Mukopolysackaridos typ VI

Sjukdom/tillstånd

Mukopolysackaridos typ VI är en ärftlig sjukdom som tillhör gruppen mukopolysackaridoser. Personer med mukopolysackaridos typ VI har brist på enzymet arylsulfatas B. Det leder till att mukopolysackarider som normalt bryts ner av enzymet inlagras i kroppen och skadar olika organ, främst skelettet, hjärtat och lungorna men också andra vävnader. Inlagringarna kan också påverka ryggmärgen och leda till andningssvårigheter och nedsatt muskelkraft i armarna och benen. Syn- och hörselnedsättning är vanligt. Graden av enzymbrist påverkar hur svår sjukdomen är. Den intellektuella utvecklingen påverkas inte.

Det går inte att bota mukopolysackaridos typ VI men med enzymbehandling går det att till viss del bromsa sjukdomsutvecklingen. Även stamcellstransplantation är en möjlig behandling. Personer med sjukdomen behöver samordnade insatser inom flera olika specialistområden där habilitering ingår.

Eftersom det finns en ökad risk för komplikationer i samband med narkos behöver en narkosläkare med kunskap om sjukdomen göra en bedömning inför en eventuell operation.

Det finns sammanlagt sju kända mukopolysackaridoser. Sjukdomarna har tidigare fått namn efter den läkare som först beskrev sjukdomen eller efter det saknade enzymet. Numera övergår man alltmer till att benämna sjukdomarna med siffror, som mukopolysackaridos typ VI, eller med namnet på enzymbristen, som arylsulfatas B-brist. Mukopolysackaridos typ VI beskrevs första gången 1963 av de franska läkarna Pierre Maroteaux och Maurice Lamy.

I Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd finns informationstexter om följande mukopolysackaridoser:

• Mukopolysackaridos typ I
• Mukopolysackaridos typ II
• Mukopolysackaridos typ III
• Mukopolysackaridos typ IV
• Mukopolysackaridos typ VII.

Förekomst

Det finns inga säkra uppgifter om hur många som har mukopolysackaridos typ VI i Sverige eller i andra länder. Uppskattningsvis finns sjukdomen hos minst 1 person per 300 000 invånare. Tidigare studier i Norden visar att det är färre än 1 per 1 000 000. Det innebär att det i Sverige föds ett barn med sjukdomen vart tredje till vart tionde år. I Sverige finns det idag (2019) några få personer med mukopolysackaridos typ VI.

Orsak

Mukopolysackaridos typ VI orsakas av en förändring (mutation) i genen ARSB på kromosom 5 (5q14.1). ARSB är en mall för tillverkningen av (kodar för) enzymet arylsulfatas B. Enzymet behövs för nedbrytningen av dermatansulfat som är en mukopolysackarid (kallas även glykosaminoglykan).

Mukopolysackarider innehåller bland annat långa kolhydratkedjor och ingår i kroppens olika vävnader. Nedbrytningen sker normalt i lysosomerna, små enheter som finns i kroppens celler utom i röda blodkroppar. Lysosomerna har till uppgift att med hjälp av enzymer ta hand om och bryta ned olika ämnen. Enzymer är en sorts proteiner som medverkar i kemiska processer utan att själva förbrukas. Vid mukopolysackaridos typ VI finns en bristande funktion eller avsaknad av enzymet arylsulfatas B. Det gör att mukopolysackarider inlagras i cellerna, vilket leder till att olika vävnader och organ i kroppen successivt skadas.

Mukopolysackaridos typ VI ingår i gruppen lysosomala sjukdomar. Gemensamt för lysosomala sjukdomar är en störning i lysosomernas funktion, orsakad av bristande funktion hos något av lysosomernas enzymer eller hos de transportproteiner som transporterar ämnen in i eller ut ur lysosomen.

Ärftlighet

Mukopolysackaridos typ VI nedärvs autosomalt recessivt, vilket innebär att båda föräldrarna är friska bärare av en muterad gen. Vid varje graviditet med samma föräldrar är sannolikheten 25 procent att barnet får den muterade genen i dubbel uppsättning (en från varje förälder). Barnet får då sjukdomen. Sannolikheten för att barnet får den muterade genen i enkel uppsättning är 50 procent. Då blir barnet, liksom föräldrarna, frisk bärare av den muterade genen. Sannolikheten att barnet varken får sjukdomen eller blir bärare av den muterade genen är 25 procent.

Autosomal recessiv nedärvning.

Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom, som alltså har två muterade gener, får barn med en person som inte har den muterade genen ärver samtliga barn den muterade genen i enkel uppsättning. De får då inte sjukdomen. Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom däremot får barn med en frisk bärare av den muterade genen i enkel uppsättning är sannolikheten 50 procent att barnet får sjukdomen. Sannolikheten för att barnet blir frisk bärare av den muterade genen är också 50 procent.

Symtom

Det finns både lindriga och svåra former av sjukdomen. Graden av enzymbrist påverkar hur svår sjukdomen är. Vid mukopolysackaridos typ VI påverkas framför allt skelettet, hjärtat och lungorna men också andra vävnader. Många med sjukdomen har också syn- och hörselnedsättning. Personer med sjukdomen är ofta kortväxta. Den intellektuella utvecklingen påverkas inte. Personer med svår form av sjukdomen dör ofta tidigt på grund av komplikationer från hjärtat.

Personer med mukopolysackaridos typ VI har ofta gemensamma utseendemässiga drag som med tiden blir tydligare. Om sjukdomen är svår märks dragen tidigt under de första levnadsåren. Vid mukopolysackaridos typ VI är det vanligt med bred näsrot, markerade ögonbryn, lätt utstående ögon, bred mun, stor tunga och tjockt hår. Många av barnen får en ökad behåring över hela kroppen. Huden är tjockare och mindre elastisk än normalt. Tänderna kan vara små och sitta glest och emaljen kan också vara påverkad. Inlagringar i tandköttet kan ge problem både när mjölktänderna och de permanenta tänderna ska komma fram.

Förändringarna i skelettet innebär till exempel att ryggkotorna och höftlederna kan vara underutvecklade, vilket märks tydligare med tiden. Förändringarna i ryggen kan leda till att ryggen blir sned (skolios) eller att bröstryggraden får en ökad böjning (kyfos). De har också ofta en påtaglig svank i ländryggen (lordos).Förändringarna i höfterna kan leda till att höftleden blir instabil och lätt går ur led (höftledsluxation). Det kan också göra att gången blir vaggande. Personer med mukopolysackaridos typ VI brukar ha kort nacke och bål och vara smala över axlarna. Under de första levnadsåren växer barn med sjukdomen ofta som förväntat men mellan sex och åtta års ålder bromsas längdtillväxten upp. Om sjukdomen är svår är det vanligt med en slutlängd på mellan 110 och 140 centimeter.

Lederna i kroppen påverkas av inlagringar i stödjevävnad som senor och ligament, vilket gör att lederna blir stela i olika grad. Det kan i sin tur leda till felställningar och nedsatt rörlighet (kontrakturer) i knän, höfter, armbågar, axelleder och fingrar. Även käklederna påverkas och det gör att förmågan att gapa minskar.

Karpaltunnelsyndrom är vanligt vid alla mukopolysackaridoser, vilket beror på att medianusnerven vid handleden blir klämd av förtjockade bindvävsstråk. Det leder till nedsatt känsel i tumme-, pek- och långfinger och svaghet i några av tummens muskler. Symtom på karpaltunnelsyndrom kan vara smärtor, stickningar och domningar i händerna, främst nattetid. Personer med mukopolysackaridoser känner ibland inte några smärtor av karpaltunnelsyndrom. Det är därför viktigt att undersöka handfunktionen för att finna tecken till påverkan på medianusnerven.

Inlagring av mukopolysackarider kan också ske i hinnorna runt ryggmärgen, framför allt i halsryggmärgen. Det kan orsaka tryck mot ryggmärgen, vilket leder till nedsatt muskelkraft i armarna och benen. Ibland sker också inlagring i hinnorna runt hjärnan som gör att den normala transporten av vätska från hjärnans hålrum försämras. Det kan leda till hydrocefalus som innebär att mängden vätska ökar i och runt hjärnan och ryggmärgen. När vätsketrycket ökar hos ett litet barn växer huvudet fortare än förväntat och blir större än normalt.

Levern och mjälten förstoras och gör att buken blir utspänd. Ofta bildas bråck som navelbråck eller ljumskbråck. Det beror på att bindväven som håller samman vävnaderna är skörare än normalt. En del har perioder av diarré, som sannolikt beror på inlagringar i magen och tarmarna.

Hjärtat kan så småningom påverkas av förträngningar och förkalkningar i hjärtklaffarna. Ibland påverkas hjärtat tidigt under barnaåren.

Stelhet i bröstkorgen och trånga luftvägar bidrar till återkommande övre luftvägsinfektioner och andningssvårigheter. Senare i livet kan hjärt- och lungfunktionen försämras av att bröstkorgen är stel och trång.

Många personer med mukopolysackaridos typ VI har synnedsättning. Den beror ofta på grumlingar i hornhinnan. Sjukdomen kan också orsaka grön starr (glaukom) och påverka synnerven eller näthinnan.

Det är vanligt med nedsatt hörsel vid mukopolysackaridos typ VI. Hörselnedsättningen kan orsakas av upprepade öroninflammationer eller av skador på hörselnerven.

Diagnostik

Vid misstanke om mukopolysackaridos undersöks förekomsten av förhöjda glykosaminoglykaner i urinen. Därefter fastställs enzymbristen genom analys av blod eller av hudceller (fibroblaster). Diagnosen mukopolysackaridos typ VI ställs om koncentrationen av enzymet arylsulfatas B i blodet eller hudcellerna är låg samt om koncentrationen av dermatansulfat i urinen är förhöjd.

DNA-diagnostik är möjlig. Olika mutationer i genen ARSB är kopplade till olika svårighetsgrader av sjukdomen, men det är inte alltid möjligt att säga något om sambandet mellan mutationen (genotypen) hos personen med sjukdomen och svårighetsgraden av sjukdomen (fenotypen).

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning, vilket innebär information om sjukdomen och hur den ärvs. Bedömning av sannolikheten att få fler barn med samma sjukdom ingår också, liksom information om vilka möjligheter till diagnostik som då finns. Om mutationen i familjen är känd finns det möjlighet till anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning (IVF).

Behandling/stöd

Det finns ingen behandling som botar sjukdomen, men det är möjligt att framställa det saknade enzymet på konstgjord väg och det finns som läkemedel. Om behandling med enzymersättning kan ges, bör det göras så tidigt som möjligt efter att diagnosen är fastställd. Det saknade enzymet tillförs direkt i blodbanan (intravenöst) en gång per vecka, sannolikt under hela livet. Behandlingen gör att ledstelheten minskar och rörligheten ökar. Leverns och mjältens storlek minskar och lungfunktionen och allmäntillståndet förbättras. Andra symtom påverkas inte av behandlingen. Långtidseffekten är ännu inte tillräckligt utvärderad, men det pågår studier internationellt för att följa upp alla som behandlats med enzym.

Ett annat sätt att tillföra enzymet är att göra en hematopoetisk stamcellstransplantation. Transplantationen innebär att en persons blodstamceller ersätts med blodstamceller från en person utan mukopolysackaridos typ VI.

Blodstamcellerna finns i benmärgen i kroppens ben. Därifrån utvecklas stamcellerna till röda blodkroppar (erytrocyter), vita blodkroppar (leukocyter) och blodplättar (trombocyter). De transplanterade friska blodcellerna kommer sedan att producera det saknade enzymet.

Den som ska ta emot blodstamceller måste vara så fri från infektioner som möjligt, och vara i så god kondition som möjligt. Det är därför viktigt att transplantationen genomförs snart efter att diagnosen ställts. Själva ingreppet är ganska okomplicerat, men förberedelserna, eftervården och de stora risker som behandlingen innebär gör den till en mycket krävande procedur.

För att transplantationen ska kunna genomföras måste det också finnas en givare (donator) vars vävnadstyp (HLA) passar väl ihop med mottagarens. Helst ska vävnadstyperna vara helt identiska.

En stamcellstransplantation måste förberedas, dels för att de nya stamcellerna ska kunna få fäste, dels för att de inte ska starta en avstötningsreaktion. Förberedelserna innebär att den som ska ta emot de transplanterade cellerna behandlas med cytostatika för att de egna, sjuka cellerna inte ska stöta bort de nya stamcellerna.

Blodstamcellerna överförs till mottagaren som en intravenös infusion (dropp i ett blodkärl). När blodstamcellerna har transplanterats till mottagarens blod söker de själva upp benmärgen i kroppens olika ben. Där växer de till och bildar successivt ett nytt immunsystem.

Det tar sedan cirka två år innan det nya immunsystemet fungerar normalt. För att förhindra infektioner och undvika en avstötningsreaktion från de nya cellerna ges antibiotika och immunhämmande läkemedel under många månader efter transplantationen.

Få personer med mukopolysackaridos typ VI har genomgått stamcellstransplantation, eftersom riskerna är större än vid behandling med enzymersättning. Stamcellstransplantation förebygger eller bromsar hjärt- och lungsjukdom samt inlagring av mukopolysackarider i lederna, hornhinnorna och andra organ. Däremot påverkas inte skelettförändringarna.

Övrig behandling inriktas på att lindra symtomen och motverka medicinska komplikationer.

För att kunna ta ställning till vilken behandling som bör ges krävs bedömning av olika specialister med särskild kunskap om mukopolysackaridoser. Barn som genomgått stamcellstransplantation eller behandlats med enzymterapi behöver också följas av ett specialistteam. Effekten av behandlingen behöver utvärderas och eventuella komplikationer uppmärksammas, förebyggas och behandlas.

En del får återkommande luftvägsinfektioner och öroninflammationer under uppväxtåren. Ibland behöver förstorade tonsiller eller polyper bakom näsan operas bort, eftersom de kan försvåra andningen under sömn. En del barn behöver andningsstöd på natten (continuous positive airway pressure, CPAP eller bilevel positive airway pressure, BiPAP).

Eftersom hörselnedsättning är vanligt bör hörseln kontrolleras regelbundet. Vid upprepade infektioner i mellanörat kan ett plaströr opereras in i trumhinnan för att förebygga hörselnedsättning. Om hörselnedsättningen orsakas av skador på hörselnerven bedömer ett hörselteam vilka insatser som behövs.

Synnedsättningen som beror på grumlingar i hornhinnan kan behandlas med en hornhinnetransplantation. Vid svår synnedsättning ges synhabiliterande insatser.

Hjärtat bör undersökas av en barnhjärtläkare (barnkardiolog), som sedan avgör den fortsatta behandlingen och behovet av uppföljning. En del symtom behandlas med läkemedel. Hjärtklaffar som skadas av förträngningar kan ersättas med klaffproteser.

Det är viktigt att vara uppmärksam på om karpaltunnelsyndrom uppkommer. Genom att göra en elektrofysiologisk undersökning av nervledningen i handen går det att tidigt se om nerverna är skadade. För att undvika bestående nervskador görs då en operation.

En magnetkameraundersökning av hjärna och ryggmärg kan visa om det finns en förträngning av ryggmärgen. Vid förträngning tas ställning till om en avlastande operation bör göras för att motverka skador på ryggmärgen.

Hydrocefalus är ovanligt vid mukopolysackaridos typ VI men om barnet har symtom på hydrocefalus görs en undersökning med magnetkamera. Hydrocefalus behandlas ofta med en shunt. Det är en tunn plastkateter som opereras in för att minska trycket i hjärnan genom att leda överskottsvätska från hjärnans hålrum (ventriklar), under huden till bukhålan. Enheter för barnneurologi eller neurokirurgi kontrollerar regelbundet att shunten fungerar.

Det kan vara svårt att på vanligt sätt föra ner en tub i halsen för att underlätta andningen under operationen. Ofta kan en tub genom näsan därför vara att föredra. Röntgen eller magnetkameraundersökning av halsryggraden kan visa om det finns risk för att kotorna glider ur led (luxation) i nackkotpelaren och bör göras för lite äldre barn och ungdomar före en operation.

Det är viktigt att barn med mukopolysackaridos typ VI tidigt får kontakt med tandvården för förebyggande vård och information om munhälsa. Om förmågan att gapa är minskad bör käkledernas funktion utredas och behandlas.

Samordnat med övriga insatser behöver barn med mukopolysackaridos typ VI habiliterande insatser, som vid behov innefattar syn- och hörselhabilitering. Habilitering innebär stöd och behandling till personer med en medfödd eller tidigt förvärvad funktionsnedsättning för bästa utveckling utifrån individuella förutsättningar. Habiliteringsteamet har särskild kunskap om funktionsnedsättningar och hur svårigheterna de medför i det dagliga livet kan förebyggas och minskas.

Insatserna består bland annat av utredning, behandling och utprovning av hjälpmedel. Föräldrarna får information om möjligheterna att anpassa bostaden och andra miljöer som barnet vistas i, liksom information om det samhällsstöd som finns att få. Olika former av stöd till föräldrar och syskon ingår också.

De habiliterande insatserna planeras utifrån barnets behov och förutsättningar, varierar över tid och sker i nära samverkan med närstående och andra i barnets nätverk. I insatserna ingår också att förmedla kunskap till föräldrar och andra i nätverket för att de ska kunna ge stöd utifrån barnets funktionsförmåga.

Barnen behöver stöd för att utveckla sin motorik. För att underlätta förflyttning och öka möjligheten att delta i aktiviteter kan hjälpmedel och anpassningar i vardagslivet behövas. Pallar och redskap kan öka räckvidden vid kortväxthet och höjden på dörrhandtag, belysningsknappar, möbler, handfat och toalettstol kan justeras både i bostaden och i skolan. En del använder rullstol för att snabbt kunna ta sig fram.

Rörelseträning i kombination med ortosbehandling kan fördröja utvecklingen av felställningar i lederna.

Barn, föräldrar och syskon kan behöva psykologiskt stöd när diagnosen ställs och även senare. Kontakt med andra familjer i liknande situation kan ha stor betydelse.

Kommunen kan erbjuda stöd i olika former för att underlätta familjens vardagsliv. Personlig assistans kan till exempel ges till den som på grund av stora och varaktiga funktionsnedsättningar behöver hjälp med grundläggande behov, men också för att öka möjligheten till ett aktivt liv trots omfattande funktionsnedsättning. En kontaktfamilj eller ett korttidsboende är andra exempel på stödinsatser.

I vuxen ålder fortsätter de habiliterande insatserna. Hur man klarar sitt dagliga liv som vuxen beror på hur svår sjukdomen är. Fortsatt uppföljning av olika specialister inom vuxensjukvården behövs, till exempel vid enhet för neurologi och ortopedi. Olika anpassningar av bostaden och arbetsmiljön kan göras och för en del kan det bli aktuellt med en specialanpassad bil.

Forskning

Forskning pågår runt om i världen för att öka kunskapen om mukopolysackaridoser och få fram nya behandlingsmetoder.

Vad gäller mukopolysackaridos typ VI görs studier om olika behandlingar som kan öka förmågan att bryta ned dermatansulfat och minska inlagringarna i olika vävnader och organ i kroppen. Effekten av att ge enzymersättningen direkt i hjärnvätskan eller direkt i leder undersöks också. Möjligheten och effekten av genterapi studeras framför allt i djurmodeller, men börjar också prövas i kliniska studier.

Studier för att kartlägga de olika genetiska förändringarna vid sjukdomen pågår internationellt. I framtiden hoppas man lättare kunna ge prognos när genförändringarna har kartlagts.

• Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör sällsynta hälsotillstånd, se orpha.net, sökord mucopolysaccharidosis type 6.
• Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, se clinicaltrials.gov, sökord mucopolysaccharidosis type 6.

Resurser

Vårdresurser

Två speciallaboratorier med inriktning mot metabola sjukdomar har resurser för klinisk biokemisk diagnostik: Avdelningen för klinisk kemi och neurokemi, Sahlgrenska universitets­sjukhuset/Sahlgrenska i Göteborg, och Centrum för medfödda metabola sjukdomar, Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm.

Genetisk diagnostik kan ske vid avdelningar för klinisk genetik på universitetssjukhusen. Vid riktad misstanke om någon form av mukopolysackaridos kan prov skickas till Klinisk genetik, Sahlgrenska universitetssjukhuset/Sahlgrenska i Göteborg, eller Centrum för medfödda metabola sjukdomar, Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm.

• Viss vård vid medfödd metabol sjukdom utförs vid Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm, Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg och Skånes universitetssjukhus i Lund, se tillstånd Medfödd metabol sjukdom, inklusive nyföddhetsscreening.

Mukopolysackaridos typ VI ingår i nätverket MetabERN för sällsynta medfödda metabola sjukdomar, se metab.ern-net.eu.

Tandvård

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om mukopolysackaridos typ VI.

Intresseorganisationer

Databas

Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, se orpha.net, sökord: mucopolysaccharidosis type VI.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

Kvalitetsregister

Övrigt

Svenska MPS-föreningen har information om de olika MPS-sjukdomarna på sin webbplats, mpsforeningen.se.

The Society for Mucopolysaccharide Diseases har information på engelska om olika mukopolysackaridoser på sin webbplats mpssociety.co.uk.

National MPS Society har information på engelska om olika mukopolysackaridoser på sin webbplats, se mpssociety.org.

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: mucopolysaccharidosis type VI
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: mucopolysaccharidosis type 6.

Litteratur

Giugliani R, Lampe C, Guffon N, Ketteridge D, Leao-Teles E, Wraith JE et al. Natural history and galsulfase treatment in mucopolysaccharidosis VI (MPS VI, Maroteaux-Lamy syndrome)--10-year follow up of patients who previously participated in an MPS VI survey study. Am J Med Genet A 2014; 164A: 1953-1964.

Golda A, Jurecka A, Tylki-Szymanska A. Cardiovascular manifestations of mucopolysaccharidosis type VI (Maroteaux-Lamy syndrome). Int J Cardiol 2012; 158: 6-11.

Harmatz P.R, Shediac R. Mucopolysaccharidosis VI: pathophysiology, diagnosis and treatment. Front Biosci (Landmark ED) 2017; 22: 385-406.

Karageorgos L, Brooks DA, Pollard A, Melville EL, Hein LK, Clements PR et al. Mutational analysis of 105 mucopolysaccharidosis VI patients. Hum Mutat 2007; 28: 897-903.

Malm G, Lund AM, Månsson JE, Heiberg A. Mucopolysaccharidoses in the Scandinavian countries: incidence and prevalence. Acta Paediatr 2008; 97: 1577-1581.

Maroteaux P, Leveque B, Marie J, Lamy M. A new dysostosis with urinary elimination of chondroitin sulfate B. Presse Med 1963; 71: 1849-1852.

Quartel A, Hendriksz CJ, Parini R, Graham S, Lin P, Harmatz P. Growth charts for individuals with mucopolysaccharidosis VI (Maroteaux-Lamy syndrome). JIMD Rep 2015; 18: 1-11.

Solanki GA, Alden TD, Burton BK, Guigliani R, Horowitz DD, Jones SA et al. A multinational multidisciplinary consensus for the diagnosis and management of spinal cord compression among patients with mucopolysaccharidosis VI. Mol Genet Metab 2012; 107: 15-24.

Thorne JA, Javadpour M, Hughes DG, Wraith E, Cowie R. Craniovertebral abnormalities in type VI mucopolysaccharidoses (Maroteaux-Lamy Syndrome). Neurosurgery 2001; 48: 849-853.

Turbeville S, Nicely H, Rizzo JD, Pedersen TL, Orchard PJ, Horwitz ME et al. Clinical outcomes following hematopoietic stem cell transplantation for the treatment of mucopolysaccharidosis VI. Mol Genet Metab 2011; 102: 111-115.

Valayannopoulos V, Nicely H, Harmatz P, Turbeville S. Mucopolysaccharidosis VI. Orphanet J Rare Dis 2010; 5: 5.

Walker R, Belani KG, Braunlin EA, Bruce IA, Hack H, Harmatz PA et al. Anaesthesia and airway management in mucopolysaccharidoses. J Inherit Metab Dis 2013; 36: 211-219.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit det ursprungliga textunderlaget är docent Gunilla Malm, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm.

Revideringen av materialet har gjorts av biträdande överläkare Karin Naess, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge i Stockholm.