Kabukisyndromet

Sjukdom/tillstånd

Kabukisyndromet är ett medfött tillstånd som kännetecknas av sen motorisk och intellektuell utveckling, långsam tillväxt och skelettavvikelser. Typiskt för syndromet är kuddiga fingertoppar och vissa utseendemässiga drag. Många har en intellektuell funktionsnedsättning och det är vanligt att barn med syndromet har epilepsi. Hjärtfel och andra missbildningar förekommer. Många har också en ökad mottaglighet för infektioner.

Personer med syndromet behöver samordnade insatser inom flera olika specialistområden där habilitering ingår. Psykologiskt och socialt stöd är viktigt.

Syndromet beskrevs första gången 1981 av de japanska genetikerna Yoshikazu Kuroki och Norio Niikawa. Först trodde de att syndromet främst förekom i Japan, men det har visat sig vara lika vanligt i resten av världen. Det engelska namnet Kabuki makeup syndrome anspelar på det karaktäristiska utseendet med långa ögonspringor och bågformade ögonbryn, som anses likna sminkningen hos skådespelarna i den traditionella japanska teaterformen Kabuki.

Förekomst

Kabukisyndromet förekommer hos cirka 3 av 100 000 nyfödda. I Sverige föds 3-4 barn om året med syndromet.

Orsak

De flesta (50-75 procent) med syndromet har förändringar (mutationer) i genen KMT2D på kromosom 12 (12q13.12).

Hos några få (2-8 procent) finns mutationer i KDM6A på X-kromosomen (Xp11.3). Vid mutationer i gener på X-kromosomen är det oftast pojkar och män som får symtom, men vid Kabukisyndromet med mutationer i KDM6A kan symtom uppkomma hos båda könen.

Genen KMT2D är en mall för tillverkningen av (kodar för) ett protein som förändrar DNA-strukturen och genernas förmåga att stängas av och slås på. Därför påverkas många gener av mutationer i KMT2D, vilket förklarar att det uppkommer symtom från flera organsystem. Genen KDM6A har liknande funktion och samverkar med KMT2D. Båda generna påverkar histonernas uppbyggnad. Histonerna kan liknas vid trådrullar kring vilka DNA-trådarna är uppvirade. Om histonerna inte fungerar på rätt sätt påverkas genernas funktion. Histonernas inverkan på genernas funktion är en del av epigenetiken, som handlar om kroppens system för vilka gener som ska vara aktiva respektive inaktiva.

Hos ungefär 30 procent av dem med Kabukisyndromet går det inte att påvisa någon mutation i KMT2D eller KDM6A.

Det finns skillnader i symtom mellan personer med mutation i KMT2D och personer där mutationer inte kunnat påvisas. Hos personer som har mutation i KMT2D är de typiska utseendemässiga dragen tydligare och de har oftare symtom som njurförändringar, ätsvårigheter, gomspalt och ledluxationer. Hos flickor med mutation i KMT2D kan bröstutvecklingen börja tidigt. Alla som har en mutation i KMT2D har symtom, men svårighetsgraden kan variera. Kortväxthet är vanligare hos personer med mutation i genen KDM6A.

Ärftlighet

Kabukisyndromet uppkommer oftast som en nymutation. Mutationen har då oftast skett i en av föräldrarnas könsceller (ägg eller spermier). Sannolikheten att de på nytt får ett barn med syndromet uppskattas till mindre än 1 procent. Den nyuppkomna mutationen hos barnet blir dock ärftlig och kan föras vidare till nästa generation.

Det förekommer att Kabukisyndromet nedärvs. Vid mutationer i KMT2D är nedärvningsmönstret då autosomalt dominant. Det innebär att om en av föräldrarna har syndromet, det vill säga har en normal gen och en muterad gen, är sannolikheten för såväl söner som döttrar att få syndromet 50 procent. De barn som inte har fått den muterade genen får inte syndromet och för det inte heller vidare.

Autosomal dominant nedärvning.

Vid mutationer i KDM6A är nedärvningsmönstret X-kromosombundet. Kvinnor har två X-kromosomer och får oftast en lindrigare form av syndromet eftersom den icke-muterade, normalt fungerande X-kromosomen till stor del kompenserar för den muterade genen på den andra X-kromosomen. Män med mutationen har den muterade genen på sin enda X-kromosom och brukar därför få mer påtagliga symtom.

Symtom

Många organsystem kan påverkas vid Kabukisyndromet och symtomen varierar mellan personer med syndromet. Symtomen verkar också skilja sig åt i olika delar av världen. Hos personer från Europa verkar det till exempel vara vanligare med tandavvikelser, låg muskelspänning och epilepsi, medan personer från Japan oftare har skelettförändringar. De flesta med syndromet har inte alla de symtom som beskrivs i den här texten. Kabukisyndromet brukar inte påverka livslängden.

Barnen har vanligtvis förväntad födelsevikt och längd i förhållande till graviditetslängden. Nyfödda brukar ha låg muskelspänning (hypotonus), som gör att de kan ha svårt att suga och få i sig näring. Barnen kan också ha gastroesofageal reflux som innebär att magsäckens innehåll kommer tillbaka upp i matstrupen, vilket kan orsaka kräkningar och smärta. Om magsäcksinnehållet kommer ner i luftstrupen kan det leda till andningssvårigheter och risk för lunginflammation.

Den låga muskelspänningen kan bidra till att det dröjer innan barnen lär sig sitta, krypa och gå. Muskelspänningen normaliseras för det mesta under de första levnadsåren. Genomsnittsåldern för när barnen lär sig gå är 20 månader. Barnen växer långsamt och slutlängden är under genomsnittet. En del barn med långsam tillväxt under de första åren har en ökad risk att utveckla övervikt i tonåren.

Personer med Kabukisyndromet har ofta gemensamma utseendemässiga drag som är typiska för syndromet. Ögonen brukar ha långa ögonspringor och långa ögonfransar och den yttre delen av undre ögonlocket brukar vara vänd utåt. Öronen brukar vara stora och lätt framåtböjda upptill. Överläppen är ofta tunn och smal. De flesta med syndromet har korta fingrar och lillfingret brukar vara böjt. Många har också kuddiga fingertoppar (fetal finger pads), något som är ovanligt vid andra sjukdomar och syndrom. Mönstret på fingertopparna kan vara annorlunda.

När barnen är små kan bröstkörtlarna vara svullna, även hos pojkar. Svullnaden går oftast tillbaka spontant.

Hjärta

Flera av barnen (30-80 procent) har medfött hjärtfel. Vanligast är en förträngning av stora kroppspulsådern (coarctatio aortae), en öppning i skiljeväggen mellan hjärtats förmak (förmaksseptumdefekt, ASD) eller en öppning i skiljeväggen mellan kamrarna (ventrikelseptumdefekt, VSD). Underutveckling av vänster kammare (hypoplastiskt vänsterkammarhjärta) kan förekomma. Förträngning av stora kroppspulsådern är vanligare hos pojkar, men de andra hjärtfelen är lika vanliga hos flickor som hos pojkar.

Hjärna

Många med Kabukisyndromet har epilepsi. Vanligast är fokala anfall som startar i den främre delen av hjärnan men även generaliserade anfall förekommer. De första epileptiska anfallen kan komma från förskoleåldern upp till senare delen av tonåren. De epileptiska anfallen kan upphöra när barnen blir äldre.

Låg muskelspänning är vanligt och leder ofta till att den motoriska utvecklingen är sen. En del kan ha nedhängande ögonlock (ptos) och svårt att forma ljud (artikulera) som en följd av den låga muskelspänningen. Symtomen minskar när barnen blir äldre.

De flesta med syndromet (85-90 procent) har en intellektuell funktionsnedsättning som brukar vara lindrig till medelsvår. Hos några få är den intellektuella funktionsnedsättningen svår. Personer som har en intellektuell funktionsnedsättning har en generellt nedsatt kognitiv förmåga. Det innebär svårigheter med abstrakt och teoretiskt tänkande och påverkar i hög grad förmågan att lära sig saker, planera och utföra uppgifter samt att lösa problem. I kombination med nedsatt förmåga att kommunicera innebär detta svårigheter att socialt och praktiskt klara av sin vardag. Svårigheterna varierar avsevärt både beroende på graden av intellektuell funktionsnedsättning (lindrig, medelsvår eller svår) och graden av påverkan på till exempel språk och tal, motorik, koncentrationsförmåga, uppmärksamhet, syn och hörsel samt förekomst av epilepsi.

De barn med syndromet som har en begåvning inom normalområdet har ofta inlärningssvårigheter.

Många har språksvårigheter både när det gäller förståelse och eget tal. Det beror på en kombination av intellektuell funktionsnedsättning, påverkad munmotorik och nedsatt hörsel. Svårigheter med uppmärksamhet och koncentration förekommer också.

De flesta med syndromet har en god social förmåga men hos några är förmågan att kommunicera och delta i socialt samspel nedsatt. En del får diagnosen autism vilket också innebär begränsade intressen/aktiviteter och ett stereotypt och repetitivt beteende.

Ungefär en tredjedel av barnen har litet huvudomfång som beror på att hjärnan inte växer som förväntat. Hos de barn som genomgår undersökningar av hjärnan med datortomografi eller magnetkamera (MR) går det ofta att se att hjärnvolymen är något minskad. Andra förändringar i hjärnans struktur finns rapporterade men inget av detta är utmärkande för Kabukisyndromet och det finns ingen tydlig koppling mellan förändringarna och barnets utveckling.

Urinvägar och könsorgan

Det är vanligt att personer med syndromet har medfödda förändringar i urinvägarna och könsorganen. Ungefär en fjärdedel har underutvecklade njurar (njurhypoplasi eller njurdysplasi) eller förträngningar som hindrar avflödet av urin från njurarna till urinblåsan (hydronefros). De nedre delarna av njurarna kan vara sammanväxta så att de ser ut som en enda njure (hästskonjure). Hos en del är urinvägarna förstorade eller dubblerade och avflödet av urin kan vara påverkat. Hos pojkar med syndromet kan könsorganen vara underutvecklade och hos ungefär en fjärdedel har testiklarna inte vandrat ned i pungen. Hos en del mynnar urinröret på undersidan av penis (hypospadi).

Skelett

Många med syndromet har överrörliga leder. Det är oklart om överrörligheten beror på att bindväven är påverkad eller om överrörligheten har neurologiska orsaker. Det är vanligt att nyfödda med syndromet har höftleder som är ostabila eller ur led. Även knäskålarna kan hamna ur led (patellaluxation). Hos några finns andra avvikelser i skelettet, som missbildade kotor och revben eller sned rygg (skolios). Det är också vanligt att fingrarna är korta och att lillfingret är böjt.

Ögon

Ögonen har ofta långa ögonspringor och långa ögonfransar, vilket är ett typiskt gemensamt drag hos personer med Kabukisyndromet.

Nästan hälften har symtom från ögonen men det är ovanligt med svår synnedsättning. De vanligaste symtomen är nedhängande ögonlock, skelning och blåaktiga ögonvitor som sannolikt beror på förändringar i bindväven. Synutvecklingen kan vara sen och några har brytningsfel eller grå starr (katarakt). Andra förändringar som kan påverka synen är underutvecklad synnerv (optikushypoplasi), avvikelser i hornhinnan och ofullständig slutning (kolobom) i regnbågshinnan och näthinnan.

Den yttre delen av undre ögonlocket är ofta något utåtvikt. Det kan göra att barn med syndromet sover med halvöppna ögon, vilket i sällsynta fall kan leda till skador på hornhinnan.

Öron

Öronen är ofta stora och kupade, vilket också är ett typiskt gemensamt drag hos personer med syndromet.

Upprepade öroninflammationer är vanligt under småbarnsåren. Det kan ibland förklaras av att örontrumpeten har en avvikande form eller av att barnet har gomspalt. En annan förklaring kan vara att immunsystemet är påverkat. Hälften av alla med syndromet har en hörselnedsättning. Den kan bero på förändringar i hörselgången eller mellanörat som gör att ljudet inte kan ledas vidare till innerörat (konduktiv hörselnedsättning). Orsaken kan också vara förändringar i innerörat eller hörselnerven som gör att nervsystemet inte leder ljudimpulser vidare (sensorineural hörselnedsättning). Många har en kombination av konduktiv och sensorineural hörselnedsättning.

Mun och tänder

Munmotoriken är ofta påverkad och bidrar till att talet blir otydligt. Låg muskelspänning kan också göra att barnen har svårt att behålla saliven i munnen.

Många har hög gom och hos en del är överkäken liten. Ungefär en tredjedel har någon form av spalt i läpp, käke och/eller gom (LKG-spalt).

Tänderna kan komma sent och det är vanligt att barn med syndromet helt eller delvis saknar något tandanlag. Det är oftast framtänderna i överkäken eller underkäken som saknas. Hos en del har framtänderna en spetsig form.

Immunsystem

Fler än hälften har en ökad mottaglighet för infektioner. De vanligaste infektionerna är inflammationer i öronen, lungorna och de övre luftvägarna. Upprepade öroninflammationer kan ofta förklaras av förändringar i gommen, ansiktsskelettet och örontrumpeten, men hos några få beror infektionerna på svår immunbrist. En del har brist på immunglobulin G (IgG) och immunglobulin A (IgA).

Personer med Kabukisyndromet har oftare än andra autoimmuna sjukdomar som innebär att immunsystemet reagerar mot egna vävnader. Exempel på en sådan sjukdom är immunologisk (idiopatisk) trombocytopen purpura (ITP) som leder till hudblödningar och ökad blödningsrisk. Orsaken är minskat antal blodplättar (trombocyter), nedbrytning av röda blodkroppar (hemolytisk anemi) samt inflammation i sköldkörteln (tyroidea) vilket kan leda till minskad produktion av sköldkörtelhormon (hypotyreos).

Övriga symtom

En del har gropar eller upphöjda blåsor på underläppen.

Några har bråck i mellangärdesmuskeln (diafragmabråck), avvikelser i ändtarmen, andra former av bråck eller missbildningar i gallvägarna.

En del har andningsuppehåll under sömnen (sömnapné).

Risk för låga blodsockervärden (hypoglykemi) med ökade nivåer av insulin under längre tid hos nyfödda har rapporterats vara vanligare hos barn med Kabukisyndromet, framför hos de barn som har mutation i genen KDM6A.

Troligen påverkas inte förmågan att få barn (fertiliteten). Det finns både män och kvinnor med syndromet som fått barn.

Diagnostik

Syndromet misstänks hos barn med typiska utseendemässiga drag som samtidigt har skelettförändringar, långsam tillväxt och sen utveckling. Följande tecken måste finnas med för att kunna ställa diagnosen: långa ögonspringor, bågformade ögonbryn som är tunnare mot tinningarna, platt nästipp och stora öron i kombination med avvikelser i den motoriska och intellektuella utvecklingen. Det kan vara svårt att ställa diagnosen hos spädbarn, eftersom de typiska ansiktsdragen utvecklas med tiden. De flesta får därför diagnosen först efter två års ålder. Diagnosen kan också vara svår att ställa hos vuxna, framför allt hos dem med lindriga symtom.

Diagnosen kan oftast bekräftas med DNA-analys men alla med syndromet har inte mutationer i KMT2D eller KDM6A.

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning, vilket innebär information om syndromet och hur det ärvs. Bedömning av sannolikheten att få fler barn med samma syndrom ingår också, liksom information om vilka möjligheter till diagnostik som då finns. Om mutationen i familjen är känd finns det för många ärftliga sjukdomar möjlighet till anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning (IVF).

Andra liknande diagnoser

Innan diagnosen ställs bör kromosomavvikelser uteslutas med en genetisk analys. Flera olika typer av kromosomavvikelser ger symtom och undersökningsresultat som liknar dem vid Kabukisyndromet, bland annat förändringar på X-kromosomen och kromosom 8. Även barn med 22q11-deletionssyndromet och Noonans syndrom kan ha en liknande kombination av symtom.

Hos barn med Kabukisyndromet som har ofullständig slutning i regnbågshinnan och näthinnan kan kombinationen av symtom likna dem vid CHARGE syndrom. Gomspalt i kombination med gropar i läppen finns också vid van der Woudes syndrom.

I Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd finns separata informationsmaterial om

• 22q11-deletionssyndromet
• Noonans syndrom
• CHARGE syndrom.

Behandling/stöd

Behandlingen inriktas på att lindra symtomen och kompensera för funktionsnedsättningar som syndromet leder till. Personer med Kabukisyndromet behöver kontakt med flera specialister eftersom olika organsystem kan vara påverkade. Det är viktigt att samordna bedömning, behandling och habilitering.

Alla med syndromet bör undersökas av en barnhjärtläkare (barnkardiolog), som sedan avgör om det finns behov av uppföljning eller behandling. Hjärtfelen hos barn med Kabukisyndromet behöver ofta opereras, men inte alltid.

En undersökning av gom och gomfunktion görs tidigt, eftersom även en mindre gomspalt kan göra det svårt för barnet att äta. Vid många universitetssjukhus finns LKG-team som följer upp och behandlar barn och ungdomar med LKG-spalt.

Ätsvårigheter utreds av ett nutritionsteam. Teamet ger råd om kost, träning och hjälpmedel som kan underlätta och stimulera ätandet. Teamet bedömer också vilka andra insatser som behövs. Barn som inte kan få i sig tillräckligt med näring genom munnen kan få näring genom en sond via näsan. En del behöver sond under en längre tid. Då kan sonden läggas genom bukväggen in till magsäcken (gastrostomi). Sonden ersätts ofta med en så kallad knapp (gastrostomiport).

Barnens längd, vikt och huvudomfång följs upp. Eventuell brist på tillväxthormon behöver bara utredas i undantagsfall.

Nedsatt munmotorik som påverkar talet utreds och behandlas av en logoped.

Epilepsi behandlas med läkemedel.

Urinvägarna bör undersökas med ultraljud eftersom vissa kan öka risken för urinvägsinfektioner. Avvikelser i urinvägar och könsorgan utreds och behandlas av en barnurolog. Testiklar som inte vandrat ned i pungen opereras, liksom hypospadi.

Skolios, höftledsluxation och luxation av knäskålen bedöms och följs upp av en ortoped. Ibland behövs operation.

Bråck och tarmmissbildningar kan opereras.

Ögonen undersöks av en ögonläkare. En del barn behöver glasögon. Skelning kan behandlas med en lapp över det öga som har bäst syn, för att synen på det andra ögat ska övas upp. Grå starr opereras.

Barn med syndromet bör få hörseln undersökt. Vid upprepade öroninflammationer kan plaströr opereras in i trumhinnan för att förebygga hörselnedsättning.

Immunsystemet bör undersökas hos barn som ofta har infektioner. Behandling med immunglobuliner kan bli aktuell.

Barn med Kabukisyndromet bör tidigt få kontakt med tandvården för bedömning samt förebyggande vård och information om munhälsa. Avvikelser i tand- och bettutvecklingen utreds, bedöms och behandlas av specialisttandvården.

Psykologiskt och socialt stöd är viktigt.

Habilitering

Barn med Kabukisyndromet behöver habiliteringsinsatser som vid behov omfattar hörselhabilitering. Habilitering innebär stöd och behandling till personer med en medfödd eller tidigt förvärvad funktionsnedsättning för bästa utveckling utifrån individuella förutsättningar. Habiliteringsteamet har särskild kunskap om funktionsnedsättningar och hur svårigheterna de medför i det dagliga livet kan förebyggas och minskas.

Insatserna består bland annat av utredning, behandling och utprovning av hjälpmedel. Föräldrarna får information och råd om möjligheterna att anpassa bostaden och andra miljöer som barnet vistas i, liksom information om det samhällsstöd som finns att få. Olika former av stöd till föräldrar och syskon ingår också. Kontakt med andra familjer i liknande situation kan vara av betydelse.

De habiliterande insatserna planeras utifrån barnets behov och förutsättningar, varierar över tid och sker i nära samverkan med närstående och andra i barnets nätverk. I insatserna ingår också att förmedla kunskap till föräldrar och andra i nätverket för att de ska kunna ge stöd utifrån barnets funktionsförmåga.

Barnens tal-, språk- och kommunikationsförmåga är ofta påverkad och det är därför viktigt att tidigt arbeta med språklig stimulans samt alternativ och kompletterande kommunikation (AKK). Kommunikationen utvecklas i samspelet mellan barnet och personer i den nära omgivningen. Föräldrar och andra personer runt barnet får därför vägledning i hur de kan stimulera språket och använda alternativa kommunikationsvägar för att ge barnet förutsättningar att förstå och uttrycka sig utifrån sin förmåga.

För att kunna möta barnets behov och ge rätt insatser görs en bedömning av den kognitiva utvecklingen så tidigt som möjligt. Vid misstanke om autism görs också en neuropsykiatrisk utredning. Det är viktigt för familjen och andra personer i barnets omgivning att lära sig möta barnet på ett sätt som minskar symtomen. Till exempel har strukturerade aktiviteter, lugn miljö och förberedelser inför förändringar stor betydelse.

De flesta barn med syndromet behöver specialpedagogiska insatser i förskola och skola. Ibland behövs den särskilda pedagogik som används i den anpassade grundskolan och gymnasieskolan.

Föräldrar och syskon får stöd när diagnosen ställs och under barnets uppväxt. Kontakt med andra familjer som är i liknande situationer kan ha stor betydelse.

Kommunen kan erbjuda stöd i olika former för att underlätta familjens vardagsliv. Exempel på insatser är en kontaktfamilj, en stödfamilj, avlösarservice eller ett korttidsboende.

Personlig assistans kan ges till den som på grund av omfattande och varaktiga funktionsnedsättningar behöver hjälp med grundläggande behov, men också för att öka möjligheten att delta i aktiviteter även när funktionsnedsättningen är omfattande.

I vuxen ålder fortsätter de habiliterande insatserna. I kombination med andra funktionsnedsättningar påverkar den intellektuella funktionsnedsättningen vilket stöd en person behöver för att klara det dagliga livet som vuxen. Det kan till exempel vara boendestöd, stöd och omvårdnad i en bostad med särskild service samt daglig verksamhet. Personer med lindrig intellektuell funktionsnedsättning kan leva ett relativt självständigt liv med visst stöd. Är den intellektuella funktionsnedsättningen medelsvår behövs mer stöd, men de flesta klarar enklare uppgifter i vardagen. Vid svår intellektuell funktionsnedsättning behövs omfattande stöd och hjälp av omgivningen för att klara vardagliga aktiviteter. Fortsatt uppföljning av olika specialister inom vuxensjukvården behövs också.

Forskning

• Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör sällsynta hälsotillstånd, se orpha.net, sökord: Kabuki syndrome.
• Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, se clinicaltrials.gov, sökord: Kabuki syndrome.

Resurser

Mottagningar för klinisk genetik finns vid universitetssjukhusen.

Kabukissyndromet ingår i nätverket ERN ITHACA för sällsynta syndrom med missbildningar och/eller intellektuell funktionsnedsättning, se ern-ithaca.eu.

Tandvård

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om Kabukisyndromet.

Intresseorganisationer

Kabukiföreningen Skandinavien, ordförande Marlene Nordlander, telefon 073-310 65 06, e-post info@kabukiskandinavien.se, kabukiskandinavien.se.

Kabuki Syndrome Foundation är en organisation för familjer med barn med syndromet. De har information om bland annat forskning, hälsofrågor och habilitering, se kabukisyndromefoundation.org.

Supporting Aussie Kids with Kabuki Syndrome Inc (SAKKS) finns i Australien finns, även de har information, se sakks.org.

Association Syndrome Kabuki, finns i Frankrike, syndromekabuki.fr.

Databas

Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, se orpha.net, sökord: kabuki syndrome.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: kabuki syndrome
• GeneReviews (University of Washington), GeneReviews, sökord: kabuki syndrome
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: kabuki syndrome.

Litteratur

Armstrong L, Abd El Moneim A, Aleck K, Aughton DJ, Baumann C, Braddock SR et al. Further delineation of Kabuki syndrome in 48 well-defined new individuals. Am J Med Genet 2005; 132: 265-272.

Ben-Omran T, Teebi AS. Structural central nervous system (CNS) anomalies in Kabuki syndrome. Am J Med Genet A 2005; 137: 100-103.

Caciolo C, Alfieri P, Piccini G, Digilio MC, Lepri FR, Tartaglia M et al. Neurobehavioral features in individuals with kabuki syndrome. Mol Genet Genomic Med 2018; 6: 322-331.

Cheon CK, Ko JM. Kabuki syndrome: clinical and molecular characteristics. Korean J Pediatr 2015; 58: 317-324.

Defloor T, van Borsel J, Schrander-Stumpel CT, Curfs LM. Expressive language in children with Kabuki syndrome. Am J Med Genet 2005; 132: 256-259.

Dentici ML, Di Pede A, Lepri FR, Gnazzo M, Lombardi MH, Auriti C et al. Kabuki syndrome: clinical and molecular diagnosis in the first year of life. Arch Dis Child 2015; 100: 158-164.

Digilio MC, Gnazzo M, Lepri F, Dentici ML, Pisaneschi E, Baban A et al. Congenital heart defects in molecularly proven Kabuki Syndrome patients. Am J Med Genet A 2017; 173: 2912-2922.

Hoffman JD, Ciprero KL, Sullivan KE, Kaplan PB, McDonald-McGinn DM, Zackai EH et al. Immune abnormalities are a frequent manifestation of Kabuki syndrome. Am J Med Genet 2005; 135: 278-281.

Kurahashi N, Miyake N, Mizuno S, Koshimizu E, Kurahashi H, Yamada K et al. Characteristics of epilepsy in patients with Kabuki syndrome with KMT2D mutations. Brain Dev 2017; 39; 672-677.

Kuroki Y, Suzuki Y, Chyo H, Hata A, Matsui I. A new malformation syndrome of long palpebral fissures, large ears, depressed nasal tip, and skeletal anomalies associated with postnatal dwarfism and mental retardation. J Pediatr 1981; 99: 570-573.

Lederer D, Grisart B, Digilio MC, Benoit V, Crespin M, Ghariani SC et al. Deletion of KDM6A, a histone demethylase interacting with MLL2, in three patients with Kabuki syndrome. Am J Hum Genet 2012; 13: 119-124.

Lintas C, Persico AM. Unraveling molecular pathways shared by Kabuki and Kabuki-like syndromes. Clin Genet 2018; 94: 283-295.

Makrythanasis P, van Bon BW, Steehouwer M, Rodríguez-Santiago B, Simpson M, Dias P et al. MLL2 mutation detection in 86 patients with Kabuki syndrome: a genotype-phenotype study. Clin Genet 2013; 84: 539-545.

Matsumoto N, Niikawa N. Kabuki make-up syndrome: a review. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2003; 117: 57-65.

Miyake N, Koshimizu E, Okamoto N, Mizuno S, Ogata T, Nagai T et al. MLL2 and KDM6A mutations in patients with Kabuki syndrome. Am J Med Genet A 2013; 161: 2234-2243.

Ng SB, Bigham AW, Buckingham KJ, Hannibal MC, McMillin MJ, Gildersleeve HI et al. Exome sequencing identifies MLL2 mutations as a cause of Kabuki syndrome. Nat Genet 2010; 42: 790-793.

Niikawa N, Matsuura N, Fukushima Y, Ohsawa T, Kajii T. Kabuki make-up syndrome: a syndrome of mental retardation, unusual facies, large and protruding ears, and postnatal growth deficiency. J Pediatr 1981; 99: 565-569.

Peterson-Falzone SJ, Golabi M, Lalwani AK. Otolaryngologic manifestations of Kabuki syndrome. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1997; 38: 227-236.

Schrander-Stumpel CT, Spruyt L, Curfs LM, Defloor T, Schrander JJ. Kabuki syndrome: Clinical data in 20 patients, literature review, and further guidelines for preventive management. Am J Med Genet 2005; 132: 234-243.

Vaux KK, Hudgins L, Bird LM, Roeder E, Curry CJ, Jones M et al. Neonatal phenotype in Kabuki syndrome. Am J Med Genet 2005; 132: 244-247.

Vaux KK, Jones KL, Jones MC, Schelley S, Hudgins L. Developmental outcome in Kabuki syndrome. Am J Med Genet 2005; 132: 263-264.

Wessels MW, Brooks AS, Hoogeboom J, Niermeijer MF, Willems PJ. Kabuki syndrome: a review study of three hundred patients. Clin Dysmorphol 2002; 11: 95-102.

Yap KL, Johnson AEK, Fischer D, Kandikatla P, Deml J, Nelakuditi V et al. Congenital hyperinsulism as the presenting feature of Kabuki syndrome: clinical and molecular characterization of 9 affected individuals. Genet Med 2019; 21: 233-242.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit och reviderat underlaget är överläkare Britt-Marie Anderlid, Klinisk genetik i Stockholm.