Granulomatös polyangit

Sjukdom/tillstånd

Granulomatös polyangit (GPA) är ett inflammatoriskt tillstånd som påverkar kroppens blodkärl, både artärer och vener. Polyangit betyder inflammation i flera blodkärl. Flera av kroppens organ kan påverkas och personer med sjukdomen kan få bestående organskador.

Sjukdomen förekommer i alla åldrar, men de flesta som insjuknar är över 70 år gamla. Behandlingen består av läkemedel. Ungefär hälften av alla med sjukdomen återinsjuknar en eller flera gånger. Ett återinsjuknande innebär en ny period med inflammation och risk för organskador.

Kännetecknande för granulomatös polyangit är att inflammationerna i blodkärlen bildar granulom. Granulom är små rundade anhopningar av inflammatoriska celler och bindväv som kan förekomma i olika organ och vävnader.

Granulomatös polyangit beskrevs första gången år 1931 av en tysk medicinstudent, Heinz Klinger. Det var sedan en tysk patolog, Friedrich Wegener, som år 1936 beskrev de granulom som är typiska för sjukdomen. Sjukdomen kallades därför Wegeners granulomatos i många år, men det vedertagna namnet är numera granulomatös polyangit.

Granulomatös polyangit tillhör sjukdomsgruppen ANCA-associerade vaskuliter (AAV). Ordet vaskulit kommer från latinets vasculum som betyder litet kärl och itis som anger att det är en inflammation. Ett gemensamt drag hos de ANCA-associerade vaskuliterna är att en specifik antikropp, ANCA (anti-neutrofil cytoplasmatisk antikropp), förekommer i varierande grad vid de olika sjukdomarna. Antikroppar är proteiner som reagerar på olika smittämnen eller kroppsegna ämnen och aktiverar immunsystemet.

I Socialstyrelsens kunskapsdatabas finns separata informationstexter om följande sjukdomar i gruppen ANCA-associerade vaskuliter:

• Mikroskopisk polyangit
• Eosinofil granulomatös polyangit.

I Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd finns även separata informationstexter om följande sjukdomar i gruppen vaskuliter:

• Behçets sjukdom
• Polyarteritis nodosa
• Takayasus arterit.

Förekomst

Det finns få studier som har beräknat hur många personer som har granulomatös polyangit. I ett par studier från södra Sverige har man uppskattat att 15 personer per 1 miljon invånare insjuknar i sjukdomen per år och att det finns 160 personer per 1 miljon invånare med sjukdomen.

Flera studier pekar på att sjukdomen har blivit något vanligare över tid, men om det beror på förbättrad diagnostik eller en faktisk ökning av antalet personer som insjuknar är svårt att veta.

Orsak

Orsaken till granulomatös polyangit är inte känd. Möjligen finns det en genetiskt betingad sjukdomsbenägenhet som kan aktiveras under vissa förhållanden, men någon specifik utlösande orsak har inte med säkerhet kunnat identifieras.

Flera genvarianter som kan öka risken för granulomatös polyangit har identifierats, delvis beroende på vilken befolkningsgrupp som studerats.

Granulomatös polyangit räknas till de autoimmuna sjukdomarna. Normalt aktiveras immunsystemet när till exempel ett smittämne kommer in i kroppen. Immunsystemet bildar antikroppar, det vill säga proteiner som angriper smittämnet. Vid autoimmuna sjukdomar angriper antikropparna kroppsegna proteiner eftersom proteinerna felaktigt identifieras av immunsystemet som främmande.

De sjukdomsorsakande mekanismerna vid granulomatös polyangit är inte helt kända. De vita blodkropparna spelar en central roll. I samverkan med immunsystemet i övrigt bidrar de till inflammation i de mindre blodkärlen, vilket leder till kärlskador och sämre blodtillförsel till olika organ. Även blodets förmåga att levra sig påverkas och tillsammans med kärlskadorna ökar det risken för blodpropp (trombos) hos personer med granulomatös polyangit. Inflammationerna i blodkärlen kan bilda granulom, som är rundade anhopningar av inflammatoriska celler och bindväv.

Autoantikropparna som produceras vid granulomatös polyangit är av typen ANCA (anti-neutrofil cytoplasmatisk antikropp). De är vanligen riktade mot enzymet proteinas-3 (PR3) i de vita blodkropparna och kallas PR3-ANCA. I enstaka fall är de riktade mot enzymet myeloperoxidas (MPO) och kallas då MPO-ANCA.

Ärftlighet

Granulomatös polyangit är inte ärftligt, men vissa ärftliga faktorer kan ha betydelse för risken att insjukna. Det är ovanligt att flera personer i samma familj har sjukdomen.

Symtom

Granulomatös polyangit är en systemsjukdom, vilket betyder att den påverkar flera olika organ i kroppen. Sjukdomen orsakar inflammation i blodkärlen, vilket leder till kärlskador och därmed sämre blodtillförsel till olika organ. Symtomen varierar mellan olika personer och beror på vilka organ som påverkas. Sjukdomen förekommer i alla åldrar, men de flesta som insjuknar är över 70 år gamla.

De första symtomen kommer vanligen från de övre luftvägarna, till exempel långdragen blodig snuva och bihåleinflammationer. Ett flertal organ i kroppen kan dock påverkas, till exempel huden, musklerna, lederna, nervsystemet och ögonen. Allvarliga symtom uppstår när lungorna och/eller njurarna påverkas.

Allmänna symtom som sjukdomskänsla, trötthet (fatigue), viktnedgång och låggradig feber är vanliga symtom hos personer med granulomatös polyangit.

Öron-näsa-hals-området

Hos över 90 procent av personerna med sjukdomen påverkas de övre luftvägarna. Bihåleinflammation, långdragen blodig snuva, sår i näsa och munhåla samt nästäppa är vanliga symtom. Öroninflammationer och nedsatt hörsel är vanligt. Symtomen misstolkas ofta som vanlig förkylning.

Inflammationen i näsan kan leda till skador på brosket och så kallad sadelnäsa, en sänkning av näsryggen beroende på inflammation i nässkiljeväggens brosk. Det kan även bli hål i nässkiljeväggen.

Lungor

Hos cirka 85 procent påverkas lungorna med symtom som hosta, blodiga upphostningar och andnöd.

Njurar och urinvägar

Hos cirka 70 procent av alla med sjukdomen påverkas njurarna. Tecken på njurpåverkan kan vara blod i urinen (hematuri) eller protein i urinen (proteinuri). En del får snabbt fortskridande inflammation i njurarnas kärlnystan (glomerulonefrit), vilket kan leda till njursvikt. En tilltagande njursvikt ger inte alltid symtom, varför njurskadan kan vara påtaglig innan vård kan ges.

Inflammation kan finnas i urinblåsan och urinledaren. Hos män kan även prostatakörteln bli inflammerad.

Ögon

Inflammation i ögonen drabbar cirka 30 procent. Alla delar av ögonen kan påverkas. Typiska symtom är röda smärtande ögon, dimsyn och synnedsättning. Om det bildas ett granulom bakom ögat (retrobulbär pseudotumör) kan ögat bli utstående, vilket kan medföra dubbelseende.

Hud och slemhinnor

Sår i huden eller olika former av utslag på grund av inflammation i hudens kärl förekommer hos hälften av alla med sjukdomen. Sår kan också bildas i slemhinnorna i mun eller underliv.

Muskler och leder

Över 70 procent får symtom från leder och muskler, där det vanligaste symtomet är led- och muskelvärk. En del får ledinflammationer med risk för bestående ledskador.

Nervsystemet

Hos en del påverkas de nerver som finns utanför hjärnan och ryggmärgen, det perifera nervsystemet (neuropati). Neuropati innebär symtom som domningar, stickningar, nedsatt känsel eller nervsmärta, till exempel i ett ben.

Hjärnan påverkas mer sällan, men en del får stroke (hjärninfarkt och/eller hjärnblödning).

Hormonsystemet

Om det bildas granulom i hypofysen kan det leda till brist på olika hormon.

Mag-tarmkanalen

Personer med sjukdomen kan ha buksmärtor och tarmblödningar. Det är ovanligare att levern, gallblåsan och bukspottkörteln påverkas.

Hjärta

Det är ovanligt att hjärtat påverkas, men hjärtsäcksinflammation förekommer, liksom inflammation i hjärtats kranskärl. Det kan medföra rytmrubbningar (arytmi) eller hjärtinfarkt.

Diagnostik

Det viktigaste i diagnostiken vid granulomatös polyangit är en noggrann sjukdomshistoria och allmän kroppsundersökning. Det är viktigt att man som patient beskriver alla sina symtom även om man själv inte ser ett samband mellan dem, och att läkaren ställer frågor kring symtom från olika organ. När sjukdomshistorien visar symtom från många olika delar av kroppen och olika organ kan man misstänka att det rör sig om en systemisk vaskulit.

Blodprov tas för att analysera antalet av olika blodkroppar (blodstatus), blod- och urinprov för att kontrollera njurarnas funktion samt prover som mäter inflammationen i kroppen som sänka (SR) och C-reaktivt protein (CRP).

Om sjukdomshistorien och blodproverna talar för systemisk vaskulit tas prover för bestämning av ANCA. Förekomst av ANCA är inte specifikt för granulomatös polyangit, utan antikropparna förekommer även vid andra tillstånd som vissa infektioner. Vid granulomatös polyangit är det mest typiska förekomst av PR3-ANCA. MPO-ANCA förekommer mer sporadiskt och ännu ovanligare är att man har båda dessa antikroppar.

Utredningen kompletteras med olika radiologiska undersökningar, främst röntgen eller dator­tomografi (DT) av lungorna, datortomografi av bihålorna och även andra undersökningar beroende på vilka symtom personen har och vad kroppsundersökningen visar. På lungröntgen eller vid datortomografi av lungorna kan man se diffusa förtätningar eller mer avgränsade rundade förtätningar, granulom.

Det blir ofta aktuellt att konsultera andra specialister än reumatologer för att kunna ställa diagnosen, exempelvis öron-näsa-halsläkare, ögonläkare, njurläkare och neurolog. Barn utreds av motsvarande barnspecialister.

För att bekräfta diagnosen tas en biopsi, ett vävnadsprov, från påverkat organ. Vävnadsprover kan exempelvis tas från öron-näsa-halsområdet, huden, lungorna eller njurarna. I vävnadsprovet kan man se inflammation i och kring blodkärl, vävnad som tagit skada av inflammationen och ibland även granulom.

Behandling/stöd

Vuxna med granulomatös polyangit utreds och behandlas av en reumatolog. Barn utreds och behandlas vid barnkliniker. Utredning och behandling sker i samverkan med reumatologklinikerna vid universitetssjukhusen. Vid skador på njurarna behövs även kontakt med en njurläkare.

Behandlingen vid granulomatös polyangit består av immunmodulerande läkemedel. Den anpassas efter individen, beroende på symtomen och deras svårighetsgrad, risken för återfall, andra samtidiga sjukdomar och eventuell läkemedelsöverkänslighet.

Behandlingen delas in i två faser: induktionsbehandling och remissionsbevarande behandling. Induktionsbehandlingen syftar till att minska inflammationen och uppnå remission, det vill säga inaktiv sjukdom. Den remissionsbevarande behandlingen syftar till att bibehålla symtomfrihet och undvika framtida återinsjuknande.

Vid uttalad njursvikt kan dialysbehandling bli nödvändig, både i det akuta skedet och mer långvarigt. Ibland blir även njurtransplantation aktuellt.

Induktionsbehandling

Vid induktionsbehandling finns två läkemedelsalternativ: rituximab och cyklofosfamid. Bägge dessa läkemedel används tillsammans med höga doser av kortison.

Rituximab är en antikropp riktad mot en viss typ av vita blodkroppar. Behandlingen med rituximab ges som dropp i en ven (intravenös infusion) vid två tillfällen med 14 dagars mellanrum. Rituximab ges i kombination med kortison. Läkemedlet är särskilt lämpligt för personer som tidigare har haft benägenhet att återinsjukna. I de senaste internationella behandlingsrekommendationerna (2024) är rituximab förstahandsvalet vid induktionsbehandling, såvida det inte finns kontraindikationer för denna behandling.

Cyklofosfamid ges i kombination med kortison. Det kan ges periodvis i form av dropp direkt i en ven (intermittent intravenös pulsbehandling) eller som kontinuerlig behandling med tabletter. Pulsbehandling är vanligast. Fördelen med pulsbehandlingen är att den totala dosen blir lägre, med mindre biverkningsrisk men likvärdig effekt. Behandling med tabletter blir allt ovanligare framför allt på grund av risk för sammantaget högre doser och ökad biverkningsrisk.

Remissionsbevarande behandling

Vid remissionsbevarande behandling (underhållsbehandling) finns flera olika alternativ: azatioprin, metotrexat, mykofenolatmofetil och rituximab. Vilket eller vilka preparat som är lämpligast avgörs från fall till fall. Det är inte fastställt hur länge en underhållsbehandling ska pågå, men sannolikt 2–4 år efter uppnådd remission. Hos personer som har risk för återfall, till exempel tidigare sjukdomsskov, bör troligen underhållsbehandlingen fortsätta tills vidare. Man strävar efter lägsta möjliga underhållsdos för att minska risken för biverkningar. Det gäller även kortisonbehandlingen som bör avslutas när remission är uppnådd. Behandling med kortison i höga doser eller under lång tid kan leda till biverkningar, bland annat ökad risk för infektioner, viktuppgång, diabetes typ 2, urkalkning av skelettet (osteopeni eller osteoporos), hjärtklappning, hyperaktivitet och sömnstörningar. Hos barn kan även tillväxten hämmas.

Azatioprin och metotrexat är sannolikt likvärdiga remissionsbevarande läkemedel, och är mer effektiva än mykofenolatmofetil för att förebygga återfall. Rituximab är mer effektivt än azatioprin för att förebygga återfall. Som underhållsbehandling ges rituximab i en eller två doser vanligen var sjätte månad. Långtidsbehandling med rituximab utvärderas för närvarande (2025) i flera studier.

Kontroller och uppföljning

Det är viktigt att personer med sjukdomen följs under lång tid. De organ som är påverkade av sjukdomen samt graden av inflammation behöver kontrolleras regelbundet. För att följa upp behandlingen och upptäcka eventuella biverkningar av läkemedlen behövs oftast kontrollprovtagningar.

Prognos

Personer med vaskulit löper risk att få komplikationer, både från sjukdomen och från behandlingen. Tidig dödlighet orsakas av svårbehandlad sjukdom eller infektioner. Påtaglig påverkan på lungorna med exempelvis stora lungblödningar eller på njurarna med snabbt uppkommen njursvikt är prognostiskt allvarliga symtom. Dödligheten senare i sjukdomsförloppet orsakas i första hand av infektioner, men också av en ökad risk för hjärt-kärlsjukdom och i viss mån tumörsjukdom. Sjukdomsbördan ökar över tid som en konsekvens av aktiv sjukdom eller behandlingskomplikationer.

Forskning

Det bedrivs forskning om granulomatös polyangit både i Sverige och internationellt. I olika studier försöker man förstå sjukdomens orsak och uppkomst för att kunna förbättra omhändertagande, behandling och uppföljning av personer med sjukdomen. Även sjukdomens utbredning och genetik studeras.

I Europa finns European Vasculitis Society (EUVAS), ett forskningsnätverk som bland annat utför kliniska prövningar av läkemedel mot vaskuliter, vasculitis.org.

• Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör sällsynta hälsotillstånd, se orpha.net, sökord: granulomatosis with polyangiitis.
• Databasen EU Clinical Trials Register drivs av EU:s läkemedelsmyndighet EMA som samlar information om europeiska kliniska studier, se Clinical trials, sökord: granulomatosis with polyangiitis.
• Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, se clinicaltrials.gov, sökord: granulomatosis with polyangiitis.

Resurser

Kunskap om granulomatös polyangit och resurser för diagnostik finns vid universitetssjukhusen.

Granulomatös polyangit ingår i nätverket ERN RITA för sällsynta immunologiska sjukdomar, ern-rita.org.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om granulomatös polyangit:

Intresseorganisationer

Databas

Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, orpha.net, sökord: granulomatosis with polyangiitis.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

Kvalitetsregister

• OMIM, Online Mendelian Inheritance in Man, omim.org, sökord: granulomatosis with polyangiitis
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: granulomatosis with polyangiitis.

Litteratur

Almeida S, Neves PM, da Silva Domingues V. Pathogenesis and biomarkers in ANCA-associated vasculitis. Vessel Plus 2021; 5: 44. https://doi.org/10.20517/2574-1209.2021.66

Hellmich B, Sanchez-Alamo B, Schirmer J H, Berti A, Blockmans D, Cid M et al. EULAR recommendations for the management of ANCA associated vasculitis: 2022 update. Ann Rheum Dis 2024; 83: 30–47. https://doi.org/10.1136/ard-2022-223764

Jarrot PA, Kaplinski G. Pathogenesis of ANCA-associated vasculitis: An update. Autoimmunity Reviews 2016; 15: 704–713. https://doi.org/10.1016/j.autrev.2016.03.007

Klinger H. Grenzformen der Periarteriitis nodosa. Frankf Z Pathol 1931; 42: 455–480.

Knight A, Sandin S, Askling J. Risks and relative risks of Wegener’s granulomatosis among close relatives of patients with the disease. Arthritis Rheum 2008; 58: 302–307. https://doi.org/10.1002/art.23157

Kronbichler A, Bajema IM, Bruchfeld A, Mastroianni Kirsztajn G, Stone JH. Diagnosis and management of ANCA-associated vasculitis. Lancet 2024; 403: 683–698. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(23)01736-1

Lundtoft C, Knight A, Meadows JRS, Karlsson Å, Rantapää-Dahlqvist S, Berglin E et al. The HLA region in ANCA-associated vasculitis: characterization of genetic associations in a Scandinavian patient population. RMD Open 2024; 10: e004039. https://doi.org/10.1136/rmdopen-2023-004039

Lyons PA, Rayner TF, Trivedi S, Holle JU, Watts RA, Jayne DRW et al. Genetically distinct subsets within ANCA-associated vasculitis. NEJM 2012; 367: 214–223. https://doi.org/10.1056/nejmoa1108735

Merkel PA, Xie G, Monach PA, Ji X, Ciavatta DJ, Byun J et al. Identification of functional and expression polymorphism associated with risk for antineutrophil cytoplasmic autoantibody-associated vasculitis. Arthrit Rheum 2017; 69:1054–1066. https://doi.org/10.1002/art.40034

Mohammad AJ. An update on the epidemiology of ANCA-associated vasculitis. Rheumatology 2020; 59: iii42–iii50. https://doi.org/10.1093/rheumatology/keaa089

Rathmann J, Segelmark M, Englund M, Mohammad AJ. Stable incidence but increase in prevalence of ANCA-associated vasculitis in southern Sweden: a 23-year study. RMD Open 2023; 9: e002949. https://doi.org/10.1136/rmdopen-2022-002949

Robson JC, Grayson PC, Ponte C, Suppiah R, Craven A, Judge A, Khalid S et al. 2022 American College of Rheumatology/European Alliance of Associations for Rheumatology classification criteria for granulomatosis with polyangiitis. Arthritis Rheumatol 2022; 74: 393–399. https://doi.org/10.1002/art.41986

Wegener F. Über generalisierte septische Gefassenkrankungen. Verhandlungen der Deutschen Pathologischen Gesellschaft 1936; 29: 202–209.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som har skrivit textunderlaget är docent Ann Knight, överläkare på Akademiska sjukhuset, Uppsala.