Hyperkalemisk periodisk paralys och paramyotonia congenita

Sjukdom/tillstånd

Hyperkalemisk periodisk paralys och paramyotonia congenita tillhör en grupp ärftliga sjukdomar som kännetecknas av tillfälliga förlamningar. Hyperkalemisk betyder att kaliumkoncentrationen i blodet är högre än normalt, vilket påverkar muskelfunktionen. Personer med paramyotonia congenita har också muskelstelhet som ökar vid ansträngning. Tidigare har de två formerna beskrivits som skilda sjukdomar, men det är numera klarlagt att båda orsakas av förändringar i samma gen. Symtomen är ofta överlappande. Ungefär 45 procent av dem som har hyperkalemisk periodisk paralys har också paramyotoni.

I de flesta fall kommer symtomen i barndomen i form av förlamningstillstånd som kan vara från tio minuter upp till några timmar. I början kommer förlamningarna inte så ofta, men med tiden brukar de bli fler och svårare. I 40–50-årsåldern brukar symtomen avta. En del har då en lindrig men bestående svaghet i bäcken- och benmuskulaturen.

Symtomen vid paramyotonia congenita är att musklerna blir stela när de ansträngs, till exempel när en rörelse upprepas. Stelheten brukar märkas i händerna och ansiktet och kommer ofta vid kyla.

Läkemedel kan förebygga och lindra symtomen. Det är också viktigt att ta reda på vad som utlöser förlamningarna. Vissa narkosmedel kan utlösa förlamningstillstånd. Därför måste man informera om sjukdomen inför en operation.

Även hypokalemisk periodisk paralys leder till tillfälliga förlamningar som är kopplade till kaliumkoncentrationen i blodet.

I Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd finns material om hypokalemisk periodisk paralys.

Sjukdomar med tillfälliga förlamningstillstånd är kända sedan 1700-talet. Periodiska paralyser beskrevs första gången 1885 av den tyske neurologen Karl Friedrich Otto Westphal. Hyperkalemisk periodisk paralys beskrevs första gången 1956 i en avhandling av den svenska barnneurologen Ingrid Gamstorp, då under beteckningen ”adynamia episodica hereditaria”. Paramyotonia congenita beskrevs första gången 1886 av den tyske läkaren Albert von Eulenburg.

Förekomst

Uppskattningsvis har cirka 5 personer per 1 miljon invånare någon av sjukdomsformerna. Det innebär att det i Sverige finns ungefär 100 personer med sjukdomen. Hyperkalemisk periodisk paralys är vanligare än paramyotonia congenita. Nästan hälften har båda formerna.

Orsak

Hyperkalemisk periodisk paralys och paramyotonia congenita orsakas av en förändring (mutation) i genen SCN4A på kromosom 17q23. SCN4A är en mall för tillverkningen av (kodar för) ett protein som är en del av jonkanalen för natrium. Jonkanalerna styr sammandragningen och avslappningen i skelettmusklerna genom att släppa igenom natrium-, kalium-, klor- och kalciumjoner i rätt mängd. 

Jonkanalen för natrium är en stor molekyl i muskelfiberns cellmembran.

På ytan i kroppens muskelceller finns receptorer (mottagare) som binder signalsubstanser från nerverna. När det händer öppnas jonkanalen för natrium, och positivt laddade natriumjoner släpps in i muskelcellen. Det frisätter kalcium och inaktiverar samtidigt ett muskelavslappnande proteinkomplex (troponin/tropomyosin) vilket retar muskeln till en sammandragning. Efter sammandragningen stängs jonkanalen för natrium. I stället öppnas en jonkanal för kalium och positivt laddade kaliumjoner strömmar ut ur cellen. Detta återställer spänningsskillnaden mellan cellens in- och utsida.

Mutationer i gener som kodar för olika jonkanaler gör att genomströmningen av respektive jon inte fungerar på ett normalt sätt. Vid hyperkalemisk periodisk paralys och paramyotonia congenita stängs inte natriumjonkanalen tillräckligt snabbt, och natriumjoner fortsätter därför att strömma in i muskelcellen. Det gör att muskeln först blir överretbar och stel (myotoni), och därefter oretbar och förlamad. Samtidigt strömmar kaliumjoner ut ur muskeln och koncentrationen av kalium i blodet stiger.

Ärftlighet

Hyperkalemisk periodisk paralys och paramyotonia congenita nedärvs autosomalt dominant. Det innebär att om en av föräldrarna har sjukdomen, det vill säga har en normal gen och en muterad gen, är sannolikheten för såväl söner som döttrar att få sjukdomen 50 procent. De barn som inte har fått den muterade genen får inte sjukdomen och för den inte heller vidare.

Autosomal dominant nedärvning.

Symtom

Symtomen vid hyperkalemisk periodisk paralys är tillstånd med muskelsvaghet som övergår i förlamning. Förlamningstillstånden kan vara från tio minuter upp till några timmar innan de går över. De kan medföra allt ifrån att man känner sig något muskelsvag till att man inte kan resa sig från sittande. I svåra fall kan förlamningstillstånden innebära att man måste ligga ned.

De flesta får sina första symtom när de är barn, men hos en del märks sjukdomen först i 20-årsåldern. I början inträffar förlamningstillstånden inte så ofta, men med tiden brukar de bli fler och svårare. Hos en del inträffar de någon gång varje dag, hos andra några gånger i veckan. Under en graviditet blir symtomen oftast svårare, men förändringen är tillfällig. Efter 40–50-årsåldern brukar symtomen avta igen. Cirka en tredjedel har då en lindrig men bestående svaghet i bäcken- och benmuskulaturen.

Det är vanligt att förlamningstillstånden inträffar på morgonen före frukost. Ibland inleds de med förkänningar som domningar, stickningar, muskelvärk och muskelstelhet (myotoni). Myotonin märks framför allt i ansiktet och händerna och kan påverka muskulaturen i ögonlocken och tungan. Förkänningarna övergår ofta i muskelsvaghet. Mellan förlamningstillstånden har cirka hälften en lätt muskelstelhet som inte påverkar musklernas styrka.

Hjärtmuskulaturen brukar inte påverkas, men ibland förändras hjärtrytmen av den ökade mängden kalium i blodet.

Olika faktorer kan leda till förlamningstillstånd hos personer med sjukdomen. De vanligaste är fasta, kyla och vila efter muskelansträngning, men även kaliumrik mat, alkohol och stress kan utlösa symtom. Annat som kan påverka är virusinfektioner, sömnbrist, vätskebrist, trötthet och hormonsvängningar under menstruationscykeln. Myotoni utlöses lätt av kyla.

Paramyotonia congenita brukar ge samma symtom som hyperkalemisk periodisk paralys, men typiskt för sjukdomsformen är också paradoxal myotoni, som innebär muskelstelhet som förvärras vid upprepat muskelarbete. Detta skiljer paramyotonia congenita från hyperkalemisk periodisk paralys och andra muskelsjukdomar med myotoni där muskelstelheten i stället avtar när en rörelse upprepas. Myotonin vid paramyotonia congenita märks framför allt i händerna och ansiktet och utlöses lätt av kyla, som till exempel kallt vatten. Symtomen kan komma redan i spädbarnsåldern.

Diagnostik

Hyperkalemisk periodisk paralys och paramyotonia congenita misstänks vid typiska symtom med återkommande förlamningsepisoder, särskilt om förlamningarna kommer en kort tid efter muskelansträngning eller utlöses av kyla.

Köldutlöst myotoni i ögonlocken styrker diagnosen. Det innebär att musklerna i ögonlocken blir så stela i kyla att ögonen inte går att öppna.

Muskelfunktionen undersöks med elektromyografi (EMG) som kan påvisa myotoni hos ungefär hälften av dem med hyperkalemisk periodisk paralys. Möjligheten att påvisa myotoni ökar om muskeln som ska undersökas först kyls ner.

En neurofysiologisk undersökning kallad ”exercise test” kan också användas för att ställa diagnos. Även med denna metod ökar möjligheten att påvisa förändringar om muskeln som ska undersökas först kyls ner. Under testet aktiveras muskeln under fem minuter. Därefter mäts hur muskeln svarar när den nerv som styr muskeln stimuleras elektriskt. Om muskelsvaret sjunker mer än 40 procent inom 40 minuter talar det för att jonkanalerna är påverkade. Resultatet är dock inte specifikt för just hyperkalemisk periodisk paralys.

En undersökning av hjärtat kan ibland visa extraslag och förändringar i EKG om hjärtat undersöks i samband med förlamningstillstånden.

DNA-analys bekräftar diagnosen. I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning, vilket innebär information om sjukdomen och hur den ärvs. Bedömning av sannolikheten för att andra i familjen ska insjukna ingår också, liksom information om vilka möjligheter till diagnostik som då finns. Om mutationen i familjen är känd finns det för många ärftliga sjukdomar möjlighet till anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning.

Behandling/stöd

Insatserna inriktas på att förebygga attacker och lindra symtomen när de kommer. Det är viktigt att ta reda på vad det är som utlöser förlamningstillstånden, och att undvika det så långt det är möjligt.

Barn med hyperkalemisk periodisk paralys eller paramyotonia congenita behöver ha kontakt med en barnneurolog eller specialistläkare inom barnmedicin. Vuxna behöver motsvarande kontakter inom vuxensjukvården.

Förlamningstillstånden kan förebyggas och lindras av läkemedel som minskar kaliumkoncentrationen i blodet. Det är till exempel vissa vätskedrivande läkemedel (tiaziddiuretika) och läkemedlen acetazolamid och dichlorphenamide. Dichlorphenamide får bara skrivas ut på licens från Läkemedelsverket.

Små doser av astmaläkemedlet salbutamol kan ha en positiv men kortvarig effekt på muskelsvagheten.

Myotoni kan behandlas med hjärtrytmreglerande läkemedel som innehåller mexiletin eller med lamotrigin. Båda dessa läkemedel verkar genom att påverka jonkanaler. Mexiletin får bara skrivas ut på licens från Läkemedelsverket.

En grundläggande del i behandlingen av hyperkalemisk periodisk paralys och paramyotonia congenita är att informera om vad som kan utlösa symtomen. Oftast går symtomen att förebygga genom att undvika det som kan utlösa dem.

Eftersom vissa läkemedel innehåller kaliumsalter är det viktigt att ta reda på vilka alternativa behandlingar som finns och välja dem när det är möjligt.

Förlamningstillstånden kan förebyggas med ändrade matvanor, och en dietist med kunskap om sjukdomen kan ge råd om hur kosten kan förändras. Långa perioder utan mat och dryck bör undvikas eftersom de kan utlösa förlamningstillstånd. I stället bör man äta kolhydratrika och täta mellanmål. Livsmedel med mycket kolhydrater kan motverka förlamningstillstånd om man äter dem så snart man får förkänningar. Ett annat sätt att anpassa kosten är att undvika livsmedel som innehåller mycket kalium, till exempel potatis, banan och apelsinjuice. Man bör också vara försiktig med alkohol eftersom förlamningar kan uppstå när alkoholen går ur kroppen.

Det är bra att konditionsträna, men efter intensivt muskelarbete bör man undvika total vila och i stället trappa ned med en lättare aktivitet. En fysioterapeut kan ge råd om träningsprogram och idrottsaktiviteter. Det är viktigt att fysiska aktiviteter i förskola och skola anpassas till barnets förutsättningar.

Vardagslivet kan påverkas på olika sätt, hemma, på arbetet och på fritiden. En arbetsterapeut kan se vilka anpassningar och hjälpmedel som kan behövas. När man väljer utbildning och yrke bör man ta ställning till faktorer som kan utlösa symtom.

Det är viktigt att vid behov erbjuda psykologiskt och socialt stöd.

Forskning

• Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör sällsynta hälsotillstånd, se orpha.net, sökord: hyperkalemic periodic paralysis, paramyotonia congenita of von Eulenburg.
• Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, se clinicaltrials.gov, sökord: hyperkalemic periodic paralysis, paramyotonia congenita of von Eulenburg.

Resurser

Universitetssjukhusen har neuromuskulära enheter som utreder och diagnosticerar hyperkalemisk periodisk paralys och paramyotonia congenita.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om hyperkalemisk periodisk paralys och paramyotonia congenita.

Barn- och ungdomssjukvård

Vuxensjukvård

Intresseorganisationer

Databas

Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, se orpha.net, sökord: hyperkalemic periodic paralysis, paramyotonia congenita of von Eulenburg.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

Kvalitetsregister

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: hyperkalemic periodic paralysis, gamstorp disease, hypp, paramyotonia congenita, von Eulenburg
• GeneReviews (University of Washington), GeneReviews, sökord: hyperkalemic periodic paralysis, gamstorp disease, hypp, paramyotonia congenita, von Eulenburg
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: hyperkalemic periodic paralysis, paramyotonia congenita of von Eulenburg.

Litteratur

Andersen G, Hedermann G, Witting N, Duno M, Andersen H, Vissing J. The antimyotonic effect of lamotrigine in non-dystrophic myotonias: a double-blind randomized study. Brain 2017; 140: 2295-2305.

Bandschapp O, Iaizzo PA. Pathophysiologic and anesthetic considerations for patients with myotonia congenita or periodic paralyses. Paediatr Anaesth 2013; 23: 824-833.

Burge JA, Hanna MG. Novel insights into the pathomechanisms of skeletal muscle channelopathies. Curr Neurol Neurosci Rep 2012; 12: 62-69.

Charles G, Zheng C, Lehmann-Horn F, Jurkat-Rott K, Levitt J. Characterization of hyperkalemic periodic paralysis: a survey of genetically diagnosed individuals. J Neurol 2013; 260: 2606-2613.

Eulenburg A. Über eine familiäre, durch sechs Generationen verfolgbare Form congenitaler Paramyotonie. Neurologisches Centralblatt 1886; 12: 265-272.

Fournier E, Viala K, Gervais H, Sternberg D, Arzel-Hezode M, Laforet P et al. Cold extends electromyography distinction between ion channel mutations causing myotonia. Ann Neurol 2006; 60: 356-365.

Gamstorp I. Adynamia episodica hereditaria. Acta Paediat (suppl. 108) 1956; 45: 1-126.

Greig SL. Dichlorphenamide: A Review in Primary Periodic Paralyses. Drugs 2016; 76: 501-507.

Hayward LJ, Sandoval GM, Cannon SC. Defective slow inactivation of sodium channels contributes to familial periodic paralysis. Neurology 1999; 52: 1447-1453.

Hehir MK, Logigian EL. Electrodiagnosis of myotonic disorders. 
Phys Med Rehabil Clin N Am 2013; 24: 209-220.

Jurkat-Rott K, Lehmann-Horn F. Genotype-phenotype correlation and therapeutic rationale in hyperkalemic periodic paralysis. Neurotherapeutics 2007; 4: 216-224.

Klingler W, Lehmann-Horn F, Jurkat-Rott K. Complications of anaesthesia in neuromuscular disorders. Neuromuscul Disord 2005; 15: 195-206.

Kuntzer T, Flocard F, Vial C, Kohler A, Magistris M, Labarre-Vila A et al. Exercise test in muscle channelopathies and other muscular disorders. Muscle Nerve 2000; 23: 1089-1094.

Liu XL, Huang XJ, Luan XH, Zhou HY, Wang T, Wang JY et al. Mutations of SCN4A gene cause different diseases: 2 case reports and literature review. Channels 2015; 9: 82-87.

Miller TM, Dias da Silva MR, Miller HA, Kwiecinski H, Mendell JR, Tawil R et al. Correlating phenotype and genotype in the periodic paralysis. Neurology 2004; 63: 1647-1655.

Ptáĉek LJ, Tawil R, Griggs RC, Meola G, McManis P, Barohn RJ et al. Sodium channel mutations in azetazolamide-responsive myotonia congenita, paramyotonia congenita, and hyperkalemic periodic paralysis. Neurology 1994; 44: 1500-1503.

Sansone V, Meola G, Links TP, Panzeri M, Rose MR. Treatment for periodic paralysis. Cochrane Database Syst Rev 2008; 1: CD005045.

Statland J, Phillips L, Trivedi JR. Muscle channelopathies. Neurol Clin 2014; 32: 801-815.

Vicart S, Sternberg D, Fontaine B, Meola G. Human skeletal muscle sodium channelopathies. Neurol Sci 2005; 26: 194-202.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit underlaget är docent Göran Solders, Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm.