlad epilepsi eller en svår medfödd tal- och sväljstörning känner man till ett fåtal med diagnosen.

Orsak

Perisylviärt syndrom orsakas av en missbildning av djupt liggande områden i hjärnans tinninglober som är betydelsefulla bland annat för språkfunktion och munmotorik. Missbildningen beror på en störning av hjärnans utveckling under den tidiga fosterperioden. Hjärnbarken i operculumområdet i djupet på tinningloben får då onormalt små och oregelbundna veck (gyri). Förändringarna kan vara olika starkt framträdande i de två hjärnhalvorna. Ibland saknas också normal hjärnvävnad, vilket innebär att det finns en öppen förbindelse mellan hjärnans yta och dess inre hålrum (schizencefali). Flera olika teorier till att missbildningen uppkommer har föreslagits, och sannolikt kan en enskild eller flera olika mekanismer tillsammans bidra till störningen i hjärnans utveckling.

Genetiska faktorer har stor betydelse, och i en del fall finns fler än en i familjen med samma missbildning, även om symtomen kan variera mycket från person till person. I enskilda familjer har olika typer av ärftlighetsgång beskrivits. Flera fall med en könsbunden form (som företrädesvis förekommer hos pojkar) har rapporterats, sannolikt orsakade av förändringar (mutationer) i gener på X-kromosomens långa arm (Xq27.2 och Xq28). Nyligen (2014) beskrevs tre familjer med mutationer i genen GPR56, belägen på kromosom 16 (16q21).

Perisylviärt syndrom kan även bero på en förvärvad skada i samma område i tinningloben, till exempel en lokal störning av hjärnans blodcirkulation eller en infektion under fosterperioden.

Ärftlighet

Upprepningsrisken för föräldrar som fått ett barn med perisylviärt syndrom bedöms därför efter noggranna undersökningar och eventuellt en familjeutredning. Cirka 15 procent av fallen beräknas vara familjära och har då en ökad upprepningsrisk som måste bedömas från fall till fall.

Om orsaken till syndromet är en förvärvad skada är tillståndet inte ärftligt.

Symtom

Perisylviärt syndrom förekommer i varierande svårighetsgrad. De vanligaste symtomen är en störning av tungans och svalgets rörlighet (pseudobulbär pares), epilepsi och lindrig intellektuell funktionsnedsättning. Barn med en variant av syndromet kan också födas med artrogrypos, vilket innebär stela och krökta leder (kontrakturer) och ibland klumpfot.

Vid allvarliga former kan barnen redan som nyfödda ha problem att suga och svälja. Ibland kan sväljningssvårigheterna bli tydliga när barnen börjar att äta fast föda. De kan då ha svårt att bearbeta och förflytta tuggan och svälja maten. Dregling är vanligt.

För många märks syndromet först genom att de är sena att börja tala eller har en avvikande talutveckling. De vanligaste symtomen är försvagning eller nedsatt rörelseförmåga i talorganen (dysartri) och svårighet att utföra och automatisera samordnade rörelser i munnen (dyspraxi).

Dysartrin innebär otydligt och sluddrigt tal samt svårigheter att forma vissa talljud. Samtidigt finns ofta dregling och sväljningssvårigheter. Svårigheterna att röra tungan och munnen gör också att barn med syndromet har svårt att truta med munnen eller vissla. Oftast kvarstår de oralmotoriska problemen med att äta, dricka och tala under hela livet.

Störningen av munmotoriken kan påverka tillväxten av underkäken. Den kan bli mindre än normalt (mikrognati), men svårigheter att bita ihop tänderna (malocklusion) kan också medföra att underkäken blir lång och svår att stänga igen helt.

Dyspraxin kan vara oral eller verbal. Oral dyspraxi innebär svårigheter att viljemässigt styra rörelser med tunga och läppar. Verbal dyspraxi gör det svårt att få fram talljud trots normal rörelseförmåga. Symtomen beror på att hjärnvävnaden i motoriska språkområden och områden som styr munmotoriken inte utvecklats normalt. Vid verbal dyspraxi är det svårt att kombinera ljud till stavelser och därmed att forma ord. Svårighetsgraden kan variera. Lättare svårigheter ger framför allt problem med flerstaviga ord och längre meningar, som blir svårare att uttala ju längre sekvensen är. Svår dyspraxi kan innebära att barnet inte alls kan sätta ihop ljud till stavelser för att bilda ord.

Språkliga svårigheter som gäller uttrycksförmågan kan också förekomma, till exempel problem med språkljud (fonologi) och grammatik. Barn med syndromet kan ofta ha specifika läs- och skrivsvårigheter (dyslexi). Språkförståelsen påverkas däremot som regel inte.

De flesta med syndromet har epilepsi, som är svårbehandlad. Anfallen kan starta som infantila spasmer under de första två levnadsåren, för att sedan övergå i andra svårbehandlade former av epilepsi hos äldre barn. Infantil spasm är en form av epilepsi som vanligen yttrar sig som en serie snabba böjningar i nacke, armar och ben. Huvudet faller framåt, armarna slår ut och benen dras upp.

Omfattningen av den motoriska funktionsnedsättningen varierar mellan olika personer. De barn med syndromet som har artrogryfos kan få problem med rörligheten i hela kroppen, i första hand en stelhet i armarnas, benens och nackens rörlighet. Stela och krökta leder innebär rörelsehinder, och barnen är därför ofta sena med att lära sig gå. En del lär sig gå med hjälpmedel, medan andra använder rullstol för att förflytta sig.

Lindrig intellektuell funktionsnedsättning förekommer, liksom hyperaktivitet. Personer som har en intellektuell funktionsnedsättning har en generellt nedsatt kognitiv förmåga. Det innebär svårigheter med abstrakt och teoretiskt tänkande och påverkar i hög grad förmågan att lära sig saker, planera och utföra uppgifter samt att lösa problem. I kombination med nedsatt förmåga att kommunicera innebär detta svårigheter att socialt och praktiskt klara av sin vardag. Svårigheterna varierar avsevärt både beroende på graden av intellektuell funktionsnedsättning (lindrig, medelsvår eller svår) och graden av påverkan på till exempel språk och tal, motorik, koncentrationsförmåga och uppmärksamhet.

Diagnostik

Diagnosen bygger på de olika symtomen i kombination med missbildningar av hjärnans båda tinninglober, synliga med magnetkameraundersökning (MR).

I samband med att diagnosen ställs bör familjen erbjudas genetisk information och eventuellt en familjeutredning. Det är viktigt att ta ställning till om syndromet är genetiskt betingat eller förvärvat.

Behandling/stöd

Det finns ingen botande behandling för perisylviärt syndrom, utan insatserna inriktas på att behandla symtomen. Svårigheterna är så varierande att det behövs en noggrann undersökning av oral motorik, tal, språk, begåvning, epilepsi och rörelseförmåga för att samordna de olika insatserna. Misstanke om infantila spasmer under de första levnadsmånaderna ska alltid utredas akut.

För att underlätta för barnet att äta och prata ska träning av munnens motorik liksom sväljningsförmågan påbörjas tidigt. Barnet kan under en begränsad period behöva få sin mat med hjälp av en PEG (perkutan endoskopisk gastrostomi; en operativt åstadkommen förbindelse mellan bukvägg och magsäck).

Epilepsi behandlas med läkemedel.

Många barn behöver insatser av ett habiliteringsteam som har särskild kunskap om funktionsnedsättningar och deras effekter på vardagsliv, hälsa och utveckling. Stöd och behandling sker inom det medicinska, pedagogiska, psykologiska, sociala samt tekniska området. Utredning, behandling, utprovning av hjälpmedel, information om funktionsnedsättningen och samtalsstöd är exempel på insatser som ges. Information om samhällets stöd samt råd inför anpassning av bostaden och andra miljöer som barnet vistas i ges också. Stöd till föräldrar och syskon är en viktig habiliteringsinsats. Alla insatser planeras utifrån barnets behov, som förändras under uppväxten. De sker i nära samverkan med personer i barnets/den unges nätverk.

En logoped utreder och behandlar sug-, tugg- och sväljproblem, kommunikationssvårigheter och dregling. Oftast krävs ett samarbete i ett team med flera yrkeskategorier. På de större sjukhusen finns specialistteam (dysfagi- och nutritionsteam) för utredning och behandling av sväljningsstörningar. Specialisttandläkarens insatser är viktiga för att reglera bettet liksom för att underlätta för barnet att tugga och sköta munhygienen.

Det är viktigt att noga utreda talstörningen och tidigt arbeta med talträning. Behandlingen inriktas vid dysartri på munmotoriska övningar och artikulationsträning. Vid dyspraxi går träningen ut på att barnet, med understöd av bilder, stegvis formar ljudsekvenser genom att gå från det enskilda ljudet till att sätta ihop stavelser med ökande komplexitet. Träningen vid fonologiska svårigheter inriktas på att förstå skillnaden mellan ord med olika språkljud. Vid grammatiska svårigheter tränas de strukturer som vållar problem. Kompletterande kommunikationssätt kan behövas för att fullt ut kunna delta aktivt i olika sammanhang.

Vid dyslexi är det viktigt att barnet får tillgång till specialpedagogiska insatser i skolan. Olika datorbaserade hjälpmedel kan användas för läs- och skrivstöd.

För barn med intellektuell funktionsnedsättning är det av stor betydelse att tidigt stimulera språkutvecklingen genom arbete med alternativ och kompletterande kommunikation (AKK).

Beroende på vilka motoriska svårigheter barnet har läggs det upp ett program för motorisk träning och stöd. Behandling som syftar till att öka ledrörligheten måste påbörjas så tidigt som möjligt. Den upprätthålls sedan med hjälp av daglig aktivitet och ortopedtekniska insatser, som skenor eller gipsning. Ibland behövs också kirurgi.

Kommunen kan erbjuda olika former av insatser för att underlätta familjens vardagsliv, till exempel personlig assistans, avlösning i form av kontaktfamilj eller korttidsboende.

Personer i vuxen ålder med syndromet kan behöva fortsatta individuellt utformade habiliteringsinsatser och stöd i det dagliga livet.

Forskning

• Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör sällsynta hälsotillstånd, se orpha.net, sökord: bilateral perisylvian polymicrogyria.

Resurser

Barn- och ungdomskliniker vid universitetssjukhusen utreder och behandlar perisylviärt syndrom.

Tandvård

Pedagogiska resurser

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om perisylviärt syndrom.

Intresseorganisationer

Databas

Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, se orpha.net, sökord: bilateral perisylvian polymicrogyria.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

Kvalitetsregister

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: polymrogyria, bilateral perisylvian, BPP
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: bilateral perisylvian polymicrogyria.

Litteratur

Bae BI, Tietjen I, Atabay K D, Evrony GD, Johnson, MB, Asare E et al. Evolutionarily dynamic alternative splicing of GPR56 regulates regional cerebral cortical patterning. Science 343: 764-768, 2014.

Bernal B, Rey G, Dunoyer C, Shanbhag H, Altman N. Agenesis of arcuate fasciculi in congenital bilateral perisylvian syndrome: a diffusion tensor imaging and tractography study. Arch Neurol 2010; 67: 501-505.

Brandão-Almeida IL, Hage SR, Oliveira EP, Guimarães CA, Teixeira KC, Abramides DV et al. Congenital bilateral perisylvian syndrome: familial occurrence, clinical and psycholinguistic aspects correlated with MRI. Neuropediatrics 2008; 39: 139-145.

Clark M, Neville BG. Familial and genetic associations in Worster-Drought syndrome and perisylvian disorders. Am J Med Genet A 2008; 146A: 35-42.

Gropman AL, Barkovich AJ, Vezina LG, Conry JA, Dubovsky EC, Packer RJ. Pediatric congenital bilateral perisylvian syndrome: clinical and MRI features in 12 patients. Neuropediatrics 1997; 28: 198-203.

Guerreiro MM, Andermann E, Guerrini R, Dobyns WB, Kuzniecky R, Silver K et al. Familial perisylvian polymicrogyria: a new familial syndrome of cortical maldevelopment. Ann Neurol 2000; 48: 39-48.

Guerrini R. Genetic malformations of the cerebral cortex and epilepsy. Epilepsia 2005; 46: 32-37.

Jansen AC, Leonard G, Bastos AC, Esposito-Festen JE, Tampieri D, Watkins K et al. Cognitive functioning in bilateral perisylvian polymicrogyria (BPP); clinical and radiological correlations. Epilepsy Behav 2005; 6: 393-404.

Kilinc O, Ekinci G, Demirkol E, Agan K. Bilateral agenesis of arcuate fasciculus demonstrated by fiber tractography in congenital bilateral perisylvian syndrome. Brain Dev 2015; 37: 352-255.

Molteni B, Sarti D, Airaghi G, Falcone C, Mantegazza G, Baranello G et al. Language abilities and gestural communication in a girl with bilateral perisylvian syndrome: a clinical and rehabilitative follow-up. Neurol Sci 2010; 31: 471-481.

Nevo Y, Segey Y, Gelman Y, Rieder-Grosswasser I, Harel S. Worster-Drought syndrome and congenital perisylvian syndromes-a continuum? Pediat Neurol 2001; 24: 153-155.

Saporta AS, Kumar A, Govindan RM, Sundaram SK, Chugani HT. Arcuate fasciculus and speech in congenital bilateral perisylvian syndrome. Pediatr Neurol 2011; 44: 270-274.

Schilling LP, Kieling RR, Pascoal TA, Kim HI, Lee MC, Kim YH et al. Bilateral perisylvian ulegyria: an under-recognized, surgically remediable epileptic syndrome. Epilepsia. 2013; 54:1360-1367.

Villard L, Nguyen K, Cardoso C, Martin CL, Weiss AM, Sifry-Platt M et al. A locus for bilateral perisylvian polymicrogyria maps to Xq28. Am J Hum Genet 2002; 70: 1003-1008.

Yasuda CL, Guimarães CA, Guerreiro MM, Boscariol M, Oliveira EP, Teixeira KC et al. Voxel-based morphometry and intellectual assessment in patients with congenital bilateral perisylvian syndrome. J Neurol 2014; 261: 1374-1380.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit underlaget är docent Mårten Kyllerman, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus i Göteborg.