Isaacs syndrom

Sjukdom/tillstånd

Isaacs syndrom är en neuromuskulär sjukdom och är det mest kända syndromet med neuromyotoni (neuro = nerv, myotoni = muskelstelhet). Neuromyotoni är ett tillstånd, som beror på att skurar av snabba nervimpulser leder till muskelryckningar och muskelkramp.

Syndromet beskrevs första gången 1961 av den sydafrikanske läkaren Hyam Isaacs och kallas också förvärvad neuromyotoni.

Förekomst

Det är okänt hur många i Sverige som har Isaacs syndrom, men uppskattningsvis finns det hos högst ett 20-tal personer.

Orsak

Mycket talar för att Isaacs syndrom är en autoimmun sjukdom, vilket innebär att kroppens immunförsvar felaktigt är riktat mot de egna vävnaderna, till exempel genom produktion av autoantikroppar. Vid Isaacs syndrom är det ofta möjligt att påvisa förekomst av autoantikroppar som blockerar eller bryter ned spänningskänsliga kaliumkanaler (voltage gated potassium channels, VGKCs). Antikropparna är riktade mot två proteiner i detta komplex (CASPR2 eller LGI1), vilket i sin tur leder till en minskad funktion av de spänningskänsliga kaliumkanalerna.

Kaliumkanalerna finns i nervtrådens cellmembran, utefter hela dess längd, från ryggmärgen till muskeln. Kanalernas funktion är att återställa den elektriska spänningsskillnaden mellan nervfiberns utsida och insida efter att en nervimpuls passerat. När kaliumkanalernas funktion är nedsatt blir effekten av nervimpulsen förlängd (depolarisation) så att den spontant upprepas i serier. Detta kallas neuromyotoni och medför muskelspänningar.

Ibland förekommer andra samtidiga autoimmuna sjukdomar, till exempel glutenöverkänslighet (celiaki), insulinberoende diabetes, reumatiska sjukdomar och myastenia gravis (muskelsjukdom där musklerna försvagas vid uttröttning). Detta ger ytterligare stöd för att Isaacs syndrom är en autoimmun sjukdom. Liksom vid myastenia gravis kan ibland också tymom, som är en tumör i brässen (thymus), förekomma vid Isaacs syndrom.

Att det verkligen är antikropparna mot kaliumkanalerna som orsakar Isaacs syndrom stöds av att behandling med plasmabyte (plasmaferes) är effektivt. Behandlingen avlägsnar tillfälligt antikropparna från blodet.

Ärftlighet

Isaacs syndrom är inte ärftligt.

Symtom

Muskelstelheten börjar vanligtvis i tonåren, men ibland först i vuxen ålder. Den visar sig på två sätt, dels genom ihållande muskelaktivitet (myokymi; myo = muskel, kyma = våg på grekiska), dels genom att avslappningen i musklerna är fördröjd efter kraftig muskelaktivitet (myotoni, neuromyotoni). Hög muskelaktivitet medför att musklerna i bålen, armarna och benen blir stela, styva och konstant spända. Den förhöjda muskelaktiviteten kvarstår under sömn och även vid narkos. Den är synlig under huden som vågor av muskelsammandragningar som flyttar sig längs muskeln. Stelheten är mer uttalad i händer och fötter än i överarmar och lår. Gången påverkas av muskelstelheten och blir stel och spänd. Den ständiga muskelaktiviteten leder till ökad stelhet och till att musklerna blir uttröttade och övergående svaga. Även musklerna i tungan, svalget och stämbanden kan påverkas, vilket leder till heshet och svårigheter att svälja.

Ungefär en tredjedel upplever domningar och stickningar i huden, men inte muskelvärk. En del kan minska i vikt och svettas i högre grad än normalt, vilket sannolikt beror på den ökade energiförbrukning som orsakas av den förhöjda muskelaktiviteten.

Tymom förekommer hos ungefär 20 procent av alla med syndromet. Ungefär 10-20 procent har utöver Isaacs syndrom också myastenia gravis, oftast de som har tymom.

Det finns även en variant av Isaacs syndrom som förutom symtom från musklerna och ökad svettning också påverkar hjärnan, med symtom som personlighetsförändring, hallucinationer, viss humörförändring och sömnproblem. Denna variant benämns Morvans syndrom.

Diagnostik

Elektromyografi (EMG) används för att påvisa neuromyotoni. EMG innebär att en tunn nål förs in i en muskel och registrerar den elektriska aktiviteten. Vid Isaacs syndrom visar sig neuromyotonin som serier av urladdningar med mycket hög frekvens i musklerna (150 till 300 gånger per sekund (Hz9)). EMG-undersökningen visar också myokymin, vilken yttrar sig som rytmiska skurar med 2 till 3 eller flera urladdningar. Skurarna kommer med en frekvens på 2 till 10 per sekund (Hz). Myokymi finns också vid andra neurologiska sjukdomar med muskelförlamning.

När neuromyotoni påvisas kompletteras utredningen med analys av olika salter i blodet (kalcium, magnesium, fosfat och kalium). Det görs för att utesluta att en obalans mellan salterna är orsaken till neuromyotonin. Vid misstanke om Isaacs syndrom undersöks om det finns antikroppar mot kaliumkanalerna (anti-VGKC) i blodet. Cirka 40 procent av alla med Isaacs syndrom har förhöjd nivå av anti-VGKC. Eftersom antikropparna ibland också finns vid andra sjukdomar är det viktigt att resultatet av alla utredningar vägs samman innan diagnosen ställs.

Undersökning av ryggvätskan (cerebrospinalvätskan) kan ibland visa tecken på att immunförsvaret är aktiverat.

Datortomografi (CT) eller undersökning med magnetkamera (MR) av bröstkorgen bör göras för att ta reda på om det finns tumörer i brässen (tymom).

Behandling/stöd

Det finns ännu ingen behandling som kan bota syndromet, utan insatserna inriktas på att lindra symtomen. Mycket kan göras för att så långt som möjligt kompensera för funktionsnedsättningarna. Åtgärderna anpassas efter ålder och livssituation.

Med läkemedel går det att minska muskelkramperna och stelheten. Muskelkramperna kan också lindras med till exempel karbamazepin, fenytoin, natriumvalproat eller gabapentin (används vanligen vid epilepsi) samt baklofen (används vanligen vid spasticitet).

Immunmodulerande behandling förändrar immunförsvarets reaktionssätt. Den mest effektiva behandlingen är plasmaferes, som innebär avlägsnande av blodplasma så att de sjukdomsorsakande antikropparna undanröjs. Eftersom plasmaferes har en övergående effekt kombineras den med andra behandlingar, till exempel höga doser immunglobuliner, kortison eller andra immunhämmande läkemedel. Det är vanligt att man efter en tids behandling kan bli fri från symtom under flera år.

Tymom avlägsnas genom operation.

Kontakt med en fysioterapeut (sjukgymnast) behövs för råd och hjälp med lämpligt träningsprogram. Beroende på hur stor motorisk funktionsnedsättning man har kan förändrade arbetssätt, anpassningar och hjälpmedel behövas för att vardagen ska fungera bättre. Också anpassning av bostaden, bilen och arbetsplatsen kan behövas. Behoven kan analyseras med stöd av en arbetsterapeut.

Det är viktigt att tillgodose hela familjens behov av psykologiskt och socialt stöd. Stödet ges av en kurator och/eller psykolog.

Kunskap om sjukdomen underlättar när man ska ta ställning till olika utbildningar och vilka fysiska aktiviteter som är lämpliga. Inför yrkesval bör man tänka på att undvika arbeten som medför stor fysisk ansträngning. Vid funktionsnedsättning som medför begränsad arbetsförmåga kan man vända sig till arbetsförmedlingen för vägledning. Behov av rehabilitering utreds av försäkringskassan, som också samordnar de insatser som behövs för att man ska kunna söka eller återgå i arbete när en funktionsnedsättning påverkar arbetsförmågan.

Behovet av behandling varierar och är individuellt. Genom korrekt diagnos och lämplig behandling kan man för det mesta leva ett normalt liv.

Forskning

Forskning kring de immunologiska mekanismerna samt sambanden med andra immunologiska sjukdomar och tymom bedrivs främst av dr Angela Vincent, John Radcliffe Hospital, Oxford i England.

Resurser

Utredning av muskelsjukdomar görs främst på neurologklinikerna vid universitetssjukhusen. Personer med Isaacs syndrom bör undersökas av en neurolog med särskilt kunnande om syndromet.

Resurspersoner

Intresseorganisationer

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

Litteratur

Gutmann L, Gutmann L. Myokymia and neuromyotonia. J Neurol 2004; 251: 138-142.

Hart IK, Maddison P, Newsom-Davis J, Vincent A, Mills KR. Phenotypic variants of autoimmune peripheral nerve hyperexcitability. Brain 2002; 125: 1887-1985.

Isaacs H. A syndrome of continuous muscle-fibre activity. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1961; 24: 319-325.

Isaacs H. Continuous muscle fibre activity in an Indian male with additional evidence of terminal motor fibre abnormality. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1967; 30: 126-133.

Lee EK, Maselli RA, Ellis WG, Agius MA. Morvan’s fibrillary chorea: a paraneoplastic manifestation of thymoma. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 65: 857-862.

Liguori R, Vincent A, Clover L, Avoni P, Plazzi G, Cortelli P et al. Morvan’s syndrome: peripheral and central nervous system and cardiac involvement with antibodies to voltage-gated potassium channels. Brain 2001; 124: 2417-2426.

Maddison P, Mills KR, Newsom-Davis J. Clinical electrophysiological characterization of the aquired neuromyotonia phenotype of autoimmune peripheral nerve hyperexcitability. Muscle Nerve 2006; 33: 801-808.

Nakatsuji Y, Kaido M, Sugai F, Nakamori M, Abe K, Watanabe O et al. Isaacs’ syndrome successfully treated with immunoadsorption plasmapheresis. Acta Neurol Scand 2000; 102: 271-273.

Newsom-Davis J, Mills KR. Immunological associations of acquired neuromyotonia (Isaacs’ syndrome). Brain 1993; 116: 453-469.

Shillito P, Molenaar PC, Vincent A, Leys K, Zheng W, van der Berg RJ et al. Acquired Neuromyotonia: Evidence for autoantibodies directed against K channels of peripheral nerves. Ann Neurol 1995; 38: 714-722.

Van den Berg JS, van Engelen BG, Boerman RH, de Baets MH. Acquired neuromyotonia: superiority of plasma exchange over high-dose intravenous human immunoglobulin. J Neurol 1999; 246: 623-625.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit underlaget är docent Christopher Lindberg, Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg.