Hypohidrotisk ektodermal dysplasi med immunbrist

Sjukdom/tillstånd

Hypohidrotisk ektodermal dysplasi med immunbrist är ett ärftligt syndrom som påverkar huden, naglarna, håret, tänderna och de körtlar som producerar tårar, svett, saliv och slem. Immunbristen gör att personer med syndromet är extra mottagliga för infektioner.

Syndromet orsakas av en förändring på X-kromosomen och finns nästan bara hos pojkar. Symtomen är mycket varierande.

Immunbristen brukar märkas under barnets första månad då barnet har återkommande och svårbehandlade infektioner. Andra symtom är tunt och glest hår, enstaka tänder med annorlunda form och fläckar med torr och tunn hud som lätt spricker. Förmågan att svettas brukar vara nedsatt.

Immunbristen behandlas med immunglobulin och förebyggande antibiotika som ökar skyddet mot infektioner. Hematopoetisk stamcellstransplantation (benmärgstransplantation) är en möjlighet att behandla och bota immunbristen.

Hypohidrotisk ektodermal dysplasi beskrevs 1848 av den engelske läkaren John Thurnam. Hypohidrotisk innebär nedsatt förmåga att utsöndra svett. Ektodermal dysplasi betyder att det finns förändringar i ektodermet, de strukturer som under tidig fosterutveckling utvecklas till bland annat hud, hår, tänder och sekretoriska körtlar.

Det finns fler än 200 ärftliga former av ektodermal dysplasi. Den vanligaste är en form utan immunbrist, hypohidrotisk ektodermal dysplasi.

Hypohidrotisk ektodermal dysplasi

Förekomst

Det finns inga säkra uppgifter om hur många som har hypohidrotisk ektodermal dysplasi med immunbrist. En förklaring är att symtomen från hud, hår, tänder och körtlar ofta är lindriga och svåra att upptäcka.

En uppskattning är att syndromet förekommer hos fyra per miljon nyfödda pojkar. Det skulle innebära att det föds en pojke med syndromet vart femte år i Sverige och man känner bara till enstaka personer som har syndromet.

Orsak

Hypohidrotisk ektodermal dysplasi med immunbrist orsakas av en förändring (mutation) i genen IKBKG. Genen är en mall för tillverkningen av (kodar för) proteinet NEMO (NF-kappa B:s essentiella modulator). Proteinet förmedlar signaler som aktiverar gener som har betydelse för inflammation och aktivering av immunsystemet. Det har också betydelse för den tidiga fosterutvecklingen av kroppens yttre vävnader som hud, naglar, hår och tänder (ektodermala vävnader).

Mutationen i IKBKG gör att funktionen hos NEMO blir förändrad och nedsatt (hypomorf mutation). Hur mycket proteinets funktion ändras varierar från person till person och påverkar syndromets svårighetsgrad.

Det finns mutationer som leder till att NEMO helt saknas (amorfa mutationer). Dessa mutationer orsakar sjukdomen incontinentia pigmenti, som bara flickor föds med. Förklaringen är att pojkar med en amorf mutation dör under fosterstadiet eftersom de bara har en X-kromosom. Särskilt material om incontinentia pigmenti finns i Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd.

Incontinentia pigmenti

Hypohidrotisk ektodermal dysplasi med immunbrist kan också orsakas av mutationer i genen NFKBIA lokaliserad till kromosom 14 (14q13.2). Genen kodar för proteinet NF-kappa-B inhibitor alfa. Mutationer i NFKBIA ökar funktionen hos NF-kappa-B inhibitor alfa (gain-of-function mutation). Denna form av syndromet ger en allvarligare immunbrist.

NEMO och NF-kappa-B inhibitor alfa ingår i en av flera komplicerade signalkedjor inuti kroppens celler. Mottagare (receptorer) på cellens yta aktiveras genom att ett specifikt protein fäster vid receptorn. Det startar i sin tur aktiveringen av en signalkedja inne i cellen. Ett protein aktiverar nästa protein som i sin tur aktiverar andra proteiner. NEMO ingår i en signalkedja som aktiverar proteinet NF-kappa-B. Andra proteiner i denna kedja fungerar som broms och hindrar felaktig aktivering. Ett sådant bromsprotein är NF-kappa-B inhibitor alfa.

Flera olika signalkedjor av aktiverade proteiner har NEMO som den sista länken i kedjan. Aktiverat NF-kappa-B vandrar in i cellkärnan och aktiverar gener som leder till att cellerna producerar olika cytokiner och tillväxtfaktorer. Dessa proteiner är nödvändiga för att både det medfödda och adaptiva immunsystemet ska fungera normalt och för att hud, hår, naglar och svettkörtlar ska bildas. Om funktionen hos NEMO är nedsatt blir produktionen av cytokiner för låg vilket påverkar immunsystemets funktion med bland annat immunglobulinbrist som följd. Immunbristen gör att personer med syndromet är extra mottagliga för infektioner orsakade av bakterier, virus och svamp.

Immunsystemet

Immunsystemet är ett specialiserat och komplicerat system som försvarar kroppen mot bakterier, virus och andra främmande ämnen. Man brukar skilja på det medfödda immunsystemet och det adaptiva immunsystemet. Det finns också barriärfunktioner i bland annat huden, slemhinnorna och den sura miljön i magsäcken som gör det svårare för smittämnen att ta sig in i kroppen. Hos personer med ektodermala dysplasier är barriärerna skadade, vilket ökar risken för infektioner. Immunbristen ökar risken ytterligare.

Medfödda immunsystemet 

Det medfödda immunsystemet består av många olika proteiner och vissa vita blodkroppar, som fagocyter (ätarceller, till exempel neutrofila granulocyter) och NK-celler (naturliga mördarceller). På ytan har fagocyterna receptorer som känner igen mönster som är typiska för olika smittämnen. Det gör att fagocyterna kan ta hand om och döda många smittämnen. Cellerna har också liknande receptorer inuti sig som kan känna igen både främmande och kroppsegna skadliga ämnen. Neutrofila granulocyter bildas i benmärgen för att sedan vandra ut i blodbanan och vävnaderna. Minskar antalet neutrofila granulocyter blir kroppen mer mottaglig för infektioner.

Adaptiva immunsystemet 

Det adaptiva immunsystemet samverkar med det medfödda. Det gör att varje främmande ämne blir igenkänt och angripet av en speciell försvarare, som kan döda just det ämnet. Att systemet är adaptivt innebär att det är anpassningsbart och känner igen fler smittämnen ju längre tid som går. Det blir därför mer effektivt med tiden.

Två typer av vita blodkroppar, B-celler och T-celler, har en särskild betydelse i det adaptiva systemet. De kallas även B-lymfocyter och T-lymfocyter och bildas av blodstamceller i benmärgen. B-cellernas uppgift i immunsystemet är att bilda antikroppar som binder till smittämnen och aktiverar fagocyter som dödar dem. T-cellerna har flera olika funktioner. De kan aktivera B-celler så att de fungerar mer effektivt, attackera virusinfekterade celler och släppa ut signalämnen (cytokiner) som attraherar fagocyter till virusinfekterade celler. T-cellerna har också den viktiga uppgiften att reglera immunsystemet och avgöra när kroppen ska försvaras och mot vad. T-cellerna avgör också när en immunreaktion ska avslutas.

En vanlig orsak till variationerna i sjukdomens svårighetsgrad verkar vara att det uppstår nya mutationer i den redan muterade genen. De nya mutationerna reparerar helt eller delvis den första, sjukdomsframkallande mutationen. Resultatet blir en blandning av celler med en normalt fungerande IKBKG-gen och celler med en förändrad funktion (somatisk mosaicism). De nya mutationerna innebär en överlevnadsfördel för de T-celler som får en normal funktion. När de ökar i antal blir funktionen hos T-cellerna normal eller nästan normal. Någon sådan överlevnadsfördel finns inte för andra typer av celler.

Ärftlighet

Hypohidrotisk ektodermal dysplasi med immunbrist orsakad av en mutation i IKBKG nedärvs X-kromosombundet recessivt. X-kromosombundna recessivt ärftliga sjukdomar orsakas av en muterad gen på X-kromosomen, som är en av de könsbestämmande kromosomerna. Män har en X-kromosom och en Y-kromosom, medan kvinnor har två X-kromosomer. X-kromosombundet recessivt ärftliga sjukdomar förekommer som regel bara hos män och nedärvs via vanligen friska kvinnliga bärare av en normal och en muterad gen. Sannolikheten för söner till kvinnliga bärare av en muterad gen att få sjukdomen är 50 procent, och för döttrar är sannolikheten 50 procent att bli friska bärare av en muterad gen.

En man med en X-kromosombundet recessivt ärftlig sjukdom kan inte överföra den till sina söner, men alla döttrar blir bärare av den muterade genen.

X-kromosombunden recessiv nedärvning från frisk kvinna, med muterad gen.

X-kromosombunden recessiv nedärvning från sjuk man, med muterad gen.

Autosomal dominant nedärvning

Hypohidrotisk ektodermal dysplasi med immunbrist orsakad av en mutation i NFKBIA nedärvs autosomalt dominant. Det innebär att om en av föräldrarna har sjukdomen, det vill säga har en normal gen och en muterad gen, är sannolikheten för såväl söner som döttrar att få sjukdomen 50 procent. De barn som inte har fått den muterade genen får inte sjukdomen och för den inte heller vidare.

Autosomal dominant nedärvning.

Symtom

Symtomen vid hypohidrotisk ektodermal dysplasi med immunbrist varierar i svårighetsgrad mellan olika personer. Immunbristen finns hos alla, medan symtomen från hud och slemhinnor kan vara lindrigare än vid andra former av ektodermal dysplasi. Nedsatt förmåga att svettas och gles hårväxt är vanligt. Hos enstaka barn kan en eller ett par spetsiga tänder vara det enda som tyder på syndromet. Hos andra kan torra eller mörka fläckar på huden vara ett av få tecken. I sällsynta fall förekommer osteopetros som innebär att bentillväxten är påverkad. Det finns också barn med syndromet som bara har immunbrist.

Immunsystem

Barn med syndromet är redan från födseln mottagliga för svåra, ofta livshotande bakteriella infektioner i luftvägar, mjukvävnader, ben (osteomyelit), hjärnhinnor (meningit) och i blod (sepsis). Dödligheten i infektioner är hög.

Infektionerna orsakas ofta av luftvägsbakterier som pneumokocker, streptokocker och hemofilusbakterier. Det finns också en ökad mottaglighet för infektioner med atypiska mycobakterier. Dessa är bakterier som är släkt med den bakterie som orsakar tuberkulos. Det är också vanligt med infektioner med svampen Pneumocystis jerovici som ger allvarlig lunginflammation. Typiskt är att infektionerna trots sitt allvar ger lindrigare symtom än förväntat.

Svåra infektioner kan kompliceras av skador på lungorna, med nedsatt lungfunktion som följd.

Svettkörtlar

Personer med syndromet som saknar svettkörtlar, eller har svettkörtlar med nedsatt funktion, kan inte sänka kroppstemperaturen genom att svettas. När de är i en varm omgivning, har feber eller är fysiskt aktiva kan kroppen bli överhettad, ett tillstånd som kan bli livshotande. Tecken på överhettning är dåsighet, illamående och kramper. Särskilt hos barn finns det en ökad risk för snabbt stigande feber och feberkramper.

Tänder

Det är vanligt att personer med syndromet saknar något tandanlag helt eller delvis, både för mjölktänder och permanenta tänder. Andra har någon enstaka tand med avvikande form. Det finns nästan alltid färre tandanlag i underkäken än i överkäken. Några saknar alla tänder i underkäken. Det påverkar tillväxten i käkbenet och gör att underkäken blir mindre.

De första mjölktänderna brukar komma sent, upp till ett år senare än förväntat. Tänderna brukar vara mindre än normalt och framtänderna kan ha en avvikande, spetsig form. Även tandemaljen kan vara påverkad. Om många tänder fattas kan gommen och betthöjden bli låg.

Hud

Svåra hudsymtom är ovanligt, men vid svåra former av syndromet kan både talg- och svettkörtlar saknas vilket gör att huden blir tunn, ljus, slät och torr. Den torra huden gör att det lätt utvecklas eksem, särskilt böjveckseksem. Runt ögonen kan huden bli förtjockad (keratiniserad). Det gör att den ser mörkare ut. Huden kan också bli förtjockad över lederna, framför allt vid knäna och armbågarna.

Hår

Huvudhåret är ofta glesare än normalt och hårstråna brukar vara ljusa, tunna och sträva. Hos enstaka barn saknas huvudhåret helt, men det kan börja växa i samband med puberteten. Håret växer långsamt och kan vara torrt om det inte finns några talgkörtlar i hårbottnen. Mjäll är vanligt. Ibland saknas behåring på armar och ben. Skäggväxten brukar vara normal.

Övriga symtom

Syndromet kan leda till torra ögon på grund av trånga tårkanaler eller nedsatt funktion i tårkörtlarna. Torrheten kan i sin tur göra ögonen ljuskänsliga och orsaka ögoninflammationer och skador på hornhinnan.

Öronvaxet är ofta tjockt och klibbigt och kan leda till vaxproppar som påverkar hörseln. Syndromet ökar risken för infektioner i mellanörat. Det kan också göra att hörseln blir nedsatt.

Slemhinnorna i näsan och svalget brukar vara torra eftersom körtlarna som producerar slem ofta saknas. Det kan leda till inflammationer i näsa, svalg och luftvägar. Andra symtom är heshet, svårigheter att tugga och svälja samt nedsatt förmåga att känna smak och lukt. Risken för karies ökar också hos personer som saknar de slemproducerande körtlarna.

Osteopetros och lymfödem förekommer i sällsynta fall. Osteopetros gör att skelettet blir tyngre, tätare och skörare än normalt. Lymfödem är vätskeansamlingar i kroppen.

Diagnostik

Det är viktigt att ställa diagnos tidigt för att kunna förebygga livshotande infektioner och de skador som infektionerna kan leda till. Immunbristen brukar vara det symtom som märks först. Redan den första månaden kan barnet ha svårbehandlade infektioner eller oförklarlig återkommande feber. Hudsymtomen brukar däremot vara lindriga, och övriga tecken på ektodermal dysplasi kan vara svåra att tolka före ett och ett halvt års ålder. Även om barnet får de första tänderna sent kan det till exempel vara svårt att se att tänderna har en avvikande form. Eftersom en del barn helt saknar tecken på ektodermal dysplasi dröjer ofta den fullständiga diagnosen.

Immunbristen diagnostiseras vanligen efter upprepade, svårbehandlade infektioner. Om en analys av blodet visar låga halter av immunglobuliner och specifika antikroppar undersöks även antalet T-celler, samt B-cellernas och T-cellernas funktion.

Immunologiska avvikelser kan påvisas hos de flesta med sjukdomen, men de brukar vara små i förhållande till infektionernas svårighetsgrad. En sådan avvikelse kan vara lågt serumimmunglobulin G (IgG) men sällan samtidig brist på andra immunglobuliner. Hos dem som har syndromet bildas oftast inga antikroppar mot bakterier med sockerkapsel, till exempel pneumokocker och Hemophilus influenzae, vare sig efter en naturlig infektion eller efter vaccination.

Diagnosen hypohidrotisk ektodermal dysplasi med immunbrist grundar sig på de svåra infektionerna som barnen har, tillsammans med symtom som torr hud, sparsam hårväxt och avvikelser när det gäller tändernas antal och form. Efter en röntgenundersökning av barnets tänder och käkar brukar barntandvårdsspecialister (pedodontister) tillsammans med barnläkare och hudläkare kunna ställa diagnosen.

DNA-baserad diagnostik är möjlig och nödvändig för att fastställa diagnosen, särskilt hos de barn som saknar tecken på ektodermal dysplasi.

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning vilket innebär information om syndromet och hur det ärvs. Bedömning av sannolikheten att få fler barn med samma syndrom ingår också, liksom information om vilka möjligheter till diagnostik som då finns. Om mutationen i familjen är känd finns det för många ärftliga syndrom och sjukdomar möjlighet till anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning.

Behandling/stöd

Barn med ektodermal dysplasi med immunbrist behöver behandling av olika specialister som hudläkare, barntandläkare, ögonläkare och barnläkare. En läkare som är specialiserad inom immunologi bör ingå i behandlingsteamet.

Behandlingen består i första hand av att tillföra immunglobulin för att minska antalet bakteriella infektioner och de skador som infektionerna kan leda till. Immunglobulin är ett koncentrat av antikroppar som tagits fram ur blodplasma från blodgivare. Blodet testas noggrant för att utesluta smitta med exempelvis gulsot (hepatit) och HIV. Blodplasman behandlas också för att oskadliggöra eventuella virus och bakterier. Resultatet är en vätska som innehåller immunglobulin i form av renade IgG-antikroppar och en mycket liten mängd IgA- och IgM-antikroppar. Eftersom immunglobulin är en blodprodukt går det inte att till hundra procent garantera att inga smittämnen överförs, men säkerheten i blodtesterna och framställningen är mycket stor.

När diagnosen ställts är det vanligt att tillföra några doser immunglobulin direkt i en blodåder (intravenöst) för att snabbt normalisera mängden IgG i kroppen. Det kan bryta mönstret med upprepade bakteriella infektioner. Hur behandlingen sedan fortsätter beror på personens ålder, allmäntillstånd och livssituation. Det vanligaste är att tillföra immunglobulin via dropp under huden (subkutant), en behandling som med fördel kan skötas i hemmet. Behandlingen måste upprepas med en till tre veckors mellanrum. Hur ofta beror på hur stora doserna är. Om immunglobulinet ges intravenöst kan en större dos tillföras var tredje vecka. Ges immunglobulinet subkutant är doserna mindre och måste tillföras oftare.

Frossa och feber är vanligt i samband med de första behandlingarna. Biverkningarna kan även uppstå i ett senare skede om personen som behandlas har en pågående infektion. Oftast är det en normal reaktion på att antikroppar kommer in i kroppen. En annan biverkning är huvudvärk som kan uppstå under tiden som immunglobulin tillförs intravenöst. Huvudvärken brukar försvinna om takten på droppet minskas. Allvarliga överkänslighetsreaktioner mot immunglobulin är sällsynta.

Alla infektioner måste tas på allvar och behandlas tidigt. Därför ges antibiotika vid alla bakteriella infektioner. Även behandling mot atypiska mykobakterier kan behövas. Antibiotika i form av trimetoprim-sulfa ges för att förebygga infektioner med Pneumocystis jerovici.

Det är viktigt att personer med syndromet undviker kontakt med andra som har en infektion. De flesta bakterier och virus som orsakar luftvägsinfektioner sprids via händerna. Därför är det viktigt med god handhygien, särskilt för personer som har kontakt med många människor.

Hematopoetisk stamcellstransplantation

Hematopoetisk stamcellstransplantation är en möjlighet att bota immunbristen. Transplantationen innebär att en persons blodstamceller ersätts med blodstamceller från en person utan immunbrist. Blodstamcellerna finns i benmärgen i kroppens ben. Därifrån utvecklas stamcellerna till röda blodkroppar (erytrocyter), vita blodkroppar (leukocyter) och blodplättar (trombocyter).

Den som ska ta emot blodstamceller måste vara så fri från infektioner som möjligt, och vara i så god kondition som möjligt. Det är därför viktigt att transplantationen genomförs så snart som möjligt efter att diagnosen ställts. Själva ingreppet är ganska okomplicerat, men förberedelserna, eftervården och de stora risker som behandlingen innebär gör den till en mycket krävande procedur.

För att en stamcellstransplantation ska kunna genomföras måste det också finnas en givare (donator) vars vävnadstyp (HLA) passar väl ihop med mottagarens. Helst ska vävnadstyperna vara helt identiska. Det bästa är att transplantera stamceller från ett friskt syskon med samma vävnadstyp. Generna som styr tillverkningen av de proteiner som bildar vävnad ärvs från föräldrarna, och varje syskon har 25 procents chans att ha samma vävnadstyp som sitt sjuka syskon. Om det inte är möjligt att transplantera mellan syskon kan man söka efter en donator i nationella och internationella register över frivilliga stamcellsdonatorer. Det finns också stamcellsregister över infrusna enheter med navelsträngsblod. Tobiasregistret i Sverige har mer än 100 000 registrerade givare, och totalt i de olika registren i världen finns mer än 30 miljoner givare förtecknade.

En stamcellstransplantation måste förberedas, dels för att de nya stamcellerna ska kunna få fäste, dels för att de inte ska starta en avstötningsreaktion. Förberedelserna innebär att den som ska ta emot de transplanterade cellerna behandlas med cytostatika för att de egna, sjuka cellerna inte ska stöta bort de nya stamcellerna. Det kan vara en mycket krävande behandling, eftersom cytostatika även skadar slemhinnornas funktion vilket ökar risken för allvarliga infektioner. Den som ska genomgå en transplantation måste därför hållas isolerad under många veckor, upp till månader, både före och efter transplantationen.

Vid en blodstamcellstransplantation sugs benmärg upp från höftbenet på donatorn. Därefter kontrolleras benmärgen innan den förs över till mottagaren som en intravenös infusion (dropp i ett blodkärl).

Ett alternativ till att ta benmärg från höften är att låta donatorns blod passera en särskild centrifug som vaskar ut stamcellerna, medan övriga delar av blodet går tillbaka till donatorn. De framvaskade stamcellerna genomgår liknande kontroll som benmärgen och förs över till mottagaren på motsvarande sätt. Metoden förutsätter att donatorn innan transplantationen behandlats med en specifik tillväxtfaktor (G-CSF) som ökar antalet stamceller i blodet.

Ytterligare ett alternativ är att använda blod som finns kvar i navelsträngen och i moderkakan hos nyfödda barn. Blodet hos nyfödda är ovanligt rikt på blodstamceller. Den lilla rest av blod som finns kvar i navelsträngen och i moderkakan efter att ett nyfött barn har avnavlats kan därför frysas in och sparas för att senare användas i transplantationer.

När blodstamceller har transplanterats till mottagarens blod söker de själva upp benmärgen i kroppens olika ben. Där växer de till och producerar nya blodkroppar där de nya vita blodkropparna sedan bildar ett nytt immunsystem.

Inledningsvis är infektionsrisken stor för den som genomgått behandlingen. Den första tiden efter transplantationen innebär därför isolering, först på sjukhuset och sedan i hemmet. Efter hand kan isoleringen minskas. Det tar ungefär ett halvår innan barn som behandlats kan gå i skolan igen, och lika lång tid innan vuxna kan återgå till sitt arbete. Först efter två år brukar immunsystemet fungera normalt hos den som genomgått behandlingen, förutsatt att inga komplikationer tillstött.

Komplikationer som kan inträffa efter en transplantation är framför allt infektioner och att de nya cellerna orsakar en avstötningsreaktion (kallad graft-versus-host eller förkortat GvH). Avstötning innebär att cellerna uppfattar sin nya omgivning som främmande och angriper den. För att förhindra komplikationer ges antibiotika och immunhämmande läkemedel under många månader efter transplantationen.

Reglering av kroppstemperaturen

Hos personer med hypohidrotisk ektodermal dysplasi med immunbrist fungerar inte kroppens egen värmereglering. Därför är det viktigt att ge febernedsättande läkemedel vid feber och tecken på överhettning. Mycket vätska är också nödvändigt. Barn med syndromet ska hållas så svala som möjligt även när de inte har feber.

Tandvård

Personer med hypohidrotiskt ektodermal dysplasi med immunbrist kan ha ett omfattande och livslångt behov av undersökningar och behandlingar inom tandvården. Därför är det viktigt att de som barn får en omsorgsfull inskolning till tandbehandling hos en specialist i barntandvård. Behandlingen bör planeras av specialister i barntandvård (pedodonti), tandreglering (ortodonti) och tandersättning (oral protetik).

Barnens föräldrar bör informeras om vilka möjligheter det finns att ersätta saknade tänder, både på kort och på lång sikt. Det sker ibland med avtagbara proteser från tre-fyra års ålder, och senare med fasta tandersättningar på de tänder som barnen har eller med tandimplantat där tänder saknas.

Röntgenundersökning av tandanlagen bör göras vid 8 års ålder. Det kan också göras tidigare i samband med någon annan behandling där röntgen ingår. Salivflödet undersöks så snart barnet är moget att medverka. Om salivmängden är liten förebyggs karies med fluorbehandling och täta kontroller med fluorlackning.

Spetsiga tänder kan byggas om. Det gäller både mjölktänder och permanenta tänder. Behandlingen kan förbättra talet och göra det lättare att äta. För det mesta behövs tandreglering av de befintliga tänderna innan saknade tänder ersätts. Om barnet har svårt att tugga hård och seg mat kan barnet behöva specialkost i förskola och skola. Den första permanenta tandbehandlingen genomförs ofta i 20-årsåldern då utvecklingen av käkarna brukar vara avslutad.

Kostnader för tandvård hos personer med hypohidrotisk ektodermal dysplasi med immunbrist kan efter särskild prövning ersättas som för hälso- och sjukvård (Tandvård som ett led i sjukdomsbehandling).

Behandling av övriga symtom

Torr hud behandlas med mjukgörande kräm och badolja, och böjveckseksem med mjukgörande kräm och/eller kortisonsalva.

För torra ögon finns tårersättningsmedel i form av ögondroppar. Trånga tårkanaler opereras ibland.

Vaxproppar i öronen spolas ut efter förbehandling med örondroppar.

Näsan kan behöva spolas med koksaltlösning eller rengöras hos öron-, näs- och halsläkare. Oljebaserad nässpray kan användas för att motverka sprickor i nässlemhinnan.

Förskola och skola

För barn med immunbrist innebär det en hög infektionsrisk att vara på förskola tillsammans med många barn, särskilt eftersom alla barn har sin högsta infektionsfrekvens just i 2-4-årsåldern. En liten grupp med äldre barn i familjedaghem kan fungera bättre. Friska barns infektionskänslighet minskar drastiskt efter 6-7-årsåldern och därför är infektionsrisken mindre i skolan än i förskolan. Särskilda åtgärder i skolan kan ändå behövas, och personalen ska vara informerad för att förstå att barn med immunbrist ibland behöver vara hemma från skolan på grund av infektioner och trötthet. Barn med syndromet kan också behöva vara hemma under perioder då många av de andra eleverna har infektioner. Det är viktigt med en plan för hur eleven ska få stöd från skolan för att nå målen trots ökad frånvaro och trötthet.

Barn som har nedsatt förmåga att reglera kroppsvärmen behöver särskild tillsyn när de är fysiskt aktiva. Det är viktigt att idrottslärare informeras om risken för överhettning så att de kan anpassa aktiviteterna för barnets förutsättningar.

Stöd till familjen

Kommunen kan erbjuda stöd i olika former för att underlätta familjens vardagsliv och ge föräldrarna information om det samhällsstöd som finns att få. Olika former av stöd till föräldrar och syskon ingår. Kontakt med andra familjer i liknande situation kan ha stor betydelse. Psykologiskt och socialt stöd är viktigt.

Forskning

Forskning om hur NEMO orsakar immunbrist bedrivs framför allt av professor Jean-Laurent Casanova vid Hôpital Necker – Enfants Malades, Paris, Frankrike, och professor Jordan Orange, Children’s Hospital, Philadelphia, USA.

Resurser

Sektionen för pediatrisk immunologi, Drottning Silvias barnsjukhus, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra, Göteborg, telefon 031-342 10 00.

Barn- och ungdomsmedicinska kliniken, Skånes Universitetssjukhus, Lund, telefon 046-17 10 00.

Tandvård

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om hypohidrotisk ektodermal dysplasi med immunbrist.

Intresseorganisationer

National Foundation for Ectodermal Dysplasias är en patientförening i USA, nfed.org.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

Övrigt

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: ectodermal dysplasia, hypohidrotic, with immune deficiency.

Litteratur

Abinun M, Spickett G, Appleton AL, Flood T, Cant AJ. Anhidrotic ectodermal dysplasia associated with specific antibody deficiency. Eur J Pediatr 1996; 155: 146-147.

Courtois G. The NF-kappaB signaling pathway in human genetic diseases. Cell Mol Life Sci 2005; 62: 1682-1691.

Döffinger R, Smahi A, Bessia C, Geissmann F, Feinberg J, Durandy A et al. X-linked anhidrotic ectodermal dysplasia with immunodeficiency is caused by impaired NF-kappaB signaling. Nat Genet 2001; 27: 277-285.

Dupuis-Girod S, Cancrini C, Le Deist F, Palma P, Bodemer C, Puel A et al. Successful allogeneic hemopoietic stem cell transplantation in a child who had anhidrotic ectodermal dysplasia with immunodeficiency. Pediatrics 2006; 118: e205-211.

Dupuis-Girod S, Corradini N, Hadj-Rabia S, Fournet JC, Faivre L, Le Deist F et al. Osteopetrosis, lymphedema, anhidrotic ectodermal dysplasia, and immunodeficiency in a boy and incontinentia pigmenti in his mother. Pediatrics 2002; 109: e97.

Fusco F, Pescatore A, Conte MI, Mirabelli P, Paciolla M, Esposito E et al. EDA-ID and IP, two faces of the same coin: how the same IKBKG/NEMO mutation affecting the NF-κB pathway can cause immunodeficiency and/or inflammation. Int Rev Immunol. 2015; 34: 445-459.

Kawai T, Nishikomori R, Izawa K, Murata Y, Tanaka N, Sakai H et al. Frequent somatic mosaicism of NEMO in T cells of patients with X-linked anhidrotic ectodermal dysplasia with immunodeficiency. Blood 2012; 119: 5458-5466.

Miot C, Imai K, Imai C, Mancini AJ, Kucuk ZY, Kawai T, Nishikomori R et al. Hematopoietic stem cell transplantation in 29 patients hemizygous for hypomorphic IKBKG/NEMO mutations. Blood. 2017; 130: 1456-1467.

Mooster JL, Cancrini C, Simonetti A, Rossi P, Di Matteo G, Romiti ML et al. Immune deficiency caused by impaired expression of nuclear factor-kappaB essential modifier (NEMO) because of a mutation in the 5’ untranslated region of the NEMO gene. J Allergy Clin Immunol 2010; 126: 127-132.

Orange JS, Geha RS. Finding NEMO: genetic disorders of NF-[kappa]B activation. J Clin Invest 2003; 112: 983-985.

Orange JS, Levy O, Brodeur SR, Krzewski K, Roy RM, Niemela JE et al. Human nuclear factor kappa B essential modulator mutation can result in immunodeficiency without ectodermal dysplasia. J Allergy Clin Immunol 2004; 114: 650-656.

Thurnam J. Two cases in which the skin, hair and teeth were imperfectly developed. Medico-Chirurgical transactions, London 1848; 31: 71-82.

Zonana J, Elder ME, Schneider LC Orlow SJ, Moss C, Golabi M et al. A novel X-linked disorder of immune deficiency and hypohidrotic ectodermal dysplasia is allelic to incontinentia pigmenti and due to mutations in IKK-gamma (NEMO). Am J Hum Genet 2000; 67: 1555-1562.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit underlaget är professor Anders Fasth, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg.