MELAS

Sjukdom/tillstånd

MELAS är en av flera mitokondriella sjukdomar. Mitokondrierna är små enheter i cellerna, där kemiska reaktioner äger rum för att omvandla energi som kroppens olika organ kan använda. Vid mitokondriella sjukdomar fungerar inte mitokondrierna som de ska. Detta kan ge en mängd olika symtom från i stort sett hela kroppen, framför allt från vävnader eller organ som behöver kunna omvandla mycket energi.

Karaktäristiskt för sjukdomen är upprepade anfall som liknar dem vid stroke och som vid MELAS vanligen inträffar första gången före 40 års ålder, samt hjärnskada med epilepsi och/eller demens. Till symtomen vid MELAS hör också återkommande anfall med migränliknande huvudvärk och kräkningar samt oftast hörselnedsättning. Sjukdomen medför en gradvis försämring och ger efter hand symtom från andra organ än hjärnan samt funktionsnedsättningar av varierande svårighetsgrad.

Det finns ingen botande behandling utan insatserna inriktas på att lindra symtomen, motverka medicinska komplikationer och ge stöd.

MELAS har fått sitt namn efter begynnelsebokstäverna i de engelska orden för mitokondriell encefalomyopati (hjärn- och muskelsjukdom) med laktacidos (ökad mängd mjölksyra i blodet) och strokeliknande episoder. Begreppet myntades av den amerikanska barnneurologen Steven Pavlakis 1984, men personer med liknande symtom beskrevs första gången redan 1975.

I Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd finns en översikt om mitokondriella sjukdomar.

I databasen finns även separata informationstexter om följande mitokondriella sjukdomar:

• Alpers sjukdom
• Kearns-Sayres syndrom och Pearsons syndrom
• Lebers hereditära optikusneuropati
• Leighs syndrom
• Linderholms myopati
• MERRF
• NARP
• Progressiv extern oftalmoplegi
• Pyruvatdehydrogenasbrist.

Förekomst

Den exakta förekomsten av MELAS är inte känd. Internationellt uppskattas förekomsten till cirka 1–2 per 100 000 personer, vilket skulle motsvara ungefär 100–150 personer i Sverige.

Orsak

Hos de flesta med MELAS orsakas sjukdomen av en mutation (sjukdomsorsakande variant) i en gen i mitokondriens eget DNA (mtDNA). Vanligast (hos cirka 80 procent) är en variant i genen MT-TL1, som är en mall för tillverkningen av (kodar för) ett transport-RNA (tRNA). En annan sjukdomsorsak (hos cirka 10 procent) är en genvariant av MT-ND5, som kodar för proteinet NADH-ubiquinon-oxidoreduktas subenhet 5.

Det finns minst ett 30-tal sjukdomsorsakande varianter i mtDNA som kan ge sjukdomen i dess typiska form eller med symtom som delvis överlappar andra mitokondriella sjukdomar. Det finns också personer med någon av dessa genvarianter som har helt andra symtom.

Hur sjukdomen ger sig till känna beror på tre olika faktorer: hur stor andel av mtDNA som är muterat (heteroplasmi), på vilket sätt de skadade mitokondrierna är fördelade i olika vävnader och hur känsliga de olika vävnaderna är för nedsatt mitokondriefunktion.

Vid MELAS medför den sjukdomsorsakande varianten att funktionen i framför allt mitokondriens enzymkomplex I i elektrontransportkedjan blir nedsatt. Hos en del påverkas även enzymkomplex III och IV. Varför detta ger de typiska symtomen vid MELAS är inte fullständigt känt, men det har bland annat varit möjligt att påvisa höga halter muterat mtDNA i hjärnans blodkärl och i muskelceller hos personer med sjukdomen.

Enstaka personer med MELAS har i stället en sjukdomsorsakande variant i cellkärnans DNA (nDNA) i genen POLG, som påverkar kopieringen av mtDNA. Hos en mindre andel har det ännu inte varit möjligt att fastställa den bakomliggande mutationen, men sannolikt har en del fått sjukdomen via andra sjukdomsorsakande varianter i nDNA.

För mer utförlig information om sjukdomsorsakande varianter (mutationer), enzymkomplex och mitokondrier, se Mitokondriella sjukdomar, en översikt.

Ärftlighet

Hos de flesta med MELAS beror sjukdomen på en sjukdomsorsakande variant i mtDNA, och sjukdomen är då nedärvd via äggcellen från modern. Trots detta är det ovanligt med fler än en person med sjukdomen i en syskonskara. Vanligare är att mor, syskon och andra släktingar på moderns sida har lindrigare symtom på mitokondriell sjukdom, som migränliknande huvudvärk, hörselnedsättning, diabetes eller muskelsvaghet vid fysisk ansträngning. En man med MELAS kan inte föra den sjukdomsorsakande varianten vidare till sina barn.

För det fåtal personer som har en förändring i cellkärnans DNA (nDNA) blir nedärvningsmönstret ett annat. För mer information om ärftligheten vid sjukdomsorsakande varianter i mtDNA och nDNA:

Mitokondriella sjukdomar, en översikt

Symtom

MELAS är en kronisk sjukdom som går i skov och som drabbar nervsystemet och muskulaturen. Personer med MELAS har inga symtom på sjukdomen när de föds. Hos fler än hälften visar sig de första symtomen mellan fem och 15 års ålder, och före 40 års ålder har nästintill alla med sjukdomen symtom.

De karaktäristiska första symtomen hos barn är attacker av svår migränliknande huvudvärk med kräkningar. Ofta förekommer epilepsi som följs av medvetslöshet eller neurologiska bortfallssymtom, till exempel halvsidig synnedsättning (hemianopsi), blindhet (kortikal blindhet, på grund av påverkan på synbarken i hjärnan) eller förlamningssymtom. Attackerna, som ibland utlöses i samband med en febersjukdom, går över efter timmar till dagar, samtidigt som de neurologiska symtomen går tillbaka. Ibland kan symtom kvarstå efter en sådan attack.

Det första symtomet kan också bero på en plötslig hjärninfarkt i någon del av hjärnbarken som visar sig till exempel som svaghet i ena armen, men utan de dramatiska symtomen med huvudvärk. Oftast drabbas de bakre delarna av hjärnan. Utbredningen skiljer sig från vanlig stroke genom att den inte begränsas till ett område som försörjs med syresatt blod från en enstaka pulsåder i hjärnan.

Migränliknande huvudvärk förekommer ofta även utan att den leder till symtom på hjärnskada.

Personer med MELAS är oftast något kortare än förväntat. De blir muskelsvaga efter kraftig muskelansträngning. Det är också vanligt med hörselnedsättning.

Sjukdomen medför en gradvis försämring. Hur snabbt den fortskrider varierar mycket mellan olika personer, liksom hur omfattande funktionsnedsättningar sjukdomen leder till. Svaghet i muskulaturen är i det långa perspektivet det vanligaste och mest konstanta symtomet. Påverkan på hjärtat med förtjockning av hjärtväggen (hypertrofisk kardiomyopati), med eller utan rytmrubbningar, är vanligt och kan ibland komma tidigt i sjukdomsförloppet. Exempel på andra symtom är balanssvårigheter, epilepsi, nedsatt styrka i ögonmuskulaturen, nedsatt hormonproduktion i könskörtlarna (hypogonadism) samt nedsatt kognitiv funktion.

Andra mer ovanliga symtom är pigmentförändringar i ögonbottnarna som ger nedsatt mörkerseende, synnervsskada med nedsatt syn, diabetes, nedsatt njurfunktion, nedsatt funktion i perifera nerver i armar och ben (polyneuropati) samt muskelkramper. Försämrade tarmrörelser (pseudoobstruktion) kan ge symtom som liknar tarmvred.

Vid MELAS kan även förekomma symtom som finns vid andra mitokondriella sjukdomar som MERRF, Kearns-Sayres syndrom och progressiv extern oftalmoplegi.

• MERRF
• Kearns-Sayres syndrom
• Progressiv extern oftalmoplegi

För de flesta med MELAS i sjukdomens typiska form är livslängden kortare än förväntat, men många med lindrigare symtom lever långt upp i vuxen ålder.

Diagnostik

För att ställa diagnosen används följande kriterier:

• Strokeliknande anfall, vanligen före 40 års ålder och ofta med övergående symtom, ibland med hjärninfarkter synliga vid undersökning med datortomografi (CT) eller magnetkamera (MR). Vanligast är halvsidig synnedsättning, total blindhet eller förlamningssymtom.
• Hjärnskada med fortskridande försämring av kognitiva funktioner och/eller epilepsi.
• Tecken på mitokondriell sjukdom med ökad mängd mjölksyra (laktat) i blod och/eller ryggvätska (cerebrospinalvätska) och/eller typiska undersökningsresultat vid muskelbiopsi.
• Återkommande attacker av migränliknande huvudvärk och/eller kräkningar.

Symtomen i kombination med förhöjd halt av mjölksyra i blod och/eller i ryggvätska samt ökad proteinhalt i ryggvätskan ger misstanke om sjukdomen. Förändringar i form av nya och kanske även gamla infarkter som upptäcks vid undersökning med magnetkamera eller datortomografi av hjärnan ökar misstanken. Förkalkningar i basala delar av hjärnan är vanligt. Eftersom många olika organ kan påverkas vid sjukdomen är det viktigt att noggrant utreda de olika symtomen.

Funktionen i lever, njurar och hormonproducerande organ kontrolleras med blodprover.

Hjärtats funktion undersöks med EKG och ultraljud.

Elektroencefalografi (EEG) ingår i utredningen, eftersom det är vanligt med epilepsi.

Muskelsjukdom och perifer nervskada bedöms med elektromyografi (EMG) och elektroneurografi (ENeG). En liten bit muskel (muskelbiopsi) tas för mikroskopisk, biokemisk och genetisk analys, som utförs vid särskilda enheter i Stockholm och Göteborg.

Diagnosen bekräftas med analys av mtDNA. Analysen kan vanligen göras i blod, men eftersom halten muterat mtDNA kan variera mellan olika vävnader görs analysen säkrast i celler från urin, i odlade hudceller eller i muskelvävnad. I de fall diagnosen inte går att fastställa på detta sätt kan man komplettera med analys av nukleärt DNA.

Fosterdiagnostik är möjlig om den sjukdomsorsakande varianten i familjen är känd, men det är svårt att få ett tillförlitligt svar. Det är svårt att bedöma koncentrationen och fördelningen av muterat mtDNA i olika vävnader hos fostret och därmed svårt att bedöma om barnet har sjukdomen eller inte. Andelen muterat mtDNA kan också förändras under fosterlivet och även efter födseln. Därför går det inte att på ett säkert sätt avgöra om barnet kommer att få MELAS.

Behandling/stöd

Det finns ingen behandling som botar MELAS. Insatserna inriktas på att lindra symtomen, motverka medicinska komplikationer och ge stöd.

Personer med mitokondriella sjukdomar rekommenderas att inte röka, eftersom rökning påverkar mitokondriernas funktion negativt. Träning som medför ökad syreförbrukning (aerobisk muskelträning) ökar antalet mitokondrier och kan förbättra deras funktion.

Eftersom febersjukdomar kan förorsaka akut försämring hos personer med MELAS rekommenderas vaccination mot barnsjukdomar, influensa, covid-19 och pneumokockinfektion.

L-arginin ges intravenöst under 3–5 dagar i samband med en strokeliknande episod, och sedan via munnen (peroralt) förebyggande. Man bör vara uppmärksam på att höga doser L-arginin kan medföra påverkan på blodets surhetsgrad (metabol acidos) och i så fall justera dosen.

Liksom vid många andra mitokondriella sjukdomar ges ofta vitaminer, koenzymer och spårämnen som behövs i de kemiska reaktionerna i och nära den mitokondriella andningskedjan. Exempel på sådana läkemedel som ofta prövas är koenzym Q10, eller dess kemiskt tillverkade motsvarighet idebenone. Karnitin ges vid karnitinbrist. Effekten av dessa behandlingar är ännu ofullständigt påvisad.

Vid kraftigt förhöjd mjölksyranivå (laktacidos), till exempel i samband med svåra infektioner, ges dikloracetat. Behandlingen bör dock inte ges kontinuerligt, eftersom den då kan leda till att polyneuropatin förvärras.

Epilepsi behandlas med läkemedel.

Hjärtfunktionen kontrolleras regelbundet med EKG och ultraljudsundersökning. Hjärtpåverkan behandlas med läkemedel.

Hypogonadism behandlas med könshormoner. Diabetes kan behandlas med diet och läkemedel. Metformin bör om möjligt undvikas.

Synfunktionen kontrolleras av ögonläkare.

Hörselhjälpmedel behövs ofta.

Habilitering

Beroende på graden av funktionsnedsättningar och vid vilken ålder de uppträder behöver en del barn, ungdomar och vuxna habiliterings- och rehabiliteringsinsatser som också innefattar insatser för hörsel- och synnedsättning. I ett habiliteringsteam ingår yrkeskategorier med särskild kunskap om funktionsnedsättningar och deras effekter på vardagsliv, hälsa och utveckling. Syftet med insatserna är att personer med funktionsnedsättningar ska få förutsättningar att leva ett så självständigt liv som möjligt.

Teamet ger stöd och behandling inom det medicinska, pedagogiska, psykologiska, sociala och tekniska området. Insatserna består bland annat av utredning, behandling, utprovning av hjälpmedel, information om funktionsnedsättningen och samtalsstöd. De omfattar också information om det samhällsstöd som finns att få samt råd inför anpassning av bostaden och andra miljöer som personen vistas i. Föräldrar, syskon och andra närstående får också stöd.

Insatserna planeras utifrån de behov som finns, varierar över tid och sker i nära samverkan med närstående och andra i personens nätverk. Omgivningen behöver ofta anpassas för att kompensera för funktionsnedsättningarna.

Att upprätthålla rörelseförmågan är särskilt viktigt för personer med MELAS, men hårdträning ska undvikas, eftersom det ökar mängden mjölksyra i blodet. Lågintensiv träning med ofta återkommande konditionsträning kan förbättra mitokondriefunktionen och bör uppmuntras. En fysioterapeut kan ge råd om lämpliga, individuellt anpassade aktiviteter.

Psykologiskt stöd utifrån ålder och mognad erbjuds och ges fortlöpande under uppväxten.

Kommunen kan erbjuda stöd i olika former för att underlätta vardagslivet. Personlig assistans kan ibland beviljas till den som på grund av stora och varaktiga funktionsnedsättningar behöver hjälp med grundläggande behov, men också för att utöka möjligheten till ett aktivt liv trots omfattande funktionsnedsättning. En kontaktfamilj eller ett korttidsboende är andra exempel på stödinsatser.

Vuxna med sjukdomen

Personer med MELAS kan behöva livslånga medicinska insatser och individuellt utformade habiliterings- eller rehabiliteringsinsatser. Ofta återkommande konditionsträning uppmuntras, men träningen bör ske på en relativt lågintensiv nivå.

Psykologiskt stöd kan behövas. Liksom för barn kan kommunen erbjuda stöd i olika former för att underlätta vardagslivet.

För en del personer i arbetsför ålder kan program för rörelseträning samt utprovade hjälpmedel och förändrade arbetssätt ibland göra det möjligt att fortsätta arbeta trots sjukdomen. Arbetsförmedlingen ger vägledning vid funktionsnedsättning som påverkar arbetsförmågan. Försäkringskassan samordnar de insatser som behövs för att söka eller återgå i arbete när en funktionsnedsättning påverkar arbetsförmågan.

Forskning

Studier för att undersöka effekten av citrullin, arginin, dikloracetat och idebenone pågår.

Forskningen kring mitokondriella sjukdomar är aktiv i Sverige och i många länder i Europa och den övriga världen. I Sverige sker den i de båda expertteamen i Göteborg (Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet) och Stockholm (Karolinska Institutet). Forskning om mitokondriellt DNA pågår även på andra forskningsinstitutioner, bland annat vid institutionen för medicinsk genetik, Biomedicinskt centrum, och institutionen för neurologi, Uppsala universitet, samt på Kungliga Tekniska högskolan (KTH) i Stockholm.

De mitokondriella sjukdomarna är ett omfattande område, där mycket ännu inte är känt. Nya sjukdomar upptäcks ständigt, liksom nya genvarianter i det mitokondriella DNA som orsakar dem. Det pågår också olika behandlingsförsök.

Möjligheten att använda provrörsbefruktning efter att först ha flyttat moderns cellkärna till ett donatorägg där givarens cellkärna har avlägsnats har studerats i djurmodeller. På detta sätt undviks att muterat mtDNA överförs till det befruktade ägget. Ytterligare medicinsk forskning återstår, liksom att klarlägga de juridiska och etiska aspekterna. Metoden är därför ännu inte tillgänglig i Sverige.

• Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör sällsynta hälsotillstånd, se orpha.net, sökord MELAS.
• Databasen EU Clinical Trials Register drivs av EU:s läkemedelsmyndighet EMA som samlar information om europeiska kliniska studier, se Clinical trials, sökord: MELAS.
• Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, se clinicaltrials.gov, sökord: MELAS.

Resurser

• Viss vård vid medfödd metabol sjukdom utförs vid Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm, Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg och Skånes universitetssjukhus i Malmö/Lund, se tillstånd Medfödd metabol sjukdom, inklusive nyföddhetsscreening.

MELAS ingår i nätverket MetabERN för medfödda ämnesomsättningssjukdomar, se metab.ern-net.eu.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om MELAS.

Stockholm

Göteborg

Intresseorganisationer

Databas

Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, orpha.net, sökord MELAS.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

Kvalitetsregister

Övrigt

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: MELAS
• GeneReviews (University of Washington), GeneReviews, sökord: MELAS
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: MELAS.

Litteratur

Barcelos I, Shadiack E, Ganetzky RD, Falk MJ. Mitochondrial medicine therapies: rationale, evidence, and dosing guidelines. Curr Opin Pediatr 2020; 32: 707–718. https://doi.org/10.1097/mop.0000000000000954

Betts J, Barron MJ, Needham SJ, Schaefer AM, Taylor RW, Turnbull DM. Gastrointestinal tract involvement associated with the 3243A>G mitochondrial DNA mutation. Neurology 2008; 70: 1290–1292. https://doi.org/10.1212/01.wnl.0000308940.38092.74

Bouchet C, Steffann J, Corcos J, Monnot S, Paquis V, Rötig A et al. Prenatal diagnosis of myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, and stroke-like syndrome: contribution to understanding mitochondrial DNA segregation during human embryofetal development. J Med Genet 2006; 43: 788–792. https://doi.org/10.1136/jmg.2005.034140

de Laat P, Koene S, van den Heuvel LP, Rodenburg RJ, Janssen MC, Smeitink JA. Clinical features and heteroplasmy in blood, urine and saliva in 34 Dutch families carrying the m.3243A > G mutation. J Inherit Metab Dis 2012; 35: 1059–1069. https://doi.org/10.1007/s10545-012-9465-2

El-Hattab AW, Zarante AM, Almannai M, Scaglia F. Therapies for mitochondrial diseases and current clinical trials. Mol Genet Metab 2017; 122: 1–9. https://doi.org/10.1016/j.ymgme.2017.09.009

Fayssoil A. Heart diseases in mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, and stroke syndrome. Congest Heart Fail 2009; 15: 284–287. https://doi.org/10.1111/j.1751-7133.2009.00108.x

Finsterer J. Mitochondrial metabolic stroke: phenotype and genetics of stroke-like episodes. J Neurol Sci. 2019; 400: 135–141. doi: 10.1016/j.jns.2019.03.021

Henning F, Oley PL, Oerlemanns WG, Wokke JH. Small-fiber neuropathy and the 3243A>G mutation in mitochondrial DNA. J Neurol 2007; 254: 1281–1282. https://doi.org/10.1007/s00415-006-0487-2

Ikawa M, Povalko N, Koga Y. Arginine therapy in mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2020; 23: 17–22. https://doi.org/10.1097/mco.0000000000000610

Ito H, Mori K, Kagami S. Neuroimaging of stroke-like episodes in MELAS. Brain Dev 2011; 33: 283–288. https://doi.org/10.1016/j.braindev.2010.06.010

Kaufmann P, Engelstad K, Wei Y, Jhung S, Sano MC, Shungu DC et al. Dichloroacetate causes toxic neuropathy in MELAS: a randomized controlled clinical trial. Neurology 2006; 66: 324–330. https://doi.org/10.1212/01.wnl.0000196641.05913.27

Kaufman KR, Zuber N, Rueda-Lara MA, Tobia A. MELAS with recurrent complex partial seizures, nonconvulsive status epilepticus, psychosis, and behavioral disturbances: case analysis with literature review. Epilepsy Behav 2010; 18: 494–497. https://doi.org/10.1016/j.yebeh.2010.05.020

Kaufmann P, Engelstad K, Wei Y, Kulikova R, Oskoui M, Sproule DM et al. Natural history of MELAS associated with mitochondrial DNA m.3243A>G genotype. Neurology 2011; 77: 1965–1971. https://doi.org/10.1212/wnl.0b013e31823a0c7f

Koenig MK, Emrick L, Karaa A, Korson M, Scaglia F, Parikh S, Goldstein A. Recommendations for the management of strokelike episodes in patients with mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, and strokelike episodes. JAMA Neurol 2016; 73: 591–594. https://doi.org/10.1001/jamaneurol.2015.5072

Koga Y, Povalko N, Nishioka J, Katayama K, Kakimoto N, Matsuishi T. MELAS and L-arginine therapy: pathophysiology of stroke-like episodes. Ann N Y Acad Sci 2010; 1201: 104–110. https://doi.org/10.1111/j.1749-6632.2010.05624.x

Maurtua M, Torres A, Ibarra V, DeBoer G, Dolak J. Anesthetic management of an obstetric patient with MELAS syndrome: case report and literature review. Int J Obstet Anesth 2008; 17: 370–373. https://doi.org/10.1016/j.ijoa.2007.11.011

Nesbitt V, Pitceathly RD, Turnbull DM, Taylor RW, Sweeney MG, Mudanohwo EE et al. The UK MRC mitochondrial disease patient cohort study: clinical phenotypes associated with the m.3243A>G mutation – implications for diagnosis and management. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2013; 84: 936–938. https://doi.org/10.1136/jnnp-2012-303528

Pavlakis SG, Philliphs PC, DiMauro S, De Vivo DC, Rowland LP. Mitochondrial myopathy, encephalomyopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes: a distinctive clinical syndrome. Ann Neurol 1984; 16: 481–488. https://doi.org/10.1002/ana.410160409

Rashid J, Kumar SS, Job KM, Liu X, Fike CD, Sherwin CMT. Therapeutic potential of citrulline as an arginine supplement: a clinical pharmacology review. Paediatr Drugs. 2020; 22: 279–293. https://doi.org/10.1007/s40272-020-00384-5

Seidowsky A, Hoffmann M, Glowacki F, Dhaenens CM, Devaux JP, de Sainte Foy CL et al. Renal involvement in MELAS syndrome – a series of 5 cases and review of the literature. Clin Nephrol 2013; 80: 456–463. https://doi.org/10.5414/cn107063

Taivassalo T, Haller RG. Implications of exercise training in mtDNA defects – use it or lose it? Biochim Biophys Acta 2004; 1659: 221–231. https://doi.org/10.1016/j.bbabio.2004.09.007

Uusimaa J, Moilanen JS, Vainionpää L, Tapanainen P, Lindholm P, Nuutinen M et al. Prevalence, segregation, and phenotype of the mitochondrial DNA 3243A>G mutation in children. Ann Neurol 2007; 62: 278–287. https://doi.org/10.1002/ana.21196

Vydt TC, de Coo RF, Soliman OI, Ten Cate FJ, van Geuns RJ, Vletter WB et al. Cardiac involvement in adults with m.3243A>G MELAS gene mutation. Am J Cardiol 2007; 99: 264–269. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2006.07.089

Weiduschat N, Kaufmann P, Mao X, Engelstad KM, Hinton V, DiMauro S et al. Cerebral metabolic abnormalities in A3243G mitochondrial DNA mutation carriers. Neurology 2014; 82: 798–805. https://doi.org/10.1212/wnl.0000000000000169

Wortmann SB, Rodenburg RJ, Backx AP, Schmitt E, Smeitink JA, Morava E. Early cardiac involvement in children carrying the A3243G mtDNA mutation. Acta Paediatr 2007; 96: 450–451. https://doi.org/10.1111/j.1651-2227.2006.00158.x

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit det ursprungliga underlaget är docent Ulrika von Döbeln, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge i Stockholm.

Den aktuella och tidigare revideringar har gjorts av Göran Solders, docent i neurologi, överläkare vid Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm.