Mikroskopisk polyangit

Sjukdom/tillstånd

Mikroskopisk polyangit (MPA) är ett inflammatoriskt tillstånd som påverkar kroppens blodkärl, både artärer och vener. Polyangit betyder inflammation i flera blodkärl. Flera av kroppens organ kan påverkas och sjukdomen kan leda till bestående organskador.

Sjukdomen förekommer främst hos personer över 70 år. Hos de flesta med sjukdomen påverkas njurarna. Behandlingen består av läkemedel. Det är inte så vanligt att sjukdomen återkommer efter att den behandlats vid det första insjuknandet.

Olika tillstånd där blodkärlen är inflammerade med påverkan på njurarna har beskrivits sedan 1920-talet. År 1985 beskrev den brittiska nefrologen Caroline Savage en sjukdom med inflammation i de allra minsta blodkärlen som främst gav symtom från njurarna, mikroskopisk polyarterit. När klassifikationskriterierna för sjukdomen togs fram år 1994 döptes sjukdomen om till mikroskopisk polyangit.

Mikroskopisk polyangit tillhör sjukdomsgruppen ANCA-associerade vaskuliter (AAV). Ordet vaskulit kommer från latinets vasculum som betyder litet kärl och itis som anger att det är en inflammation. Ett gemensamt drag hos de ANCA-associerade vaskuliterna är att en specifik antikropp, ANCA (anti-neutrofil cytoplasmatisk antikropp), förekommer i varierande grad vid de olika sjukdomarna. Antikroppar är proteiner som reagerar på olika smittämnen eller kroppsegna ämnen och aktiverar immunsystemet.

I Socialstyrelsens kunskapsdatabas finns separata informationstexter om följande sjukdomar i gruppen ANCA-associerade vaskuliter:

• Granulomatös polyangit
• Eosinofil granulomatös polyangit.

I Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd finns även separata informationstexter om följande sjukdomar i gruppen vaskuliter:

• Behçets sjukdom
• Polyarteritis nodosa
• Takayasus arterit.

Förekomst

I en studie från södra Sverige uppskattades antalet personer som insjuknar i mikroskopisk polyangit till 10–12 per 1 miljon invånare och år.

Mikroskopisk polyangit förekommer i alla åldrar, men de flesta som insjuknar är äldre än 70 år och flertalet är över 85 år. Sjukdomen har ansetts vara något vanligare hos kvinnor än hos män, men senare studier talar för en liknande förekomst oavsett kön.

Orsak

Orsaken till mikroskopisk polyangit är inte känd. Möjligen finns det en genetiskt betingad sjukdomsbenägenhet som kan aktiveras under vissa förhållanden, men någon specifik utlösande orsak har inte med säkerhet kunnat fastställas.

Mikroskopisk polyangit räknas till de autoimmuna sjukdomarna. Normalt aktiveras immunsystemet när till exempel ett smittämne kommer in i kroppen. Immunsystemet bildar antikroppar, det vill säga proteiner som angriper smittämnet. Vid autoimmuna sjukdomar angriper antikropparna kroppsegna proteiner eftersom proteinerna felaktigt identifieras av immunsystemet som främmande.

De sjukdomsorsakande mekanismerna vid mikroskopisk polyangit är inte helt kända. De vita blodkropparna spelar en central roll. I samverkan med immunsystemet i övrigt bidrar de till inflammation i de mindre blodkärlen, vilket leder till kärlskador och sämre blodtillförsel till olika organ.

Autoantikropparna som produceras vid mikroskopisk polyangit är av typen ANCA (anti-neutrofil cytoplasmatisk antikropp). De är vanligen riktade mot enzymet myeloperoxidas (MPO) i de vita blodkropparna och kallas MPO-ANCA.

Ärftlighet

Mikroskopisk polyangit är inte ärftligt, men vissa ärftliga faktorer kan ha betydelse för risken att insjukna. Det är ovanligt att flera personer i samma familj har sjukdomen.

Symtom

Mikroskopisk polyangit är en systemsjukdom, vilket betyder att den påverkar flera olika organ i kroppen. Sjukdomen orsakar inflammation i blodkärlen, vilket leder till kärlskador och därmed sämre blodtillförsel till olika organ. Symtomen varierar mellan olika personer med sjukdomen, men njurpåverkan förekommer nästan alltid.

Mikroskopisk polyangit förekommer i alla åldrar, men de flesta som insjuknar är äldre än 70 år och flertalet är över 85 år.

Allmänna symtom som sjukdomskänsla, trötthet (fatigue), viktnedgång och feber är vanligt hos personer med mikroskopisk polyangit.

Njurar

Symtom från njurarna förekommer hos de flesta. Svårighetsgraden varierar. Tecken på påverkan kan vara blod i urinen (hematuri) eller protein i urinen (proteinuri). En del får snabbt fortskridande inflammation i njurarnas kärlnystan (glomerulonefrit), vilket kan leda till njursvikt. En tilltagande njursvikt ger inte alltid symtom, varför njurskadan kan vara påtaglig innan behandling kan ges.

Sjukdomen kan vara begränsad till enbart njurarna.

Övre och nedre luftvägar

Upp till 60 procent av personer med sjukdomen får lungpåverkan med andnöd och hosta som kan vara blodblandad. Av de som får påverkan på lungorna får cirka 20 procent diffusa lungblödningar orsakat av inflammation i de allra minsta blodkärlen, kapillärerna.

Det är ovanligt med symtom från de övre luftvägarna, det vill säga näsan och bihålorna, liksom från öronen.

Övrigt

Värk i leder och muskler är vanligt, men bestående ledskador är ovanligt.

Cirka 30 procent av personer med sjukdomen får hudsymtom som sår eller olika utslag. Även sår i slemhinnorna förekommer.

Hos en del påverkas de nerver som finns utanför hjärnan och ryggmärgen, det perifera nervsystemet (neuropati). Neuropati innebär symtom som domningar, stickningar, nedsatt känsel eller nervsmärta, till exempel i ett ben.

Buksmärtor förekommer.

Diagnostik

Det viktigaste i diagnostiken vid mikroskopisk polyangit är en noggrann sjukdomshistoria och allmän kroppsundersökning. Det är viktigt att man som patient beskriver alla sina symtom även om man själv inte ser ett samband mellan dem, och att läkaren ställer frågor kring symtom från olika organ. När sjukdomshistorien visar symtom från många olika delar av kroppen och olika organ kan man misstänka att det rör sig om en systemisk vaskulit.

Blodprov tas för att analysera antalet av olika blodkroppar (blodstatus), blod- och urinprov för att kontrollera njurarnas funktion samt prover som mäter inflammationen i kroppen som sänka (SR) och C-reaktivt protein (CRP).

Om sjukdomshistorien och blodproverna talar för systemisk vaskulit tas prover för bestämning av ANCA. Förekomst av ANCA är inte specifikt för mikroskopisk polyangit, utan antikropparna förekommer även vid andra tillstånd som vissa infektioner. Vid mikroskopisk polyangit är det mest typiska förekomst av antikroppen MPO-ANCA, som upp till 75 procent av personerna med sjukdomen har.

Vid misstanke om mikroskopisk polyangit är det viktigt att kontrollera njurfunktionen, vilket görs med hjälp av blod- och urinprov. Oftast tas även ett vävnadsprov från njuren (njurbiopsi). Detta görs dels för att bekräfta diagnosen, dels för att utvärdera graden av njurskada. Prognosen vid mikroskopisk polyangit är beroende av i vilken grad njurfunktionen är påverkad.

Behandling/stöd

Personer med mikroskopisk polyangit utreds och behandlas av en reumatolog eller njurläkare, i regel i samverkan med reumatologklinikerna vid universitetssjukhusen.

Behandlingen vid mikroskopisk polyangit består av immunmodulerande läkemedel. Den anpassas efter individen beroende på symtomen och deras svårighetsgrad, risken för återfall, andra samtidiga sjukdomar och eventuell läkemedelsöverkänslighet.

Behandlingen delas in i två faser: induktionsbehandling och remissionsbevarande behandling. Induktionsbehandlingen syftar till att minska inflammationen och uppnå remission, det vill säga inaktiv sjukdom. Den remissionsbevarande behandlingen syftar till att bibehålla symtomfrihet och undvika framtida återinsjuknande. Eftersom det är relativt ovanligt att sjukdomen återkommer i nya skov behövs inte alltid remissionsbevarande behandling, eller så kan det ges under en kortare tid.

Induktionsbehandling

Vid induktionsbehandling finns två läkemedelsalternativ: rituximab och cyklofosfamid. Bägge dessa läkemedel används tillsammans med höga doser av kortison.

Rituximab är en antikropp riktad mot en viss typ av vita blodkroppar. Behandlingen med rituximab ges som dropp i en ven (intravenös infusion) vid två tillfällen med 14 dagars mellanrum. Rituximab ges i kombination med kortison. I de senaste internationella behandlingsrekommendationerna (2024) är rituximab förstahandsvalet vid induktionsbehandling, såvida det inte finns kontraindikationer för denna behandling.

Cyklofosfamid ges i kombination med kortison. Det kan ges periodvis i form av dropp direkt i en ven (intermittent intravenös pulsbehandling) eller som kontinuerlig behandling med tabletter. Pulsbehandling är vanligast. Fördelen med pulsbehandlingen är att den totala dosen blir lägre, med mindre biverkningsrisk men likvärdig effekt. Behandling med tabletter blir allt ovanligare framför allt på grund av risk för sammantaget högre doser och ökad biverkningsrisk.

Remissionsbevarande behandling

Vid remissionsbevarande behandling (underhållsbehandling) finns flera olika alternativ: azatioprin, metotrexat, mykofenolatmofetil och rituximab. Vilket eller vilka preparat som är lämpligast avgörs från fall till fall. Det är inte fastställt hur länge en underhållsbehandling ska pågå, men sannolikt 2–4 år efter uppnådd remission. Hos ett fåtal personer som har risk för återfall, till exempel tidigare sjukdomsskov, kan troligen underhållsbehandlingen behöva fortsätta tills vidare. Man strävar efter lägsta möjliga underhållsdos på grund av risken för biverkningar. Det gäller även kortisonbehandlingen som bör avslutas när remission är uppnådd. Behandling med kortison i höga doser eller under lång tid kan ge biverkningar, bland annat ökad risk för infektioner, viktuppgång, diabetes typ 2, urkalkning av skelettet (osteopeni eller osteoporos), hjärtklappning, hyperaktivitet och sömnstörningar. Hos barn kan även tillväxten hämmas.

Azatioprin och metotrexat är sannolikt likvärdiga remissionsbevarande läkemedel. Metotrexat kan dock vara olämpligt vid njursvikt, och då är mykofenolatmofetil ett bra alternativ. Som underhållsbehandling ges rituximab i en eller två doser vanligen var sjätte månad. Långtidsbehandling med rituximab utvärderas för närvarande (2025) i flera studier.

Njurar

Vid snabb försämring av njurfunktionen kan plasmautbyte (plasmaferes) övervägas. Vid denna process separeras de röda blodkropparna från plasman och plasman, som kan innehålla sjukdomspåverkande ämnen, avlägsnas. Behandlingen görs på en dialysavdelning eller blodcentral och upprepas några gånger under den akuta sjukdomsfasen.

Vid uttalad njursvikt kan kontinuerlig dialysbehandling eller njurtransplantation bli nödvändigt.

Kontroller och uppföljning

Det är viktigt att personer med sjukdomen följs under lång tid. De organ som är påverkade av sjukdomen samt graden av inflammation behöver kontrolleras regelbundet. För att följa upp behandlingen och upptäcka eventuella biverkningar av läkemedlen behövs oftast kontrollprovtagning.

Prognos

Personer med vaskulit löper risk att få komplikationer, både från sjukdomen och från behandlingen. Tidig dödlighet orsakas av svårbehandlad sjukdom eller infektioner. Dödligheten senare i sjukdomsförloppet orsakas i första hand av infektioner, men också av en ökad risk för hjärt-kärlsjukdom och i viss mån tumörsjukdom. Sjukdomsbördan ökar över tid som en konsekvens av aktiv sjukdom eller behandlingskomplikationer.

Forskning

Det bedrivs forskning om mikroskopisk polyangit både i Sverige och internationellt. I olika studier försöker man förstå sjukdomens orsak och uppkomst för att kunna förbättra omhändertagande, behandling och uppföljning av personer med sjukdomen. Även sjukdomens utbredning och genetik studeras.

I Europa finns European Vasculitis Society (EUVAS), ett forskningsnätverk som bland annat utför kliniska prövningar av läkemedel mot vaskuliter, vasculitis.org.

• Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör sällsynta hälsotillstånd, se orpha.net, sökord: microscopic polyangiitis.
• Databasen EU Clinical Trials Register drivs av EU:s läkemedelsmyndighet EMA som samlar information om europeiska kliniska studier, se Clinical trials, sökord: microscopic polyangiitis.
• Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, se clinicaltrials.gov, sökord: microscopic polyangiitis.

Resurser

Kunskap om mikroskopisk polyangit och resurser för diagnostik finns vid universitetssjukhusen.

Mikroskopisk polyangit ingår i nätverket ERN RITA för sällsynta immunologiska sjukdomar, ern-rita.org.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om mikroskopisk polyangit:

Intresseorganisationer

Databas

Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, se orpha.net, sökord: microscopic polyangiitis.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

Kvalitetsregister

• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: microscopic polyangiitis.

Litteratur

Almeida S, Neves PM, da Silva Domingues V. Pathogenesis and biomarkers in ANCA-associated vasculitis. Vessel Plus 2021; 5: 44. https://doi.org/10.20517/2574-1209.2021.66

Chung SA, Seo P. Microscopic polyangiitis. Rheum Dis Clin North Am 2010; 36: 545–558. https://doi.org/10.1016/j.rdc.2010.04.003

Hellmich B, Sanchez-Alamo B, Schirmer JH, Berti A, Blockmans D, Cid M et al. EULAR recommendations for the management of ANCA associated vasculitis: 2022 update. Ann Rheum Dis 2024; 83: 30–47. https://doi.org/10.1136/ard-2022-223764

Jarrot PA, Kaplinski G. Pathogenesis of ANCA-associated vasculitis: An update. Autoimmunity Reviews 2016; 15: 704–713. https://doi.org/10.1016/j.autrev.2016.03.007

Kronbichler A, Bajema IM, Bruchfeld A, Mastroianni Kirsztajn G, Stone JH. Diagnosis and management of ANCA-associated vasculitis. Lancet 2024; 403: 683–698. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(23)01736-1

Lundtoft C, Knight A, Meadows JRS, Karlsson Å, Rantapää-Dahlqvist S, Berglin E et al. The HLA region in ANCA-associated vasculitis: characterization of genetic associations in a Scandinavian patient population. RMD Open 2024; 10: e004039. https://doi.org/10.1136/rmdopen-2023-004039

Lyons PA, Rayner TF, Trivedi S, Holle JU, Watts RA, Jayne DRW et al. Genetically distinct subsets within ANCA-associated vasculitis. NEJM 2012; 367: 214–223. https://doi.org/10.1056/nejmoa1108735

Merkel PA, Xie G, Monach PA, Ji X, Ciavatta DJ, Byun J et al. Identification of functional and expression polymorphism associated with risk for antineutrophil cytoplasmic autoantibody-associated vasculitis. Arthrit Rheum 2017; 69:1054–1066. https://doi.org/10.1002/art.40034

Mohammad AJ. An update on the epidemiology of ANCA-associated vasculitis. Rheumatology 2020; 59: iii42–iii50. https://doi.org/10.1093/rheumatology/keaa089

Rathmann J, Segelmark M, Englund M, Mohammad AJ. Stable incidence but increase in prevalence of ANCA-associated vasculitis in southern Sweden: a 23-year study. RMD Open 2023; 9: e002949. https://doi.org/10.1136/rmdopen-2022-002949

Savage CO, Winearls CG, Evans DJ, Rees AJ, Lockwood CM. Microscopic polyarteritis: presentation, pathology and prognosis. Q J Med 1985; 56: 467–483.

Suppiah R, Robson JC, Grayson PC, Ponte C, Craven A, Khalid S et al. 2022 American College of Rheumatology/European Alliance of Associations for Rheumatology classification criteria for microscopic polyangiitis. Ann Rheum Dis 2022; 81: 321–326. https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2021-221796

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som har skrivit textunderlaget är docent Ann Knight, överläkare på Akademiska sjukhuset, Uppsala.