Hyperkalemisk periodisk paralys och paramyotonia congenita

Sjukdom/tillstånd

Hyperkalemisk periodisk paralys och paramyotonia congenita tillhör en grupp ärftliga sjukdomar som kännetecknas av tillfälliga förlamningar. Hyperkalemisk betyder att kaliumkoncentrationen i blodet är högre än normalt. Periodisk innebär återkommande och paralys betyder förlamning. Myotoni betyder muskelstelhet och congenita innebär att tillståndet är medfött. Personer med hyperkalemisk periodisk paralys får episoder av muskelsvaghet och förlamningstillstånd. Personer med paramyotonia congenita har muskelstelhet som ökar vid ansträngning och vid nedkylning.

Tidigare har de två formerna beskrivits som skilda sjukdomar, men det är numera klarlagt att båda orsakas av förändringar i samma gen och symtomen är ofta överlappande. Ungefär 45 procent av de som har hyperkalemisk periodisk paralys har också paramyotoni.

Hos de flesta med hyperkalemisk periodisk paralys uppkommer symtomen i barndomen i form av förlamningstillstånd som kan vara från tio minuter upp till några timmar. I början kommer förlamningarna inte så ofta, men med tiden brukar de bli fler och svårare. Olika faktorer som kyla, fasta och vila efter muskelansträngning samt viss mat kan utlösa förlamningstillstånden hos personer med sjukdomen. Symtomen brukar avta i 40–50-årsåldern. En del har då en lindrig men bestående svaghet i bäcken- och benmuskulaturen.

Vid paramyotonia congenita blir musklerna stela när de ansträngs, till exempel när en rörelse upprepas. Stelheten brukar märkas i händerna och ansiktet, och kommer vanligen framför allt vid kyla.

Läkemedel kan förebygga och lindra symtomen. Det är också viktigt att ta reda på vad som utlöser förlamningarna. Vissa narkosmedel kan utlösa förlamningstillstånd. Det är därför viktigt att vårdpersonal informeras om sjukdomen inför en operation.

Sjukdomar med tillfälliga förlamningstillstånd är kända sedan 1700-talet. Periodiska paralyser beskrevs första gången år 1885 av den tyska neurologen Karl Friedrich Otto Westphal. Hyperkalemisk periodisk paralys beskrevs första gången år 1956 i en avhandling av den svenska barnneurologen Ingrid Gamstorp, då med namnet adynamia episodica hereditaria. Paramyotonia congenita beskrevs första gången år 1886 av den tyska läkaren Albert von Eulenburg. Tillståndet kallades därför tidigare von Eulenburgs sjukdom.

Även sjukdomen hypokalemisk periodisk paralys (HypoPP) leder till tillfälliga förlamningar, men är i stället kopplad till en låg kaliumkoncentrationen i blodet.

I Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd finns en separat informationstext om hypokalemisk periodisk paralys.

Förekomst

Uppskattningsvis har 5–10 personer per 1 miljon invånare hyperkalemisk periodisk paralys och/eller paramyotonia congenita. Det innebär att det i Sverige finns 50–100 personer med sjukdomen. Hyperkalemisk periodisk paralys är vanligare än paramyotonia congenita. Nästan hälften har båda formerna.

Orsak

Hyperkalemisk periodisk paralys och paramyotonia congenita uppkommer till följd av en sjukdomsorsakande variant (mutation) i genen SCN4A på kromosom 17q23.3. SCN4A är en mall för tillverkningen av (kodar för) ett protein som är en del av muskelcellens jonkanal för natrium. Jonkanaler styr sammandragningen och avslappningen i de viljestyrda musklerna (skelettmusklerna) genom att släppa igenom natrium-, kalium-, klor- och kalciumjoner i rätt mängd.

Jonkanalen för natrium är en stor molekyl i muskelfiberns cellmembran.

På ytan av kroppens muskelceller finns receptorer (mottagare) som binder signalsubstanser som frisätts från nerverna. När signalsubstanser binds till receptorerna öppnas jonkanalen för natrium och positivt laddade natriumjoner släpps in i muskelcellen. Detta startar en kaskad av händelser inne i muskelcellen. Den frisätter kalcium och inaktiverar ett muskelavslappnande proteinkomplex (troponin/tropomyosin), vilket retar muskeln till en sammandragning. Efter sammandragningen stängs jonkanalen för natrium mycket snabbt. I stället strömmar positivt laddade kaliumjoner ut ur cellen. Detta återställer den normala elektriska spänningsskillnaden mellan cellens insida och utsida, vilket är en förutsättning för att cellen ska vara elektriskt retbar.

Sjukdomsorsakande varianter i gener som kodar för olika proteiner i jonkanaler gör att genomströmningen av respektive jon inte fungerar på ett normalt sätt. Vid hyperkalemisk periodisk paralys och paramyotonia congenita stängs inte natriumjonkanalen tillräckligt snabbt, och natriumjoner fortsätter därför att strömma in i muskelcellen. Det gör att muskeln först blir överretbar och stel (myotoni), och därefter oretbar och förlamad (paralyserad). Samtidigt strömmar kaliumjoner ut ur muskeln och koncentrationen av kalium i blodet stiger (hyperkalemi).

Ärftlighet

Hyperkalemisk periodisk paralys och paramyotonia congenita nedärvs autosomalt dominant. Detta innebär att om en av föräldrarna har sjukdomen, det vill säga har en normal gen och en sjukdomsorsakande variant av en gen, är sannolikheten att få sjukdomen 50 procent för såväl söner som döttrar. De barn som inte har fått den sjukdomsorsakande genvarianten får inte sjukdomen och för den inte heller vidare.

Autosomal dominant nedärvning.

Hyperkalemisk periodisk paralys och paramyotonia congenita kan i sällsynta fall uppstå till följd av en nyuppkommen sjukdomsorsakande variant av en gen (nymutation). Genvarianten har då oftast uppstått i en av föräldrarnas könsceller (ägg eller spermie). Sannolikheten att föräldrarna på nytt får ett barn med sjukdomen uppskattas då till mindre än 1 procent. Den nyuppkomna genvarianten hos barnet blir dock ärftlig, och kan föras vidare till nästa generation med autosomalt dominant nedärvningsmönster.

Symtom

Hyperkalemisk periodisk paralys

Personer med hyperkalemisk periodisk paralys får episoder av muskelsvaghet. Episoderna kan vara från tio minuter upp till några timmar. De kan medföra allt ifrån att man känner sig något muskelsvag till att man inte kan resa sig från sittande. I svåra fall kan det uppstå förlamningstillstånd som innebär att man måste ligga ned.

De flesta med hyperkalemisk periodisk paralys får de första symtomen när de är barn, men hos en del märks sjukdomen först i 20-årsåldern. I början inträffar förlamningstillstånden inte så ofta, men med tiden brukar de bli fler och svårare. Hos en del inträffar de flera gånger varje dag, hos andra några gånger i veckan. Under en graviditet blir symtomen vanligen svårare, men förändringen är tillfällig. Efter 40–50-årsåldern brukar symtomen avta. För ungefär en tredjedel leder sjukdomen med tiden till en lindrig svaghet i bäcken- och benmuskulaturen som kvarstår även när förlamningstillstånden avtagit.

Det är vanligt att förlamningstillstånden inträffar på morgonen före frukost. Ibland inleds de med förkänningar som domningar, stickningar, muskelvärk och muskelstelhet (myotoni). Myotonin märks framför allt i ansiktet och händerna och kan påverka muskulaturen i ögonlocken och tungan. Förkänningarna övergår ofta i muskelsvaghet. Mellan förlamningstillstånden har cirka hälften av alla med sjukdomen en lindrig muskelstelhet som inte påverkar musklernas styrka.

Hjärtmuskulaturen brukar inte påverkas, men ibland förändras hjärtrytmen av den ökade mängden kalium i blodet.

Olika faktorer kan leda till förlamningstillstånd hos personer med sjukdomen. De vanligaste är fasta, kyla och vila efter muskelansträngning. Även kaliumrik mat som apelsinjuice, nötter, frön, torkad frukt, potatis och vissa frukter och grönsaker, samt alkohol och stress kan utlösa symtom. Annat som kan påverka är virusinfektioner, sömnbrist, vätskebrist och trötthet samt hormonsvängningar under menstruationscykeln. Myotoni utlöses lätt av kyla. Särskilt vanligt är köldutlöst myotoni i ögonlocken. Det innebär att musklerna i ögonlocken vid kyla kan bli så stela att ögonen inte går att öppna.

Paramyotonia congenita

Personer med paramyotonia congenita brukar uppleva samma symtom som de med hyperkalemisk periodisk paralys, men typiskt för sjukdomsformen är också paradoxal myotoni. Det innebär muskelstelhet som förvärras vid upprepat muskelarbete. Detta skiljer paramyotonia congenita från andra muskelsjukdomar med myotoni, där muskelstelheten i stället avtar när en rörelse upprepas. Myotonin vid paramyotonia congenita märks framför allt i händerna och ansiktet. Den utlöses lätt av kyla, som vid kallbad. Symtomen kan komma redan i spädbarnsåldern.

Diagnostik

Hyperkalemisk periodisk paralys och paramyotonia congenita misstänks vid typiska symtom med återkommande förlamningsepisoder, särskilt om förlamningarna kommer en kort tid efter muskelansträngning eller om de utlöses av kyla.

Köldutlöst myotoni i ögonlocken stärker diagnosen.

Muskelfunktionen undersöks med elektromyografi (EMG), som kan påvisa myotoni hos ungefär hälften av dem med hyperkalemisk periodisk paralys. Möjligheten att påvisa myotoni ökar om muskeln som ska undersökas först kyls ner.

En neurofysiologisk undersökning kallad exercise test kan också användas för att ställa diagnosen. Under testet aktiveras muskeln under fem minuter. Därefter mäts hur muskeln svarar när den nerv som styr muskeln stimuleras elektriskt. Om muskelsvaret sjunker mer än 40 procent inom 40 minuter talar det för att jonkanaler är påverkade. Resultatet är dock inte specifikt för just hyperkalemisk periodisk paralys.

En undersökning av hjärtat i samband med förlamningstillstånden kan ibland visa extraslag och EKG-förändringar som beror på förändringar i hjärtats elektriska aktivitet.

Diagnosen bekräftas med DNA-analys.

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att genetisk vägledning erbjuds. Det innebär information om sjukdomen och hur den ärvs, samt en bedömning av sannolikheten för olika familjemedlemmar att få barn med samma sjukdom.

Vid ärftliga sjukdomar där den genetiska avvikelsen är påvisad i familjen är det möjligt att utföra anlagsbärardiagnostik och fosterdiagnostik, samt i vissa fall preimplantatorisk genetisk testning (PGT).

Behandling/stöd

Det finns ingen behandling som botar hyperkalemisk periodisk paralys och paramyotonia congenita. Insatserna inriktas på att förebygga episoderna och lindra symtomen när de kommer. Det är viktigt att ta reda på vad det är som utlöser förlamningstillstånden, och att undvika dessa faktorer så långt det är möjligt.

Barn med hyperkalemisk periodisk paralys eller paramyotonia congenita behöver ha kontakt med en barnneurolog eller specialistläkare inom barnmedicin. Vuxna behöver motsvarande kontakter inom vuxensjukvården.

Läkemedel

Förlamningstillstånden kan förebyggas och lindras av läkemedel som minskar kaliumkoncentrationen i blodet. Till dessa hör till exempel vissa vätskedrivande läkemedel (tiaziddiuretika utan tillsats av kalium) och läkemedlen acetazolamid och dichlorphenamide. Dichlorphenamide får bara skrivas ut på licens från Läkemedelsverket.

Små doser av astmaläkemedlet salbutamol kan ha en positiv men kortvarig effekt på muskelsvagheten genom att stimulera cellerna till upptag av kalium från blodet.

Myotoni kan behandlas med läkemedel som innehåller mexiletin eller lamotrigin. Båda dessa läkemedel verkar genom att påverka jonkanaler.

Om personer med hyperkalemisk periodisk paralys och paramyotonia congenita ordineras läkemedel för andra sjukdomar är det viktigt att kontrollera att läkemedlen inte innehåller kaliumsalter eller på annat sätt påverkar kroppens reglering av kaliumhalten i blodet.

Övrig behandling

Förlamningstillstånden kan förebyggas med ändrade matvanor. En dietist med kunskap om sjukdomen kan ge råd om hur kosten kan förändras. Långa perioder utan mat och dryck bör undvikas eftersom de kan utlösa förlamningstillstånd. I stället bör man äta kolhydratrika och täta mellanmål. Livsmedel med mycket kolhydrater kan motverka förlamningstillstånd om man äter dem så snart man får förkänningar. Ett annat sätt att anpassa kosten är att undvika livsmedel som innehåller mycket kalium, till exempel potatis, banan, nötter, frön och apelsinjuice i större mängder. Man bör också vara försiktig med alkohol eftersom förlamningar kan uppstå när alkoholen går ur kroppen.

Det är bra att konditionsträna, men efter intensivt muskelarbete bör man undvika total vila och i stället trappa ned med lättare aktivitet. En fysioterapeut kan ge råd om träningsprogram och idrottsaktiviteter. Det är viktigt att fysiska aktiviteter i förskola och skola anpassas efter barnets förutsättningar.

Vardagslivet hemma, på arbetet och på fritiden kan påverkas på olika sätt. En arbetsterapeut kan hjälpa till med anpassningar och hjälpmedel.

Yrkesvägledning kan ibland behövas. Personer med hyperkalemisk periodisk paralys och/eller paramyotonia congenita rekommenderas att välja yrken som inte kräver kraftig fysisk ansträngning eller exponering för något som kan utlösa symtom, som stark kyla.

Det är viktigt att vid behov erbjuda psykologiskt och socialt stöd.

Forskning

Ingen specifik forskning om hyperkalemisk periodisk paralys eller paramyotonia congenita pågår i Sverige, men forskning om olika neuromuskulära tillstånd bedrivs vid flera universitetssjukhus. Internationellt pågår bland annat olika läkemedelsprövningar.

• Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör sällsynta hälsotillstånd, se orpha.net, sökord: hyperkalemic periodic paralysis, paramyotonia congenita of von Eulenburg
• Databasen EU Clinical Trials Register drivs av EU:s läkemedelsmyndighet EMA som samlar information om europeiska kliniska studier, se Clinical trials, sökord: hyperkalemic periodic paralysis, paramyotonia congenita
• Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, se clinicaltrials.gov, sökord: hyperkalemic periodic paralysis, paramyotonia congenita.

Resurser

Hyperkalemisk periodisk paralys och paramyotonia congenita utreds och diagnostiseras vid neuromuskulära enheter vid universitetssjukhusen.

• Viss vård vid neuromuskulära sjukdomar hos barn, ungdomar och vuxna utförs vid Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm och Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, och för vuxna även vid Skånes universitetssjukhus i Malmö/Lund och Universitetssjukhuset i Linköping, se tillstånd Neuromuskulära sjukdomar.

Hyperkalemisk periodisk paralys och paramyotonia congenita ingår i nätverket ERN EURO-NMD för sällsynta neuromuskulära sjukdomar, ern-euro-nmd.eu.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om hyperkalemisk periodisk paralys och paramyotonia congenita:

Barn- och ungdomssjukvård

Vuxensjukvård

Intresseorganisationer

Det finns ingen specifik intresseorganisation för personer med hyperkalemisk periodisk paralys och paramyotonia congenita i Sverige, men generell kunskap om sällsynta neuromuskulära sjukdomar finns hos följande organisationer:

Databas

Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, se orpha.net, sökord: hyperkalemic periodic paralysis, paramyotonia congenita of von Eulenburg.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

Kvalitetsregister

Övrigt

• OMIM, Online Mendelian Inheritance in Man, omim.org, sökord: hyperkalemic periodic paralysis; HYPP, paramyotonia congenita; PMC
• GeneReviews (University of Washington), GeneReviews, sökord: hyperkalemic periodic paralysis
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: hyperkalemic periodic paralysis, paramyotonia congenita of von Eulenburg.

Litteratur

Andersen G, Hedermann G, Witting N, Duno M, Andersen H, Vissing J. The antimyotonic effect of lamotrigine in non-dystrophic myotonias: a double-blind randomized study. Brain 2017; 140: 2295–2305. https://doi.org/10.1093/brain/awx192

Charles G, Zheng C, Lehmann-Horn F, Jurkat-Rott K, Levitt J. Characterization of hyperkalemic periodic paralysis: a survey of genetically diagnosed individuals. J Neurol 2013; 260: 2606–2613. https://doi.org/10.1007/s00415-013-7025-9

Eulenburg A. Über eine familiäre, durch sechs Generationen verfolgbare Form congenitaler Paramyotonie. Neurologisches Centralblatt 1886; 12: 265–272.

Fournier E, Viala K, Gervais H, Sternberg D, Arzel-Hezode M, Laforet P et al. Cold extends electromyography distinction between ion channel mutations causing myotonia. Ann Neurol 2006; 60: 356–365. https://doi.org/10.1002/ana.20905

Gamstorp I. Adynamia episodica hereditaria. Acta Paediat (suppl. 108) 1956; 45: 1–126.

Giacobbe A, Subramony S, Chuquilin M. Pain as a significant symptom in patients with periodic paralysis – A cross-sectional survey. Muscle Nerve 2021; 63: 897–901. https://doi.org/10.1002/mus.27241

Jitpimolmard N, Matthews E, Fialho D. Treatment updates for neuromuscular channelopathies. Curr Treat Options Neurol 2020; 22: 34. https://doi.org/10.1007/s11940-020-00644-2 

Lervaag Welland L, Hæstad H, Ludt Fossmo H, Giltvedt K, Ørstavik K, Nordstrøm M. The role of nutrition and physical activity as trigger factors of paralytic attacks in primary periodic paralysis. J Neuromuscul Dis 2021; 8: 457–468. https://doi.org/10.3233/jnd-200604

Maggi L, Brugnoni R, Canioni E, Tonin P, Saletti V, Sola P et al. Clinical and molecular spectrum of myotonia and periodic paralyses associated with mutations in SCN4A in a large cohort of Italian patients. Front Neurol 2020; 11: 646. https://doi.org/10.3389/fneur.2020.00646

Matthews E, Balestrini S, Sisodiya SM, Hanna MG. Muscle and brain sodium channelopathies: genetic causes, clinical phenotypes, and management approaches. Lancet Child Adolesc Health 2020; 4: 536–547. https://doi.org/10.1016/s2352-4642(19)30425-0

Ribeiro A, Suetterlin KJ, Skorupinska I, Tan SV, Morrow JM, Matthews E et al. The long exercise test as a functional marker of periodic paralysis. Muscle Nerve 2022; 65: 581–585. https://doi.org/10.1002/mus.27465

Sansone AV, Johnson NE, Hanna MG, Ciafaloni E, Statland JM, Shieh PB et al. Long-term efficacy and safety of dichlorphenamide for treatment of primary periodic paralysis. Muscle Nerve 2021; 64: 342–346. https://doi.org/10.1002/mus.27354

Sender D, Doyal A. Hyperkalemic periodic paralysis with paramyotonia and the anaesthetic implications. BMJ Case Rep 2023; 16: e251699. https://doi.org/10.1136/bcr-2022-251699

Snyder Y, Donlin-Smith C, Snyder E, Pressman E, Ciafaloni E. The course and outcome of pregnancy in women with nondystrophic myotonias. Muscle Nerve 2015; 52: 1013–1015. https://doi.org/10.1002/mus.24684

Statland JM, Fontaine B, Hanna MG, Johnson NE, Kissel JT, Sansone VA et al. Review of the diagnosis and treatment of periodic paralysis. Muscle Nerve 2018; 57: 522–530. https://doi.org/10.1002/mus.26009

Vicart S, Sternberg D, Fontaine B, Meola G. Human skeletal muscle sodium channelopathies. Neurol Sci 2005; 26: 194–202.

Vivekanandam V, Jaibaji R, Sud R, Ellmers R, Skorupinska I, Germaine L et al. Prevalence of genetically confirmed skeletal muscle channelopathies in the era of next generation sequencing. Neuromuscul Disord 2023; 33: 270–273. https://doi.org/10.1016/j.nmd.2023.01.007

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som har skrivit och reviderat underlaget är docent Göran Solders, Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm.