Langerhans cellhistiocytos

Sjukdom/tillstånd

Langerhans cellhistiocytos (LCH), där histio betyder vävnad och cytos står för cell, är beteckning på de sjukdomstillstånd som tidigare inrymdes under beteckningen histiocytosis X. Histiocyter är en gammal beteckning för de vita blodkroppar som idag kallas makrofager och dendritiska celler. Langerhans cellhistiocytos innefattar eosinofilt granulom (ansamling av inflammatoriska celler) i skelettet, Hand-Schüller-Christians sjukdom och Letterer-Siwes sjukdom. Dessa tillstånd anses nu vara olika yttringar av samma sjukdom.

Eosinofila granulom i skelettet är orsaken till de vanligaste symtomen vid sjukdomen. Den engelske läkaren Thomas Smith beskrev 1865 en pojke som hade flera eosinofila granulom i skallbenen. Beteckningen Hand-Schüller-Christians sjukdom innefattade utöver eosinofila granulom tillstånd med granulom i hypofysen, vilket orsakar oförmåga att koncentrera urinen (diabetes insipidus), samt i ögonhålan (retroorbitala granulom), vilket gör att ögat trycks utåt (exoftalmus). Beteckningen Letterer-Siwes sjukdom användes för en sällsynt, ibland dödlig, sjukdom som oftast drabbar små barn.

Först 1953 kopplades dessa vitt skilda symtombilder samman till en och samma sjukdom, som fick beteckningen histiocytosis X, där X betecknar dess okända ursprung. Eftersom det nu är känt att det är samma celler, Langerhans celler, som är engagerade i de olika sjukdomstillstånden, har sjukdomen fått namnet Langerhans cellhistiocytos. Langerhans celler är antigenpresenterande dendritiska celler, vilket innebär att de är celler som normalt presenterar främmande ämnen (antigener) för vissa celler i immunsystemet.

Förekomst

Det årliga insjuknandet (incidensen) har uppskattats till 9 per miljon barn under 15 års ålder. Det innebär att det varje år insjuknar 10–15 barn i Langerhans cellhistiocytos i Sverige. Sjukdomen är något vanligare hos pojkar.

Hos vissa personer kan sjukdomen återkomma i skov med många års mellanrum. Andra har en mer eller mindre kontinuerligt aktiv sjukdom och en del tillfrisknar snabbt, vilket gör att det inte går att säkert beräkna sjukdomens förekomst i befolkningen (prevalensen). Det finns inte heller några säkra uppgifter om nyinsjuknandet och förekomsten hos vuxna.

Orsak

Orsaken till sjukdomen är okänd, och det är fortfarande oklart om den är en inflammatorisk eller neoplastisk (neoplasm = tumör) process.

Förändringar (mutationer) har påvisats i arvsanlaget (genen) BRAF i vävnad och i vita blodkroppar hos en del personer med sjukdomen. BRAF är belägen på kromosom 7 (7q34) och är en gen som kan påvisas vid vissa cancerformer, vilket skulle kunna tala för att det är en neoplastisk process. Andra teorier, till exempel det faktum att ett virus har påvisats i blod och vävnad från personer med Langerhans cellhistiocytos, ger stöd för teorin att sjukdomen är en onormal reaktion av immunsystemet på en infektion eller annan sjukdom. I nuläget (2014) är det mycket som talar för att sjukdomen är en inflammatorisk process.

Ärftlighet

Langerhans cellhistiocytos är inte en ärftlig sjukdom.

Symtom

Langerhans cellhistiocytos kan gå i skov och ge mycket varierande symtom. Åldern vid insjuknandet varierar alltifrån nyföddhetsperioden till över 70 års ålder. Sjukdomen är vanligast hos barn i förskoleåldern, och hälften av alla barn med Langerhans cellhistiocytos insjuknar före tre års ålder.

Symtomen orsakas av ansamlingar av inflammatoriska celler i olika organ. Dessa celler bildar sjukdomshärdar som benämns eosinofila granulom och kan finnas i till exempel skelett, hud, hjärna, lungor, lever, mjälte, benmärg och lymfkörtlar.

Vanligast är att det finns eosinofila granulom i skelettet. De syns vid röntgenundersökning och kan finnas på flera ställen. Ofta förekommer de i skalle, kotpelare, bäcken, armar och ben eller ansiktsskelett. De kan läka spontant men kan också orsaka till exempel benbrott (frakturer) och att kotor förstörs (kotdestruktioner). Granulom som uppstår i munhålan och käkarna kan leda till blödningar i tandköttet, tandlossning och till att barn tappar sina mjölktänder för tidigt.

Vanliga symtom från huden är svårbehandlad skorv i hårbotten eller mer generella hudutslag. Svårbehandlade eksemliknande hudförändringar i hörselgångarna kan förekomma.

Drygt en tredjedel av barnen får förändringar i inre organ, som benmärg, lever, mjälte och lungor. Lungförändringar är vanligare hos vuxna. De kan omvandlas till ärr i lungan (fibrosutveckling), vilket i sin tur kan leda till nedsatt lungfunktion.

En del får hormonella komplikationer i form av brist på hypofyshormon. Diabetes insipidus förekommer. Det beror på sjukdomsförändringar i hypofysens baklob och innebär en oförmåga att koncentrera urinen. Även hypofysens framlob kan påverkas, med risk för könshormon- och sköldkörtelhormonrubbningar samt brist på till exempel tillväxthormon. Mer ovanligt är att förändringarna finns i andra delar av hjärnan, med risk för att de kognitiva funktionerna påverkas. I sällsynta fall kan sjukdomen leda till omfattande neurologiska funktionsnedsättningar.

Langerhans cellhistiocytos kan ge livslånga funktionsnedsättningar. En svensk långtidsuppföljning visade skelettkomplikationer hos drygt 10 procent med sjukdomen, till exempel felställningar i ryggraden eller skillnader i benlängden. Diabetes insipidus fanns hos drygt 15 procent, medan hormonbrist som behandlats med tillväxthormon förekom hos knappt 10 procent.

Psykiska och motoriska funktionsnedsättningar förekommer också. Eftersom sjukdomen kan påverka ett stort antal olika organ kan även andra funktionsnedsättningar förekomma, som leversvikt eller störning i blodbildningen (benmärgshypoplasi).

Symtomen hos vuxna är mindre väl beskrivna. Det är dock väl känt att isolerad sjukdom i lungorna är särskilt vanlig hos vuxna. På sikt kan det ge tilltagande andningsbesvär (lunginsufficiens). Denna allvarliga komplikation är särskilt vanlig hos rökare, och alla med Langerhans cellhistiocytos bör undvika rökning.

Prognosen varierar. De flesta har endast lindriga symtom som ibland kan försvinna spontant, medan andra får en mycket allvarlig och ibland livshotande sjukdom. Särskilt påverkan på levern samt förstorad mjälte eller kraftigt sänkta nivåer av olika blodkroppar förknippas med sämre prognos. Den svenska långtidsuppföljningen visade att risken för barn att dö av sjukdomen var cirka 10 procent och störst under de första åren efter insjuknandet.

Diagnostik

Eftersom kunskapen om sjukdomen inte är så utbredd och symtomen varierar mycket kan det antas att en del inte fått rätt diagnos. När väl misstanken om sjukdomen väckts baseras diagnostiken på undersökning av vävnadsmaterial. Prov från vävnad kan tas med en nål (finnålspunktion) eller genom ett mindre kirurgiskt ingrepp (öppen biopsi). Om det finns Langerhans celler i en aktiv sjukdomshärd ger detta stöd för diagnosen. För att definitivt ställa diagnosen krävs att det finns särskilda markörer på ytan av härdcellerna (CD1a-positiva proteiner). Diagnosen kan också ställas genom att påvisa proteinet langerin (CD207), som finns i Birbeckska granuler (bildningar i cellerna som liknar små tennisracketar, typiska för Langerhanska celler), eller att påvisa dessa granuler med elektronmikroskopi.

Behandling/stöd

Den medicinska behandlingen inriktas på att försöka hejda sjukdomsaktiviteten och förhindra återfall. Eftersom symtombilden varierar mycket måste behandlingen anpassas individuellt.

Enstaka skelettgranulom kan behandlas med lokala injektioner av kortison i sjukdomshärden eller utskrapning av själva härden. Ibland kan man avvakta, eftersom sjukdomen kan gå över av sig själv.

Vid mer spridd sjukdom används behandling i form av kortison och/eller immunhämmande läkemedel (cytostatika). I vissa fall kan även långtidsbehandling med cellgifter övervägas eller, i enstaka fall, även transplantation med blodstamceller (benmärgstransplantation).

Personer med Langerhans cellhistiocytos kan behöva utökad förebyggande tandvård, och barn och ungdomar med sjukdomen kan behöva kontakt med en barntandvårdsspecialist (pedodontist) för bedömning och planering av behandling.

Det är viktigt med noggrann information om sjukdomen och hur den yttrar sig, liksom med planerad uppföljning samt socialt och psykologiskt stöd. För personer med varaktiga funktionsnedsättningar kan det behövas kontakt med ett habiliterings-/rehabiliteringsteam, i vilket det ingår yrkeskategorier som har särskild kunskap om funktionsnedsättningar och deras effekter på vardagsliv, hälsa och utveckling. Stödet och behandlingen sker inom det medicinska, pedagogiska, psykologiska, sociala och tekniska området. Insatserna består bland annat av utredning, behandling, utprovning av hjälpmedel, information om funktionsnedsättningen och samtalsstöd. De omfattar också information om det samhällsstöd som finns att få samt råd inför anpassning av bostaden och andra miljöer som barnet vistas i.

När det är ett barn som har sjukdomen är det viktigt att informera barnavårdscentral, förskola och skola. Det är en fördel om barnet kan fortsätta att vistas i sin vanliga miljö, trots eventuella avbrott i samband med intensiv immunhämmande medicinering. Skolan bör ha en plan för hur eleven trots eventuell ökad sjukfrånvaro ska få stöd att nå målen.

Forskning

Forskning med målsättningen att bättre förstå sjukdomen och dess förlopp samt med det övergripande målet att förbättra behandlingen pågår bland annat vid Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna i Stockholm.

Resurser

Störst erfarenhet av sjukdomen hos barn vad gäller diagnostik, behandling och rehabilitering finns vid universitetssjukhusens barnavdelningar för blod- och cancersjukdomar.

För vuxna är resurserna mer kopplade till symtomen, så att till exempel lungproblem behandlas på lungkliniker, hudproblem på hudkliniker och hormonella problem på endokrinologiska enheter. Hematolog-, onkolog- och medicinkliniker är andra exempel på behandlande enheter. Den varierande symtombilden gör att det behövs samarbete mellan flera olika specialister.

Vid Karolinska Universitetssjukhuset, Solna i Stockholm finns ett kunskapscentrum för histiocytos. Kontaktperson är professor Jan-Inge Henter, se under rubriken Resurspersoner.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om Langerhans cellhistiocytos.

För barn finns en huvudansvarig läkare för histiocytos på universitetssjukhusens barnavdelningar för blod- och cancersjukdomar.

Intresseorganisationer

Föräldraföreningen för barn med histiocytos, e-post info@histiocytos.se.

Histiocytosis Association är en internationell förening i USA, e-post info@histio.org, histio.org.

Databas

Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, se orpha.net.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Föräldraföreningen för barn med histiocytos och kunskapscentret för histiocytos har gemensamt arrangerat utbildningsdagar. Information kan lämnas av föräldraföreningen, se e-post info@histiocytos.se.

Ytterligare information

Kvalitetsregister

Tryck material

Langerhans cellhistiocytos (2003). Informationsbroschyr utgiven av Barncancerfonden i samarbete med professor Jan-Inge Henter, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna i Stockholm. Broschyren kan rekvireras genom Désirée Gavhed, Barnkliniken, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, tel 08-123 728 70. 

Litteratur

Badalian-Very G, Vergilio JA, Degar BA, MacConaill LE, Brandner B, Calicchio ML et al. Recurrent BRAF mutations in Langerhans cell histiocytosis. Blood 2010; 116: 1919-1923.

Bernstrand C, Sandstedt B, Åhström L, Henter JI. Long-term follow-up of Langerhans cell histiocytosis: 39-year experience at a single center. Acta Paediatr 2005; 94: 1073-1084.

Coury F, Annels N, Rivollier A, Olsson S, Santoro A, Speziani C et al. Langerhans cell histiocytosis reveals a novel IL-17A-dependent pathway of dendritic cell fusion. Nat Med 2008; 14: 81-87.

Egeler R M, D’Angio G J. Langerhans cell histiocytosis. J Pediatr 1995; 127: 1-11.

Gadner H, Grois G, Pötschger U, Minkov M, Aricò M, Braier J et al. Therapy intensification improves outcome in multisystem Langerhans cell histiocytosis: Results of the Histiocyte Society LCH-II trial. Blood 2008; 111: 2556-2562.

Gadner H, Minkov M , Grois N, Pötschger U, Thiem E, Aricò M et al. Therapy prolongation improves outcome in multi-system Langerhans cell histiocytosis. Blood 2013; 121: 5006-5014.

Murakami I, Matsushita M, Iwasaki T, Kuwamoto S, Kato M, Horie Y et al. Merkel cell polyomavirus DNA sequences in peripheral blood and tissues from patients with Langerhans cell histiocytosis. Hum Pathol 2014; 45:119-126.

Stålemark H, Laurencikas E, Karis J, Gavhed D, Fadeel B, Henter JI. Incidence of Langerhans cell histiocytosis in children: a population-based study. Pediatr Blood Cancer 2008; 51: 76-81.

Van’t Hooft I, Gavhed D, Laurencikas E, Henter JI. Neuropsychological sequelae in patients with neurodegenerative Langerhans cell histiocytosis. Pediatr Blood Cancer 2008; 51: 669-674.

Vassallo R, Ruy JH. Pulmonary Langerhans’ cell histiocytosis. Clin Chest Med 2004; 25: 561-571.

Willis B, Ablin A, Weinberg V, Zoger S, Wara WM, Matthay KK. Disease course and late sequelae of Langerhans’ cell histiocytosis: 25-year experience at the University of California, San Francisco. J Clin Oncol 1996; 14: 2073-2082.

Wnorowski M, Prosch H, Prayer D, Janssen G, Gadner H, Grois N. Pattern and course of neurodegeneration in Langerhans cell histiocytosis. J Pediatr 2008; 153: 127-132.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit underlaget är professor Jan-Inge Henter, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, Stockholm.