Kavernom, ärftlig form

Sjukdom/tillstånd

Ärftligt (familjärt) kavernom är en sällsynt kärlavvikelse som kan leda till epileptiska anfall, synstörningar, förlamning och andra neurologiska symtom. Symtomen uppkommer vanligen i 20–40-årsåldern, men även barn kan få symtom av kavernom. Många med ärftligt kavernom får aldrig några symtom.

Ett kavernom består av avvikande blodkärl med tunna, läckande kärlväggar. De uppkommer för det mesta i hjärnan och ryggmärgen. Vanligtvis har personer med ärftligt kavernom fler än ett kavernom.

Det första symtomet vid kavernom är vanligen ett epileptiskt anfall. Suddig syn samt förlamning i armar och ben är också vanligt. Symtomen beror ofta på att kavernomet till exempel efter en blödning orsakar en skada på hjärnvävnaden.

I vissa fall kan kavernom opereras bort. I övrigt inriktas behandlingen på att lindra symtomen, förebygga medicinska komplikationer och kompensera för eventuella funktionsnedsättningar.

De första beskrivningarna och klassifikationen av kavernom gjordes under mitten av 1800-talet av den tyska patologen Rudolf Virchow. En ny beskrivning och klassifikation av kavernom gjordes i mitten på 1960-talet av den brittiska neurokirurgen WF McCormick. I takt med att avbildningen av hjärnans blodkärl blivit bättre, till exempel genom införandet av magnetkamera, har kunskapen om kavernom förbättrats.

Kavernom kallas även för kavernöst angiom eller kavernöst hemangiom. På engelska används förkortningarna FCCM, FCM och CCM för termerna familial cerebral cavernous malformation/cerebral cavernous malformation.

Denna text beskriver den ärftliga formen av kavernom. Kavernom kan också uppstå sporadiskt. Vid sporadiskt kavernom förekommer vanligen bara ett enstaka kavernom. Symtomen och behandlingen är de samma som vid ärftligt kavernom. Sporadiska kavernom räknas inte som ett sällsynt hälsotillstånd och behandlas inte i denna text. 

Kavernom kan också uppstå i näthinnan eller huden. Dessa former av kavernom beskrivs inte heller i denna text.

Förekomst

Uppskattningsvis finns ärftligt kavernom hos 30–40 personer per 100 000 invånare. Den exakta förekomsten är svår att avgöra eftersom många personer med ärftligt kavernom är symtomfria och tillståndet ofta upptäcks som bifynd vid radiologiska undersökningar.

Ärftligt kavernom är lika vanligt hos kvinnor som hos män. Ungefär 25 procent får diagnosen fastställd under barndomen.

Sporadiska kavernom räknas inte som ett sällsynt hälsotillstånd. Det finns studier som talar för att cirka 0,2–0,5 procent av befolkningen har kavernom.

Orsak

De ärftliga formerna av kavernom betecknas CCM1, CCM2 och CCM3 och orsakas av en sjukdomsorsakande variant (mutation) i någon av generna KRIT1, CCM2 eller PDCD10. Generna är belägna på kromosomerna 7 (7q21.2), 7 (7p13) respektive 3 (3q26.1). Generna utgör mallar för tillverkningen av (kodar för) proteiner med samlingsnamnet CCM-proteiner (cerebral cavernous malformation protein). CCM-proteinerna har betydelse för förbindelser mellan endotelceller i det centrala nervsystemet (CNS), vilket består av hjärnan och ryggmärgen.

Endotelcellerna bildar endotelet, som är det cellager som täcker blodkärlens inre kärlväggar och fungerar som en barriär mellan blodet i kärlet och vävnaden. När CCM-proteinernas funktion är påverkad till följd av genförändringar kan det leda till ett defekt endotel. Det kan i sin tur resultera i bildandet av kavernom, som är formationer av avvikande blodkärl, med tunna, läckande väggar. Ett typiskt kavernom påminner om ett hallon till utseendet, där de tunna kärlväggarna bildar små grottor. Storleken på ett kavernom kan variera från några millimeter upp till flera centimeter. De tunna, läckande kärlväggarna i kavernomet kan leda till mikroblödningar, men också i större, akuta blödningar.

Sjukdomsmekanismer

Orsaken till de olika neurologiska symtomen vid kavernom bedöms vara dels den effekt som kavernomet har när det trycker på omgivande hjärnvävnad, dels blödningar. Ofta har kavernomet funnits under en lång tid innan det ger symtom. Det beror på att blodflödet i ett kavernom är långsamtBlödningar från dem blir därmed inte lika stora och allvarliga som vid andra typer av kärlmissbildningar i det centrala nervsystemet.

Mikroblödningar leder till att blodnedbrytningsprodukten hemosiderin lagras runt kavernomet och retar hjärnbarken och dess underliggande hjärnvävnad. Typen av symtom beror på var kavernomet sitter och om det tidigare uppstått en blödning i samma kavernom eller inte.

Även akuta, större blödningar från kavernom förekommer. Risken för stora blödningar är högst om kavernomet sitter i hjärnstammen. Även vid kavernom med tidigare blödning är risken högre för att de ska blöda igen. Däremot har det inte kunnat säkert påvisas någon skillnad i blödningsrisk beroende på personens kön eller storleken på kavernomet. Risken för blödning ökar med stigande ålder.

En del kavernom finns redan vid födseln, men de kan också utvecklas senare i livet. Vanligtvis har personer med de ärftliga formerna av kavernom fler än ett kavernom. Antalet kavernom, liksom deras storlek, kan öka med tiden. Med ett ökat antal kavernom ökar också sannolikheten att utveckla symtom.

Kavernomets placering

Kavernom kan uppstå överallt i det centrala nervsystemet. Allra vanligast (75–80 procent av påvisade kavernom) är att de uppstår i storhjärnan, som bland annat innefattar de olika loberna. De flesta kavernom uppkommer i pannloben och tinningloben, men de kan också uppkomma i hjässloben och nackloben. Cirka 20 procent av kavernomen som uppstår i det centrala nervsystemet finns i lillhjärnan och hjärnstammen.

Den mest ovanliga lokalisationen för ett kavernom i det centrala nervsystemet är i ryggmärgen.

Ett typiskt kavernom påminner om ett hallon till utseendet. Allra vanligast är att de uppkommer i pannloben eller tinningloben men de förekommer också i övriga delar av det centrala nervsystemet.

Ungefär 10 procent av alla med ärftligt kavernom får också kavernom i huden och cirka 5 procent får kavernom i näthinnan (retina).

Ärftlighet

Ärftligt kavernom har nedsatt penetrans, vilket innebär att personer som har den sjukdomsorsakande genvarianten inte alltid får symtom. Uttrycksgraden (expressiviteten) kan också variera vilket innebär att personer med samma genvariant kan få alltifrån ytterst lindriga till mycket uttalade symtom.

De ärftliga formerna av kavernom nedärvs autosomalt dominant. Detta innebär att om en av föräldrarna har sjukdomen, det vill säga har en normal gen och en sjukdomsorsakande variant av en gen, är sannolikheten för såväl söner som döttrar att få sjukdomen 50 procent. De barn som inte har fått den sjukdomsorsakande genvarianten får inte sjukdomen och för den inte heller vidare.

Autosomal dominant nedärvning.

Ärftligt kavernom kan också uppkomma som en nyuppkommen sjukdomsorsakande variant av en gen (nymutation). Genvarianten har då oftast uppstått i en av föräldrarnas könsceller (ägg eller spermie). Sannolikheten att föräldrarna på nytt får ett barn med sjukdomen uppskattas till mindre än 1 procent. Den nyuppkomna genvarianten hos barnet blir dock ärftlig, och kan därmed föras vidare till nästa generation med autosomalt dominant ärftlighetsgång.

Symtom

Symtomen vid ärftligt kavernom uppstår vanligen vid 20–40 års ålder, men även barn kan få symtom. Vilken typ av symtom ett kavernom ger beror på var i det centrala nervsystemet som kavernomet sitter. Upp emot 50 procent av alla som har ärftligt kavernom får aldrig några symtom.

Epilepsi

Bland personer med symtomgivande ärftliga kavernom i storhjärnan får 25–50 procent epilepsi.

De epileptiska anfallen är fokala. Det innebär att symtomen beror på i vilken del av hjärnan kavernomet sitter. Anfallen kan till exempel medföra ryckningar i motsatt kroppshalva eller ge talpåverkan. Dessa symtom uppkommer med eller utan samtidig medvetandepåverkan. De fokala anfallen kan ibland spridas till hela hjärnan som ett toniskt-kloniskt anfall, vilket innebär ryckningar i hela kroppen och medvetslöshet.

Det är vanligare att vuxna med kavernom får epilepsi jämfört med barn med kavernom. Detta antas bero på bland annat mikroblödningar som pågått under lång tid.

Andra neurologiska symtom

Personer med ärftligt kavernom kan få långsamt fortskridande neurologiska symtom som talpåverkan eller förlamning i en arm eller ett ben.

Om kavernomet sitter i den del av hjärnan som planerar och initierar frivilligt utförda rörelser eller i området som kallas för de basala ganglierna kan det orsaka påverkan på motoriken.

Personer med ärftligt kavernom kan också få kognitiv påverkan med inlärningssvårigheter samt påverkan på koncentration, uppmärksamhet och minne. Även humöret och den sociala förmågan kan påverkas. Dessa symtom uppstår främst om kavernomet finns i pannloben, hjässloben eller tinningloben. Om man har många kavernom ökar risken för denna typ av symtom.

Kavernom i hjärnstammen kan ge yrsel, påverkan på koordination, hicka samt ansiktsförlamning som vanligen är ensidig.

Kavernom kan ge synpåverkan om det sitter i nackloben, där synintrycken bearbetas. En skada i nackloben kan ge synfältsbortfall och svårigheter att tolka det man ser.

Personer med kavernom har huvudvärk oftare än andra. Även migrän med och utan föregående aura förekommer. En aura kan till exempel vara en tillfällig synförändring eller tillfälliga stickningar och domningar i olika delar av kroppen.

Blödning

I mycket ovanliga fall kan ärftligt kavernom ge upphov till en större akut blödning (stroke).

En större blödning i hjärnstammen kan ge mycket allvarliga symtom då hjärnstammen är den del i hjärnan som reglerar bland annat andning, vakenhet och hjärtrytm. Vanliga symtom är yrsel, medvetandepåverkan, en plötslig känselnedsättning eller förlamning. Andra symtom kan vara talsvårigheter eller sväljsvårigheter på grund av förlamning i svalget.

Diagnostik

Vid fokal epilepsi eller andra neurologiska symtom görs en magnetkameraundersökning (MR) av det centrala nervsystemet. Diagnosen ärftligt kavernom ställs genom att ett eller flera kavernom påvisas i hjärnan eller ryggmärgen. Vid magnetkamera­undersökningen söker man också efter tecken på mikroblödningar (läckage) från kavernomet. Ibland påvisas icke-symtomgivande kavernom av en tillfällighet när det centrala nervsystemet undersöks med magnetkamera av andra orsaker.

Diagnosen kan ofta bekräftas med DNA‑analys. Genetisk testning bör erbjudas vid multipla kavernom eller om det finns kavernom hos nära släktingar. Om det konstateras att en förälder med kavernom inte har någon genetisk avvikelse behöver personens barn inte testas genetiskt såvida barnen inte själva har kavernom eller symtom.

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att genetisk vägledning erbjuds i samband med att diagnosen ställs. Det innebär information om sjukdomen och hur den ärvs, samt en bedömning av sannolikheten för olika familjemedlemmar att få barn med samma sjukdom.

Vid ärftliga sjukdomar där den genetiska avvikelsen är påvisad i familjen är det möjligt att utföra anlagsbärardiagnostik och fosterdiagnostik samt i vissa fall preimplantatorisk genetisk testning (PGT).

Differentialdiagnoser

Det finns inga symtom som är specifika för kavernom, utan kavernom är en av flera diagnoser som kan misstänkas vid neurologiska symtom. Om en blödning i hjärnan påvisas med datortomografi kan denna också vara orsakad av andra typer av kärlmissbildningar som arteriovenös kärlmissbildning (AVM) eller utbuktningar i kärlväggar (aneurysm).

Andra orsaker till epilepsi och övriga neurologiska symtom kan vara hjärntumörer eller medfödda migrationsstörningar. Det senare betyder att nervcellerna inte har vandrat till rätt plats i hjärnan under fosterutvecklingen, vilket kan orsaka fokal epilepsi.

Behandling/stöd

Behandlingen av ärftligt kavernom inriktas på att lindra symtomen, förebygga medicinska komplikationer och kompensera för de funktionsnedsättningar som beror på kavernomsjukdomen. I vissa fall kan ett eller flera kavernom opereras bort.

Symtomen vid ärftligt kavernom behandlas av specialister inom olika områden där habilitering ingår. Teamet kan bestå av neurolog, ögonläkare, radiolog, neurokirurg, arbetsterapeut och fysioterapeut. Barn följs av motsvarande barnspecialister. Det är viktigt att insatserna för utredning, behandling och rehabilitering samordnas.

Beroende på kavernomets placering, hur stort det är och vilka symtom det ger behöver en del personer med ärftligt kavernom regelbundna uppföljningar med magnetkamera. Undersökningarnas intervall avgörs individuellt, men det finns också lokala riktlinjer för uppföljning.

Både rökning och hög alkoholkonsumtion ökar risken för stroke. Fysisk aktivitet är viktigt för att bibehålla en god hjärt- och kärlhälsa, likaså att undvika stress i vardagen.

En del symtom som beror på kavernomet behandlas med läkemedel. Epilepsi behandlas med anfallsförebyggande läkemedel. Vid svår huvudvärk kan smärtstillande läkemedel behövas, och vid migrän kan migränbehandling bli aktuell.

Personer som har en ökad risk för blodpropp (trombos), till exempel vid förmaksflimmer, kan behöva antikoagulationsbehandling. Om man samtidigt har kavernom görs en individuell bedömning där risken för trombos vägs mot risken för en kavernomblödning.

Gravida kvinnor följs inom specialistmödravården. En graviditet ökar generellt inte sannolikheten för blödningar eller andra symtom från kavernom. Eventuella risker med en graviditet och förlossning bedöms individuellt. Läkemedel mot epilepsi kan vid behov dosjusteras eller bytas ut mot andra preparat inför en planerad graviditet. Kvinnor med epilepsi bör ha kontakt med behandlande neurolog inför en planerad graviditet, under graviditeten samt inför och i samband med förlossningen.

Kirurgi

Vilka symtom som uppstått, kavernomets placering i nervsystemet samt kavernomets storlek avgör om en operation är möjlig. Kavernomet avlägsnas då genom öppen mikroneurokirurgi eller med laserablationsteknik.

Öppen kirurgi innebär att man genom en öppning i skallbenet avlägsnar kavernomet. Då har man även möjlighet att göra analyser av vävnad i kavernomet. Laserablationsteknik kan användas vid mindre kavernom. Vid denna behandling placeras en laserkateter i kavernomet och vävnaden hettas upp tills kavernomet förstörs.

Det är viktigt att noga väga fördelarna mot riskerna med kirurgi för varje enskild person.

Rehabilitering

Större blödningar från kavernom är mycket ovanliga, men tidig rehabilitering är viktig när dessa inträffar. Även kavernom som inte ger stora blödningar kan vara placerade så att de ger symtom som gör att det behövs rehabilitering.

De rehabiliterande insatserna görs med stöd av ett tvärprofessionellt rehabiliteringsteam som har särskild kunskap om funktionsnedsättningar. Insatserna ges inom det medicinska, pedagogiska, psykologiska, sociala och tekniska området.

Syftet med insatserna är att personer med funktionsnedsättningar ska få förutsättningar att leva ett så självständigt och delaktigt liv som möjligt i hemmet, skolan, arbetet och på fritiden.

Rehabilitering för barn

Fokus vid barnrehabiliteringen ligger på att hjälpa barnet till bästa möjliga funktionsförmåga och bästa möjliga förutsättningar för att aktivt kunna delta i samhället. Rehabiliteringen kan innefatta olika åtgärder vid motorisk och kognitiv påverkan samt vid språk- och kommunikationssvårigheter och ges inom barn- och ungdomshabiliteringen. En utredning av de kognitiva funktionerna upprepas flera gånger under uppväxten då förloppet kan förändras.

Rehabilitering kan i övrigt omfatta utredning, behandling, anpassningar och utprovning av hjälpmedel. Insatserna planeras utifrån de behov som finns, varierar över tid och sker i nära samverkan med personer i barnets nätverk. Föräldrar till barn med funktionsnedsättningar får genom barn- och ungdomshabiliteringen information om det samhällsstöd som finns att få och om möjligheterna att anpassa bostaden och andra miljöer som barnet vistas i.

Barn och unga som fått bestående funktionsnedsättningar behöver vanligen också rehabiliterande insatser över tid.

En del barn behöver specialpedagogiska insatser i förskola och skola.

Vid motoriska svårigheter kan fysioterapi behövas. En fysioterapeut rekommenderar ett individuellt träningsprogram.

Familjen bör erbjudas psykologiskt stöd när diagnosen ställs och även senare. Barnen och ungdomarna själva bör också vid behov erbjudas fortlöpande stöd av psykolog utifrån ålder och mognad. Kontakt med andra familjer i liknande situation kan vara värdefullt.

Rehabilitering för vuxna

Vuxna med ärftligt kavernom behöver uppföljning av specialister inom vuxensjukvården.

Vid bestående funktionsnedsättningar behövs kontakt med neurolog och ett rehabiliteringsteam. Behandlingen inriktas på rehabilitering med fysioterapi, arbetsterapi samt tal- och språkträning.

Rehabiliteringsinsatserna behövs för att om möjligt få tillbaka och upprätthålla en så god funktionsnivå som möjligt, och kompensera för de funktioner som tagit skada. Insatserna omfattar träning av motorik, tal och kognitiva funktioner utifrån de funktionsnedsättningar som har uppstått. Beroende på hur stor den motoriska funktionsnedsättningen är kan hjälpmedel, anpassningar i bostaden och på arbetsplatsen samt förbättrade arbetssätt behövas för att underlätta vardagen. En arbetsterapeut ansvarar för detta. En fysioterapeut kan vid behov utforma ett träningsprogram. Vid talsvårigheter kan det behövas råd och träning av en logoped.

Att leva med en sjukdom som medför risk för allvarliga symtom kan vara en stor påfrestning både för den enskilda och för hela familjen. Därför är det viktigt att behovet av socialt och psykologiskt stöd tillgodoses. Information om samhällets stödinsatser behövs också.

Samhällets stöd

Arbetsförmedlingen ger vägledning vid funktionsnedsättning som påverkar arbetsförmågan. Behov av rehabilitering utreds av Försäkringskassan, som också samordnar de insatser som behövs för att söka eller återgå i arbete när en funktionsnedsättning påverkar arbetsförmågan.

Forskning

Forskning om kavernom pågår vid institutionen för immunologi, genetik och patologi vid Uppsala universitet. I studier på möss har forskare kunnat visa att propranolol, ett läkemedel som kan användas vid högt blodtryck, kan återställa defekta blodkärl i hjärnan.

Forskarna i Uppsala samarbetar med IFOM – The FIRC Institute of Molecular Oncology and Mario Negri Institute of Pharmacological Research i Italien. Vid IFOM har det genomförts en studie där personer med kavernom behandlats med propranolol i två år. Studien har nu avslutats (2024) men deltagarna följs fortsatt upp med magnetkamera­undersökningar av kärlen för att se hur kärl­miss­bildningarna utvecklas.

Världen över pågår flera forskningsprojekt om kavernom med fokus bland annat på den genetiska orsaken och möjliga behandlingar. Större studier görs bland annat i USA, Kanada, Frankrike, Tyskland och Storbritannien.

• Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör sällsynta hälsotillstånd, se orpha.net, sökord: familial cerebral cavernous malformation.
• Databasen EU Clinical Trials Register drivs av EU:s läkemedelsmyndighet EMA som samlar information om europeiska kliniska studier, se Clinical trials, sökord: cerebral cavernous malformation.
• Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, se clinicaltrials.gov, sökord: cavernous angioma, familial; cerebral cavernous malformation.

Resurser

Kunskap om kavernom och resurser för diagnostik finns på avdelningarna för klinisk genetik vid universitetssjukhusen.

Utredningen görs av behandlande läkare i samarbete med specialister inom klinisk genetik. Behandlingen koordineras av patientansvarig läkare.

Kavernom ingår i nätverket VASCERN för sällsynta kärlsjukdomar, vascern.eu.

I nätverket ERN EpiCARE finns särskild kunskap om sällsynta och komplexa epilepsier, epi-care.eu.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om ärftligt kavernom:

Intresseorganisationer

Cavernöst Angiom Sverige (CASE), är en rikstäckande, ideell organisation vars ändamål är att verka för förbättrade levnadsvillkor för barn, ungdomar och vuxna med diagnosen samt för deras anhöriga, e-post info@cavernostangiomsverige.org, cavernostangiomsverige.org

Databas

Databasen Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, se orpha.net, sökord: familial cerebral cavernous malformation.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

Kvalitetsregister

• OMIM, Online Mendelian Inheritance in Man, omim.org, sökord: cerebral cavernous malformations
• GeneReviews (University of Washington), GeneReviews, sökord: Cerebral Cavernous Malformation, Familial
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: familial cerebral cavernous malformation.

Litteratur

Akers A, Al-Shahi Salman R, Awad IA, Dahlem K, Flemming K, Hart B et al. Synopsis of guidelines for the clinical management of cerebral cavernous malformations: Consensus recommendations based on systematic literature review by the Angioma Alliance Scientific Advisory Board Clinical Experts Panel. Neurosurgery 2017; 80: 665–680. https://doi.org/10.1093/neuros/nyx091

Alalfi MO, Lanzino G, Flemming KD. Clinical presentation, hemorrhage risk, and outcome in patients with familial cavernous malformations: a pragmatic prospective analysis of 75 patients. J Neurosurg 2023; 139: 1018–1024. https://doi.org/10.3171/2023.1.jns222434

Caton MT, Shenoy VS. Cerebral cavernous malformations. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538144/ 

Flemming KD, Lanzino D. Cerebral cavernous malformation: What a practicing clinician should know. Mayo Clin Proc 2020; 95: 2005–2020. https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2019.11.005

Fleming KD. Clinical Management of Cavernous Malformations. Curr Cardiol Rep 2017; 19: 122. https://doi.org/10.1007/s11886-017-0931-1

Fox CK, Nelson J, McCulloch CE, Weinsheimer S, Pawlikowska L, Hart B et al. Seizure incidence rates in children and adults with familial cerebral cavernous malformations. Neurology 2021; 97: e1210–e1216. https://doi.org/10.1212/wnl.0000000000012569

Gallione CJ, Detter MR, Sheline A, Christmas HM, Lee C, Marchuk DA. Genetic genealogy uncovers a founder deletion mutation in the cerebral cavernous malformations gene. Hum Genet 2022; 141: 1761–1769. https://doi.org/10.1007/s00439-022-02458-5

Geraldo AF, Alves CAPF, Luis A, Tortora D, Guimarães J, Abreu D et al. Natural history of familial cerebral cavernous malformation syndrome in children: a multicenter cohort study. Neuroradiology 2023; 65: 401–414. https://doi.org/10.1007/s00234-022-03056-y

Lanfranconi S, Scola E, Meessen JMTA, Pallini R, Bertani GA, Al-Shahi Salman R et al. Safety and efficacy of propranolol for treatment of familial cerebral cavernous malformations (Treat_CCM): a randomised, open-label, blinded-endpoint, phase 2 pilot trial. Lancet Neurol 2023; 22: 35–44. https://doi.org/10.1016/s1474-4422(22)00409-4

McCormick WF. The pathology of vascular (”arteriovenous”) malformations. J Neurosurg 1966; 24: 807–816. https://doi.org/10.3171/jns.1966.24.4.0807

Peyre M, Miyagishima D, Bielle F, Chapon F, Sierant M, Venot Q et al. Somatic PIK3CA mutations in sporadic cerebral cavernous malformations. N Engl J Med 2021; 385: 996–1004. https://doi.org/10.1056/nejmoa2100440

Russell D, Rubinstein L, Lumsden C. Tumors and hamartomas of blood vessels. Pathology of Tumors of the Central Nervous System 1959, 72–92. Edward Arnold, London.

Snellings DA, Hong CC, Ren AA, Lopez-Ramirez MA, Girard R, Srinath A et al. Cerebral Cavernous Malformation: From Mechanism to Therapy. Circ Res 2021; 129: 195–215. https://doi.org/10.1161/circresaha.121.318174

Spiegler S, Rath M, Paperlein C, Felbor U. Cerebral cavernous malformations: an update on prevalence, molecular genetic analyses, and genetic counselling. Mol Syndromol 2018; 9: 60–69. https://doi.org/10.1159/000486292  

Strickland CD, Eberhardt SC, Bartlett MR, Nelson J, Kim H, Morrison LA et al. Familial cerebral cavernous malformations are associated with adrenal calcifications on CT scans: an imaging biomarker for a hereditary cerebrovascular condition. Radiology 2017; 284: 443–450. https://doi.org/10.1148/radiol.2017161127

Virchow RLK. Die krankhaften Geschwülste; Dreißig Vorlesungen, gehalten während des Wintersemesters 1862–1863 an der Universität zu Berlin. 1863. Verlag von August Hirschwald, Berlin.

Zafar A, Quadri SA, Farooqui M, Ikram A, Robinson M, Hart BL et al. Familial cerebral cavernous malformations. Stroke 2019; 50: 1294–1301. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.118.022314 

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit textunderlaget är överläkare Anna Ekesbo Freisinger, barnneurologi, Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna och överläkare Ulrika Sandvik, neurokirurg på Astrid Lindgrens barnsjukhus och ME Neurokirurgi, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna.