Pachyonychia congenita

Sjukdom/tillstånd

Pachyonychia congenita är en sjukdom som påverkar naglar, hud, hår och tänder samt i vissa fall också slemhinnor. Sjukdomsnamnet betyder medfödd nagelförtjockning (pachyonychia = förtjockade naglar, congenita = medfödd) och beskriver bara en del av de symtom sjukdomen medför. Smärtande förhårdnader och blåsbildningar på fötterna är det som brukar ge mest besvär, även om det är nagelförändringarna som oftast leder fram till diagnosen.

Sjukdomen finns i olika typer, varav typ 1 (Jadassohn-Lewandowskytypen) och typ 2 (Jackson-Lawlertypen) är vanligast. De tyska hudläkarna Josef Jadassohn och Felix Lewandowsky beskrev typ 1 1906. Det finns också en form kallad pachyonychia congenita tarda, där symtomen visar sig först efter barndomen.

Förekomst

Sjukdomen finns hos färre än 1 person per 100 000. I Sverige känner man till cirka 50 personer med pachyonychia congenita, men eftersom symtomen kan variera och ibland är lindriga kan det finnas personer med sjukdomen som inte har fått diagnos.

Orsak

Pachyonychia congenita orsakas av en förändring (mutation) i något av de arvsanlag (gener) som styr bildningen av (kodar för) ett protein kallat keratin, av typen 6a, 6b, 16 eller 17. Keratiner är strukturproteiner som normalt buntas ihop till ett stabilt nätverk inuti horncellerna i överhuden. Nätverket utgör merparten av själva hornmassan, som ständigt förnyas, och ger en mekanisk hållfasthet till hud, hår och naglar. En sjukdomsorsakande mutation i en av dessa keratingener är tillräckligt för att ändra formen på molekylen så att den inte passar in i cellskelettet. Nätverket blir då sprött och hornmassan defekt.

Beroende på vilken av keratingenerna som är förändrad och hur mutationen ser ut kan symtomen i hud, hår naglar och slemhinnor skilja sig åt och ge olika typer av sjukdomen. Pachyonychia congenita typ 1 orsakas av mutationer i någon av generna KRT6A eller KRT16, medan typ 2 beror på mutationer i KRT6B eller KRT17.

Andra sjukdomar som beror på mutationer i gener som styr bildningen av keratinet (keratinopatier) är epidermolysis bullosa simplex och bullös iktyos. Information om dessa finns i Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd.

• Epidermolysis bullosa
• Kongenital iktyos

Ärftlighet

Pachyonychia congenita nedärvs i regel autosomalt dominant. Detta innebär att om den ena föräldern har sjukdomen, det vill säga har en normal gen och en muterad gen, blir risken för såväl söner som döttrar att ärva sjukdomen 50 procent. De barn som inte fått den muterade genen får inte sjukdomen och för den inte heller vidare.

Autosomal dominant nedärvning.

I cirka hälften av fallen uppkommer sjukdomen som en nymutation (en förändring av arvsanlagen uppträder för första gången hos personen själv och är inte nedärvd från någon av föräldrarna). Föräldrar till ett barn med en nymutation har låg risk att på nytt få ett barn med sjukdomen. Den nyuppkomna förändringen i arvsmassan hos barnet blir dock ärftlig, och som vuxen riskerar hon/han att föra den muterade genen vidare till sina barn.

I sällsynta fall kan sjukdomen nedärvas genom autosomal recessiv nedärvning.

Symtom

De två vanligaste typerna av pachyonychia congenita har många likartade symtom, till exempel förtjockade naglar och smärtsamma förhårdnader under fotsulorna. Det som tydligast särskiljer de båda typerna är att barnen vid typ 2 kan födas med synliga tänder och att de efter puberteten får smärtande talgkörtelscystor.

Typ 1 (Jadassohn-Lewandowskytypen)

Nagelförändringarna finns hos de allra flesta och brukar synas vid födseln eller inom de första levnadsmånaderna. Nagelbädden förtjockas successivt, varvid nagelplattan lyfts upp och i extrema fall pekar uppåt i en skarp vinkel. På ytan är nagelplattan normal, men den har en överdriven kurvatur åt sidorna och är missfärgad. Det förekommer även att naglarna angrips av svampinfektioner, vilka vid just den här sjukdomen är mycket smärtsamma.

Graden av svårigheter kan variera, även inom samma familj. Ibland drabbas tånaglarna mest. Då kan diagnosen fördröjas, eftersom man kanske inte söker vård för sina besvär. I andra fall blir nagelförtjockningen så omfattande att det försvårar finmotoriken i händerna. Naglarnas annorlunda utseende kan också utgöra ett socialt och psykologiskt problem.

Nästan alla får blåsor och förhårdnader (keratoderma) på fotsulorna och handflatorna. Fotbesvären ger den största funktionsnedsättningen. Symtomen blir ofta märkbara, i samband med att barnet lär sig gå, men först efter att nagelförändringarna har visat sig. Förhårdnaderna sitter på belastningsytorna och är mycket smärtsamma. De blir ibland så tjocka att de gör det omöjligt att gå eller att använda vanliga skor. Ökad svettning bidrar till att smetiga blåsor, som består av uppmjukad hornmassa, bildas under dessa förhårdnader. Detta ökar ytterligare smärtan vid gång.

Hornmassan kan också bilda knottriga förhårdnader runt hårsäcksmynningarna (keratosis follicularis), särskilt på sträcksidorna av armar och ben. De är vanligast under barndomen och kan även de orsaka smärta. När förhårdnaderna drabbar skalpen kan det leda till håravfall (alopeci) och dålig hårkvalitet.

Vitaktiga förändringar i munslemhinnan och svalget (leukokeratos) finns ofta vid typ 1 och kan förväxlas med svampinfektion. Hos nyfödda kan de leda till svårigheter att suga. Om förändringarna sitter i struphuvudet kan de ge upphov till heshet. I sällsynta fall kan det finnas förändringar i ögats hornhinna, vilka påverkar synen.

Typ 2 (Jackson-Lawlertypen)

Personer med typ 2 har samma symtom som vid typ 1, men blåsorna och förhårdnaderna under fötterna kan vara lindrigare. Slemhinneförändringar är ovanliga. Specifikt för typ 2 är att tänder kan ha brutit fram redan när barnen föds, liksom att de senare får utbredda, smärtande talgkörtelcystor (steatocystoma multiplex) och att det ibland kan finnas medfödda hårförändringar som innebär att hårstråna sitter glest och ofta är snodda runt varandra (pili torti). Talgkörtelcystorna visar sig vid eller efter puberteten. De märks som knölar, företrädesvis i armhålorna och underlivet, och kan bli upp till valnötsstora. Ibland kan de också infekteras av hudbakterier.

Övrigt

Frånsett de kraftiga rubbningarna av förhorningen i hud, naglar, talgkörtlar och hår, och ibland i mun-, svalg- och ögonslemhinnor, finns det inga kopplingar till sjukdomar i andra organ. Den förväntade livslängden är normal.

Diagnostik

Diagnosen ska misstänkas hos barn som tidigt får utbredda nagelförändringar med förtjockad nagelbädd och onormal form på nagelplattan. Det är viktigt att utesluta nagelsvamp, psoriasis eller nagelförtjockning som beror på skada. Oförklarlig heshet i kombination med vitaktiga beläggningar i munnen eller blåsor och förhårdnader på fotsulorna som visar sig tidigt ska också ge misstanke om sjukdomen.

Hudprov (hudbiopsi) är sällan av värde för att ställa diagnosen pachyonychia congenita. Däremot bör det göras en svampodling för att utesluta smitta som orsak.

DNA-baserad diagnostik är oftast möjlig. I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning. Fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning, är möjlig om mutationen i familjen är känd.

Behandling/stöd

Det finns för närvarande ingen behandling som botar sjukdomen, utan insatserna syftar till att lindra varje symtom för sig.

För att göra huden mjukare och lättare att fila ned smörjs förhårdnaderna och de förtjockade fotsulorna en eller flera gånger om dagen med mjukgörande salvor och krämer som oftast innehåller keratolytika. Keratolytika är fuktighetsbevarande och verkar uppluckrande på hornlagret. Vanliga substanser är karbamid, salicylsyra, propylenglykol och vissa AHA-syror (alfa-hydroxy-acid), till exempel mjölksyra och glykolsyra.

Om man har kraftiga nagelförändringar och förtjockade naglar på fötterna kan en medicinsk fotterapeut/fotvårdsspecialist slipa ned och lacka naglarna för att på så sätt göra ytan jämnare och tåligare. Detta behöver sedan upprepas regelbundet. Fotterapeuten hjälper också till med att skrapa och slipa ner förhårdnaderna under foten. I vissa landsting eller regioner är det möjligt att få fotvård som sjukvårdande behandling.

Som egenvård rekommenderas att mjuka upp huden med fotbad innan fotsulorna och förhårdnaderna behandlas och slipas, liksom att klippa eller fila naglarna regelbundet. Infektioner under naglarna är mycket smärtsamma och bör behandlas med invärtes läkemedel. Det är möjligt att ta bort naglarna kirurgiskt, men fingrar och tår blir då oskyddade och ömtåliga.

De smärtsamma blåsorna och förhårdnaderna på fotsulorna kan behandlas med injektioner av nervgiftet botulinumtoxin. Behandlingen, som görs under narkos eller lokalbedövning, hämmar svettningen, vilket i sin tur reducerar smärtorna. Den gör det också lättare att hyvla bort förhårdnaderna. Effekten av varje behandling brukar sitta i mellan 3-6 månader. Det är viktigt att minska trycket på fotsulorna och tånaglarna. För att få hjälp med anpassade skor och inlägg behövs därför remiss till ortopedteknisk verkstad. Skyddande sockor och vantar kan också användas. Vid svåra smärtor under fötterna kan en rullstol användas vid förflyttning när besvären är som störst. Att sitta på en duschstol underlättar vid duschning. Personer med svåra smärtor kan regelbundet behöva använda smärtstillande läkemedel för att få lindring.

Tablettbehandling med A-vitaminpreparat (syntetiska retinoider) kan delvis hämma förhårdnaderna i huden och i viss mån även förändringarna i slemhinnorna. Effekten är dock övergående, och långtidsbehandling är förenad med risk för allvarliga biverkningar, till exempel påverkan på lever, skelett och blodfetter.

De knottriga hudbesvären behandlas bäst med mjukgörande krämer (se ovan), medan talgcystorna kan opereras bort om de ofta infekteras eller är mycket besvärande.

Munhålebesvären är svåra att behandla, men regelbunden och noggrann tandborstning kan förhindra att den tjocka vita beläggningen på tungan och i munslemhinnan uppstår. Tandborstningen ska göras med försiktighet så att det inte uppstår skador som kan försämra tillståndet. Det är viktigt att behandla eventuella svampinfektioner.

När barnet börjar i förskole- respektive skolklass behöver lärare, klasskamrater och andra i omgivningen informeras om orsaken till hud- och nagelförändringarna. Det bör betonas att sjukdomen inte är smittsam och att den är mycket smärtsam, särskilt om fotsulorna är drabbade. För barn kan de annorlunda naglarna på händerna leda till att kamrater drar sig för lekar där man håller varandra i handen eller på annat sätt berör varandra. En för åldern anpassad information om orsaken till sjukdomen och hur den behandlas är viktig för att motverka isolering och sociala problem. Det är också viktigt med ett professionellt psykologiskt och socialt stöd både till den som har pachyonychia congenita och till de närstående.

Övrigt

Öppna mjuka skor eller sandaler kan underlätta. Det är viktigt att undvika överhettning och svettning.

Forskning

Forskning kring de sjukdomsframkallande mutationerna pågår som ett samarbete mellan forskargrupper i USA och Skottland, med stöd från den ideella organisationen PC Project. Nyligen har man genomfört de första försöken på patienter att stänga av den sjukdomsorsakande genen genom så kallad siRNA-teknik.

Den svettdämpande behandlingen med botulinumtoxin har utvecklats i Sverige, och forskning pågår för att förbättra behandlingen samt att ta reda på varför den ger så effektiv och långvarig smärtlindring vid pachyonychia congenita.

Resurser

Hudspecialister har allmän kunskap om sjukdomen. Särskilt kunnande finns vid Gendermatoscentrum, Akademiska sjukhuset i Uppsala.

DNA-analyser kan förmedlas via Gendermatoscentrum i Uppsala eller via avdelningarna för klinisk genetik vid respektive universitetssjukhus.

En högspecialiserad svettmottagning med erfarenhet av behandling med botulinumtoxin finns vid Sophiahemmet i Stockholm.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om pachyonychia congenita.

Specialistläkare, docent Carl Swartling, Svedklinikken, Hidros Denmark ApS, Hedegårdsvej 88, DK-2300 København S, e-post carl.swartling@svedklinikken.dk.

Intresseorganisationer

Databas

Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, se orpha.net.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

Kvalitetsregister

Övrigt

Pachonychia Congenita Project är ett amerikanskt projekt som har information om sjukdomen på engelska, se pachyonychia.org.

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: pachyonychia congenita
• GeneReviews (University of Washington), GeneReviews, sökord: pachyonychia congenita.

Litteratur

Ceyhan AM, Yildirim M, Akkaya VB, Yasan H. Persistent hoarseness in a patient with pachyonychia congenita: an early sign of laryngeal involvement. Int J Dermatol 2009; 48: 1346-1348.

Eliason MJ, Leachman SA, Feng BJ, Schwartz ME, Hansen CD. A review of the clinical phenotype of 254 patients with genetically confirmed pachyonychia congenita. J Am Acad Dermatol. 2012; 67: 680-686.

Goldberg I, Fruchter D, Meilick A, Schwartz ME, Sprecher E. Best treatment practices for pachyonychia congenita. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014; 28: 279-285.

Gruber R, Wilson NJ, Smith FJ, Grabher D, Steinwender L, Fritsch PO et al. Increased pachyonychia congenita severity in patients with concurrent keratin and filaggrin mutations. Br J Dermatol 2009; 161: 1391-1395.

Jadassohn J, Lewandowsky F. Pachyonychia congenita. In: Jakobs Ikonographia Dermatologica. Berlin: Urban and Schwarzenberg (pub.) 1; 1906: 29.

Leachman SA, Kaspar RL, Fleckman P, Florell SR, Smith FJ, McLean WH et al. Clinical and pathological features of pachyonychia congenita. J Investig Dermatol Symp Proc 2005; 10: 3-17.

Milstone LM, Fleckman P, Leachman SA, Leigh IM, Paller AS, van Steensel MA et al. Treatment of pachyonychia congenita. J Investig Dermatol Symp Proc 2005; 10: 18-20.

Smith FJ, Liao H, Cassidy AJ, Stewart A, Hamill KJ, Wood P et al. The genetic basis of pachyonychia congenita. J Investig Dermatol Symp Proc 2005; 10: 21-30.

Swartling C, Karlqvist M, Hymnelius K, Weis J, Vahlquist A. Botulinum toxin in the treatment of sweat-worsened foot problems in patients with epidermolysis bullosa and pachyonychia congenita. Br J Dermatol 2010; 163: 1072-1076.

Zamiri M, McLean WH, Hodgins MB, Munro CS. Pachyonychia congenita type 2: abnormal dentition extending into adulthood. Br J Dermatol 2008; 159: 500-501.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit underlaget är professor emeritus Anders Vahlquist, Akademiska sjukhuset i Uppsala.