Pemfigus vulgaris

Sjukdom/tillstånd

Pemfigus vulgaris ingår i en grupp autoimmuna sjukdomar som ger blåsor i hud och slemhinnor. Autoimmun innebär att immunförsvaret angriper den egna kroppens vävnader och organ. Pemfigus kommer från det grekiska ordet för blåsa, och vulgaris betyder att sjukdomen är den vanligaste av pemfigusformerna. Ingen enskild orsak till varför symtomen utlöses är känd.

Sjukdomen börjar oftast i vuxen ålder, men även barn och tonåringar kan insjukna. Smärtsamma blåsor och sår i munnen är vanligen de första symtomen. I huden startar sjukdomen oftast med blåsor i ansiktet och på halsen. Eftersom blåsorna ligger ytligt brister de lätt och ger upphov till sår som kan vara vätskande och lättblödande, och sårläkningen blir fördröjd. I munnen och på andra slemhinnor uppstår en gulvit beläggning i såren.

Diagnosen ställs genom yttre sjukdomstecken, vävnadsprover och blodprover.

Behandlingen består av kortison i tablettform. I början ges höga doser för att få blåsbildningen att upphöra. Därefter sänks dosen successivt till en lägre underhållsdos. Om kortison inte har tillräcklig effekt ges en kombinationsbehandling med immunhämmande läkemedel. Den kan kompletteras med krämer som innehåller kortison för att minska inflammationen i hud och slemhinnor. Innan det fanns tillgång till läkemedel för att dämpa inflammationen var pemfigus vulgaris ofta en dödlig sjukdom.

Termen pemfigus myntades 1791 av den tyske hovläkaren Johann Ernst Wichmann. Att sjukdomen var autoimmun beskrevs första gången 1964 av två amerikanska hudläkare, Ernst Beutner och Robert Jordon.

Förekomst

Den exakta förekomsten är inte känd. Beräkningar pekar mot att pemfigus vulgaris förekommer hos färre än 1 per 100 000 personer, men man vet att sjukdomen är vanligare i vissa etniska grupper, till exempel på Balkan eller i Medelhavsområdet.

Orsak

Det finns ingen känd enskild orsak till pemfigus vulgaris. Symtomen utlöses av att immunsystemet producerar antikroppar som riktar sig mot desmoglein 3 och desmoglein 1. Dessa två proteiner finns i en struktur som kallas desmosomen. Desmosomen håller ihop cellerna i epitelet, det ytliga cellagret i hud och slemhinnor. När desmosomerna luckras upp och inte längre kan hålla ihop epitelcellerna (akantolys) ansamlas vätska mellan cellerna i överhuden (keratinocyterna), varvid blåsor uppstår.

I förstoringen av det ytliga cellagret syns desmosomen med sina förankringsproteiner desmoglein 1 och 2 i grönt.

Akantolys innebär att desmosomen inte längre kan hålla ihop epitelcellerna.

Sjukdomen antas ha samband med den speciella vävnadstypen HLA-DRB1*04:02 (HLA, human leukocyte antigen). HLA är proteiner på cellernas yta, med viktiga funktioner i immunsystemet. HLA-proteiner presenterar främmande och kroppsegna ämnen för T-cellerna (en sorts vita blodkroppar), vilket gör det möjligt att starta en försvarsreaktion. Normalt utlöses inte en försvarsreaktion, men den speciella HLA-varianten HLA-DRB1*04:02 antas medföra en ökad risk för en autoimmun reaktion mot desmoglein 1 och 3, vilket betyder att kroppens immunförsvar riktas mot kroppens egna vävnader.

Ärftlighet

Det finns ingen känd ärftlighet vid pemfigus vulgaris, men den speciella och ovanliga HLA-varianten DRB1*04:02 kan medföra en viss ökad risk att få pemfigus vulgaris. Även om HLA-varianten DRB1*04:02 är nedärvd är det dock mycket ovanligt att flera personer i familjen har sjukdomen.

Symtom

Sjukdomen börjar oftast mellan 40 och 60 års ålder men kan även visa sig tidigare i livet. Det första tecknet är ofta blåsor i munnens slemhinna. Blåsorna brister snabbt och ersätts med ytliga smärtsamma sår, som kan göra det svårt att äta. Såren kan uppstå var som helst i munnen, men slemhinnan i gommen och tandköttet runt tänderna är vanliga platser. Munslemhinnan kan få en vitaktig ton. Om blåsorna drabbar halsen kan det ge upphov till heshet, och om de finns i matstrupen kan det uppstå sväljningssvårigheter. Även nässlemhinnan kan drabbas.

Efter några månader tillkommer blåsor på huden i till exempel hårbottnen, ansiktet, armhålorna, ljumskarna och på ställen där huden är utsatt för tryck. Blåsorna är vätskande och bildar sårskorpor som lätt lossnar och efterlämnar rodnade områden med ömtålig hud. När huden läker kan den bli onormalt pigmenterad, framför allt hos personer med mörk hud. Utan behandling kan blåsorna sprida sig över allt större kroppsytor. Om blåsorna överlappar varandra kan hudens funktion som barriär sluta fungera så att risken för infektioner ökar. Området runt naglarna kan få smärtsamma röda svullnader.

Blåsorna kan också finnas där huden går över i slemhinna, det vill säga runt munnen, i de yttre kvinnliga könsdelarna (vulva) och vid ändtarmsmynningen (anus).

Utöver att de ger smärta kan blåsorna innebära klåda, stickningar och en brännande känsla. Om de blir mycket utbredda kan de ge upphov till omfattande vätskeförlust, infektioner och skador på huden.

Med kortisonbehandling och immunhämmande (immunsuppressiva) medel har dödligheten i pemfigus vulgaris minskat avsevärt. Efter några års behandling kan sjukdomen gå in i en lugnare fas så att symtomen ibland helt försvinner (remission).

Diagnostik

Diagnosen misstänks utifrån yttre sjukdomstecken och positivt Nikolskys test, vilket innebär att blåsan vid tryck flyttar på sig. Ofta ställs diagnosen dock i ett stadium när blåsorna har hunnit brista och bildar utbredda sår. Tydliga blåsor i munnen finns heller inte hos alla med sjukdomen. Med hjälp av vävnadsprov (biopsi) och blodprov kan diagnosen fastställas.

Behandling/stöd

Det finns ingen botande behandling för pemfigus vulgaris, utan insatserna syftar till att kraftigt reducera antalet blåsor och hindra att nya blåsor uppstår. Målet är att lindra symtomen, minska inflammationen och förhindra skador på olika organ. Alla med sjukdomen behöver kontakt med en hudspecialist.

Ofta krävs en kombination av läkemedel som används lokalt på huden eller slemhinnorna och så kallad systembehandling (behandling av hela kroppen, till exempel med tabletter eller injektioner). De läkemedel som används är kortison och andra immunhämmande läkemedel samt rituximab och TNF-alfa-hämmare. Jämfört med annan behandling har rituximab visat betydligt bättre resultat när det gäller att förbättra symtomen och skynda på läkningen.

För att minska inflammationen i hud och slemhinnor kan krämer som innehåller kortison (kortikosteroider) användas. Vid behov används också smärtstillande läkemedel.

Kortison i tablettform används särskilt i tidiga stadier av sjukdomen och under akuta försämringsperioder. Behandlingen inleds med en hög eller mycket hög dos som sedan trappas ned till en underhållsdos. Det kan också ges i höga doser var fjärde vecka (pulsterapi). Kortison ger oftast en dramatisk och snabb förbättring, men långvarigt bruk innebär många biverkningar, till exempel en karaktäristisk omfördelning av kroppsfettet, viktökning, humörförändringar samt risk för benskörhet (osteoporos).

Det är vanligt med tilläggsbehandling i form av andra immunhämmande (immunsuppressiva) läkemedel för att uppnå en stabilisering av sjukdomen på lång sikt samt minska kortisondosen och därmed lindra biverkningarna. Kortisonbehandlingen kombineras då med till exempel azatioprin.

Rituximab och ibland TNF-alfa-hämmare används vid svårbehandlad pemfigus vulgaris där kortison i höga doser och andra immunhämmande medel inte har haft tillräcklig effekt. Det kan även bli aktuellt när underhållsbehandlingen inte är tillräcklig för att kontrollera sjukdomen.

Eftersom immunhämmande behandling kan påverka blodbilden behövs det återkommande kontroller av blodet. Den immunhämmande behandlingen medför också en ökad risk för infektioner. Det är viktigt att bakteriella infektioner upptäcks och behandlas med antibiotika. Långvarig kortisonbehandling är förknippad med olika biverkningar, till exempel benskörhet (osteoporos). Därför eftersträvas en så låg effektiv dos som möjligt. Det finns idag riktlinjer för att diagnostisera och ge förebyggande behandling till personer med ökad risk för urkalkning av skelettet.

All omläggning av såren bör göras med förbandsmaterial som inte fastnar, helst av samma typ som används vid brännskadevård. I samband med att såren läggs om används ibland kortisonsalva med bakteriedödande tillsats. För att lägga om omfattande sår kan man få hjälp av sjukvården.

Vid blåsor i munnen är det viktigt att undvika mat som kan irritera eller mekaniskt skada munslemhinnan. Kontaktsporter och andra aktiviteter som kan skada huden bör också undvikas.

För att motverka isolering och sociala problem kan omgivningen ibland behöva informeras om orsaken till hudförändringarna och att sjukdomen inte är smittsam.

Personer med pemfigus vulgaris erbjuds psykologiskt och socialt stöd.

Forskning

• Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, se clinicaltrials.gov, sökord: pemphigus vulgaris.

Resurser

Hudkliniker på universitetssjukhusen.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om pemfigus vulgaris.

Intresseorganisationer

International Pemphigus & Pemphigoid Foundation är en internationell intresseorganisation, e-post info@pemphigus.org, pemphigus.org.

Pemphigus Vulgaris Network är ett nätverk för i Storbritannien, pemphigus.org.uk.

Databas

Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, se orpha.net, sökord: pemphigus vulgaris.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

Kvalitetsregister

• Medscape, emedicine.medscape.com, sökord: pemphigus vulgaris
• Internetmedicin, internetmedicin.se, sökord: blåsdermatoser
• Dermnetz, webbsida från Nya Zeeland, dermnetz.org, sökord: pemphigus vulgaris.

Litteratur

Beutner EH, Jordon RE. Demonstration of skin antibodies in sera of pemphigus vulgaris patients by indirect immunofluorescent staining. Proc Soc Exp Biol Med 1964; 117: 505-510.

Jordon RE, Sams WM Jr, Diaz G, Beutner EH. Negative complement immunofluorescence in pemphigus. J Invest Dermatol 1971; 57: 407-410.

Jamora MJ, Jiao D, Bystryn JC. Antibodies to desmoglein 1 and 3, and the clinical phenotype of pemphigus vulgaris. J Am Acad Dermatol 2003; 48: 976-977.

Jordon RE, Sams WM Jr, Diaz G, Beutner EH. Negative complement immunofluorescence in pemphigus. J Invest Dermatol 1971; 57: 407-410.

Judd KP, Lever WF. Correlation of antibodies in skin and serum with disease severity in pemphigus. Arch Dermatol 1979; 115: 428-432.

Lunardon L, Tsai KJ, Propert KJ, Fett N, Stanley JR, Werth VP et al. Adjuvant rituximab therapy of pemphigus: a single-center experience with 31 patients. Arch Dermatol 2012; 148: 1031-1036.

Noormohammadpour P, Ehsani A, Mortazavi H, Daneshpazhooh M, Balighi K, Mofidi M et al. Rituximab therapy improves recalcitrant Pemphigus vulgaris. EXCLI J 2015; 14: 109-116.

Ruocco V, Ruocco E, Lo Schiavo A, Brunetti G, Guerrera LP, Wolf R. Pemphigus: etiology, pathogenesis, and inducing or triggering factors: facts and controversies. Clin Dermatol 2013; 31: 374-381.

Stanley JR, Amagai M. Pemphigus, bullous impetigo, and the staphylococcal scalded-skin syndrome. N Engl J Med 2006; 355: 1800-1810.

Strowd LC, Taylor SL, Jorizzo JL, Namazi MR. Therapeutic ladder for pemphigus vulgaris: emphasis on achieving complete remission. J Am Acad Dermatol 2011; 64: 490-494.

Venugopal SS, Murrell DF. Diagnosis and clinical features of pemphigus vulgaris. Immunol Allergy Clin North Am 2012; 32: 233-243.

Wang HH, Liu CW, Li YC, Huang YC. Efficacy of Rituximab for Pemphigus: A Systematic Review and Meta-analysis of Different Regimens. Acta Derm Venereol 2015; 95: 928-932.

Waschke J. The desmosome and pemphigus. Histochem Cell Biol 2008; 130: 21-54.

Böcker

Amagai M. Pemphigus. In: Dermatology, 3rd ed, Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV, et al. (Eds), Elsevier 2012. Vol 1, p.461.

Payne AS, Stanley JR. Pemphigus. In: Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 8th ed, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, et al. (Eds), McGraw Hill 2012. Vol 1, p.586.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som har skrivit underlaget är överläkare Tore Särnhult, hudmottagningen, Praktikertjänst i Kungsbacka.