NMO-spektrumtillstånd

Sjukdom/tillstånd

NMO-spektrumtillstånd är en autoimmun sjukdom. De vanligaste symtomen vid sjukdomen är inflammation i synnerven och i ryggmärgen men ibland påverkas även andra delar av centrala nervsystemet som hjärnstammen och hjärnan.

Synnervsinflammationen karaktäriseras av smärtor i ögonen och synnedsättning, och ryggmärgsinflammationen leder till nedsatt känsel och förlamningar i benen och armarna. Förmågan att kontrollera urinblåsan påverkas ofta. En del personer med sjukdomen får skador på hjärnstammen med symtom som illamående, kräkningar och ihållande hicka.

Sjukdomen finns i två former, en övergående form och en vanligare form som ger återkommande skov. Sjukdomen är betydligt vanligare hos kvinnor.

Behandlingen inriktas framför allt på att dämpa inflammationen vid akuta skov och att förebygga nya skov.

Sjukdomen kallades tidigare neuromyelitis optica (NMO) för att det bedömdes att det endast var synnerven och ryggmärgen som påverkades av inflammationen. Senare har det visat sig att inflammationen även kan uppkomma i hjärnan och i hjärnstammen vilket kan leda till andra symtom. Detta är anledningen till den vidare diagnosen NMO-spektrumtillstånd. Sjukdomen har tidigare ansetts vara en variant av multipel skleros (MS), men diagnostik, symtom och behandling vid NMO-spektrumtillstånd skiljer sig från MS.

Neuromyelitis optica beskrevs 1894 av neurologen Eugène Devic och hans forskarstudent Fernand Gault, båda verksamma vid sjukhuset Hôtel Dieu i Lyon, Frankrike.

Förekomst

Det finns inga säkra uppgifter om hur vanlig sjukdomen är. En nyligen (2018) publicerad studie från Danmark anger förekomsten till 11 per en miljon invånare och att 7 personer per 10 miljoner insjuknar varje år. Det skulle innebära att cirka 7 personer insjuknar i NMO-spektrumtillstånd varje år i Sverige och att det totalt finns drygt 100 personer med sjukdomen. Nio av tio som insjuknar i NMO-spektrumtillstånd är kvinnor. De första symtomen kan komma i alla åldrar, men det är vanligast att de kommer i 40-årsåldern. Tre till fem procent av de som insjuknar i NMO-spektrumtillstånd är barn.

Orsak

NMO-spektrumtillstånd är en inflammatorisk sjukdom som innebär att det bildas autoantikroppar (NMO-IgG-antikroppar) riktade mot vattenkanalen akvaporin-4 inom det centrala nervsystemet. Akvaporin-4 transporterar vatten genom cellmembranet och finns i astrogliacellernas fotutskott, som bland annat breder ut sig mot hjärnhinnan och längs med blodkärlen i centrala nervsystemet (hjärna och ryggmärg). Astrogliaceller är hjälpar- och stödjeceller i hjärnan men har också många andra funktioner. Vattenkanalen akvaporin-4 är viktig för att behålla cellernas vattenjämvikt och aktiveras om hjärnan skulle svullna, till exempel vid en hjärnskakning, inflammation, stroke eller infektion. Högst förekomst av akvaporin-4 finns i synnerven och ryggmärgen.

Vid NMO-spektrumtillstånd binder NMO-IgG-antikropparna till astrogliacellernas akvaporin-4-kanaler. Dessa aktiverar komplementsystemet och inflammationsförmedlare (cytokiner) och startar en inflammation. Inflammationen skadar nervvävnaden vilket leder till de neurologiska symtomen. Orsaken till att det bildas autoantikroppar mot akvaporin-4-kanalerna är inte känd. Ibland föregås sjukdomen av en infektion, vilket skulle kunna vara en utlösande faktor.

Personer med NMO-spektrumtillstånd har ofta andra autoimmuna sjukdomar, till exempel systemisk lupus erythematosus (SLE) och Sjögrens syndrom, och kan då även ha andra autoantikroppar.

Ärftlighet

Sjukdomen är inte ärftlig.

Symtom

NMO-spektrumtillstånd finns i två former med olika förlopp. Den vanligaste formen ger återkommande skov (polyfasisk) och förekommer hos 90 procent av de som har sjukdomen. Den andra formen ger övergående symtom (monofasisk) och förekommer hos 10 procent. De första symtomen kan komma i alla åldrar, även under barndomen. Men det är vanligast att symtomen uppkommer mellan 35-45 års ålder.

Sjukdomen visar sig först som synnervsinflammation (optikusneurit), för det mesta bara i ena ögat, eller som ryggmärgsinflammation (transversell myelit). Synnerven och ryggmärgen påverkas ibland samtidigt eller i snabb följd efter varandra, men det kan också vara ett långt intervall mellan inflammationerna. Vid den monofasiska formen utvecklas symtomen under några dagar, med ingen eller endast liten återhämtning därefter. Den polyfasiska formen innebär att inflammationerna kommer i skov med månader eller år emellan. Även om den monofasiska formen innebär ett svårare insjuknande har den en bättre prognos än den polyfasiska formen.

För ungefär hälften av dem som insjuknar i den polyfasiska formen börjar sjukdomen med synnervsinflammation. Hos 60 procent av dem kommer ett nytt skov inom ett år och hos 90 procent inom tre år. Synnervsinflammationen leder till synnedsättning, framför allt i det centrala synfältet, nedsatt färgseende och smärta vid ögonrörelser.

Inflammationen i ryggmärgen påverkar ryggmärgens funktion. Vilka delar av kroppen som påverkas beror på vilken nivå av ryggmärgen som är inflammerad.

Inflammationen leder till att musklerna i benen blir förlamade och ibland även musklerna i armarna. Även känseln blir nedsatt i de delar av kroppen som påverkas. Ibland uppkommer också muskelkramper och smärtor från nerver (neuropatisk) som ofta är molande, brännande och svidande.

Ryggmärgsinflammationen leder också till nedsatt funktion av urinblåsa och tarm, samt nedsatt sexuell funktion.

Ibland påverkas area postrema som är den del av hjärnstammen som bland annat kontrollerar kräkning. Det kan då leda till symtom som illamående, kräkningar, yrsel, dubbelseende, ansiktsförlamning, hicka samt sväljnings- och andningssvårigheter.

Skoven lämnar ofta kvarstående symtom, vilket gör att den neurologiska funktionsnedsättningen ökar stegvis med varje skov. Det är viktigt att personer med sjukdomen får behandling. Utan behandling finns det annars en risk att bli blind på ett eller båda ögonen. Rörelseförmågan blir nedsatt, vilket gör att många behöver hjälpmedel som underlättar förflyttningar. Andningssvårigheter ökar risken för tidig död. Med behandling har prognosen dock förbättrats.

Diagnostik

Diagnosen ställs utifrån de typiska symtomen och sjukdomsförloppet samt genom att NMO-IgG-antikroppar påvisas i blodet. Diagnosen av NMO-spektrumtillstånd stöds av att magnetkameraundersökning (MR) av ryggmärgen visar en inflammation med långsträckt utbredning i hals- och bröstryggen. Diagnosen stöds även av att magnetkameraundersökning av hjärnan tidigt i sjukdomsförloppet visar förändringar som inte uppfyller kriterierna för multipel skleros. Hos en del med sjukdomen (cirka 15 procent) påverkas dock andra delar av centrala nervsystemet, oftast delar av hjärnstammen.

NMO-IgG-antikroppar finns hos cirka 70-90 procent av de med NMO-spektrumtillstånd.

Hos 10-25 procent av de som inte har NMO-IgG-antikroppar går det att påvisa antikroppar mot myelin oligodendrocyt glykoprotein (MOG). MOG ingår i myelin som omger och isolerar nervtrådarna. De som har antikroppar mot MOG har troligtvis en sjukdom som skiljer sig från NMO-spektrumtillstånd. Sjukdomen kallas MOG-associerad sjukdom. Sjukdomen leder till liknande symtom som NMO-spektrumtillstånd, men ger oftare synnervsinflammation i båda ögonen. MOG-associerad sjukdom är dubbelt så vanlig hos kvinnor jämfört med män.

Resultatet av MR av hjärnan vid NMO-spektrumtillstånd är oftast normalt i ett tidigt skede av sjukdomen. Vid en akut synnervsinflammation eller ryggmärgsinflammation går det däremot att se förändringar i synnerven respektive ryggmärgen. Hos 60 procent av dem som har sjukdomen påvisas inflammatoriska härdar i hjärnan senare i förloppet. Inflammationen är då oftast lokaliserad till hjärnstammen framför allt area postrema och till hjärnans centrala delar. Ett förhöjt antal vita blodkroppar kan förekomma i ryggvätskan, men till skillnad från vid MS är produktionen av immunglobulin G (IgG) sällan ökad. Sannolikheten för att det är en polyfasisk form är högre om NMO-IgG-antikroppar kan påvisas i samband med det första insjuknandet.

Personer med NMO-spektrumtillstånd har ofta andra autoimmuna sjukdomar, till exempel systemisk lupus erythematosus (SLE) och Sjögrens syndrom, och kan då även ha andra autoantikroppar, som ANA, SSA/Ro och SSB/La. Bestämning av NMO-IgG-antikroppar behöver därför ingå i diagnostiken vid utredning av synnervsinflammation och ryggmärgsinflammation vid annan känd autoimmun sjukdom eller då andra autoantikroppar påvisats. Hos personer med NMO-spektrumtillstånd bör även förekomst av andra autoimmuna antikroppar undersökas.

Behandling/stöd

För att minska risken för bestående funktionsnedsättning är det viktigt att snabbt påbörja behandlingen vid akuta skov och att under lång tid använda förebyggande behandling mot ytterligare skov. Förutom att förebygga nya sjukdomsskov inriktas den fortsatta behandlingen på att så mycket som möjligt kompensera för funktionsnedsättningarna som sjukdomen leder till.

Behandling av akuta skov

Akuta skov med synnervs- eller ryggmärgsinflammation behandlas med immunhämmande (immunsuppressiva) läkemedel, i första hand höga doser kortison som ges i en ven (intravenöst). Kortisonbehandlingen brukar ges under tre-fem dagar. Om det inte sker någon förbättring med kortisonbehandlingen avlägsnas de skadliga NMO-IgG-antikropparna från blodet genom plasmaferes. Det innebär att blodet upprepade gånger passerar ett filter som skiljer ut blodplasman med antikropparna från blodkropparna. Blodkropparna återförs sedan till kroppen, medan blodplasman ersätts med en salt- eller proteinlösning. Till skillnad från de skov som förekommer vid MS behöver skoven vid NMO-spektrumtillstånd behandlas med kortison under lång tid. Efter den akuta behandlingen fortsätter kortisonbehandlingen i tablettform och dosen minskas efter hand. Annars kan nya skov uppkomma kort tid efter den akuta behandlingen.

Behandling för att förebygga nya skov

För att förebygga nya skov används immunhämmande läkemedel. I första hand ges rituximab som innehåller monoklonala antikroppar riktade mot vissa vita blodkroppar (B-lymfocyter). Rituximab ges som dropp (intravenöst) med cirka sex månaders intervall. Blodprover behöver tas regelbundet för att undersöka behandlingens effekt och eventuella biverkningar som låga immunglobuliner.

Vid immunhämmande behandling, inklusive rituximab bör det uppmärksammas att vaccinationer ofta ger ett bristfälligt skydd. Levande vaccin bör inte ges vid denna typ av behandling.

Annan immunhämmande behandling kan också ges, som kortison, azatioprin, metotrexat och mycofelat mofitil, men dessa läkemedel har ofta sämre effekt och mer biverkningar. Det bör uppmärksammas att flera behandlingar som ges vid MS kan förvärra symtomen vid NMO-spektrumtillstånd. Eftersom långvarig kortisonbehandling kan leda till benskörhet (osteoporos) eftersträvas en så låg effektiv dos som möjligt. Det finns riktlinjer för att behandla personer med ökad risk för urkalkning av skelettet.

Den immunhämmande behandlingen ökar risken för infektioner. Det är viktigt att bakteriella infektioner behandlas tidigt med antibiotika.

Övrig behandling och habilitering/rehabilitering

Neuropatisk smärta och förhöjd muskelspänning (spasticitet) behandlas i första hand med läkemedel.

Vid NMO-spektrumtillstånd påverkas ofta urinblåsans funktion (blåspares). Överaktiv urinblåsa behandlas med antikolinerga läkemedel. Svårigheter att tömma urinblåsan behandlas med kateter (ren intermittent kateterisering, RIK). Katetern används regelbundet av personen själv när urinblåsan ska tömmas och tas bort efter varje användning.

Vid nedsatt blås- och tarmfunktion kan en uro- och tarmterapeut ge stöd och behandling. Vid nedsatt sexuell funktion kan en sexolog ge stöd och behandling.

Barn med sjukdomen som får bestående funktionsnedsättning behöver habiliteringsinsatser.

Vid bestående synnedsättning behövs synrehabilitering/synhabilitering för att få hjälp att använda synförmågan eller för att lära sig tekniker som kompenserar för synnedsättning. Insatserna sker i nära samarbete mellan ögonklinik och en synenhet. Synhjälpmedel kan provas ut.

Vardagslivet kan påverkas på olika sätt, hemma, i skolan, på arbetet och på fritiden. Träning och behandling vid nedsatt rörelseförmåga planeras i nära samarbete mellan fysioterapeut och arbetsterapeut. Hjälpmedel och olika anpassningar kan underlätta såväl i arbetslivet som på fritiden. En del behöver en specialanpassad bil. Insatserna kan ges av ett team med särskild kunskap om neurologiska funktionsnedsättningar och deras effekter på vardagsliv och hälsa.

Symtomen uppkommer oftast i yrkesverksam ålder, och det kan påverka förmågan att helt eller delvis fortsätta att utöva sina arbetsuppgifter. Om funktionsnedsättningen påverkar arbetsförmågan ger Arbetsförmedlingen vägledning. Försäkringskassan samordnar de insatser som behövs för att söka eller återgå i arbete.

Hur mycket den fysiska förmågan påverkar vardagslivet varierar mellan personer med sjukdomen. Det är viktigt med socialt och psykologiskt stöd.

Forskning

• Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör sällsynta hälsotillstånd, se orpha.net, sökord: neuromyelitis optica.
• Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier,se clinicaltrials.gov, sökord: neuromyelitis optica spectrum disorder.

Resurser

Diagnostik, behandling och uppföljning görs vid de neurologiska klinikerna på sjukhusen.

NMO-spektrumtillstånd ingår i ERN för sällsynta immunbrist- och immunologiska sjukdomar, ERN-RITA (Rare Immunodeficiency, Autoinflammatory and Autoimmune Diseases Network), ern-rita.org.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om NMO-spektrumtillstånd.

Intresseorganisationer

Databas

Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, se orpha.net, sökord: neuromyelitis optica.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

Kvalitetsregister

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: neuromyelitis optica
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: neuromyelitis optica.

Litteratur

Asgari N. Epidemiological, clinical and immunological aspects of neuromyelitis optica (NMO). Dan Med J 2013; 60: B4730.

Asgari N, Lillevang ST, Skejoe HP, Falah M, Stenager E, Kyvik KO. A population-based study of neuromyelitis optica in Caucasians. Neurology 2011; 76: 1589-1595.

Asseyer S, Schmidt F, Chien C, Scheel M, Ruprecht K, Bellmann-Strobl J et al. Pain in AQP4-IgG-positive and MOG-IgG-positive neuromyelitis optica spectrum disorders. Mult Scler J Exp Transl Clin 2018; 4: 2055217318796684.

Banwell B, Tenembaum S, Lennon VA, Ursell E, Kennedy J, Bar-Or A et al. Neuromyelitis optica-IgG in childhood inflammatory demyelinating CNS disorders. Neurology 2008; 70: 344-352.

Borisow N, Mori M, Kuwabara S, Scheel M, Paul F. Diagnosis and Treatment of NMO Spectrum Disorder and MOG-Encephalomyelitis. Front Neurol 2018; 9: 888.

Chen H, Qiu W, Zhang Q, Wang J, Shi Z, Liu J et al. Comparisons of the efficacy and tolerability of mycophenolate mofetil and azathioprine as treatments for neuromyelitis optica and neuromyelitis optica spectrum disorder. Eur J Neurol 2017; 24: 219-226.

Devic E. Myélite subaiguë compliquée de névrite optique. Bull Med 1894; 8: 1033-1044.

Gombolay GY, Chitnis T. Pediatric Neuromyelitis Optica Spectrum Disorders. Curr Treat Options Neurol 2018; 20: 19.

Hinson SR, McKeon A, Lennon VA. Neurological autoimmunity targeting aquaporin-4. Neuroscience 2010; 168: 1009-1018.

Jarius S, Paul F, Aktas O, Asgari N, Dale RC, de Seze J et al. MOG encephalomyelitis: international recommendations on diagnosis and antibody testing. J Neuroinflammation 2018; 15: 134.

Kitley J, Waters P, Woodhall M, Leite MI, Murchison A, George J et al. Neuromyelitis optica spectrum disorders with aquaporin-4 and myelin-oligodendrocyte glycoprotein antibodies: a comparative study. JAMA Neurol 2014; 71: 276-283.

Kremer L, Mealy M, Jacob A, Nakashima I, Cabre P, Bigi S. Brainstem manifestations in neuromyelitis optica: a multicenter study of 258 patients. Mult Scler 2014; 20: 843-847.

Lennon VA, Wingerchuk DM, Kryzer TJ, Pittock SJ, Luccinetti CF, Fujihara K et al. A serum autoantibody marker of neuromyelitis optica: distinction from multiple sclerosis. Lancet 2004; 364: 2106-2112.

Lycke J, Malmestrom C. Neuromyelitis optica – viktig differentialdiagnos till MS. Läkartidningen 2010; 107: 3212-3215.

Mata S, Lolli F. Neuromyelitis optica: an update. J Neurol Sci 2011; 303: 13-21.

McKeon A, Fryer JP, Apiwattanakul M, Lennon VA, Hinson SR, Kryzer TJ et al. Diagnosis of neuromyelitis spectrum disorders: comparative sensitivities and specificities of immunohistochemical and immunoprecipitation assays. Arch Neurol 2009; 66: 1134-1138.

Papp V, Illes Z, Magyari M, Koch-Henriksen N, Kant M, Pfleger CC et al. Nationwide prevalence and incidence study of neuromyelitis optica spectrum disorder in Denmark. Neurology 2018; 91: e2265-e2275.

Sato DK, Callegaro D, Lana-Peixoto MA, Waters PJ, de Haidar Jorge FM, Takahashi T et al. Distinction between MOG antibody-positive and AQP4 antibody-positive NMO spectrum disorders. Neurology 2014; 82: 474-481.

Tenembaum S, Chitnis T, Nakashima I, Collongues N, McKeon A, Levy M et al. Neuromyelitis optica spectrum disorders in children and adolescents. Neurology 2016; 87(9 Suppl 2): S59-66.

Waters PJ, McKeon A, Leite MI, Rajasekharan S, Lennon VA, Villalobos A. Serologic diagnosis of NMO: a multicenter comparison of aquaporin-4-IgG assays. Neurology 2012; 78: 665-671.

Weinshenker BG, Wingerchuk DM, Pittock SJ, Lucchinetti CF, Lennon VA. NMO-IgG: a specific biomarker for neuromyelitis optica. Dis Markers 2006; 22: 197-206.

Wingerchuk DM, Banwell B, Bennett JL, Cabre P, Carroll W, Chitnis T et al. International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders. Neurology 2015; 85:177-189.

Wingerchuk DM, Hogancamp WF, O'Brien PC, Weinshenker BG. The clinical course of neuromyelitis optica (Devic's syndrome). Neurology 1999; 53: 1107-1114.

Wingerchuk DM, Lennon VA, Lucchinetti CF, Pittock SJ, Weinshenker BG. The spectrum of neuromyelitis optica. Lancet Neurol 2007; 6: 805-815.

Wingerchuk DM, Lennon VA, Pittock SJ, Lucchinetti CF, Weinshenker BG. Revised diagnostic criteria for neuromyelitis optica. Neurology 2006; 66: 1485-1489.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit underlaget är docent Jan Lycke, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg.