Hereditär neuralgisk amyotrofi

Sjukdom/tillstånd

Hereditär neuralgisk amyotrofi (HNA) karaktäriseras av en plötsligt uppträdande svår smärta i ena skuldran och/eller överarmen med samtidig förlamning, som följs av muskelförtvining. I förkortningen står HNA för hereditär (ärftlig), neuralgi (nervsmärta) och amyotrofi (muskelförtvining). På svenska är sjukdomen även känd som ärftlig skulderneurit.

Det är vanligt med känselsymtom som stickande obehag eller nedsatt känsel i samma område. Symtomen avtar vanligen efter några veckor men läkningen tar flera månader, och medför ofta viss kvarstående muskelsvaghet. Episoderna debuterar ofta i 20–30-årsåldern och upprepas därefter med glesa oregelbundna intervall för att så småningom bli färre med stigande ålder.

Den här texten beskriver den ärftliga formen av neuralgisk amyotrofi. Det finns också en icke nedärvd form (Parsonage-Turners syndrom) som har senare debutålder och är cirka tio gånger vanligare än HNA.

Den brittiske läkaren Julius Dreschfeld beskrev 1886 två systrar med upprepade episoder av smärtsam skulderförlamning.

Richard A Taylor, neurolog i Indianapolis, Michigan, USA beskrev 1960 en familj där både män och kvinnor i fem generationer drabbats av akut smärtsam skulderneurit.

Förekomst

Det finns inga säkra uppgifter på hur många som har sjukdomen. Det årliga insjuknandet i hereditär neuralgisk amyotrofi uppskattas till cirka 2–3 personer per miljon invånare, vilket i Sverige skulle motsvara 20–30 personer per år. Eftersom tillståndet är ovanligt och symtomen ibland svårtolkade är det sannolikt många av dessa som inte får rätt diagnos. Majoriteten (cirka 70 procent) av alla som insjuknar är män.

Orsak

Hereditär neuralgisk amyotrofi orsakas hos de flesta (cirka 85 procent) av en förändring (en mutation) i genen SEPTIN9 på kromosom 17 (17q25.3). Genen är en mall för tillverkningen av (kodar för) proteinet Septin-9. Proteinets funktion är inte fullständigt känd, men det har betydelse för celldelning och tillväxt. Mutationen kan vara en liten förändring (en punktmutation) eller en fördubbling (en duplikation) av hela eller delar av SEPTIN9. Fler än 80 procent av de som har mutationen insjuknar i hereditär neuralgisk amyotrofi.

Mutationen medför en ökad känslighet för skada på skuldrans nervplexus (plexus brachialis), ett nätverk av nervfibrer i skuldran från vilka samtliga armens nerver utgår. Orsaken till den ökade skadekänsligheten är ännu inte helt klarlagd. De upprepade episoderna beror sannolikt på inflammatoriska mekanismer.

Episoderna kan ibland utlösas av hårt muskelarbete. Detta har tolkats som att syrebrist eller tryck mot nerverna från omgivande muskler ökar nervernas känslighet för inflammatoriska skador.

Hos cirka 15 procent av alla med hereditär neuralgisk amyotrofi kan ingen mutation påvisas i SEPTIN9 trots att de har identiska symtom.

Ärftlighet

Hereditär neuralgisk amyotrofi nedärvs autosomalt dominant. Detta innebär att om en av föräldrarna har sjukdomen, det vill säga har en normal gen och en förändrad  (muterad) gen, är sannolikheten för såväl söner som döttrar att få den muterade genen 50 procent. Av dem får cirka 80 procent symtom, män något oftare än kvinnor (i relationen 3:2). De barn som inte har fått den muterade genen får inte sjukdomen och för den inte heller vidare.

Autosomal dominant nedärvning.

Symtom

Den första episoden inträffar vanligen i åldern 20–30 år, men även barn så unga som 1 år vid första episoden finns beskrivna.

Typiska symtom är en plötsligt insättande mycket svår smärta i ena skuldran och/eller överarmen. Den svåra smärtan håller i sig några veckor för att sedan avklinga successivt, ofta under flera månader. Smärtan uppträder i de flesta fall (80 procent) i den dominanta sidan, vilket för de flesta högerhänta innebär höger sida, men kan även uppträda på den andra sidan. I vissa fall förekommer den dubbelsidigt men är då oftast mer uttalad på ena sidan.

Efter en till två veckor uppträder förlamning och muskelförtvining i skuldrans och överarmens muskler. Muskelstyrkan återkommer sedan gradvis under flera månader men ofta kan en viss muskelsvaghet kvarstå i åratal eller bli bestående.

Muskelsvagheten leder ofta till att skulderbladet inte hålls kvar mot bröstkorgen när man försöker lyfta armen (”vingskapula”) och att man inte kan lyfta armen över horisontalplanet.

Nedsatt känsel i skuldra och överarm är vanligt, men känsel­ned­sättningen är inte speciellt uttalad och påvisas ofta först vid läkar­undersökningen.

Hos de flesta med sjukdomen (75 procent) återkommer episoderna med oregelbundna intervall. Dessa kan utlösas i samband med infektioner, vaccinationer, kirurgiska ingrepp, förlossning eller kraftig muskel­ansträngning. Frekvensen kan variera från en enstaka och upp till 20 episoder under livet. Episoderna kommer allt glesare med stigande ålder.

Mer ovanliga symtom är episoder med svaghet även från mellangärdet, ben-, underarms- eller handmuskler eller från stämbands- och ansiktsmusklerna.

Eftersom även de nerver som reglerar blodkärlens sammandragning och utvidgning påverkas kan svullnad uppkomma i händerna på grund av förändrad blodcirkulation.

Hos vissa, men långtifrån alla, familjer med hereditär neuralgisk amyotrofi finns särskiljande drag såsom kortväxthet, sammanväxta fingrar eller tår (syndaktyli), något tätt mellan ögonen och/eller gomspalt.

Diagnostik

De typiska symtomen med hastigt insättande svår skulder-/armsmärta som följs av muskelsvaghet och muskelförtvining ger anledning att misstänka hereditär neuralgisk amyotrofi. Detta gäller särskilt om liknande symtom finns hos en nära släkting.

Efter en inledande läkarundersökning utreds muskel- och nervfunktionen med hjälp av elektromyografi (EMG) och elektroneurografi (ENeG) för att kartlägga skadans utbredning.

Lungröntgen, ultraljuds­undersökning och andnings­registrering används för att undersöka funktionen i mellangärdets muskulatur (diafragma).

Diagnosen hereditär neuralgisk amyotrofi kan oftast bekräftas med DNA-diagnostik.

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning, vilket innebär information om sjukdomen och hur den ärvs. Bedömning av sannolikheten att få fler barn med samma sjukdom ingår också, liksom information om möjligheter till diagnostik. Om mutationen i familjen är känd finns det för många ärftliga sjukdomar möjlighet till anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning (IVF).

Behandling/stöd

Det finns ingen behandling som botar sjukdomen, men mycket kan göras för att lindra symtomen och underlätta rehabiliteringen.

Kortison som ges tidigt under en period av försämring (ett skov), först i hög dos och därefter med nedtrappning under cirka tre veckor kan förkorta tiden med svår smärta och kanske även förbättra åter­hämtningen av muskelstyrkan. Evidensen för detta är dock inte helt säkerställd i stora studier.

Vanlig smärtstillande medicinering är inte speciellt effektiv mot de kroniska smärtorna. Ofta ges morfin­preparat under den första intensiva smärtfasen. Eftersom smärtan uppstår i skadade nerver används därefter andra typer av läkemedel såsom amitryptilin, gabapentin eller pregabalin med regelbunden uppföljning hos läkare för att bedöma effekt och eventuella biverkningar.

Vid andningspåverkan orsakad av svaghet i mellangärdets muskulatur görs en utredning av andningsfunktionen. I vissa fall kan personerna behöva nattligt andningsstöd med hjälp av andningsmask och ventilator.

Det är viktigt att undvika överansträngning av den förlamade muskulaturen. Tidigt insatt fysioterapi kan förebygga felställningar i leder, stela förkortade senor och styva ledkapslar (kontrakturer) samt ytterligare muskelförtvining orsakad av inaktivitet. Träningen ska ske ofta men med låg belastning. Smärta efter muskelträning kan vara ett varningstecken på för hög belastning.

Korrigerande kirurgisk behandling kan vara ett alternativ om skulder­bladet fortfarande ett drygt år efter insjuknandet inte kan hållas intill bröstkorgen.

Forskning

• Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör sällsynta hälsotillstånd, se orpha.net, sökord: hereditary neuralgic amyotrophy.
• Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, se clinicaltrials.gov, sökord: brachial plexus neuritis.

Resurser

Utredning av diagnosen görs vid de neurologiska eller barnneurologiska klinikerna vid universitets­sjukhusen.

Hereditär neuralgisk amyotrofi ingår i ERN EURO-NMD för sällsynta neuromuskulära sjukdomar, se ern-euro-nmd.eu.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om hereditär neuralgisk amyotrofi.

Intresseorganisationer

Det finns ingen specifik intresse­organisation i Sverige för personer med hereditär neuralgisk amyotrofi, men generell kunskap om neuro­muskulära sjukdomar finns hos:

Databas

Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, se orpha.net, sökord: hereditary neuralgic amyotrophy.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: amyotrophy, hereditary neuralgic
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: hereditary neuralgic amyotrophy.

Litteratur

Aranyi Z, Csillik A, Devay K et al. Ultrasonography in neuralgic amyotrophy: sensitivity, spectrum of findings, and clinical correlations. Muscle Nerve 2017; 56: 1054–1062. https://doi.org/10.1002/mus.25708.

Dreschfeld, J. On some rarer forms of muscular atrophies. Brain 1886; 79: 226–232.

Jeannet PY, Watts GD, Bird TD, Chance PF. Craniofacial and cutaneous findings expand the phenotype of hereditary neuralgic amyotrophy. Neurology 2001; 57: 1963–1968. https://doi.org/10.1212/wnl.57.11.1963.

Klein CJ, Dyck PJ, Friedenberg SM, Burns TM, Windebank AJ, Dyck PJ. Inflammation and neuropathic attacks in hereditary brachial plexus neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 73: 45–50. https://doi.org/10.1136/jnnp.73.1.45.

Kuhlenbäumer G, Stogbauer F, Timmerman V, De Jonghe P. Diagnostic guidelines for hereditary neuralgic amyotrophy or heredofamilial neuritis with brachial plexus predilection. On behalf of the European CMT Consortium. Neuromuscul Disord 2000; 10: 515–517. https://doi.org/10.1016/s0960-8966(00)00109-7.

Kuhlenbaumer, G, Hannibal, MC, Nelis, E et al. Mutations in SEPT9 cause hereditary neuralgic amyotrophy. Nature Genet 2005; 37: 1044–1046. https://doi.org/10.1038/ng1649.

MacDonald BK, Cockerell OC, Sander JW, Shorvon SD. The incidence and lifetime prevalence of neurological disorders in a prospective community-based study in the UK. Brain 2000; 123: 665–676. https://doi.org/10.1093/brain/123.4.665.

Seror P. Neuralgic amyotrophy. An update. Joint Bone Spine. 2017; 84: 153–158. https://doi.org/10.1016/j.jbspin.2016.03.005.

Shanina E, Liao B, Smith RG. Brachial plexopathies: update on treatment. Curr Treat Options Neurol 2019; 21: 24. https://doi.org/10.1007/s11940-019-0562-5.

Taylor, RA. Heredofamilial mononeuritis multiplex with brachial predilection. Brain 1960; 83: 113–137. https://doi.org/10.1093/brain/83.1.113.

van Alfen N, van Engelen BG. The clinical spectrum of neuralgic amyotrophy in 246 cases. Brain. 2006; 129: 438–450. https://doi.org/10.1093/brain/awh722.

van Alfen N. The neuralgic amyotrophy consultation. J Neurol. 2007; 254: 695–704. https://doi.org/10.1007/s00415-006-0246-4.

van Alfen N, van Engelen BG, Hughes RA. Treatment for idiopathic and hereditary neuralgic amyotrophy (brachial neuritis). Cochrane Database Syst Rev. 2009; CD006976. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006976.pub2.

van Eijk JJ, van Alfen N, Berrevoets M, van der Wilt GJ, Pillen S, van Engelen BG. Evaluation of prednisolone treatment in the acute phase of neuralgic amyotrophy: an observational study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009; 80: 1120–1124. https://doi.org/10.1136/jnnp.2008.163386.

van Eijk JJ, Groothuis JT, van Alfen N. Neuralgic amyotrophy: an update on diagnosis, pathophysiology, and treatment. Muscle Nerve 2016; 53: 337–350. https://doi.org/10.1002/mus.25008.

Watts GD, O'Briant KC, Borreson TE, Windebank AJ, Chance PF. Evidence for genetic heterogeneity in hereditary neuralgic myotrophy. Neurology 2001; 56: 675–678. https://doi.org/10.1212/wnl.56.5.675.

Medicinsk expert/granskare/redaktion