Kronisk mukokutan candidiasis

Sjukdom/tillstånd

Kronisk mukokutan candidiasis betecknar olika primära immunbrister som kännetecknas av infektioner i hud och slemhinnor med svampen Candida. De flesta får även upprepade infektioner med bakterier och virus. Orsaken är mutationer i olika gener, vilket gör att en grupp celler i immunförsvaret som är särskilt viktiga för försvaret mot Candidasvamp inte fungerar normalt.

Symtomen varierar mellan de olika formerna av sjukdomen. Den vanligaste formen är också den allvarligaste och medför oftast fler och svårare symtom som tillkommer successivt. Många får autoimmuna sjukdomar, till exempel diabetes, sköldkörtelinflammation och inflammation i tarmarna. Det kan uppstå djupa infektioner som lunginflammation, hjärninflammation och blodförgiftning. Även risken för cancer är ökad, och aneurysm i hjärnans blodkärl förekommer.

Behandlingen innefattar livslång läkemedelsbehandling mot Candidasvamp. Bakteriella infektioner behandlas med antibiotika och autoimmuna sjukdomar med kortison, immunhämmande läkemedel, samt insulin vid diabetes. Om sjukdomen inte behandlas finns bland annat risk för skador på lungorna och näringsbrist på grund av tarmsjukdom. Vid den svåraste formen är prognosen allvarlig och kan innebära förkortad livslängd. I vissa fall kan det bli aktuellt med hematopoetisk stamcellstransplantation, vilket kan bota sjukdomen.

Candidainfektioner är vanliga vid flera andra primära immunbrister, men dominerar då inte sjukdomsbilden på samma sätt som vid kronisk mukokutan candidiasis. Exempel på andra primära immunbrister som ofta medför candidainfektioner är svår kombinerad immunbrist och autoimmunt polyendokrint syndrom typ 1. Separat informationsmaterial om dessa sjukdomar finns i Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd.

• Svår kombinerad immunbrist
• Autoimmunt polyendokrint syndrom typ 1

De former av kronisk mukokutan candidiasis som orsakas av mutationer i genen STAT1, genen IL17RA och genen IL17F beskrevs 2011 av läkaren Anne Puel, Hôpital Necker Medical School i Paris och professor Jean-Laurent Casanova, Rockefeller University i New York. Den form som orsakas av en mutation i genen TRAF3IP2 beskrevs 2013 av samma forskargrupp.

Förekomst

Hur många som har immunbristsjukdomen kronisk mukokutan candidiasis i Sverige är inte känt, men uppskattningsvis är det mellan 5 och 10 personer. Sannolikt finns det vuxna med sjukdomen som inte har fått diagnosen, då möjligheten till DNA-analys kom först 2011.

Orsak

Kronisk mukokutan candidiasis kan orsakas av mutationer i någon av generna STAT1, IL17RA, IL17RC, IL17F eller TRAF3IP2. Mutation i STAT1 är den vanligaste orsaken. För ungefär hälften av dem som har sjukdomen är orsaken fortfarande okänd (2017).

Generna är mallar för tillverkningen av (kodar för) proteinerna STAT1, IL-17RA, IL-17RC, IL-17F och ACT1.

Mutationerna i STAT1 innebär att proteinet som genen kodar för får en ökad funktion och är ständigt aktivt (gain-of-function). De andra mutationerna leder till brist på proteinerna eller att de får nedsatt funktion. Proteinernas felaktiga funktion eller bristen på dem gör att en grupp celler i immunförsvaret, Th17-cellerna, inte fungerar normalt. Dessa celler är särskilt viktiga för försvaret mot Candidasvamp.

Immunförsvaret är ett specialiserat och komplicerat system som försvarar oss mot bakterier, virus och andra främmande ämnen. Man brukar skilja på det medfödda och det adaptiva immunförsvaret. Dessutom finns en rad naturliga mekanismer som ger ett allmänt skydd mot främmande ämnen, som till exempel huden, slemhinnorna och den sura miljön i magsäcken.

Det medfödda immunsystemet består av många olika proteiner i kroppen, vissa vita blodkroppar, som fagocyter (ätarceller) och NK-celler (naturliga mördarceller). På sin yta bär fagocyterna olika mottagare (receptorer) som känner igen mönster typiska för vissa smittämnen, vilket gör att de kan ta hand om och döda många av smittämnena. Inuti immunsystemets celler finns liknande receptorer som kan känna igen både främmande och kroppsegna skadliga ämnen.

Det adaptiva försvaret samverkar med det medfödda. Varje främmande ämne blir unikt igenkänt och angrips av en speciell försvarare, som kan döda just det ämnet. Att försvaret är adaptivt innebär att det är anpassningsbart och lär sig att känna igen smittämnen bättre med tiden och därmed blir mer effektivt ju längre tid som går.

Två typer av vita blodkroppar, B-celler och T-celler, spelar en nyckelroll i det adaptiva försvaret. Dessa celler kallas även T-lymfocyter och B-lymfocyter och bildas av blodstamceller i benmärgen. B-cellernas uppgift i immunförsvaret är att producera antikroppar som binder till smittämnet och aktiverar fagocyterna som förstör det. T-cellerna har flera olika funktioner. De kan aktivera B-celler så att de bildar antikroppar mer effektivt, attackera virusinfekterade celler och släppa ut signalämnen (cytokiner) som attraherar fagocyter till virusinfekterade celler. T-cellerna har också den viktiga uppgiften att reglera immunförsvaret, det vill säga bestämma när det ska aktiveras, mot vad och när en immunreaktion ska avslutas. Vissa T-celler har också till uppgift att ge hjälp till både T- och B-celler.

De blodstamceller som ska bli T-celler vandrar från benmärgen in i brässen (tymus), en körtel i den övre delen av brösthålan, där de utvecklas och lär sig sin uppgift. T-cellerna är viktiga för vårt skydd mot virus-, svamp- och parasitinfektioner.

Vid kronisk mukokutan candidiasis fungerar inte de T-celler som betecknas Th17-celler normalt. De är särskilt viktiga för försvaret mot Candidasvamp genom att de producerar IL-17-cytokiner. Cytokiner är proteiner som påverkar många cellers funktion, både inom och utom immunförsvaret. IL-17 är en familj av cytokiner (IL-17A-F) som binder till särskilda receptorer på cellerna i det medfödda immunförsvaret och aktiverar dem så att de effektivt kan förhindra och läka infektioner med Candida.

Den vanligaste formen av sjukdomen beror på att proteinet STAT1 är felaktigt aktiverat vilket gör att en signalkedja inuti T-cellerna ständigt är påslagen. Detta påverkar Th17-cellerna så att produktionen av IL-17-cytokiner blir nedsatt, varför är ännu inte känt.

Vid brist på proteinerna IL-17RA och IL-17RC blir IL-17-receptorn på det medfödda immunförsvarets celler och T-cellerna defekt, vilket gör att de inte aktiveras normalt.

Mutationen i IL17F leder till att proteinet (cytokinen) IL-17F blir defekt. Detta gör att bindningen till IL-17-receptorerna på det medfödda immunförsvarets celler och T-cellerna uteblir eller blir svagare.

Proteinet ACT1 finns inuti cellerna och har till uppgift att stabilisera IL-17-receptorn. Utan ACT1 bildas ingen fungerande IL-17-receptor.

Proteinerna IL-17RA och IL-17RC är byggstenar i IL-17-receptorerna som finns på cellytan hos det medfödda immunförsvarets celler och på T-cellerna. Proteinet ACT1 stabiliserar IL-17-receptorerna. Cytokinerna IL-17A-F är proteiner som binder till IL-17-receptorerna och aktiverar då cellerna så att de kan bekämpa Candidainfektioner.

Ärftlighet

De former av sjukdomen som beror på mutationer i STAT1 respektive IL17F nedärvs autosomalt dominant. Detta innebär att om en av föräldrarna har sjukdomen, det vill säga har en normal gen och en muterad gen, är sannolikheten för såväl söner som döttrar att få sjukdomen 50 procent. De barn som inte har fått den muterade genen får inte sjukdomen och för den inte heller vidare.

Autosomal dominant nedärvning.

Övriga former nedärvs autosomalt recessivt, vilket innebär att båda föräldrarna är friska bärare av en muterad gen. Vid varje graviditet med samma föräldrar är sannolikheten 25 procent att barnet får den muterade genen i dubbel uppsättning (en från varje förälder). Barnet får då sjukdomen. Sannolikheten för att barnet får den muterade genen i enkel uppsättning är 50 procent. Då blir barnet, liksom föräldrarna, frisk bärare av den muterade genen. Sannolikheten att barnet varken får sjukdomen eller blir bärare av den muterade genen är 25 procent.

Autosomal recessiv nedärvning.

Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom, som alltså har två muterade gener, får barn med en person som inte har den muterade genen ärver samtliga barn den muterade genen i enkel uppsättning. De får då inte sjukdomen. Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom däremot får barn med en frisk bärare av den muterade genen i enkel uppsättning är sannolikheten 50 procent att barnet får sjukdomen. Sannolikheten för att barnet blir frisk bärare av den muterade genen är också 50 procent.

Det är också vanligt att sjukdomen uppkommer som en nymutation. Mutationen har då oftast skett i en av föräldrarnas könsceller (ägg eller spermier). Sannolikheten att de på nytt får ett barn med sjukdomen uppskattas till mindre än 1 procent. Den nyuppkomna mutationen hos barnet blir dock ärftlig och kan föras vidare till nästa generation.

Symtom

Kronisk mukokutan candidiasis kännetecknas av svåra infektioner i hud och slemhinnor orsakade av olika Candidaarter. Många får också bakteriella infektioner, framför allt med stafylokocker, och i vissa fall också virusinfektioner. Djupa infektioner, som blodförgiftning (sepsis), hjärnhinneinflammation (meningit) eller lunginflammation (pneumoni), är inte typiskt för sjukdomen men förekommer i den form som beror på mutation i genen STAT1. Denna form, som är den vanligaste, är oftast mer allvarlig och kan även medföra autoimmuna sjukdomar, aneurysm i hjärnans blodkärl och ökad risk för cancer.

Vid alla formerna av sjukdomen börjar Candidainfektionerna redan under spädbarnsåret i form av vitaktiga beläggningar i munnen (torsk) och i blöjregionen, som inte försvinner eller bara tillfälligt blir bättre av behandling. Om infektionen inte behandlas sprider den sig ner i mat- och luftstrupen och breder ut sig runt munnen, näsborrarna och ofta på ögonlocken. Naglarna och nagelbanden infekteras, vilket märks som förtjockade naglar och rodnade nagelband. Candidainfektionen i blöjregionen sprider sig också, och hos flickor blir underlivet infekterat. Även delar av ändtarmen kan infekteras.

Infektionerna i mun och matstrupe gör ont, och för små barn kan det leda till problem med att äta och att de inte går upp i vikt tillräckligt. Candidainfektionen i och kring ändtarmen och i underlivet ger smärtor vid toalettbesök.

Förutom candidainfektioner har de flesta också hudinfektioner orsakade av stafylokocker, ofta i form av hårsäcksinflammationer.

Kronisk mukokutan candidiasis orsakad av mutation i STAT1

Vid den form av sjukdomen som beror på mutation i STAT1 brukar symtomen vara mer varierande och komplexa. Enstaka personer har främst Candidainfektioner i hud och slemhinnor, men de flesta har en allvarligare sjukdomsbild som i de svåraste fallen innebär förkortad livslängd. Sjukdomen utvecklas fortskridande och olika symtom tillkommer successivt. Hur allvarlig sjukdomen är visar sig vanligen när barnen är i förskoleåldern eller i skolåldern.

Cirka 10 procent får inte bara ytliga Candidainfektioner utan också djupa infektioner i form av svåra lunginfektioner som leder till lungskador, samt meningit och sepsis. Även andra bakteriella infektioner än de som orsakas av stafylokocker är vanliga, liksom virusinfektioner med olika herpesvirus till exempel munherpes, vattkoppor, bältros och körtelfeber. Mollusker är också vanligt. En del har låga nivåer av immunglobuliner vilket ökar risken för bakteriella infektioner.

Cirka 40 procent får autoimmuna sjukdomar. Vanligast är inflammation i sköldkörteln (tyreoidit), vilket kan leda till för låga nivåer av sköldkörtelhormon (hypotyreos), samt inflammatorisk tarmsjukdom som kan ge svåra diarréer och medföra näringsbrist. Även insulinberoende diabetes typ 1 förekommer, liksom påverkan på olika blodkroppar och binjurebarksvikt (Addisons sjukdom).

Det är också vanligt med tunt och glest hår, men om det beror på en autoimmun reaktion är inte känt.

Risken för cancer är ökad.

En särskild komplikation är aneurysm i något av hjärnans blodkärl (cerebral aneurysm). En aneurysm är en vidgning i ett blodkärl på grund av att kärlväggen blivit försvagad. Det finns en risk att dessa brister vilket kan ge allvarliga hjärnskador på grund av blödning och tryck på omgivande vävnad.

Prognosen beror på sjukdomens allvarlighetsgrad. Med dagens behandlingsmetoder är prognosen generellt bättre, men tidigare var livslängden mycket förkortad för de med svåra komplikationer som aneurysm, djupa infektioner och/eller tumörer.

Svår form som orsakas av mutation i STAT1 kallas ibland för IPEX-liknande syndrom. Särskilt material om IPEX-liknande syndrom finns i Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd.

IPEX-syndromet

Diagnostik

Kronisk mukokutan candidiasis bör misstänkas vid svårbehandlade och envist återkommande Candidainfektioner i hud och slemhinnor hos spädbarn och förskolebarn, utan samtidiga andra svåra infektioner. Vid allvarligare sjukdomsbild kan diagnosen vara svårare att ställa då många andra primära immunbrister kan ge en liknande bild, till exempel IPEX-syndromet och IPEX-liknande syndrom.

IPEX-syndromet

Olika immunologiska tester finns för att undersöka T-cellernas antal, fördelningen mellan olika sorters T-celler samt funktionalitet. Resultatet av testerna kan stärka misstanken.

Hos cirka hälften av dem som har sjukdomen kan diagnosen bekräftas med DNA-analys.

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning, vilket innebär information om sjukdomen och hur den ärvs. Bedömning av sannolikheten att få fler barn med samma sjukdom ingår också, liksom information om vilka möjligheter till diagnostik som då finns. Om mutationen i familjen är känd finns det för många ärftliga sjukdomar möjlighet till anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning.

Behandling/stöd

Behandlingen inriktas på att behandla Candidainfektionerna och andra infektioner och komplikationer som kan uppstå. I svåra fall kan det bli aktuellt med hematopoetisk stamcellstransplantation. De flesta med sjukdomen behöver kontakt med flera olika specialister och det är viktigt att insatserna samordnas.

Candidainfektionerna behandlas med läkemedel mot svamp. I första hand med azolföreningar, där den mest använda är flukonazol. Vissa arter av Candida är resistenta mot flukonazol och då finns andra effektiva azolföreningar. Behandlingen måste som regel ges förebyggande och livslångt.

Bakteriella infektioner behandlas med lämplig antibiotika utifrån odlingsprov. Mot herpesinfektioner finns särskilda läkemedel.

Autoimmuna sjukdomar som inflammation i tarmarna och/eller i andra organ behöver ibland behandlas med kortison, tillfälligt eller under en längre tid. Vid inflammatorisk tarmsjukdom kompletteras ofta kortisonbehandlingen med immunhämmande läkemedel för att minska behovet av kortison och undvika de biverkningar som kan uppstå. Vanliga biverkningar vid behandling med höga doser kortison är hämmad längdtillväxt (hos barn), urkalkning av skelettet (osteoporos), hämmat immunförsvar, viktuppgång, psykiska symtom med humörsvängningar och sömnsvårigheter samt risk för grå och grön starr.

Bristande sköldkörtelfunktion (hypotyreos) behandlas med tillskott av sköldkörtelhormon och diabetes med insulin. Binjurebarksvikt (Addisons sjukdom) behandlas med hydrokortison.

Cerebrala aneurysm kan vid behov behandlas efter diskussion med neurokirurgisk och neuroradiologisk expertis. Behandlingen görs antingen kirurgiskt eller genom så kallad coiling. Coiling innebär att man via en tunn slang (kateter), som förs upp till aneurysmet från en artär i ljumsken, fyller ut aneurysmet som då täpps till och isoleras från det normala blodkärlet.

En ny behandling med januskinashämmaren ruxolitinib prövas nu (2017) vid den form av sjukdomen som beror på mutation i genen STAT1. Ruxolitinib hämmar den felaktiga aktiveringen av proteinet STAT1 och har visat sig stabilisera sjukdomen och läka ut Candidainfektioner, samt också oväntat förbättra hårväxten. Erfarenheten av behandlingen är dock begränsad och kunskap saknas om läkemedlet kan förhindra utvecklingen av exempelvis autoimmuna reaktioner.

När det gäller vaccinationer behöver det göras en individuell bedömning för att avgöra om vaccinering är lämpligt.

Behandling med immunoglobulin

De som har låga nivåer av immunglobuliner med återkommande bakteriella infektioner behöver behandling med immunglobulin. Genom att tillföra en anpassad mängd immunglobulin minskar antalet bakteriella infektioner och risken för att utveckla skador till följd av dem. Immunglobulin är ett koncentrat av antikroppar som tagits fram ur blodplasman från olika blodgivare. Blodet från varje givare är noggrant testat för att utesluta smitta med exempelvis gulsot (hepatit) och HIV. Blodplasman behandlas för att oskadliggöra eventuella virus och bakterier. Resultatet blir en vätska som innehåller renade IgG-antikroppar plus en mycket liten mängd IgA- och IgM-antikroppar. Eftersom immunglobulin är en blodprodukt går det inte, trots alla säkerhetssteg i tillverkningen, att till hundra procent garantera att inga smittämnen överförs, men med dagens framställningssätt och testning av blodgivare är säkerheten mycket stor.

Immunglobulinet ges under huden (subkutant) eller i en blodåder (intravenöst). Om det ska ges subkutant eller intravenöst beror på allmäntillstånd och livssituation och avgörs i samråd mellan personen med immunbrist, behandlande läkare och sjuksköterska. Både subkutan och intravenös tillförsel kan ges som hembehandling. Det innebär att personen själv kan sköta tillförseln av immunglobulin i hemmet, efter träning och undervisning. Subkutan hembehandling är vanligast, medan intravenös hembehandling inte förekommer lika ofta då den ställer större krav på träning.

De tillförda antikropparna bryts ned successivt. Beroende på hur mycket immunglobulin som tillförs varje gång måste behandlingen upprepas med en till tre veckors mellanrum. Om immunglobulinet ges intravenöst tillförs vanligen en större dos var tredje vecka. Ges det subkutant behöver det som regel tillföras oftare och i mindre doser.

Hematopoetisk stamcellstransplantation

Hematopoetisk stamcellstransplantation är den enda behandling som kan bota kronisk mukokutan candidiasis. Hematopoetisk betyder att det har med blodbildningen att göra. Hittills (2017) har några enstaka barn och vuxna med sjukdomen genomgått en stamcellstransplantation, samtliga har haft den svåra form som beror på mutation i STAT1. Då sjukdomen är fortskridande och det är svårt att på ett tidigt stadium förutsäga hur allvarlig den kommer att bli, har transplantationerna ofta skett sent i sjukdomsförloppet vilket gjort behandlingen mer komplicerad och riskfylld.

Alla blodkroppar bildas från blodstamceller i benmärgen inuti kroppens ben. Stamcellerna utvecklas sedan till röda blodkroppar (erytrocyter), vita blodkroppar (leukocyter) och blodplättar (trombocyter). Blodstamceller finns framför allt i benmärgen men också rikligt i blodet i navelsträngen och moderkakan. Med en stamcellstransplantation finns möjlighet för en sjuk person att få blodstamceller från någon annan. Det kallas för allogen transplantation och förutsätter att det finns en givare vars vävnadstyp passar ihop med mottagarens.

Förberedelser, eftervård och de stora risker behandlingen innebär gör transplantationen till en mycket krävande procedur. För att den ska ge ett bra resultat ska personen som tar emot benmärgen vara så infektionsfri och i så god kondition som möjligt. Behandling med cytostatika behövs före transplantationen för att de egna, sjuka cellerna inte ska stöta bort de nya stamcellerna. Blodstamcellerna ges sedan som dropp direkt i ett blodkärl och letar själva upp märgrummen hos mottagaren, där de växer till. Det tar sedan cirka två år innan det nya immunförsvaret fungerar normalt. För att förhindra infektioner och undvika en avstötningsreaktion från de nya cellerna ges antibiotika och immunhämmande läkemedel under många månader efter transplantationen.

Övrigt

Det är viktigt att tillgodose behovet av psykologiskt och socialt stöd, både för den som har sjukdomen och för de närstående. Familjen bör erbjudas psykologiskt stöd när diagnosen ställs och även senare. Barnen och ungdomarna själva, liksom vuxna med sjukdomen, bör erbjudas fortlöpande stöd. Kontakt med andra i liknande situation är ofta betydelsefullt.

Information till den närmaste omgivningen, till exempel i skolan eller på arbetsplatsen, kan behövas för att öka medvetenheten om och förståelsen för sjukdomen. Personal i förskolan eller skolan behöver informeras och skolan bör ha en plan för hur eleven trots eventuell ökad sjukfrånvaro ska få stöd att nå målen.

Vid funktionsnedsättning som medför begränsad arbetsförmåga kan man vända sig till Arbetsförmedlingen för vägledning. Försäkringskassan samordnar de insatser som behövs för att man ska kunna söka eller återgå i arbete när en funktionsnedsättning påverkar arbetsförmågan.

Forskning

Forskning görs för att i första hand förstå IL-17-cytokinernas roll i försvaret mot infektioner och för uppkomsten av autoimmunitet. Anne Puel vid Université Paris Descartes och Jean-Laurent Casanova vid Rockefeller University i New York, är ledande forskare inom området.

• Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör sällsynta hälsotillstånd, se orpha.net, sökord: chronic mucocutaneous candidiasis.
• Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, se clinicaltrials.gov, sökord: chronic mucocutaneous candidiasis.

Resurser

Team för diagnostik, utredning och behandling finns vid:

• Centrum för primära immunbrister, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg, tel 031-342 10 00.
• Sektionen för onkologi, hematologi och immunologi, Skånes Universitetssjukhus, Lund, tel 046-17 10 00.
• Patientflöde barnhematologi, immunologi och HCT, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, tel 08-123 800 00.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om kronisk mukokutan candidiasis.

Intresseorganisationer

Databas

Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, se orpha.net, sökord: chronic mucocutaneous candidiasis.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

Kvalitetsregister

Övrigt

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: chronic mucocutaneous candidiasis.

Litteratur

Boisson B, Wang C, Pedergnana V, Wu L, Cypowyj S, Rybojad M et al. An ACT1 mutation selectively abolishes interleukin-17 responses in humans with chronic mucocutaneous candidiasis. Immunity 2013; 39: 676-686.

Dadak M, Jacobs R, Skuljec J, Jirmo AC, Yildiz Ö, Donnerstag F et al. Gain-of-function STAT1 mutations are associated with intracranial aneurysms. Clin Immunol 2017 Feb 1. [Epub ahead of print]

Green L, Dolen WK. Chronic Candidiasis in Children. Curr Allergy Asthma Rep 2017; 17: 31.

Liu L, Okada S, Kong XF, Kreins AY, Cypowyj S, Abhyankar A et al. Gain-of-function human STAT1 mutations impair IL-17 immunity and underlie chronic mucocutaneous candidiasis. J Exp Med 2011; 208: 1635-1648.

Ling Y, Cypowyj S, Aytekin C, Galicchio M, Camcioglu Y, Nepesov S et al. Inherited IL-17RC deficiency in patients with chronic mucocutaneous candidiasis. J Exp Med 2015; 212: 619-631.

Lévy R, Okada S, Béziat V, Moriya K, Liu C, Chai LY et al. Genetic, immunological, and clinical features of patients with bacterial and fungal infections due to inherited IL-17RA deficiency. Proc Natl Acad Sci USA 2016; 113: E8277-E8285.

Mizoguchi Y, Tsumura M, Okada S, Hirata O, Minegishi S, Imai K et al. Simple diagnosis of STAT1 gain-of-function alleles in patients with chronic mucocutaneous candidiasis. J Leukoc Biol 2014; 95: 667-676.

Puel A, Cypowyj S, Bustamante J, Wright JF, Liu L, Lim HK et al. Chronic mucocutaneous candidiasis in humans with inborn errors of interleukin-17 immunity. Science 2011; 332: 65-68.

Puel A, Cypowyj S, Marodi L, Abel L, Picard C, Casanova JL. Inborn errors of human IL-17 immunity underlie chronic mucocutaneous candidiasis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012; 12: 616-622.

Takezaki S, Yamada M, Kato M, Park MJ, Maruyama K, Yamazaki Y et al. Chronic mucocutaneous candidiasis caused by a gain-of-function mutation in the STAT1 DNA-binding domain. J Immunol 2012; 189: 1521-1526.

Toubiana J, Okada S, Hiller J, Oleastro M, Gomez ML, Becerra JCA et al. On behalf of the International STAT1-GOF study group: STAT1 gain of function mutations underlie an unexpectedly broad clinical phenotype: an international survey of 274 patients. Blood 2016; 127: 3154-3164.

van de Veerdonk FL, Plantinga TS, Hoischen A, Smeekens SP, Joosten LA, Gilissen C et al. STAT1 mutations in autosomal dominant chronic mucocutaneous candidiasis. N Engl J Med 2011; 365: 54-61.

Wheeler ML, Limon JJ, Underhill DM. Immunity to Commensal Fungi: Detente and Disease. Annu Rev Pathol 2017; 12: 359-385.

Vinh DC. Insights into human antifungal immunity from primary immunodeficiencies. Lancet Infect Dis 2011; 11: 780-792.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit underlaget är professor Anders Fasth, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg.