McCune-Albrights syndrom

Sjukdom/tillstånd

McCune-Albrights syndrom är medfött och kännetecknas av lokala avvikelser i benstrukturen (fibrös dysplasi), överproduktion av ett eller flera hormon och/eller fläckvis ökad pigmentering i huden (café-au-lait-fläckar). Kombinationen av symtomen och deras svårighetsgrad varierar mellan personer med syndromet. Gemensamt för de flesta är fibrös dysplasi och ökad pigmentering i huden.

Fibrös dysplasi leder till felställningar, smärta och ökad risk för frakturer. Den vanligaste hormonella påverkan vid McCune-Albrights syndrom är att pubertetsutvecklingen startar för tidigt, framför allt hos flickor med syndromet.

Personer med syndromet behöver samordnade insatser inom olika specialistområden där habiliterande och rehabiliterande insatser ingår. Psykologiskt och socialt stöd är viktigt.

McCune-Albrights syndrom har fått sitt namn efter den amerikanske barnläkaren Donovan McCune och den amerikanske endokrinologen Fuller Albright, som var för sig beskrev syndromet första gången 1936 respektive 1937. De tre symtomen som från början kännetecknade syndromet var fibrös dysplasi i flera delar av skelettet, café-au-lait-fläckar och för tidig pubertet hos enstaka flickor. Senare har ytterligare symtom från andra organ kunnat kopplas till syndromet. 

Förekomst

Den exakta förekomsten är inte känd men varierar uppskattningsvis från 1 per 100 000 invånare till 1 per 1 miljon invånare. Det skulle innebära att det finns mellan 10 och 100 personer med syndromet i Sverige.

Orsak

McCune-Albrights syndrom orsakas av en förändring (mutation) i genen GNAS på den långa armen av kromosom 20 (20q13.32). Genen är en mall för tillverkningen av (kodar för) alfa-enheten i G-proteinkomplexet (G_s-alfa). G_s-alfa ingår i ett signaleringssystem som styr funktionen av vissa celler i huden, skelettet och en del hormonella körtlar. Vid McCune-Albrights syndrom är G_s-alfa-funktionen förändrad på så sätt att signaleringsvägen felaktigt är aktiverad hela tiden.

Mutationen av G_s-alfa finns inte i alla kroppens celler (mosaicism), vilket innebär att det finns en blandning av celler som fungerar normalt och sådana som har en förändrad funktion. Andelen förändrade celler och deras fördelning i kroppens organ varierar mellan olika personer med syndromet. Det förklarar varför symtomen och svårighetsgraden varierar mellan personer med syndromet.

Den förändrade funktionen kan göra att hormonproducerande celler med G_s-alfa mutation okontrollerat utsöndrar hormon, oberoende av den centrala regleringen som normalt sker via hypotalamus och hypofysen i hjärnan. Detta kan ske i olika hormonproducerande organ. Om det sker i till exempel äggstockarna och sköldkörteln utsöndras hormonerna östrogen respektive sköldkörtelhormon på ett okontrollerat sätt. I huden kan pigmentämnet melanin bildas och fördelas ojämnt, vilket leder till fläckvis ökad pigmentering (café-au-lait-fläckar). I skelettet ersätts den normala benvävnaden med en ökad lokal bindvävsbildning (fibrös dysplasi).   

Vid McCune-Albrights syndrom är det vanligt med en ökad produktion av proteinet FGF-23 (fibroblast growth factor 23) som produceras av de förändrade bencellerna i den fibrösa vävnaden. FGF-23 reglerar mängden fosfat och aktivt D-vitamin i blodet genom att påverka utsöndringen av fosfat genom njurarna (hyperfosfaturi). Ökad produktion av FGF-23 leder till att utsöndringen av fosfat från njurarna ökar (hyperfosfaturi). Det leder i sin tur till lägre nivåer av fosfat i blodet (hypofosfatemi). Nivåerna av fosfat blir också lägre i skelettet, vilket försvagar den fibrösa vävnaden och ökar risken för frakturer och felställningar i skelettet. Graden av överproduktion av FGF-23 kan kopplas till den fibrösa dysplasins svårighetsgrad och omfattning.

Ärftlighet

McCune-Albrights syndrom är inte ärftligt utan uppkommer efter befruktningen (somatisk mutation). Mutationen uppkommer i en cell före den tionde graviditetsveckan (embryonal utveckling). De celler som härstammar från just denna cell är muterade och ligger sedan som öar bland normala celler (mosaicism). Om mutationen uppkommer tidigt under den embryonala utvecklingen finns den i en större andel av kroppens celler och påverkar flera organ. Färre organ blir påverkade om mutationen inträffar senare. Därför varierar symtomen mellan olika personer med syndromet.

Symtom

Typiskt för McCune-Albrights syndrom är fibrös dysplasi, fläckvis ökad hudpigmentering och överproduktion av ett eller flera hormon. Kombinationen av symtomen och deras svårighetsgrad varierar mellan personer med syndromet.

Hos pojkar brukar det första symtomet vara att de haltar på grund av smärta som oftast orsakas av småfrakturer i den fibrösa vävnaden (mikrofrakturer).  Hos flickor brukar det första symtomet vara för tidig pubertetsutveckling. Det beror på för tidigt ökad produktion av kvinnligt könshormon (östrogen). Den ökade pigmenteringen i huden finns oftast vid födseln eller tidigt efter födseln men uppmärksammas sällan som det första tecknet på syndromet.

En del barn med syndromet har en ökad sköldkörtelfunktion (hypertyreos). Utsöndringen av fosfat i urinen kan också vara ökad. Det kan leda till att skelettet ytterligare försvagas och blir mjukt, vilket bidrar till felställningar i skelettet.

Fibrös dysplasi

Fibrös dysplasi innebär att delar av skelettet försvagas genom att normal benvävnad ersätts med mjuk (fibrös) bindväv. Det kan leda till smärta, felställningar och frakturer.

Fibrös dysplasi kan omfatta en enda skelettdel (monostotisk form) eller flera skelettdelar i kroppen (polyostotisk form). Den monostotiska formen ger för det mesta inga symtom utan uppmärksammas ofta när skelettet röntgas, till exempel i samband med en fraktur.

Vid McCune-Albrights syndrom är polyostotisk fibrös dysplasi vanligast. Hos de flesta (75 procent) uppkommer förändringarna i skelettet före 15-årsåldern. Den fibrösa vävnaden breder ofta ut sig i viktbärande skelettdelar, framför allt i höften eller övre delen av lårbenet. Förändringen leder ofta till att det uppkommer frakturer utan yttre påverkan eller efter obetydligt trauma (patologiska frakturer). Patologiska frakturer är vanligast under barndomen i åldrarna 6 till 10 år, men de kan också uppkomma i vuxen ålder.

Fibrös vävnad kan också bildas i skallbenen, framför allt i skallbasen och i ansiktsskelettet, nära ögonhålan och nära utgången för hörsel- eller balansnerven. Det minskar utrymmet för nerverna men påverkar oftast inte synen, hörseln eller balansen. Några få personer får symtom som beror på att en nerv blivit klämd. Förändringarna i ansiktsskelettet kan leda till att ansiktet blir asymmetriskt. Den vanligaste förändringen är att ögonen trycks utåt, uppåt eller neråt (proptos). Efter fem års ålder är det ovanligt att det blidas ny fibrös vävnad i skallbenen och ansiktsskelettet.  

Många med syndromet har sned rygg (skolios) men det brukar dröja innan det blir tydligt. Vid fibrös dysplasi fortsätter skolios att utvecklas även efter puberteten.

Endokrina symtom

Hos personer med McCune-Albrights syndrom ökar produktionen i en eller flera hormonella körtlar.

Könskörtlarna (äggstockar/testiklar)

Den vanligaste endokrina störningen vid McCune-Albright syndrom är för tidig pubertetsutveckling (pubertas praecox), och är vanligare hos flickor än hos pojkar. Hos flickor brukar för tidig pubertetsutveckling vara det första symtomet. Flickorna får oftast episoder med smärtfria menstruationer eller stänkblödningar (spotting) som varierar i varaktighet och frekvens. Blödningarna kan komma redan under spädbarnstiden eller under småbarnsåren. Innan dess brukar brösten hos flickorna utvecklas, oftast utan att det samtidigt finns könsbehåring. Hos några flickor med McCune-Albrights syndrom sker den för tidiga pubertetsutvecklingen mycket snabbt (progressiv pubertas praecox).

Även hos pojkar med McCune-Albrights syndrom kan pubertetsutvecklingen vara för tidig, men den börjar då senare än hos flickor med syndromet och är inte lika snabb. Den ena eller båda testiklarna är förstorade (makroorchidism) och penisen och pungen växer i storlek. Ibland finns också könsbehåring och behåring i armhålorna. För tidig pubertetsutveckling hos pojkar uppkommer sällan som första symtom.

En del pojkar med syndromet, utan för tidig pubertetsutveckling, kan ha små förhårdnader (mikrolitiasis) i testiklarna. Förhårdnaderna brukar inte kännas vid undersökning (palpering) av testiklarna. Orsaken till mikrolitiasis är vävnadsökning (hyperplasi) som beror på att Leydig-celler och/eller Sertoli-celler i testiklarna nybildats.

Alltför tidig pubertetsutveckling hos flickor och pojkar ökar tillväxttakten, men längdtillväxten avslutas tidigt. Det kan leda till kortväxthet i vuxen ålder.

Sköldkörteln

Sköldkörteln påverkas hos många (30-50 procent) med McCune-Albrights syndrom. Det är då vanligt att sköldkörteln producerar för mycket av det aktiva hormonet T3 (hypertyreos) med eller utan sköldkörtelförstoring. Symtom på ökad hormonproduktion i sköldkörteln kan vara hyperaktivitet, svettningar, viktminskning, oro, darrighet och hjärtklappning.

Hypofysen

Hos en del producerar hypofysen för mycket tillväxthormon och prolaktin. Personer med överproduktion av hormoner i hypofysen har oftast fibrös dysplasi i skallbasen, större huvudomfång och synnedsättning. Ett tecken på överproduktion av tillväxthormon är ökad längdtillväxt, men hos en del personer med syndromet beror ökad längdtillväxt samtidigt på för tidig pubertetsutveckling. 

Bisköldkörtlarna

Primär hyperparatyroidism orsakas av ökad produktion av parathormon från bisköldkörtlarna. Det är sällsynt vid McCune-Albrights syndrom och är troligtvis inte del av syndromet. Sekundär hyperparatyroidism som beror på D-vitaminbrist är lika vanligt hos personer med syndromet som hos övriga befolkningen. Överproduktion av parathormon leder till ökad utsöndring av kalcium i blodet och är kopplat till minskad benmassa (osteopeni). Det kan ytterligare försvaga skelettet hos personer med syndromet.

Binjurarna

Några nyfödda med McCune-Albrights syndrom har en överproduktion av kortisol i binjurebarken (Cushings syndrom). Överproduktionen av kortisol är autonom och oberoende av den centrala styrningen från hypofysen genom hormonet ACTH (adrenokortikotropt hormon). Det ger symtom som runt ansikte (månansikte) med ökad rodnad (pletora), högt blodsocker, ökad behåring i ansiktet (hirsutism), högt blodtryck, njurförkalkningar och långsam längdtillväxt.

Långvarigt överskott av kortisol som inte behandlas är livshotande. Det finns nyfödda med McCune-Albrights syndrom som har Cushings syndrom i nyföddhetsperioden men det kan läka ut spontant.

Huden

Den typiska fläckvis ökade pigmenteringen i huden finns oftast vid födseln eller tidigt efter födseln men uppmärksammas sällan. Pigmentförändringarna finns oftast bara på den ena kroppshalvan eller nära kroppens medellinje och har olika stor utbredning. Fläckarna är oftast blekbruna och har ett karaktäristiskt utseende med oregelbundna kanter. Ibland är de mindre framträdande och syns bara som mindre fläckar i nacken eller längst ner på ryggen.

Andra symtom

Några personer med syndromet har leverinflammation (hepatit) som orsakas av att det finns hinder i gallvägarna i levern (gallstas). Risken för gallstas minskar med åren men försvinner inte helt.

Gastroesofageal reflux förekommer hos några få med den polystotiska formen av fibrös dysplasi. Reflux innebär att magsäckens innehåll kommer tillbaka upp i matstrupen och kan orsaka smärta.

Några har polyper i magsäcken och tarmarna. Om polyperna blir stora kan de hindra passagen genom tarmarna.

Inflammation i bukspottskörteln förekommer hos några få med syndromet.

Hos en del med McCune-Albrights syndrom har blodplättarna (trombocyterna) nedsatt funktion. Det påverkar blodets förmåga att levra sig (koagulera), vilket ökar blödningsrisken till exempel vid en operation.

Det finns beskrivningar av personer med obehandlad överproduktion av tillväxthormon som haft symtom från hjärtat, som snabb hjärtrytm (takykardi). Även bråck på stora kroppspulsådern har förekommit.

Diagnostik

Diagnosen McCune-Albrights syndrom ställs om det finns fibrös dysplasi i skelettet i kombination med överproduktion av hormon i en eller flera körtlar och/eller pigmentfläckar.

Först undersöks koncentrationen av kalcium, fosfat, parathormon (PTH), D3-vitamin, kreatinin och FGF-23 i blodet.

Därefter röntgas skelettet för att bekräfta att det finns förändringar som beror på fibrös dysplasi. Förändringarna i skelettet syns som en vidgning av den inre delen av rörbenens benvävnad (endosteum) och en förtunning av rörbenens yttre benvävnad (cortex). Rörbenens tillväxtzoner (epifyserna) är sällan påverkade. Olika skelettdelar kan vara påverkade, men vid McCune-Albrights syndrom finns oftast fibrös vävnad i höften, övre (proximala) delen av lårbenet och skallbasen. En vanlig felställning är att den övre delen av lårbenet har en karaktäristisk utåtböjning (shepherds crook-deformitet).

I ansiktet och skallbenen är skelettet ofta förtätat och hårt (sklerotiskt) på grund av ökad mineralisering. För att kunna kartlägga förändringarna bör de följas upp med datortomografi (CT) vid upprepade tillfällen. Eventuell förträngning av syn- eller hörselnerven syns vid undersökning med magnetkamera (MR).

Områden med fibrös bindväv i skelettet kan vid behov kartläggas med skintigrafi, som är en mer känslig undersökningsmetod. Skintigrafi innebär bilder som framställs med hjälp av ett radioaktivt ämne och visar var den fibrösa vävnaden finns.

Om symtomen och resultaten från röntgen inte säkert kan fastställa diagnosen McCune-Albrights syndrom så kan diagnosen bekräftas genom att påvisa mutationen i GNAS i ett hudprov (biopsi) från pigmentförändringarna eller biopsi från den fibrösa vävnaden vid en operation. Detta görs sällan. Eftersom McCune-Albrights syndrom orsakas av en somatisk mutation går det inte att med säkerhet påvisa mutationen i GNAS genom DNA-analys av blodceller.

Ultraljud visar om sköldkörteln är förstorad. Genom blodanalyser kontrolleras koncentrationen av sköldkörtelstimulerande hormon (TSH) och sköldkörtelhormon (fT4, fT3). Dessa undersökningar behöver göras regelbundet för att så tidigt som möjligt påvisa överproduktion av hormonerna.

Undersökning med ultraljud av äggstockar och livmoder bör göras hos flickor med för tidig pubertetsutveckling. Äggstockarna och livmodern är oftast förstorade i förhållande till barnets ålder.

Hos pojkar bör testiklarna undersökas med ultraljud för att se om det finns förhårdnader (mikrolitiasis) i testiklarna.

Koncentrationen av insulinlik tillväxtfaktor (IGF-1) måste kontrolleras, liksom koncentrationen av könshormonerna follikelstimulerande hormon (FSH), luteinstimulerande hormon (LH) och östradiol som undersöks med särskild metod. Skelettmognaden bör följas upp regelbundet med röntgen av vänster hand. Därefter görs en bedömning av hur snabb längdtillväxten, viktökningen och skelettmognaden är i förhållande till barnets ålder och pubertetsstadium.

Om ett nyfött barn har symtom på överproduktion av kortisol undersöks koncentrationen av kortisol i urinen under 24 timmar (urinsamling) och i blodet i kombination med ett särskilt test (dexametason suppressions-test). Hos barn där den neonatala formen av Cushings syndrom läkt ut bör kortisolproduktionen följas upp under uppväxten och även i vuxen ålder.

Behandling/stöd

Det finns ingen behandling som botar syndromet utan insatserna inriktas på att lindra symtomen, förebygga felställningar och frakturer samt kompensera för de funktionsnedsättningar som syndromet leder till. Personer med McCune-Albrights syndrom behöver kontakt med specialister inom olika områden. För barn med syndromet är det viktigt att uppföljning och behandling samordnas av en barnläkare. Psykologiskt och socialt stöd är viktigt och bör erbjudas fortlöpande under uppväxten.

Det är viktigt att regelbundet följa upp koncentrationen av kalcium, fosfat, parathormon, D-vitamin och kreatinin. Koncentrationen av FGF-23 behöver inte följas, utan kontrolleras enbart när diagnosen ställs och när symtomen från skelettet blir svårare beroende på att den fibrösa vävnaden fortsätter breda ut sig. Ökad koncentration av FGF-23 är ett mått på att det finns ökad risk för frakturer. Ökad fosfatutsöndring från njurarna behandlas med tillskott av fosfat och aktivt D-vitamin.

Läkemedelsbehandling med bisfosfonater ges för att minska måttlig till svår smärta från områden med fibrös vävnad. Det är inte kartlagt om bisfosfonater kan bromsa sjukdomsutvecklingen, minska omfattningen av de fibrösa förändringarna, göra skelettet hårdare eller förebygga felställningar och frakturer. Behovet av upprepade doser är individuellt och bestäms av smärtfria intervall hos en person med fibrös dysplasi. Doseringen bör inte ges utifrån ett fastlagt schema.

Frakturer och felställningar opereras vid behov. Operationerna bör göras av en barnortoped med kunskap om fibrös dysplasi. Barnortopeden bedömer tillsammans med en specialist inom endokrinologi när en operation bör göras. Oftast rekommenderas spik i benhålan (intramedullär spik) för att stärka områden med fibrösvävnad. Inför en operation kan bisfosfonater öka möjligheterna att kunna fästa ortopediska skruvar och spikar i vävnaden. Det är viktigt inför en operation att undersöka om personen med syndromet har en ökad blödningsrisk.

Hos en del med McCune-Albrights syndrom kan skolios försämras snabbt. Personer med syndromet bör därför följas upp regelbundet av en ortoped som bedömer behovet av behandling.

Fibrös dysplasi i skallbenen och ansiktsskelettet bör följas upp och bedömas av olika specialister som ingår i de särskilda kraniofaciala team som finns vid vissa universitetssjukhus.

Eftersom det finns risk för att synnerven blir klämd behöver en ögonläkare (oftalmolog) regelbundet undersöka synen. Inledningsvis behöver barn med syndromet följas upp var tredje månad och senare följas minst en gång varje år. Personer med svår synnedsättning behöver insatser av ett team med särskild kunskap om synnedsättning.

Hörseln behöver också undersökas och följas upp regelbundet. Om det finns en hörselnedsättning bedömer ett hörselteam vilka insatser som behövs.

Antihormonella läkemedel som tamoxifen har en viss effekt vid behandling av för tidig pubertetsutveckling. Målet med behandlingen är i första hand att bromsa den hormonella effekten av östrogen och därmed längdtillväxten och pubertetsutvecklingen. Vid behov ges också läkemedel som bromsar effekten av gonadotropinfrisättande hormon som frisätts från hypothalamus (GnRH-analoger), vilket blockerar frisättningen av hormoner som stimulerar östrogenproduktion.

Testiklarna hos pojkar och män med McCune-Albrights syndrom bör regelbundet undersökas med ultraljud för att undersöka om det finns fibrösa förhårdnader.

Koncentrationen av sköldkörtelstimulerande hormon och sköldkörtelhormon bör följas upp regelbundet. Sköldkörteln bör undersökas med ultraljud. Till att börja med behandlas överproduktion av sköldkörtelhormon med tyreostatika. Ibland görs en operation eller strålning av sköldkörteln för att bromsa överproduktionen av hormonet. Spontan läkning av överproduktion av sköldkörtelhormon sker aldrig.

Vid behandling med bisfosfonater finns en risk för att käkbenet bryts ned (osteonekros). Uppkomst av osteonekros har hittills enbart beskrivits hos vuxna med McCune-Albrights syndrom som behandlats med bisfosfonater. Barn med syndromet som behandlas med bisfosfonater bör följas upp av tandvården. Uppföljningen bör fortsätta i vuxen ålder.

För att bevara muskelstyrkan är det viktigt att personer med syndromet tränar. Simning och cykling är exempel på träningsformer som inte överbelastar skelettet. Personer med fibrös dysplasi i höfter och ben bör undvika hopp mot hårt underlag och hårda lyft eftersom det då finns risk för mikrofrakturer.

En del barn och ungdomar behöver habiliterande eller rehabiliterande insatser. Detta sker i team bestående av till exempel arbetsterapeut, fysioterapeut, kurator, psykolog och sjuksköterska som samarbetar med olika specialistläkare. Insatserna består av bedömningar, behandlingar och utprovning av hjälpmedel samt psykologiskt och socialt stöd. 

Kommunen kan erbjuda stöd i olika former för att underlätta vardagslivet.

I vuxen ålder behövs fortsatt uppföljning av olika specialister som ortoped och endokrinolog. Vid behov ges rehabiliterande insatser inom primärvården.

Arbetsförmedlingen ger vägledning vid funktionsnedsättning som påverkar arbetsförmågan. Försäkringskassan samordnar de insatser som behövs för att söka eller återgå i arbete när en funktionsnedsättning påverkar arbetsförmågan. 

Forskning

• Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör sällsynta hälsotillstånd, se orpha.net, sökord: mccune-albright syndrome.
• Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, se clinicaltrials.gov, sökord: mccune-albright syndrome.

Resurser

Enheterna för barnendokrinologi vid universitetssjukhusen har kunskap om McCune-Albrights syndrom.

Särskild kompetens om syndromet har byggts upp vid Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm.

Skelettförändringar i skallen och ansiktet bedöms och behandlas vid behov av särskilda kraniofaciala team vid Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm och Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg.

McCune-Albrights syndrom ingår i nätverket ERN-BOND, se ernbond.eu.

Tandvård

Käkkirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, telefon 08-123 700 00.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om McCune-Albrights syndrom.

Läkare

Tandläkare

Intresseorganisationer

Det finns för närvarande ingen specifik intresseorganisation i Sverige för personer med McCune-Albrights syndrom.

Databas

Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, se orpha.net, sökord: mccune-albright syndrome.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

Kvalitetsregister

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: mccune-albright syndrome
• GeneReviews (University of Washington), GeneReviews, sökord: fibrous dysplasia/mccune-albright syndrome
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: mccune-albright syndrome.

Litteratur

Akintoye SO, Chebli C, Booher S, Feuillan P, Kushner H, Leroith D et al. Characterization of gsp-mediaterd growth hormone excess in the context of McCune-Albright syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 5104-5112.

Bajpai A, Greenway A, Zacharin M. Platelet dysfunction and increased bleeding tendency in McCune-Albright syndrome. J Pediatr 2008: 153: 287-289.

Barone A, Giusti A, Pioli G, Girasole G, Razzano M, Pizzonia M et al. Secondary hyperparathyroidism due to hypovitaminosis D affects bone mineral density response to alendronate in elderly women with osteoporosis: a randomized controlled trial. J Am Geriatr Soc 2007; 55: 752-757.

Boyce AM, Chong WH, Shawker TH, Pinto PA, Linehan WM, Bhattacharryya N et al. Characterization and management of testicular pathology in McCune-Albright syndrome. J Endocrinol Metab 2012; 97: E1782-1790.

Boyce AM, Kelly MH, Brillante BA, Kushner H, Wientroub S, Riminucci M et al. A randomized, double, blind, placebo-controlled trial of alendronate treatment for fibrous dysplasia of bone. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99: 4133-4140.

Brown RJ, Kelly MH, Collins MT. Cushing syndrome in the McCune Albright syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 1508-1515.

Chapurlat RD. Medical therapy in adults with fibrous dysplasia of bone. J Bone Miner Res 2006; 21: P114-119.

Collins MT. Spectrum and natural history of fibrous dysplasia of vone. J Bone Miner Res 2006; 21: P99-P104.

Collins MT, Chebli C, Jones J, Kushner J, Consugar H, Rinaldo P et al. Renal phosphate wasting in fibrous dysplasia of bone is part of a generalized renal tubular dysfunction similar to that seen in tumour-induced osteomalacia. J Bone Miner Res 2001; 16: 806-813.

Collins MT, Singer FR, Eugster E. McCune-Albright syndrome and the extraskeletal manifestations of fibrous dysplasia. Orphanet J Rare Dis 2012; 7 Suppl 1: S4.

Corsi A, Collins MT, Riminucci M, Howell PG, Boyde A, Robey PG et al. Osteomalacic and hyperparathyroid changes in fibrous dysplasia of bone: core biopsy studies and clinical correlations. J Bone Miner Res 2003; 18: 1235-1246.

Cutler CM, Lee JS, Butman JA, FitzGibbon EJ, Kelly MH, Brillante BA et al. Long-term outcome of optic nerve encasement and optic nerve decompression in patients with fibrous dysplasia: risk factors for blindness and safety of observation. Neurosurgery 2006; 59: 1011-1017.

Dumitrescu CE and Collins MT. Mc Cune Albright syndrome. Orphanet J of Rare Dis 2008; 3: 12.

Estrada A, Boyce AM, Brillante BA, Guthrie LC, Gafni R, Collins MT. Long-term outcomes of letrozole treatment for precocious puberty in girls with McCune-Albright syndrome. Eur J Endocrinol 2016; 175: 477-483.

Eugster EA, Rubin SD, Reiter EO, Plourde P, Jou HC, Pescovitz OH et al. Tamoxifen treatment for precocious puberty in McCune-Albright syndrome: a multicenter trial. J Pediatr 2003; 143: 60-66.

Fraser WD, Walsh CA, Birch MA, Durham B, Dillon JP, McCreavy D et al. Parathyroid hormone-related protein in the aetiology of fibrous dysplasia of bone in the McCune Albright syndrome. Clin Endocrinol (Oxf) 2000; 53: 621-628.

Glorieux FH, Rach F. Medical therapy of children with fibrous dysplasia. J Bone Miner Res 2006; 21: P110-113.

Hart ES, Kelly MH, Brillante B, Chen CC, Ziran N, Lee JS et al. Onset, progression, and plateau of skeletal lesions in fibrous dysplasia and the relationship to functional outcome. J Bone Miner Res 2007; 22: 1468-1474.

Ippolito E, Bray EW, Corsi A, De Maio F, Exner UG, Robey PG et al. Natural history and treatment of fibrous dysplasia of bone: a multicentre clinicopathologic study promoted by European Pediatric Orthopaedic Society. J Pediatr Ortop 2003; 12: 155-177.

Javaid MK, Boyce A, Appelman-Dijkstra N, Ong J, Defabianis P, Offiah A et al. Best practice management guidelines for fibrous dysplasia/McCune-Albright syndrome: a consensus statement from the FD/MAS international consortium. Orphanet J Rare Dis 2019; 14: 139.

Kelly MH, Brillante B, Collins MT. Pain in fibrous dysplasia of bone: age-related changes and the anatomical distribution of skeletal lesions. Osteoporos Int 2008; 19: 57-63.

Kirk JM, Brain CE, Carson DJ, Hyde JC, Grant DB. Cushing’s syndrome caused by nodular adrenal hyperplasia in children with McCune-Albright syndrome. J Pediatr 1999; 134: 789-792.

Lee JS, FitzGibbon E, Butman JA, Dufresne CR, Kushner H, Weintroub S et al. Normal vision despite narrowing of the optic canal in fibrous dysplasia. N Engl J Med 2002; 347: 1670-1676.

Lee JS, FitzGibbon EJ, Chen YR, Kim HJ. Lustig LR, Akintoye SO et al. Clinical guidelines for the management of craniofacial fibrous dysplasia. Orphanet J Rare Dis 2012; 7: 52.

Leet AI, Chebli C, Kushner H, Chen CC, Kelly MH, Brillante BA et al. Fracture incidence in polyostotisk fibrous dysplasia and the McCune-Albright syndrome. J Bone Miner Res 2004; 19: 571-577.

Mastorakos G, Mitsiades NS, Doufas AG, Koutras DA. Hyperthyroidism in McCune Albright syndrome with a review of thyroid abnormalities sixty years after the first report. Thyroid 1997; 7: 433-439.

Riminucci M, Robey PG, Bianco P. The pathology of fibrous dysplasia and the McCune-Albright syndrome. Pediatr Endocrinol Rev 2007; 4: 401-411.

Robinson C, Collins MT, Moyce AM. Fibrous dysplasia/McCune-Albright syndrome: clinical and translational perspectives. Curr Osteoporos Rep 2016; 14: 178-186.

Stanton RP. Surgery for fibrous dysplasia. J Bone Miner Res 2006; 21: P105-109.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit det ursprungliga textunderlaget är professor emeritus Martin Ritzén, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Stockholm.

Revideringen av materialet har gjorts av överläkare Eva Horemuzova vid Barncentrum Solna.