Loeys-Dietz syndrom

Sjukdom/tillstånd

Loeys-Dietz syndrom är ärftlig en bindvävssjukdom som kännetecknas av förändringar i stora kroppspulsådern (aorta) och dess förgreningar (artärer), inklusive hjärnans blodkärl. Den allvarligaste komplikationen är att aortan och artärerna vidgas och får utbuktningar. Risken är då stor att det med tiden uppkommer en bristning i något av dessa kärl. Personer med syndromet har även ofta förändringar i skelettet och avvikelser som påverkar huvudets form samt även mun och svalg (gomspalt, kluven gomspene).

Variationen i symtom och svårighetsgrad är stor. Hos en del kan de första symtomen märkas vid födseln. Hos andra uppkommer de senare under barndomen eller först i vuxen ålder.

Barn och vuxna med syndromet behöver samordnade insatser inom olika specialistområden. Aortan och hjärtat undersöks regelbundet. Uppföljningen syftar till att förhindra kärlkomplikationer och lindra symtomen med hjälp av läkemedel och operationer.

Loeys-Dietz syndrom (LDS) beskrevs år 2005 av den belgiska genetikern Bart Loeys och den amerikanska läkaren Harry Dietz.

Det finns flera sjukdomar och syndrom som liknar Loeys-Dietz syndrom, till exempel Marfans syndrom, Beals syndrom och vaskulärt Ehlers-Danlos syndrom. I Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd finns separata informationstexter om

• Marfans syndrom
• Ehlers-Danlos syndrom, vaskulär form.

Förekomst

Det är inte känt hur många som har Loeys-Dietz syndrom. Förmodligen finns det personer med syndromet som ännu inte har fått diagnosen fastställd. Det beror dels på att syndromet beskrevs första gången år 2005, dels på att många av symtomen liknar de vid Marfans syndrom. En del med syndromet har också mycket lindriga symtom, och det är främst personer med svårare symtom som hittills beskrivits.

Orsak

Loeys-Dietz syndrom uppstår till följd av sjukdomsorsakande varianter (mutationer) i gener som är mallar för tillverkningen av (kodar för) proteiner i TGF-beta/SMAD-signalvägen.

En signalväg är en kedja av händelser i cellen som börjar med att en molekyl binder till en mottagare (receptor) på cellens yta. Detta startar en signalkedja inuti cellen som påverkar aktiviteten hos gener. De gener i TGF-beta/SMAD-signalvägen som påverkas vid syndromet reglerar bland annat organens utveckling hos fostret och processer som tillväxt och celldelning hos barn och vuxna.

Sjukdomsorsakande varianter i gener som kodar för proteiner i TGF-beta/SMAD-signalvägen kan även påverka bindväven och andra stödjevävnaders struktur och därmed funktion. Det är en möjlig förklaring till de symtom som kan uppstå från blodkärl och andra organ.

Loeys-Dietz syndrom kopplas till sjukdomsorsakande varianter i gener som kodar för proteiner i TGF-beta/SMAD-signalvägen.

Hittills känner man till sjukdomsorsakande varianter i sex gener som kopplas till Loeys-Dietz syndrom. Det finns sex former av Loeys-Dietz syndrom, LDS 1–6, där LDS 1 och 2 är vanligast.

Ärftlighet

Hos många med Loeys-Dietz syndrom har sjukdomen uppstått till följd av en nyuppkommen sjukdomsorsakande variant i en gen (nymutation). Genvarianten har då oftast uppstått i en av föräldrarnas könsceller (ägg eller spermie). Sannolikheten att föräldrarna på nytt får ett barn med syndromet uppskattas då till mindre än en procent. Den nyuppkomna genvarianten hos barnet blir dock ärftlig och kan därmed föras vidare till nästa generation med ett autosomalt dominant nedärvningsmönster.

Vid autosomal dominant nedärvning har en förälder med syndromet både en normal gen och en sjukdomsorsakande gen. Detta innebär att varje barn, oavsett kön, har 50 procent sannolikhet att ärva syndromet. De barn som inte får den sjukdomsorsakande genvarianten utvecklar inte syndromet och för det inte heller vidare.

Autosomal dominant nedärvning.

Symtom

Loeys-Dietz syndrom kännetecknas av förändringar i blodkärlen, hjärtat, skelettet, ansiktsskelettet (kraniofaciala avvikelser) och huden. Framför allt aorta, men även andra artärer, kan vidgas och ibland bli slingriga. Syndromet kan även ge upphov till förändringar i hjärtklaffarna. Utan behandling finns det en stor risk att aorta eller andra artärer brister, vilket orsakar livshotande blödningar.

Symtomen och svårighetsgraden varierar i hög grad mellan personer med syndromet, både mellan olika familjer och inom samma familj. Hos en del kan de första symtomen märkas vid födseln. Hos andra kommer de senare under barndomen eller i vuxen ålder. En del får de första symtomen i 60- till 70-årsåldern.

Symtomens art och svårighetsgrad varierar också mellan olika former av syndromet. De som har symtom vid födseln har den svåra formen. När barnen föds brukar det märkas att muskel­spänningen är låg (hypotonus). Gomspalt är vanligt och många med syndromet har kluven gomspene (bifid uvula). Den låga muskelspänningen i kombination med gomspalt gör att många har svårt att suga och äta under spädbarnstiden. Barn med den svåra formen har ofta även kraniofaciala avvikelser.

Hjärta och blodkärl

Typiskt för Loeys-Dietz syndrom är att aorta och medelstora artärer, exempelvis halskärlen, vidgas. Vidgningen av aortan (aortadilatation eller aortaaneurysm) brukar inte ge symtom, men innebär en risk för att delar av kärlväggen brister (aortadissektion). Aortadissektion leder till svåra smärtor. Smärtorna börjar vanligtvis mycket plötsligt i bröstkorgen/ryggen och/eller buken, beroende på vilken del av kroppspulsådern som är påverkad. Tillståndet är livshotande och kräver snabbt medicinskt omhändertagande.

Opåverkat kärl, kärl med artärdissektion och kärl med aneurysm.

Det är oftast aortaroten och den uppåtstigande delen av aortan (aorta ascendens) som påverkas först. Aortabågen (arcus aortae), den nedåtstigande delen av aortan (aorta descendens), och bukaortan kan vidgas senare. Även kärlen i hjärnan kan vidgas och bli slingriga. Det gör att risken för stroke är ökad vid syndromet.

Olika typer av medfödda hjärtfel förekommer vid syndromet. Vissa hjärtfel kan ge upphov till symtom redan från födseln medan andra ger symtom först senare i livet. Personer med syndromet kan ha en medfödd missbildning av aortaklaffen (bikuspid aortaklaff). Det innebär att klaffen har två blad i stället för tre. Det kan också finnas en kvarstående öppen förbindelse mellan den vänstra lungartären och aortan (ductus arteriosus persistens, PDA). Denna förbindelse stängs normalt direkt efter födseln. Ibland finns en öppning i skiljeväggen mellan hjärtats förmak (atrium­septumdefekt, ASD). Hos en del med syndromet buktar det ena eller båda mitralisklaffbladen inåt (mitralklaffsprolaps), vilket kan leda till att klaffen mellan vänster förmak och vänster kammare inte sluter tätt (mitralisklaffsinsufficiens).

Kraniofaciala avvikelser

Vid den svåra formen av syndromet har vissa av sömmarna (suturerna) mellan huvudets ben slutits redan under fosterutvecklingen (kraniosynostos). Ansiktsskelettet kan vara påverkat med avvikande ansiktsform, långt avstånd mellan ögonen (hypertelorism) och liten haka. Kluven gom (gomspalt) förekommer, liksom påverkan på tändernas emalj. Emaljen kan vara svag och tänderna är därmed mer känsliga för karies.

Skelett och leder

Många med syndromet har sned rygg (skolios) eller ökad böjning i bröstryggen (kyfos). En del har kotglidningar i ryggraden (spondylolistes) som kan göra att halsryggen blir instabil. Bröstkorgen kan vara insjunken (pectus excavatum, trattbröst) eller utskjutande (pectus carinatum, kölbröst). Några har låga fotvalv (plattfothet). Fingrarna kan vara långa och smala (araknodaktyli). De flesta personer med syndromet får en förväntad kroppslängd, till skillnad mot personer med Marfans syndrom som blir längre och smalare än förväntat.

Många har överrörliga leder. En del har felställningar (kontrakturer) av fingrar och tår. Vid sjukdomsorsakande genvarianter i SMAD3 är artros ett vanligt symtom, men det kan förekomma även vid de övriga formerna av Loeys-Dietz syndrom.

Även skelettet i fötterna kan vara påverkat och leda till klumpfot (pes equinovarus) och snedställningar i fötterna.

Lungor

Syndromet ökar risken för lungkollaps (pneumothorax). Det innebär att det går hål i lungväggen och att lungan faller ihop när luft läcker ut i lungsäcken. Det kan leda till andnöd och bröstsmärta och kräver snabbt omhändertagande på sjukhus, även om tillståndet inte är livshotande.

Hud

Personer med syndromet kan ha tunn, genomskinlig och mjuk hud. De får lätt blåmärken. Det är vanligt att sår är svårläkta.

Övriga symtom

Astma, eksem och allergier förekommer oftare hos personer med syndromet än i befolkningen i övrigt. Särskilt födoämnesallergier är vanligare hos personer med Loeys-Dietz syndrom och det finns en ökad risk för inflammatoriska tarmsjukdomar. Hos en del barn med den svåra formen påverkas upptaget av näring från tarmen. Det kan göra att barnen växer långsamt under tidig barndom.

Det är även vanligt med förstoppning.

En av de hinnor som omger ryggmärgen och ryggvätskan kan vara vidgad (duraektasi).

En ökad risk för ljumskbråck föreligger.

Graviditet

För kvinnor med Loeys-Dietz syndrom medför en graviditet stora risker både för aortadissektion och bristning (ruptur) av livmoderväggen. Man bör därför samråda med läkare inför en planerad graviditet. Kvinnor med syndromet följs på specialistmödravården där det finns samverkan mellan förlossningsläkare (obstetriker) och kardiolog inför planerad graviditet, under graviditeten och den närmaste tiden efter förlossningen. En plan bör tas fram inför förlossningen.

Diagnostik

Misstanke om Loeys-Dietz syndrom väcks ofta utifrån symtom från huvudet och ansiktet, skelettet, huden och hjärtat. Förändringar som ses vid Loeys-Dietz syndrom är till exempel slingriga kärl, långt avstånd mellan ögonen (hypertelorism), kluven gomspene och aortaaneurysm. Alla personer med syndromet får inte samtliga dessa symtom, och överlappningen vad gäller symtom är stor mellan de olika bindvävssjukdomarna (till exempel Marfans syndrom och vaskulär form av Ehlers-Danlos syndrom). Några fastställda kliniska kriterier för diagnosen finns inte.

Diagnosen bekräftas med DNA-analys.

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att genetisk vägledning erbjuds. Det innebär information om syndromet och hur det ärvs, samt en bedömning av sannolikheten för olika familjemedlemmar att få barn med samma syndrom.

Vid ärftliga syndrom där den genetiska avvikelsen är påvisad i familjen är det möjligt att utföra anlagsbärardiagnostik och fosterdiagnostik, samt i vissa fall preimplantatorisk genetisk testning (PGT).

Behandling/stöd

Det finns ingen behandling som botar Loeys-Dietz syndrom. Behandlingen inriktas på att förebygga bristningar och blödningar i kärlen, lindra symtomen och kompensera för funktionsnedsättningarna som syndromet leder till. Behovet av insatser varierar mellan personer med syndromet.

Barn och vuxna med syndromet behöver samordnade insatser inom olika specialistområden. För barn är det viktigt att utredning och behandling samordnas av en barnläkare.

Personen med syndromet och närstående erbjuds psykologiskt och socialt stöd när diagnosen ställs och ges fortlöpande.

Kraniofaciala avvikelser

För barn med kraniofaciala avvikelser kan det bli aktuellt med olika operationer. Behandlingen planeras utifrån varje barns behov, med hänsyn bland annat till hur skelettet växer.

Barn som föds med läpp-, käk- och gomspalt opereras av särskilda team som följer upp och behandlar barn med läpp-, käk- och gomspalt (LKG-team). Dessa finns vid universitetssjukhusen.

Nutrition

Ätsvårigheter utreds av ett nutritionsteam som ger råd om kost, träning och hjälpmedel som kan underlätta och stimulera ätandet. De barn som inte kan få i sig tillräckligt med näring genom munnen kan få näring genom en sond via näsan. En del behöver näringstillförsel under en längre tid. Då kan maten i stället ges via en sond som läggs genom bukväggen in till magsäcken (gastrostomi). Sonden ersätts ofta med en så kallad knapp (gastrostomiport, PEG, perkutan endoskopisk gastrostomi).

Hjärta och blodkärl

Alla med Loeys-Dietz syndrom undersöks regelbundet med ultraljud för att bedöma aortaroten, den uppåtstigande delen av aortan (aorta ascendens) och hjärtklaffarna. Eftersom andra kärl kan vara påverkade görs även en undersökning med magnetkamera (MR) eller datortomografi (DT) utifrån individuell bedömning.

Läkemedel ges för att hålla blodtrycket lågt och därmed minska risken för kärlvidgning och bromsa befintliga vidgningar i hjärta och kärl samt aorta. I första hand används blodtryckssänkande läkemedel från grupperna betablockerare och angiotensinreceptorblockerare.

Det finns visst stöd för att antibiotika av typen fluorokinoloner ökar risken för aortadissektion. Man bör därför, om möjligt, undvika behandling med dessa läkemedel (ciprofloxacin, norfloxacin, levofloxacin och moxifloxacin).

Vid Loeys-Dietz syndrom rekommenderas tidig förebyggande operation av den uppåtstigande delen av aorta. Tidpunkten för operationen beror på aortans storlek och hur snabbt den vidgar sig. Om aorta vidgar sig snabbt eller om en aortadissektion har inträffat hos en nära anhörig kan aorta behöva undersökas oftare och en förebyggande operation göras tidigare. Täta undersökningar ökar sannolikheten för tidig upptäckt av aortadilatation, vilket gör det möjligt att operera aorta i förebyggande syfte. Det minskar risken för aortadissektion och livshotande blödningar som kan leda till för tidig död.

Operationen innebär att den vidgade delen av aortan ersätts med en kärlprotes (graft). Om det även finns ett betydande läckage i aortaklaffen opereras den samtidigt. Ibland behöver klaffen ersättas med en mekanisk klaffprotes. Personer som får en mekanisk klaffprotes inopererad behöver livslång behandling med blodproppsförebyggande läkemedel för att minska risken för blodproppar. När klaffoperationen utförs vid högre ålder kan en biologisk klaffprotes användas, vilket har den fördelen att blodproppsförebyggande behandlingen endast behöver ges under kortare tid och därefter kan mindre kraftfull blodproppsförebyggande behandling användas.

Efter operationen av den uppåtstigande delen av kroppspulsådern är det viktigt med fortsatt uppföljning eftersom aortabågen (arcus aortae), den nedåtstigande delen av aortan (aorta descendens) och bukaortan kan vidgas i ett senare skede. Fler operationer kan då krävas.

Om aorta eller någon av artärerna brister är tillståndet livshotande och akut operation krävs. En aortadissektion kan i vissa fall opereras via ljumskartären och då förstärker kirurgen kärlet på insidan med en kärlstrumpa (stent). Individuellt beslut om vilken åtgärd som är lämpligast görs baserat på den aktuella situationen.

Intubation innebär att ett rör förs in i luftstrupen för att underlätta andningen under operationen. Nacken måste då böjas kraftigt bakåt och halsryggraden bör därför alltid röntgas innan en operation.

Skelett och leder

För en del med syndromet kan det bli nödvändigt med en stabiliserande operation av halsryggen för att förebygga skador på ryggmärgen.

En barnortoped bedömer felställningar i fötterna. De kan oftast behandlas med skenor eller gips, men ibland behövs operation.

Skolios kan behandlas med korsett, men måste ibland opereras.

Lungor

Vid pneumotorax (luft i lungsäcken) sugs luften i lungsäcken ut med hjälp av en nål eller en slang som förs genom huden mellan två revben (dränageslang) och in i lungsäcken. En del får återkommande episoder av luft i lungsäcken och det kan då bli aktuellt med operation i förebyggande syfte.

Graviditet

Kvinnor som planerar att bli gravida bör få aortans diameter kontrollerad. Om aortan är vidgad kan en operation i förebyggande syfte övervägas.

Under graviditeten rekommenderas behandling med betablockerare (ej atenolol). Behandling med ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare (exempelvis enalapril, losartan och candesartan) bör avbrytas före en graviditet, eftersom dessa läkemedel innebär risk för fosterskador.

Inför förlossningen bör ryggmärgsbedövning (epiduralanestesi) övervägas, och utdrivningsskedet göras kort. Beroende på aortans mått kan en del behöva förlösas med kejsarsnitt.

Fysisk aktivitet

En fysioterapeut kan ge råd om träningsprogram och fysiska aktiviteter vid symtom från leder, rygg och fötter. Fysisk aktivitet kan öka smidigheten och uthålligheten samt göra att personer med syndromet behåller muskelmassan samt rörligheten i lederna.

Det är viktigt att undvika mycket ansträngande fysisk aktivitet som höjer blodtrycket eftersom det innebär ökat tryck på aortan. Aortans diameter och tidigare aortadissektioner påverkar vilka aktiviteter som personer med syndromet behöver undvika. En del med syndromet behöver till exempel helt undvika tunga lyft.

Samhällsstöd

Arbetsförmedlingen ger vägledning vid funktionsnedsättning som påverkar arbetsförmågan. Försäkringskassan samordnar de insatser som behövs för att söka eller återgå i arbete när en funktionsnedsättning påverkar arbetsförmågan.

Forskning

• Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör sällsynta hälsotillstånd, se orpha.net, sökord: Loeys-Dietz syndrome.
• Databasen EU Clinical Trials Register drivs av EU:s läkemedelsmyndighet EMA som samlar information om europeiska kliniska studier, se Clinical trial, sökord: Loeys-Dietz syndrome.
• Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, se clinicaltrials.gov, sökord: Loeys-Dietz syndrome.

Resurser

Behandling och uppföljning

Medfödda hjärtfel hos barn behandlas och följs upp av barnkardiolog. Medfödda hjärtfel hos vuxna kan behandlas och följas upp vid ACHD-enheter (Adult Congenital Heart Disease).

• Hjärtkirurgi på barn och ungdomar utförs vid Skånes universitetssjukhus i Malmö/Lund och Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, se tillstånd Hjärtkirurgi på barn och ungdomar.
• Viss kraniofacial kirurgi utförs vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg och Akademiska sjukhuset i Uppsala, se tillstånd Kraniofacial kirurgi.

Loeys-Dietz syndrom ingår i nätverket VASCERN för sällsynta kärlsjukdomar, se vascern.eu.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om Loeys-Dietz syndrom.

Intresseorganisationer

Loeys-Dietz Syndrome Foundation, en amerikansk organisation, loeysdietz.org.

Databas

Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, orpha.net, sökord: Loeys-Dietz syndrome.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Svenska Marfanföreningen arrangerar bland annat familjehelger, se marfan.se.

Ytterligare information

Kvalitetsregister

SWEDCON är ett nationellt kvalitetsregister för medfödda hjärtsjukdomar. Här registreras information om behandling och resultat vid medfödda hjärtsjukdomar hos barn och vuxna, i syfte att utveckla kunskap och behandlingsmetoder inom hälso- och sjukvård.

swedcon.se

LKG-registret är ett nationellt kvalitetsregister för uppföljning av barn och ungdomar födda med någon typ av läpp-, käk- eller gomspalt (LKG), se lkg-registret.se.

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: Loeys-Dietz syndrome
• GeneReviews (University of Washington), GeneReviews, sökord: Loeys-Dietz syndrome
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: Loeys-Dietz syndrome.

Litteratur

Asta L, D’Angelo GA, Marinelli D, Benedetto U. Genetic basis, new diagnostic approaches, and updated therapeutic strategies of the syndromic aortic diseases: Marfan, Loeys-Dietz, and vascular Ehlers-Danlos syndrome. Int J Environ Res Public Health 2023; 20: 6615. https://doi.org/10.3390/ijerph20166615

Cauldwell M, Steer PJ, Curtis S, Mohan AR, Dockree S, Mackillop L et al. Maternal and fetal outcomes in pregnancies complicated by the inherited aortopathy Loeys Dietz syndrome. BJOG 2019; 126: 1025–1031. https://doi.org/10.1111/1471-0528.15670

Gouda P, Kay R, Habib M, Aziz A, Aziza E, Welsh R. Clinical features and complications of Loeys-Dietz syndrome: A systematic review. Int J Cardiol 2022; 362: 158–67. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2022.05.065

Isselbacher EM, Preventza O, Hamilton Black J, 3rd, Augoustides JG, Beck AW, Bolen MA et al. 2022 ACC/AHA guideline for the diagnosis and management of aortic disease: A report of the American Heart Association/American College of Cardiology joint committee on clinical practice guidelines. J Thorac Cardiovasc Surg 2022; 146: e334–e482. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2023.04.023

Loeys BL, Chen J, Neptune ER, Judge DP, Podowski M, Holm T et al. A syndrome of altered cardiovascular, craniofacial, neurocognitive and skeletal development caused by mutations in TGFBR1 or TGFBR2. Nat Genet 2005; 37: 275–281. https://doi.org/10.1038/ng1511

MacCarrick G, Black JH, Bowdin S, El-Hamamsy I, Frischmeyer-Guerrerio PA, Guerrerio AL et al. Loeys-Dietz syndrome: a primer for diagnosis and management. Genet Med 2014; 16: 576–587. https://doi.org/10.1038/gim.2014.11

Meester JAN, Verstraeten A, Schepers D, Alaerts M, Van Laer L, Loeys BL. Differences in manifestations of Marfan syndrome, Ehlers-Danlos syndrome, and Loeys-Dietz syndrome. Ann Cardiothorac Surg 2017; 6: 582–594. https://doi.org/10.21037/acs.2017.11.03

Russo ML, Sukhavasi N, Mathur V, Morris SA. Obstetric Management of Loeys-Dietz syndrome. Obstet Gynecol 2018; 131: 1080–1084. https://doi.org/10.1097/aog.0000000000002615

Schepers D, Tortora G, Morisaki H, MacCarrick G, Lindsay M, Liang D et al. A mutation update on the LDS-associated genes TGFB2/3 and SMAD2/3. Hum Mutat 2018; 39: 621–634. https://doi.org/10.1002/humu.23407

Takeda N, Hara H, Fujiwara T, Kanaya T, Maemura S, Komuro I. TGF-β Signaling-related genes and thoracic aortic aneurysms and dissections. Int J Mol Sci 2018; 19: 2125. https://doi.org/10.3390/ijms19072125

Thomas KE, Hogan J, Pitcher A, Mackillop L, Blair E, Frise CJ. Loeys-Dietz syndrome in pregnancy. Obstet Med 2021; 14: 42–45. https://doi.org/10.1177/1753495x19852819

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit det ursprungliga textunderlaget är överläkare Bo Carlberg, Norrlands universitetssjukhus i Umeå.

Den senaste revideringen är gjord av överläkare Anette Sandström och ST-läkare Anna Lundström, båda vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå.