Pemfigus vulgaris

Sjukdom/tillstånd

Pemfigus vulgaris ingår i en grupp autoimmuna sjukdomar som ger blåsor i hud och slemhinnor, pemfigussjukdomar. Autoimmun innebär att immunsystemet felaktigt angriper den egna kroppens vävnader och organ. Pemfigus kommer från det grekiska ordet för blåsa, och vulgaris betyder att sjukdomen är den vanligaste av pemfigusformerna. Man känner inte till varför sjukdomen uppstår.

Sjukdomen börjar oftast i vuxen ålder, men även barn och tonåringar kan insjukna. Smärtsamma blåsor i munnen är vanligen det första symtomet. I huden startar sjukdomen oftast med blåsor i ansiktet, på halsen och i hårbotten. Eftersom blåsorna ligger ytligt brister de lätt och ger upphov till sår som kan vara vätskande och lättblödande med fördröjd sårläkning. Såren är också smärtsamma. I munnen och på andra slemhinnor uppstår en gulvit beläggning i såren.

Diagnosen ställs genom yttre sjukdomstecken, vävnadsprover och blodprover.

Behandlingen består av kortison i tablettform. I början ges höga doser för att få blåsbildningen att upphöra. Därefter sänks dosen stegvis till en lägre underhållsdos. Om kortison inte har tillräcklig effekt ges behandling med immunmodulerande läkemedel. Den kan kompletteras med krämer som innehåller kortison för att minska inflammationen i huden och slemhinnorna. Innan det fanns tillgång till läkemedel för att dämpa inflammationen var pemfigus vulgaris ofta en dödlig sjukdom.

Termen pemfigus myntades år 1791 av den tyska hovläkaren Johann Ernst Wichmann. Att sjukdomen var autoimmun beskrevs första gången år 1964 av två amerikanska hudläkare, Ernst Beutner och Robert Jordon.

Förekomst

Den exakta förekomsten av pemfigus vulgaris är inte känd. Beräkningar pekar mot att pemfigus vulgaris förekommer hos färre än 1 per 100 000 personer. Det skulle innebära att det i Sverige finns cirka 100 personer med sjukdomen. Sjukdomen är vanligare i vissa befolkningsgrupper, till exempel på Balkan och i Medelhavsområdet.

Orsak

Det finns ingen känd enskild orsak till pemfigus vulgaris. Sjukdomen uppstår när immunsystemet felaktigt börjar bilda antikroppar som angriper två viktiga hudproteiner: desmoglein 1 och desmoglein 3. Dessa proteiner fungerar som ett slags ”lim” som håller ihop hudcellerna. Antikropparna binder till proteinerna och påverkar deras funktion. Huden blir inflammerad och skör, och det kan bildas blåsor och sår.

Huden har många viktiga uppgifter. Den skyddar bland annat kroppen mot uttorkning, infektioner och yttre påverkan. Huden består av flera lager:

• Överhuden (epidermis)
• Läderhuden (dermis)
• Underhuden (hypodermis).

Det yttersta cellagret i överhud och slemhinnor kallas epitel. I epitelet ligger cellerna tätt intill varandra, sammanbundna av små fästpunkter som heter desmosomer. Desmosomerna håller cellerna på plats med hjälp av proteinerna desmoglein 1 och desmoglein 3.

Vid pemfigus vulgaris fungerar inte detta sammanhållande system som det ska. Desmosomerna bryts ner och cellerna börjar lossna från varandra, ett fenomen som kallas akantolys. När cellerna i överhuden separeras ansamlas vätska mellan dem, vilket gör att det uppstår sköra blåsor som lätt brister.

I förstoringen av det ytliga cellagret syns desmosomen med sina förankringsproteiner desmoglein 1 och desmoglein 3 i grönt.

Akantolys innebär att desmosomen inte längre kan hålla ihop epitelcellerna.

Pemfigus vulgaris räknas till de autoimmuna sjukdomarna. Normalt aktiveras immunsystemet när till exempel ett smittämne kommer in i kroppen. Immunsystemet bildar antikroppar som angriper smittämnet. Vid autoimmuna sjukdomar angriper antikropparna kroppsegna proteiner eftersom proteinerna felaktigt identifieras av immunsystemet som främmande.

Sjukdomen antas ha samband med vävnadstypen HLA-DRB1*04:02 (HLA, human leukocyte antigen), som även är kopplad till en ökad risk för andra autoimmuna tillstånd. HLA är proteiner som sitter på cellernas yta och hjälper immunsystemet att avgöra vilka ämnen som är kroppsegna och vilka som är främmande. Denna särskilda variant verkar kunna öka risken för att immunsystemet felaktigt angriper hudproteinerna desmoglein 1 och desmoglein 3.

Ärftlighet

Det finns ingen känd ärftlighet vid pemfigus vulgaris, men sjukdomen har en koppling till varianter i generna för HLA (human leukocytantigen). Den ovanliga HLA‑varianten DRB1*04:02 kan medföra en något ökad risk att utveckla pemfigus vulgaris. Även om HLA‑varianten är nedärvd är det mycket ovanligt att flera personer i samma familj insjuknar.

Symtom

Pemfigus vulgaris börjar oftast i 40- till 60‑årsåldern, men kan även förekomma hos yngre personer. Symtomens svårighetsgrad varierar.

Det första symtomet är ofta blåsor i munnens slemhinna. Blåsorna kan finnas var som helst i munnen, men är vanligast i gommen och tandköttet. De spricker snabbt och blir till smärtsamma ytliga sår, vilket kan göra det svårt att äta. Hos en del får munslemhinnan en vitaktig beläggning, som beror på fibrin – ett ämne som bildas vid sårläkning. Om blåsorna sitter i halsen kan de orsaka heshet, och om de sitter i matstrupen kan det bli svårt att svälja. Även nässlemhinnan kan påverkas.

Efter en tid, ofta några månader, kan det även komma blåsor på huden, till exempel i hårbotten, ansiktet, armhålorna, ljumskarna eller på andra ställen där huden utsätts för tryck. Blåsorna är fyllda med vätska. När de spricker bildas sårskorpor som lätt lossnar, vilket gör huden röd och ömtålig. När huden läker kan den få förändrad pigmentering, särskilt hos personer med mörkare hud.

Huden runt naglarna kan påverkas och bli röd och svullen. Blåsor kan också uppstå i områden där hud övergår i slemhinna, som runt munnen, i de yttre kvinnliga könsorganen (vulva) och vid ändtarmsöppningen (anus). Utan behandling kan blåsorna sprida sig över större delar av kroppen.

Förutom smärta kan blåsorna medföra klåda, stickningar eller en brännande känsla. Om de blir mycket utbredda kan det leda till vätskeförlust, infektioner och ytterligare skador på huden.

Såren efter blåsorna kan dessutom lätt infekteras av bakterier, till exempel stafylokocker, och ge upphov till varbildning, ökad rodnad, värk och ibland feber.

Diagnostik

Pemfigus vulgaris kan misstänkas vid typiska hud‑ eller munsymtom, till exempel sköra blåsor som lätt spricker och lämnar såriga områden. Ett tecken som ibland används är Nikolskys tecken, som innebär att huden lossnar eller att blåsan förflyttar sig när man försiktigt trycker på den.

Eftersom blåsorna ofta spricker tidigt i sjukdomen kan det ibland vara svårt att se tydliga blåsor vid undersökning. Hos en del finns heller inga tydliga blåsor i munnen, utan endast sårighet. Därför behövs alltid provtagning för att vara säker på diagnosen.

För att fastställa pemfigus tas följande prover:

• Ett vävnadsprov (biopsi) från en blåsa eller sårkant för att studera hur huden ser ut i mikroskop. Vid pemfigus ser man att hudcellerna släpper från varandra.
• Ett prov från huden bredvid en blåsa som analyseras med så kallad direkt immunfluorescens då ett fluorescerande färgämne används för att identifiera specifika antikroppar. Vid pemfigus vulgaris ses antikroppar i hudcellerna.
• Blodprov där man mäter antikroppar riktade mot proteinerna desmoglein 1och desmoglein 3 som finns i hudens ytskikt. Vid pemfigus vulgaris finns nästan alltid antikroppar mot proteinerna i blodet.

Dessa undersökningar tillsammans gör att diagnosen kan ställas med hög säkerhet och hjälper också till att följa hur aktiv sjukdomen är över tid.

Differentialdiagnoser

Vid diagnostisering bör även andra autoimmuna blåsdermatoser övervägas, särskilt bullös pemfigoid, munslemhinnepemfigoid (cicatriciell pemfigoid) samt paraneoplastisk pemfigus, men även andra tillstånd som orsakar skador på slemhinnorna som erosiv lichen planus eller erythema multiforme.

Behandling/stöd

Det finns ingen behandling som botar pemfigus vulgaris. Behandlingen syftar till att reducera antalet blåsor och förhindra att nya uppstår. Målet är att lindra symtomen, dämpa inflammationen och förhindra komplikationer.

Behandlingen anpassas efter hur stor utbredningen av blåsor och sår är på hud och slemhinnor. Alla med sjukdomen behöver kontakt med en hudspecialist (dermatolog). Inläggning på sjukhus kan vara nödvändigt vid svårare sjukdom, till exempel vid mycket utbredda hudskador, kraftig smärta, svårigheter att äta eller risk för infektion.

Sårvård

Det är viktigt med god sårvård, i synnerhet om huden är kraftigt skadad. Öppna sår behöver hållas rena och skyddas för att minska risken för smärtsamma infektioner. Ibland behövs skyddande och smärtlindrande förband, till exempel mjuka, icke‑vidhäftande förband som skyddar mot friktion och underlättar läkning. I samband med att såren läggs om används ibland kortisonsalva med bakteriedödande tillsatser. Vid omläggning av omfattande sår kan man få hjälp av sjukvården.

Läkemedelsbehandling

Behandlingen består av läkemedel och anpassas efter sjukdomens svårighetsgrad. Ofta behövs en kombination av lokalbehandling och systemisk behandling, det vill säga behandling som påverkar hela kroppen.

Lokalbehandling

För att minska inflammationen i hud och slemhinnor används krämer som innehåller kortison (kortikosteroider). Vid behov ges även smärtstillande läkemedel.

Systemisk behandling

Kortison i tablettform används i tidiga stadier och vid akut försämring. Behandlingen inleds med hög eller mycket hög dos kortison som sedan trappas ned till en underhållsdos. Kortison kan också ges i höga doser i en ven (intravenöst) var fjärde vecka (pulsterapi). Effekten är ofta snabb, men långvarig behandling innebär risk för biverkningar som viktökning, diabetes typ 2, omfördelning av kroppsfett, humörförändringar, sömnstörningar och benskörhet (osteoporos). Förebyggande behandling mot benskörhet rekommenderas för personer i riskzonen.

För långsiktig stabilisering kombineras kortison ofta med andra immunmodulerande läkemedel, till exempel azatioprin, för att minska kortisondosen och eventuella biverkningar. Efter några års behandling kan sjukdomen gå in i en lugnare fas så att symtomen ibland helt försvinner (remission).

Rituximab och i vissa fall TNF‑alfa‑hämmare används vid svårbehandlad pemfigus vulgaris där höga doser kortison och andra immunmodulerande medel inte gett tillräcklig effekt eller när underhållsbehandling inte räcker för att kontrollera sjukdomen.

Uppföljning

Det är viktigt att personer med pemfigus vulgaris följs under lång tid, eftersom sjukdomen kan variera i svårighetsgrad över tid och behandlingen ofta är långvarig. De områden som är påverkade samt graden av inflammation kontrolleras regelbundet.

För att följa effekten av behandlingen och upptäcka eventuella biverkningar krävs oftast regelbundna provtagningar. Eftersom immunmodulerande läkemedel kan påverka blodbilden och exempelvis medföra ökad infektionsrisk, blodbrist (anemi) eller minskat antal blodplättar (trombocytopeni) tas återkommande blodprover.

Den immunmodulerande behandlingen innebär även en ökad risk för infektioner. Det är därför viktigt att tidigt upptäcka bakteriella infektioner och vid behov behandla dessa med antibiotika.

Prognos

Pemfigus vulgaris var tidigare en potentiellt livshotande sjukdom med hög dödlighet. Med modern immunhämmande behandling är prognosen i dag betydligt bättre, men sjukdomen kan fortfarande vara allvarlig. Dödsfall är ovanligt, men förekommer. Dödligheten orsakas av infektioner, till exempel sepsis, eller biverkningar av långvarig immunhämmande behandling snarare än av själva sjukdomsaktiviteten.

Övrigt

Vid blåsor i munnen är det viktigt att undvika mat som kan irritera eller mekaniskt skada munslemhinnan.

Kontaktsporter och andra aktiviteter som kan skada huden bör undvikas.

För att motverka isolering och sociala problem kan omgivningen ibland behöva informeras om orsaken till hudförändringarna och att sjukdomen inte är smittsam.

Personer med pemfigus vulgaris och deras närstående erbjuds psykologiskt och socialt stöd.

Samhällsstöd

Arbetsförmedlingen ger vägledning vid funktionsnedsättning som påverkar arbetsförmågan.

Hjälp för arbetssökande med funktionsnedsättning eller ohälsa

Behov av rehabilitering utreds av Försäkringskassan, som också samordnar de insatser som behövs för att söka eller återgå i arbete när en funktionsnedsättning påverkar arbetsförmågan.

Forskning

Internationellt pågår forskning om bland annat utlösande orsaker till pemfigus vulgaris och kopplingar till andra sjukdomar.

Det pågår också forskning om nya behandlingar. En metod som prövas är behandling med så kallade CAR‑T-celler. Metoden innebär att en sorts vita blodkroppar, T-celler, från en person modifieras så att de får en särskild receptor (Chimeric Antigen Receptor T cells, CAR-T-celler). När cellerna återförts till personen gör den nya receptorn på CAR-T-cellerna att de kan binda till och förstöra de antikroppar som angriper proteinet desmoglein. Behandlingarna har i studier medfört en påtaglig sjukdomsförbättring och kan potentiellt vara botande för vissa personer, men uppföljningen är ännu kort och det krävs fler studier.

Resurser

Kunskap om pemfigus vulgaris finns på hudkliniker på universitetssjukhusen.

Pemfigus vulgaris ingår i nätverket ERN-Skin för sällsynta hudsjukdomar, ern-skin.eu.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om pemfigus vulgaris. De ersätter dock inte ordinarie vårdgivare.

Intresseorganisationer

International Pemphigus & Pemphigoid Foundation (Ippf) är en internationell intresseorganisation, e-post info@pemphigus.org, pemphigus.org.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

Kvalitetsregister

Dermnetz är en databas över hudsjukdomar, dermnetz.org.

Övrigt

Litteratur

Beutner EH, Jordon RE. Demonstration of skin antibodies in sera of pemphigus vulgaris patients by indirect immunofluorescent staining. Proc Soc Exp Biol Med 1964; 117: 505–510. https://doi.org/10.3181/00379727-117-29622

Buenning ME, Purusothaman SH, Symannek S, Curman P, Kridin K, Schmidt E et al. Differential risks of venous thromboembolic events in pemphigus and pemphigoid diseases. J Eur Acad Dermatol Venereol 2026; 40: e256–e258. https://doi.org/10.1111/jdv.70017

Curman P, Kridin K, Zirpel H, Hernandez G, Akyuz M, Thaci D et al. COVID-19 infection is associated with an elevated risk for autoimmune blistering diseases while COVID-19 vaccination decreases the risk: A large-scale population-based cohort study of 112 million individuals. J Am Acad Dermatol 2025; 92: 452–463. https://doi.org/10.1016/j.jaad.2024.10.063

Hsu DY, Brieva J, Sinha AA, Langan SM, Silverberg JI, Comorbidities and inpatient mortality for pemphigus in the U.S.A, Br J Dermatol 2016, 6, 1290–1298. https://doi.org/10.1111/bjd.14463

Jamora MJ, Jiao D, Bystryn JC. Antibodies to desmoglein 1 and 3, and the clinical phenotype of pemphigus vulgaris. J Am Acad Dermatol 2003; 48: 976–977. https://doi.org/10.1067/mjd.2003.438

Joly P, Horvath B, Patsatsi Α, Uzun S, Bech R, Beissert S et al. Updated S2K guidelines on the management of pemphigus vulgaris and foliaceus initiated by the European academy of dermatology and venereology (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol 2020; 34:1900–1913. https://doi.org/10.1111/jdv.16752

Jordon RE, Sams WM Jr, Diaz G, Beutner EH. Negative complement immunofluorescence in pemphigus. J Invest Dermatol 1971; 57: 407–410. https://doi.org/10.1111/1523-1747.ep12293273

Judd KP, Lever WF. Correlation of antibodies in skin and serum with disease severity in pemphigus. Arch Dermatol 1979; 115: 428–432.

Kasperkiewicz M, Ludwig RJ, Curman P. Bidirectional risk between autoimmune blistering diseases and posttraumatic stress disorder. J Eur Acad Dermatol Venereol 2025. https://doi.org/10.1111/jdv.70123

Lunardon L, Tsai KJ, Propert KJ, Fett N, Stanley JR, Werth VP et al. Adjuvant rituximab therapy of pemphigus: a single-center experience with 31 patients. Arch Dermatol 2012; 148: 1031–1036. https://doi.org/10.1001/archdermatol.2012.1522

Noormohammadpour P, Ehsani A, Mortazavi H, Daneshpazhooh M, Balighi K, Mofidi M et al. Rituximab therapy improves recalcitrant pemphigus vulgaris. EXCLI J 2015; 14: 109–116. https://doi.org/10.17179/excli2014-603

Ruocco V, Ruocco E, Lo Schiavo A, Brunetti G, Guerrera LP, Wolf R. Pemphigus: etiology, pathogenesis, and inducing or triggering factors: facts and controversies. Clin Dermatol 2013; 31: 374–381. https://doi.org/10.1016/j.clindermatol.2013.01.004

Stanley JR, Amagai M. Pemphigus, bullous impetigo, and the staphylococcal scalded-skin syndrome. N Engl J Med 2006; 355: 1800–1810. https://doi.org/10.1056/nejmra061111

Strowd LC, Taylor SL, Jorizzo JL, Namazi MR. Therapeutic ladder for pemphigus vulgaris: emphasis on achieving complete remission. J Am Acad Dermatol 2011; 64: 490–494. https://doi.org/10.1016/j.jaad.2010.02.052

Venugopal SS, Murrell DF. Diagnosis and clinical features of pemphigus vulgaris. Immunol Allergy Clin North Am 2012; 32: 233–243. https://doi.org/10.1016/j.iac.2012.04.003

Wang HH, Liu CW, Li YC, Huang YC. Efficacy of Rituximab for Pemphigus: A systematic review and meta-analysis of different regimens. Acta Derm Venereol 2015; 95: 928–932. https://doi.org/10.2340/00015555-2116

Waschke J. The desmosome and pemphigus. Histochem Cell Biol 2008; 130: 21–54. https://doi.org/10.1007/s00418-008-0420-0

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som har skrivit och reviderat det ursprungliga underlaget är överläkare Tore Särnhult, Hudmottagningen, Praktikertjänst i Kungsbacka.

Den senaste revideringen har gjorts av med dr Rahime Inci, överläkare vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg.