Marfans syndrom

Sjukdom/tillstånd

Marfans syndrom är en ärftlig bindvävssjukdom som kännetecknas av symtom från hjärt-kärlsystemet, skelettet, lederna och ögonen. Även lungorna, tänderna och huden kan påverkas. Symtomen brukar visa sig under uppväxtåren eller först i vuxen ålder och svårighetsgraden varierar mycket. Är symtomen lindriga förblir sjukdomen ofta odiagnostiserad. Många med sjukdomen har långsmal kroppsbyggnad med långa och smala armar, ben och fötter.

Orsaken till syndromet är en förändring (mutation) i en gen, vilket leder till förändrad funktion av proteinet fibrillin 1. Proteinet ingår i bindväven som håller ihop och ger stadga åt vävnader och organ i kroppen. Det förändrade fibrillinet gör att bindväven blir försvagad, och eftersom bindväv finns i hela kroppen påverkas flera olika organsystem av sjukdomen. Ett allvarligt symtom är att aortan kan utvidgas med risk för att delar av kärlväggen brister.

Behandlingen innefattar kontakt med olika specialister och återkommande undersökningar av hjärtat, aortan, skelettet, ögonen och lungorna. Symtomen behandlas med läkemedel, ortopedisk behandling och ibland operation.

Marfans syndrom har fått sitt namn efter den franske barnläkaren Antoine Bernard-Jean Marfan, som 1896 beskrev en ärftlig bindvävssjukdom hos en femårig flicka med långa smala fingrar och skelettförändringar.

Det finns flera tillstånd som liknar Marfans syndrom, till exempel Beals syndrom, familjär aortadissektion, Loeys-Dietz syndrom, Weill-Marchesanis syndrom, Shprintzen-Goldbergs syndrom, homocystinuri och Ehlers-Danlos syndrom, vaskulär form (vEDS).

• Loeys-Dietz syndrom
• Homocystinuri
• Ehlers-Danlos syndrom, vaskulär form (vEDS)

Förekomst

Förekomsten uppskattas till 10-20 personer per 100 000 invånare. Det skulle innebära att mellan 1 000 och 2 000 personer i Sverige har Marfans syndrom. Siffrorna är dock osäkra, eftersom det kan vara svårt att ställa diagnosen.

Orsak

Marfans syndrom beror på en mutation i genen FBN1 som finns på kromosom 15 (15q21.1). Genen är en mall för tillverkningen av (kodar för) proteinet fibrillin 1 som ingår i kroppens bindväv.

Bindväven är en del av kroppens stödjevävnad och finns i mer eller mindre mängd i alla vävnader och organ. Den är en stor beståndsdel i till exempel artärer och luftrör (bronker), samt bildar skyddande höljen kring muskler, nerver och blodkärl.

Bindväven består av celler och en grundsubstans mellan cellerna som kallas extracellulär matrix. Proteinet fibrillin 1 ingår i större trådlika strukturer i det extracellulära matrixet, så kallade mikrofibriller. Mikrofibrillerna är viktiga för att hålla samman cellerna och upprätthålla strukturen i bindväven, bland annat i aortaväggen och i ögonlinsens upphängningsapparat.

Mutationen i FBN1 leder till brist på normalt fungerande fibrillin 1. Tidigare har symtomen vid Marfans syndrom främst kopplats till proteinets inverkan på bindvävens sammanhållande och stödjande funktion, detta har dock inte förklarat den ökade tillväxten av skelettet som också ingår i syndromet. Senare forskning har visat att fibrillin 1 även har andra funktioner, bland annat att binda tillväxtfaktorn TGF-β (transforming growth factor beta) i det extracellulära matrixet. I fritt tillstånd binder TGF-β till speciella receptorer i cellmembranen och aktiverar då TGF-β-signalvägen som har betydelse för tillväxt. Brist på normalt fungerande fibrillin 1 leder till en okontrollerad frisläppning av TGF-β och när det binder till TGF-β-receptorerna aktiveras TGF-β-signalvägen så att tillväxten ökar.

Det finns över 1 000 olika mutationer beskrivna i FBN1, och de orsakar inte bara Marfans syndrom utan även andra typer av bindvävssjukdomar. Sjukdomar som beror på mutationer i FBN1 innebär generellt att många olika organsystem påverkas, eftersom bindväv finns i hela kroppen.

Mutationer i generna för TGF-β:s receptorer, TGFBR1 och TGFBR2, orsakar Loeys-Dietz syndrom, en sjukdom med liknande symtom som vid Marfans syndrom.

Ärftlighet

Marfans syndrom nedärvs autosomalt dominant. Det innebär att om en av föräldrarna har sjukdomen, det vill säga har en normal gen och en muterad gen, är sannolikheten för såväl söner som döttrar att få sjukdomen 50 procent. De barn som inte har fått den muterade genen får inte sjukdomen och för den inte heller vidare.

Autosomal dominant nedärvning.

Hos cirka en fjärdedel av dem som har sjukdomen har den uppkommit som en nymutation. Mutationen har då oftast skett i en av föräldrarnas könsceller (ägg eller spermier). Sannolikheten att de på nytt får ett barn med sjukdomen uppskattas till mindre än 1 procent. Den nyuppkomna mutationen hos barnet blir dock ärftlig och kan föras vidare till nästa generation.

Symtom

De individuella variationerna vid Marfans syndrom är mycket stora. Några få har symtom redan under nyföddhetsperioden, men vanligen visar sig sjukdomen senare under uppväxtåren eller först i vuxen ålder. Vid lindriga symtom förblir sjukdomen ofta odiagnostiserad. Symtomen behöver inte heller vara lika inom samma familj.

Hjärta och blodkärl

Hjärtbesvären varierar mycket mellan olika personer. Ett fåtal barn är svårt sjuka redan vid födseln, medan andra inte har några symtom alls men kan få det senare i livet. Det är därför mycket viktigt med regelbundna kontroller av hjärtat och stora kroppspulsådern (aortan).

Aortan innehåller mycket fibrillin 1 och det gör att kärlväggen kan försvagas och riskerar att vidgas. En sådan utvidgning kallas för aortadilatation (aortaaneurysm) och ger vanligen inga symtom. Däremot utgör det en risk för att delar av kärlväggen kan brista (aortadissektion). Om bristningen går igenom alla kärlväggens lager läcker blodet ut i kroppen (aortaruptur). Aortadissektion och aortaruptur ger svåra smärtor och är ett livshotande tillstånd.

Hjärtklaffarna innehåller bindväv som har betydelse för hjärtklaffens förmåga att sluta sig. Ibland kan hjärtklaffarna i vänster hjärthalva (aortaklaffen och mitralisklaffen) ha en försämrad funktion så att det uppstår läckage (aortainsufficiens och mitralisinsufficiens). Detta leder i vissa fall till hjärtsvikt, som kan yttra sig i form av försämrad kondition med andfåddhet och trötthet.

Lungor

Den elastiska vävnaden i lungorna är förändrad vid syndromet. Lungblåsorna kan bli större och färre (emfysem), vilket ökar risken för att de ska brista. Sannolikheten för utveckling av emfysem ökar om lungvävnaden utsätts för skadlig belastning, till exempel genom rökning.

Spontan lungkollaps, pneumotorax, beror oftast på att några lungblåsor brustit. Lungsäcken fylls då med luft, samtidigt som lungan faller ihop. Detta kan leda till andnöd och bröstsmärta och kräver snabbt omhändertagande på sjukhus, även om tillståndet inte är livshotande.

Skelett och leder

De flesta med Marfans syndrom har en långsmal kroppsbyggnad, med mycket långa och smala armar, ben, fingrar och fötter. Långa armar och ben med svaga muskler ger en ökad påfrestning på ledband, benhinnor och muskelfästen, vilket kan leda till stukningar och värk. Lederna är ofta överrörliga. Många har plattfot, och eftersom fötterna även brukar ha en långsmal form kan det vara svårt att hitta skor som passar.

Det är vanligt med kraftiga ryggradskrökningar (kyfos, lordos och skolios). De påverkar hållningen och kan i enstaka fall också påverka funktionen hos hjärtat och lungorna. Bröstkorgen kan vara asymmetrisk, och bröstbenet utskjutande eller insjunket (kölbröst respektive trattbröst). Ungefär en fjärdedel har platt rygg, vilket innebär att man saknar svank i ländryggen. Det gör att kroppen får mindre stötdämpning och fjädring.

Tillväxt

Redan som nyfödda är de flesta med syndromet över medellängd. Det är framför allt rörbenen i underarmar, underben, fötter och händer som växer mer än normalt på längden. Många med Marfans syndrom blir långa även som vuxna, för pojkar kan det handla om en slutlängd på omkring 200 centimeter och för flickor 180 centimeter.

Ögon

Många har ögonsymtom. Närsynthet är det vanligaste problemet och beror bland annat på att ögat vuxit mer än normalt och blivit längre. Det kan i sin tur leda till att näthinnan tänjs ut så att det uppstår näthinneavlossning. Cirka 60 procent har linsluxation, vilket innebär att linsen, som sitter fast med smala trådar av bindväv, har rubbats ur sitt läge eller lossnat helt. Syndromet innebär också en något ökad risk för grå starr (katarakt) och grön starr (glaukom).

Käkar och tänder

Det är vanligt att gommen är hög och ibland också smal, så att tänderna sitter trångt. En hög och smal gom kan även orsaka snarkning och ökad risk för andningsuppehåll under sömnen (sömnapné). Käklederna är ofta påverkade, eftersom käkledernas ledkapslar ibland är instabila. Käkledsproblemen kan öka av tandgnissling och tandpressning, eftersom det ger en extra stor belastning på käklederna. Problemen med käklederna kan också göra det svårt att gapa stort och länge under till exempel tandvårdsbehandlingar.

Övrigt

Personer med Marfans syndrom har en ökad tendens att få bråck, oftast i ljumskarna, vilket ger en utbuktning av bukhålan under ljumskvecket. Om man hostar pressas bråcket fram och blir då större och hårdare.

Trånga kanaler till bihålorna ger ökad risk för bihåle- och öroninflammationer.

Duraektasi, som är en utvidgning av de bindvävshinnor som omger ryggmärgen och ryggvätskan, kan finnas utmed hela ryggraden men syns tydligast vid svanskotorna. Ibland kan en sådan utvidgning ge symtom i form av smärtor i rygg och ben samt huvudvärk.

I huden kan det finnas strimformiga märken (striae). De uppstår på grund av bristningar i underhuden av samma typ som när huden spänts ut kraftigt vid graviditet eller övervikt. Bristningarna finns oftast på höfter, lår, rygg och skuldror och är helt ofarliga men kan ha kosmetisk betydelse.

Många upplever trötthet och värk i leder och muskler samt en allmän trötthet och nedsatt uthållighet.

Diagnostik

Karaktäristisk, lång kroppsbyggnad i kombination med typiska skelettavvikelser kan ge misstanke om diagnosen. Hos en del är sjukdomsbilden mycket tydlig, medan den hos andra kan vara näst intill omöjlig att upptäcka vid en vanlig läkarundersökning. Ibland kan diagnosen ställas redan hos nyfödda, men det är ofta först i tonåren som den långa och smala kroppsbilden blir tydlig.

Det finns fastställda diagnostiska kriterier (Gentkriterierna) för att diagnostisera Marfans syndrom. De lägger tyngdpunkten på två symtom: aortarotsaneurysm och linsluxation. Om det inte finns någon annan i familjen med Marfans syndrom räcker dessa båda symtom för att få diagnos. Övriga symtom poängbedöms enligt en särskild skala.

Gentkriterierna, Marfans syndrom

De flesta med syndromet har olika mutationer i genen FBN1. Genom blodprov och DNA-analys kan FBN1 studeras i detalj, och i många familjer går det då att påvisa den specifika mutation som ger upphov till syndromet. Hos dem som har en säker klinisk diagnos går mutationen att upptäcka hos 70 till 90 procent. Ett negativt FBN1-test kan bero på brister i analysmetoderna som gör att det ännu inte är möjligt att påvisa alla mutationer. En annan förklaring kan vara att det finns en mutation i en annan gen som ger en liknande symtombild. Idag görs ofta en screening av samtliga kända gener som när de är muterade kan ge symtom som liknar dem vid Marfans syndrom, en så kallad genpanel. Panelen uppdateras allteftersom nya gener upptäcks.

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning, vilket innebär information om syndromet och hur det ärvs. Bedömning av sannolikheten att få fler barn med samma syndrom ingår också, liksom information om vilka möjligheter till diagnostik som då finns. Om mutationen i familjen är känd finns det för många ärftliga sjukdomar möjlighet till anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning.

Behandling/stöd

Det finns ingen behandling som botar Marfans syndrom, men symtomen kan förebyggas och behandlas på olika sätt, och mycket kan göras för att ge stöd och kompensera för de funktionsnedsättningar som uppstår. För optimal behandling är det betydelsefullt att diagnosen ställs så tidigt som möjligt.

Eftersom kombinationen av symtom och deras svårighetsgrad skiljer sig från person till person varierar behandlingen och stödinsatserna. De flesta behöver kontakt med flera olika specialister, till exempel barnläkare, hjärtläkare, ögonläkare, ortoped, endokrinolog och klinisk genetiker. Det är därför viktigt att insatserna samordnas.

Återkommande kontroller hos olika specialister

• Ortoped - vid födseln och sedan varje eller vartannat år fram till 20 års ålder, för kontroll av sittande och stående längd samt skelettålder.
• Hjärtläkare (kardiolog) - från födseln vartannat år till tolv års ålder, därefter varje år tills puberteten är avslutad. Som vuxen varje till vartannat år beroende på resultaten av undersökningarna.
• Ögonläkare - inom första halvåret från födseln, därefter varje år.
• Klinisk genetiker - information och rådgivning i samband med att diagnosen ställs samt vid familjebildning.

Speciella undersökningar

• Skelettröntgen av rygg, händer och fötter i samband med att diagnosen ställs, samt bedömning av ledstatus.
• Ultraljud eller ekokardiografi av hjärtat, där man bedömer delar av aortan, samt funktionen hos hjärtmuskeln och hjärtklaffarna.
• Datortomografi (CT) eller magnetkameraundersökning (MR) av hela aortan för att kontrollera omfattningen av en begynnande vidgning eller av misstänkt bristning. Även duraektasi diagnostiseras med hjälp av datortomografi eller magnetkameraundersökning.
• Lungröntgen, mätning av lungfunktionen (spirometri).
• Ögonundersökning av synskärpan, brytningsfel, linsförhållanden, näthinnan och trycket i ögat.

Hjärta och blodkärl

Vidgning av aortan kan bromsas med läkemedel. I första hand rekommenderas betablockerare eller angiotensinreceptorblockeraren losartan.

Om aortan är kraftigt vidgad kan det bli aktuellt med en operation. Då ersätts den del som är förstorad med en kärlprotes. Finns det även ett betydande läckage i aortaklaffen åtgärdas det samtidigt. Ibland går det att reparera klaffen med hjälp av kirurgi, men ofta behöver den ersättas med en klaffprotes. Får man en mekanisk klaffprotes behövs livslång behandling med blodförtunnande läkemedel för att förebygga blodproppar.

Om aortan brister är tillståndet livshotande och kräver akut operation. I vissa fall kan aortadissektion åtgärdas genom ett ingrepp via ljumskartären.

Vid snabbt ökande vidgning av aortan, eller om en aortaruptur har inträffat hos en nära anhörig, ökar skälen för förebyggande kirurgi. Genom dessa åtgärder har personer med Marfans syndrom numera i stort sett samma genomsnittliga livslängd som alla andra. Den aortavidgning som ofta föregår bristningen kan upptäckas vid undersökning med ultraljud, datortomografi eller magnetkamera.

Lungor

Spontan lungkollaps (pneumotorax) med plötslig bröstsmärta och andnöd inträffar hos cirka fem procent av dem som har syndromet. Även om tillståndet inte är livshotande fordras snabbt omhändertagande på sjukhus. Luften sugs ut ur lungsäcken, och man blir helt återställd. En del kan få återkommande pneumotorax och då kan det bli aktuellt med en operation i förebyggande syfte.

På grund av risken för lungkomplikationer är det särskilt viktigt att personer med Marfans syndrom avstår från att röka.

Skelett och leder

Eftersom kraftiga ryggradskrökningar är vanliga behövs återkommande kontroller hos en ortoped. Risken för att avvikelser ska uppkomma är störst i början av puberteten, då kroppen växer snabbast. Upprepade röntgenundersökningar kan behöva göras för att mäta avvikelserna exakt och avgöra om de tilltar. Ibland kan en korsett användas för att stabilisera ryggraden, särskilt under uppväxtåren. Den måste bäras praktiskt taget hela dygnet, ibland i flera år. Om korsettbehandlingen inte är effektiv och ryggradsavvikelsen blir alltför stor kan det bli nödvändigt med operation.

Höftproblem kan förekomma. Utan behandling blir ledskålarna ibland för djupa och inåtbuktande, vilket kan göra att rörligheten i höftlederna minskar och ledbrosket förslits. Vid problem med höfterna bör man ha regelbunden kontakt med en ortoped och en fysioterapeut tills tillväxten är avslutad. Ibland behövs en operation.

För att lindra de symtom som följer av plattfothet behövs tidig behandling i form av individuellt anpassade inlägg och skor.

Vid problem i leder, rygg, höfter och fötter är det viktigt med bedömning och behandling av en fysioterapeut. Individuellt utformade träningsprogram och lämpliga fritidsaktiviteter kan vara av stort värde för att öka smidigheten och uthålligheten, samt för att behålla muskelmassan och rörligheten i lederna.

Tillväxt

Hormonbehandling ges ibland till barn med syndromet för att påskynda puberteten och därigenom avsluta längdtillväxten. De barn som tidigt är mycket längre än sina jämnåriga bör remitteras till en endokrinolog i god tid före puberteten. Oftast görs en första bedömning när flickor är cirka 170 cm och pojkar 180 cm. Genom att könshormon ges vid rätt tidpunkt förkortas pubertetstiden och ungefär hälften av den återstående förväntade längdtillväxten uteblir.

Ett alternativ till hormonbehandling är att skrapa ur tillväxtzonerna runt knäet i skenbenen och lårbenen. Det är en ganska lindrig operation med relativt kort konvalescens, som bara påverkar längdtillväxten i benen.

Ögon

För att bedöma om ögats lins sitter snett görs en ögonundersökning av ögonläkare. Om det på grund av linsluxation behövs en operation, där linsen ersätts med en konstgjord lins, bör operationen göras innan den naturliga linsen har lossnat helt. Barn som opereras får då ingen bestående synnedsättning. Även näthinneavlossning kan åtgärdas genom en operation, liksom i vissa fall grå och grön starr. Vid bestående synnedsättning kan kontakt med en synenhet behövas för utprovning av synhjälpmedel.

Käkar och tänder

Förstärkt förebyggande tandvård kan behövas för att senare i livet slippa tidskrävande tandbehandlingar som frestar på käklederna. För att förebygga infektion bör antibiotika ges före vissa typer av tandbehandlingar till dem som har inopererad hjärtklaff eller som tidigare har haft infektion i hjärtat (endokardit). Eftersom tänderna ofta sitter trångt bör barnen vid sju till nio års ålder undersökas av en tandregleringsspecialist (ortodontist). Om käklederna ger problem kan det bli aktuellt med bettfysiologisk behandling. Sömnapné och problem med snarkning bör följas upp av läkare.

Graviditet

För kvinnor med Marfans syndrom kan graviditet innebära en ökad påfrestning på aortan. De bör därför få aortans diameter kontrollerad innan en graviditet planeras. Om diametern är mindre än 40 millimeter före graviditeten är risken liten för att en vidgning eller bristning ska uppstå.

Är aortan vidgad kan en operation i förebyggande syfte övervägas. Under graviditeten rekommenderas medicinering med betablockerare. Däremot ska medicinering med losartan helst avbrytas redan innan, eftersom detta läkemedel kan innebära risk för fosterskador. Under graviditeten och den närmaste tiden efter förlossningen bör kvinnorna kontrolleras på en specialistmottagning där det finns samverkan mellan gynekolog och kardiolog. Inför förlossningen bör ryggmärgsbedövning (epiduralanestesi) övervägas, och utdrivningsskedet göras kort.

Övrigt

Bråck, oftast i ljumsken, kan behöva opereras.

Det är viktigt att behovet av psykologiskt och socialt stöd tillgodoses, både för den som har sjukdomen och för närstående. Psykologiskt stöd bör erbjudas när diagnosen ställs och även fortlöpande utifrån behov.

Vid funktionsnedsättning som medför begränsad arbetsförmåga kan man vända sig till Arbetsförmedlingen för vägledning. Försäkringskassan samordnar de insatser som behövs för att man ska kunna söka eller återgå i arbete när en funktionsnedsättning påverkar arbetsförmågan.

Det är bra att hålla sig i god fysisk form och vara aktiv, men eftersom bindväven är svagare än normalt bör kraftigt ansträngande aktiviteter undvikas. Det finns många sporter som är lämpliga även om man har Marfans syndrom, medan andra bör undvikas, till exempel kampsporter. Träning med tunga vikter för att öka muskelmassan är också olämpligt, och man bör avstå från sporter som innebär risk för slag mot huvudet eller extrem belastning på leder och blodkärl.

Forskning

Inom de olika specialiteterna pågår klinisk forskning som syftar till att förbättra diagnostik och behandling. Forskning pågår också för att undersöka om mutationer i flera gener kan orsaka Marfans syndrom.

Information om olika mutationer i FBN1 samlas i en internationell databas, tillsammans med uppgifter om kliniska symtom, för att i framtiden ge ökade kunskaper om eventuell betydelse av en specifik mutation.

• Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör sällsynta hälsotillstånd, se orpha.net, sökord: Marfan syndrome.
• Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, clinicaltrials.gov, sökord Marfan syndrome.

Resurser

Resurser för utredning och behandling finns inom respektive medicinsk specialitet. Flera olika specialister kan behöva samverka, till exempel barnläkare, hjärtläkare, ögonläkare, ortoped, endokrinolog och klinisk genetiker.

Tandvård

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om Marfans syndrom.

Intresseorganisationer

Marfanöreningen samarbetar med andra föreningar i Marfan Europe Network och EURORDIS (Rare Diseases Europe).

Databas

Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, se orpha.net, sökord Marfan syndrome.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Svenska Marfanföreningen arrangerar bland annat familjehelger, se marfan.se.

Ytterligare information

Kvalitetsregister

Övrigt

Svenska Marfanföreningen har på sin webbplats informationsmaterial, bland annat "Marfans syndrom – Information för den som har eller möter människor med Marfans syndrom", boken "Må bra med marfan", se marfan.se.

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: Marfan syndrome
• GeneReviews (University of Washington), GeneReviews, sökord: Marfan syndrome
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: Marfan syndrome.

Litteratur

Dean JC. Marfan syndrome: clinical diagnosis and management. Eur J Hum Genet 2007; 15: 724-733.

De Bie S, De Paepe A, Delvaux I, Davies S, Hennekam RC. Marfan syndrome in Europe. Community Genet 2004; 7: 216-225.

DePaepe A, Devereux RB, Dietz HC, Hennekam RC, Pyeritz RE. Revised diagnostic criteria for the Marfan syndrome. Am J Med Genet 1996; 62: 417-426.

Dietz HC, Cutting GR, Pyeritz RE, Maslen CL, Sakai LY, Corson GM et al. Marfan syndrome caused by a recurrent de novo missense mutation in the fibrillin gene. Nature 1991; 352: 337-339.

Drolsum L, Rand-Hendriksen S, Paus B, Geiran OR, Semb SO. Ocular findings in 87 adults with Ghent-1 verified Marfan syndrome. Acta Ophthalmol 2015; 93: 46-53.

Faivre L, Collod-Beroud G, Child A, Callewaert B, Loeys BL, Binquet C et al. Contribution of molecular analyses in diagnosing Marfan syndrome and type I fibrillinopathies: an international study of 1009 probands. J Med Genet 2008; 45: 384-390.

Faivre L, Collod-Beroud G, Adès L, Arbustini E, Child A, Callewaert B et al. The new Ghent criteria for Marfan syndrome: what do they change? Clin Genet 2012; 81: 433-442.

Hasan A, Poloniecki J, Child A. Ageing in Marfan syndrome. Int J Clin Pract 2007; 61: 1308-1320.

Ho NCY, Tran JR, Bektas A. Marfan’s syndrome. Lancet 2005; 66: 1978-1981.

Hollister DW, Godfrey M, Sakai LY, Pyeritz RE. Immunohistologic abnormalities of the microfibrillar-fiber system in the Marfan syndrome. N Engl J Med 1990; 323: 152-159.

Immer FF, Bansi AG, Immer-Bansi AS, McDougall J, Zehr KJ, Schaff HV et al. Aortic dissection in pregnancy: analysis of risk factors and outcome. Ann Thorac Surg 2003; 76: 309-314.

Judge DP, Dietz HC. Marfan’s syndrome. Lancet 2005; 366: 1965-1976.

Keane MG, Pyeritz RE. Medical management of Marfan syndrome. Circulation 2008; 117: 2802-2813.

Konradsen TR, Zetterström C. A descriptive study of ocular characteristics in Marfan syndrome. Acta Ophthalmol 2013; 91: 751-755.

Loeys BL, Dietz HC, Braverman AC, Callewaert BL, De Backer J, Devereux RB et al. The revised Ghent nosology for the Marfan syndrome. J Med Genet 2010; 47: 476-485.

Lacro RV, Dietz HC, Sleeper LA, Yetman AT, Bradley TJ, Colan SD et al. Atenolol versus losartan in children and young adults with Marfan's syndrome. N Engl J Med 2014; 27: 2061-2071.

Mogensen L, Olsson M, Schell CO. Marfans syndrom – diagnos för många specialiteter. Läkartidningen 2000; 97: 464-468.

Nollen GJ, van Schijndel KE, Timmemans J, Grooenink M, Barentsz EE, van der Wall EE. Pulmonary artery root dilation in Marfan syndrome: quantitative assessment of an unknown criterion. Heart 2002; 87: 470-471.

Pyeritz RE. Recent progress in understanding the natural and clinical histories of the Marfan syndrome. Trends Cardiovasc Med 2016; 26: 423-428.

Ramirez F, Dietz HC. Marfan syndrome: from molecular pathogenesis to clinical treatment. Curr Opin Genet Dev 2007; 17: 252-258.

Robinson PN, Booms P, Katzke S, Ladewig M, Neumann L, Palz M et al. Mutations of FBN1 and genotype–phenotype correlations in Marfan syndrome and related fibrillinopathies. Human Mutation 2002; 20: 153-161.

Stuart AG, Williams A. Marfan’s syndrome and the heart. Arch Dis Child 2007; 92: 351-356.

Thilén U, Eskilsson J, Ingemarsson I, Ståhl E. Marfans syndrom och graviditet. Läkartidningen 1993; 3: 155-157.

Verstraeten A, Alaerts M, Van Laer L, Loeys B. Marfan syndrome and related disorders: 25 years of gene discovery. Hum Mutat 2016; 37: 524-531.

Zetterqvist P, Brodin L-Å, Ivert T, Mogensen L. Mannen bakom syndromet: Antonin Marfan. Inledde upptäckten av medfödda bindvävssjukdomar. Läkartidningen 1989; 86: 2205-2206.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit det ursprungliga textunderlaget är docent Lars Mogensen, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm.

Revideringar av materialet har gjorts av professor Elisabeth Syk Lundberg och överläkare Eva Mattsson, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm.