Eosinofil granulomatos med polyangit

Sjukdom/tillstånd

Eosinofil granulomatos med polyangit (EGPA) tillhör sjukdomsgruppen vaskuliter. Vaskulit betyder inflammation i blodkärlsväggarna.

Sjukdomen kännetecknas av ett förhöjt antal eosinofila granulocyter (en sorts vita blodkroppar) i blodet och i olika organ. Det uppstår också inflammationer, framför allt i mindre blodkärl, men även i andra vävnader. Både inflammationerna och det ökade antalet eosinofila granulocyter orsakar vävnadsskador. Lungorna och övre luftvägarna påverkas alltid av sjukdomen. Ofta påverkas även perifera nerver, huden och hjärtat, och i vissa fall magsäcken, tarmarna och njurarna.

Symtomen varierar. De flesta insjuknar i 45-50-årsåldern men sjukdomen förekommer i alla åldersgrupper. De första symtomen brukar vara svårbehandlad astma eller symtom från övre luftvägarna som liknar allergi. Många får även symtom från perifera nerver (nerver utanför hjärnan och ryggmärgen) som domningar, smärta och nedsatt muskelstyrka. Hudförändringar är vanligt. Hos en del påverkas hjärtat vilket kan leda till allvarliga symtom som hjärtsvikt och rytmrubbningar. Magsäcken och tarmarna kan bli inflammerade med symtom som smärta, illamående och blödningar. Tecken på njurpåverkan kan vara blod eller protein i urinen och högt blodtryck.

Eosinofil granulomatos med polyangit behandlas i första hand med kortison, ibland i kombination med andra immunhämmande läkemedel. Prognosen är god, hos 90 procent av dem som har sjukdomen ger behandlingen en varaktig förbättring.

Sjukdomen beskrevs första gången 1951 av de amerikanska läkarna Jakob Churg och Lotte Strauss och fick då namnet Churg-Strauss syndrom. Numera används det mer beskrivande namnet eosinofil granulomatos med polyangit.

Det finns flera andra sällsynta vaskulitsjukdomar, till exempel Behçets sjukdom, polyarteritis nodosa, Takayasus arterit, granulomatös polyangit (Wegeners granulomatos, GPA) och mikroskopisk polyangit (MPA).

• Behçets sjukdom
• Polyarteritis nodosa
• Takayasus arterit

Förekomst

Enligt europeiska undersökningar insjuknar årligen cirka 1-2 personer per miljon invånare i eosinofil granulomatos med polyangit. Förekomsten uppskattas till 10-15 personer per miljon invånare. I Sverige motsvarar det att 10-20 personer insjuknar varje år och att 100-150 personer har sjukdomen.

Orsak

Orsaken till eosinofil granulomatos med polyangit är inte känd, men uppgifter i en GWAS-studie (genome wide association study) från 2019 tyder på att det finns genetiska faktorer. I studien påvisas också två olika varianter av sjukdomen. En som innefattar förekomst av autoantikropparna MPO-ANCA (se nedan) och som oftare leder till symtom från njurarna och perifera nerver. Vid den andra varianten finns inte förekomst av MPO-ANCA och det är mer vanligt med symtom från lungorna och hjärtat.

Sjukdomen kännetecknas av ett förhöjt antal eosinofila granulocyter i blodet och i olika vävnader. Eosinofila granulocyter är en sorts vita blodkroppar som hör till immunsystemet. Det förhöjda antalet eosinofila granulocyter orsakar vävnadsskador. Det uppstår också inflammationer (nekrotiserande eosinofil inflammation), framför allt i blodkärlsväggarna i små och medelstora blodkärl men även i andra vävnader. Inflammationerna leder till att vävnaden förstörs i olika grad på grund av att blodflödet minskar eller stängs av helt (ockluderas). Vid undersökning av vävnadsprover (biopsier) kan det synas extravaskulära granulom. Granulom är rundade anhopningar av inflammatoriska celler och bindväv och extravaskulära betyder att de är belägna utanför blodkärlen.

Drygt en tredjedel av alla med sjukdomen har antikroppar som reagerar mot den egna kroppens vävnader. Antikroppar är proteiner som reagerar med olika smittämnen och aktiverar immunsystemet. I vissa fall reagerar de i stället mot den egna kroppens vävnader och kallas då för autoantikroppar. Autoantikropparna vid eosinofil granulomatos med polyangit hör till en grupp som kallas ANCA (anti-neutrofil cytoplasma-antikropp). De är riktade mot enzym i de vita blodkropparna, oftast mot enzymet myeloperoxidas (MPO) och benämns då MPO-ANCA. I enstaka fall är de riktade mot enzymet proteinas-3 (PR3) och benämns då PR3-ANCA.

Eosinofil granulomatos med polyangit är en så kallad primär vaskulitsjukdom vilket betyder att det inte finns någon annan bakomliggande sjukdom. Tidigare diagnostiserad allergi eller astma är dock mycket vanligt hos dem som insjuknar. Många med sjukdomen har förhöjda nivåer av immunglobulin E (IgE) som kopplas till allergi. Immunglobuliner är ett samlingsnamn för antikroppar och delas in i olika klasser: IgM, IgD, IgG, IgA och IgE.

Ärftlighet

Någon ärftlighet har inte kunnat påvisas.

Symtom

Symtomen vid eosinofil granulomatos med polyangit varierar och beror framför allt på vilka organ som påverkas av inflammationerna. De flesta insjuknar i åldern 45-50 år, men sjukdomen förekommer i alla åldersgrupper. Tidiga symtom brukar vara svårbehandlad astma eller symtom från övre luftvägarna som liknar allergi. Många får symtom från perifera nerver och hudförändringar är också vanligt. Hos en del påverkas hjärtat vilket kan leda till hjärtsvikt och rytmrubbningar. Några får symtom från magsäcken, tarmarna eller njurarna. Feber, viktnedgång, trötthet och ledvärk (artralgier) är vanligt.

Lungorna

Det mest typiska symtomet för eosinofil granulomatos med polyangit är nytillkommen astma eller tidigare diagnostiserad astma som har förvärrats. En del med sjukdomen får kronisk astma. Andra vanliga symtom är till exempel spridda lungblödningar och lungsäcksinflammation (pleurit).

Näsan och bihålorna

Ibland kan de första symtomen likna allergi med inflammerade slemhinnor i näshålan, nästäppa, rinnsnuva, nysningar och/eller klåda (rinit). Många har polyper i näsan (nasal polypos) som kan orsaka nästäppa. Återkommande bihåleinflammationer (sinuit) är vanligt.

Nerver

Hos de flesta med sjukdomen påverkas perifera nerver. Cirka två tredjedelar får perifer neuropati, oftast av den typ som kallas mononeuritis multiplex som innebär att det finns skador på flera enskilda nerver. Symtom på perifer neuropati kan vara ihållande domningar, stickningar eller smärta i fötterna och/eller händerna, ofta kombinerat med nedsatt muskelstyrka. Det förekommer också påverkan på kranialnerver, till exempel ansiktsförlamning. Hos en del blir musklerna på underbenets framsida svaga. Det kan leda till att fotryggen inte kan lyftas uppåt (droppfot) och gör det svårare att gå, särskilt i trappor.

De nervskador som sjukdomen medför kan bli bestående.

Centrala nervsystemet (hjärnan och ryggmärgen) brukar inte påverkas men stroke (hjärnblödning och ischemisk stroke) samt synpåverkan förekommer.

Huden

Många med sjukdomen får hudförändringar. Det kan vara små röda utslag som beror på hudblödningar, varfyllda blåsor (pustler) eller sår. En del har små knutor under huden (subkutana noduli).

Hjärtat

Även hjärtat kan påverkas av sjukdomen. Kranskärlen kan bli inflammerade (koronarkärlsvaskulit) liksom hjärtats innerhinna, muskulatur (eosinofil myokardit), hjärtsäcken (perikardit) och hjärtklaffarna. Inflammationerna kan leda till allvarliga symtom som hjärtsvikt och rytmrubbningar.

Buken

Cirka en tredjedel av dem som har eosinofil granulomatos med polyangit får symtom från buken som smärta och illamående. Symtomen kan bero på att magsäcken och tarmarna är inflammerade (eosinofil gastroenterit). Ibland leder inflammationen till blödningar i magsäcken eller i tarmen med symtom som blodkräkningar (hematemes) eller blod i avföringen (melena).  Buksymtomen kan också orsakas av bukhinneinflammation (peritonit) eller inflammation i bukspottkörteln (pankreatit).

Njurarna

Njurarna påverkas hos cirka 15 procent av dem som har sjukdomen, men sällan så allvarligt att det leder till njursvikt. Symtom på njurpåverkan är blod i urinen (hematuri), utsöndring av protein i urinen (proteinuri) och högt blodtryck. I sällsynta fall kan njurarna påverkas i så hög grad att det leder till njurinfarkt.

Diagnostik

Eftersom de första symtomen vid eosinofil granulomatos med polyangit ofta är astma eller symtom från luftvägarna som liknar allergi kan sjukdomen vara svår att upptäcka tidigt. Sjukdomen kan misstänkas om en tidigare frisk vuxen får astma, allergisk snuva eller återkommande bihåleinflammationer i kombination med andra symtom på vaskulitsjukdom, till exempel hudförändringar, lungförändringar eller annan organpåverkan. Sjukdomen bör också misstänkas om astma återkommer hos en person som varit fri från lungbesvär i flera år, eller när astma förvärras påtagligt.

Det viktigaste för att ställa diagnos är den kliniska bilden med typiska symtom. För att fastställa den finns olika diagnoskriterier till hjälp från American College of Rheumatology (ACR) och Chapel Hill Consensus Conference (CHCC).

Vävnadsprov (biopsi) kan tas från de organ som bedöms vara påverkade, till exempel hud, lungor eller njurar. Vid undersökning av vävnadsproverna syns eosinofila granulocyter i vävnad och blodkärl, inflammerade och skadade blodkärl, samt ibland extravaskulära granulom.

Lungornas funktion undersöks med olika metoder, till exempel spirometri. Vid röntgen, datortomografi eller magnetisk resonanstomografi (MR, MRT, MRI) kan det synas lungförändringar (lunginfiltrat). Lungförändringarna är flyktiga vilket innebär att förekomsten skiftar över tid.

Funktionen hos perifera nerver undersöks med neurografi som är en mätning av perifer nervledning i nervtrådarna i armar och ben.

Vid symtom från mag-tarmkanalen görs en endoskopi (undersökning med endoskop, ett optiskt instrument). Då syns ofta blödningar eller rodnad av slemhinnan.

Blodprov kan visa högt antal eosinofila granulocyter.

Drygt en tredjedel har autoantikroppar mot enzym i de vita blodkropparna. Oftast MPO-ANCA riktade mot enzymet myeloperoxidas, eller i enstaka fall PR3-ANCA riktade mot enzymet proteinas-3.

Många med sjukdomen har förhöjda nivåer av IgE.

Röda blodkroppar och protein i urinen kan vara ett tecken på njurskada. Vid skada på njurarna visar analys av vävnadsprov (njurbiopsi) njurinflammation (glomerulonefrit) med vävnadsdöd (nekros).

Behandling/stöd

Eosinofil granulomatos med polyangit utreds och behandlas av en reumatolog i samverkan med reumatologklinikerna vid universitetssjukhusen. Det är viktigt med regelbundna kontroller och lång uppföljning för att följa sjukdomens utveckling och behandlingens resultat.

Prognosen är god. Hos 90 procent av alla med sjukdomen leder behandlingen till en varaktig förbättring. Uppskattningsvis färre än en fjärdedel får återfall och behandlingen brukar då vara samma som vid första insjuknandet. En del med sjukdomen får kronisk astma och några kan ha kvar symtom från perifera nerver trots att sjukdomen i övrigt bedöms vara utläkt.

Vid svår hjärtinflammation som leder till hjärtmuskelsjukdom (kardiomyopati) är prognosen sämre eftersom det ofta medför hjärtsvikt. Sjukdomstillståndet är också mer allvarligt vid kärlinflammationer i mag-tarmkanalen som orsakar blödningar eller perforation av tarmen.

Behandlingen inleds alltid med kortison. Till att börja med är dosen hög för att sedan trappas ned successivt. Vid förbättring minskas dosen och behandlingen pågår därefter så länge det finns sjukdomsaktivitet. Vid kvarstående astma kan det vara nödvändigt att fortsätta med en låg dos kortison, antingen i tablettform eller med inhalator.

Kortison i höga doser innebär risk för biverkningar. Därför används ibland något annat immunhämmande (immunsuppressivt) läkemedel som komplement, både för att minska behovet av kortison och för en förstärkt immunhämmande effekt. De biverkningar som kan uppstå vid behandling med kortison i höga doser under lång tid är bland annat urkalkning av skelettet (osteoporos), hämmat immunförsvar, viktuppgång, risk för grå och grön starr samt psykiska symtom, humörsvängningar och sömnsvårigheter.

Vid svårare sjukdomstillstånd som påverkar flera organ, till exempel hjärtat och njurarna, behövs behandling med både kortison och immunhämmande läkemedel. Det kan också behövas om den första kortisonbehandlingen inte varit tillräckligt effektiv. Oftast används cyklofosfamid under en begränsad tid, till exempel 3-6 månader, följt av ett mildare immunhämmande läkemedel som metotrexat. Tidigare användes azathioprin men det rekommenderas inte längre på grund av att det inte har tillräcklig effekt.

En del med sjukdomen kan behandlas med läkemedlet rituximab som är en antikropp riktad mot en viss typ av vita blodkroppar. Rituximab är framför allt verkningsfullt vid förekomst av autoantikropparna MPO-ANCA. Läkemedlet används även vid andra systemiska vaskuliter som granulomatös polyangit (GPA, Wegeners granulomatos) samt vid kronisk ledgångsreumatism (reumatoid artrit, RA).

Läkemedlet mepolizumab har börjat användas vid vissa fall av svår eosinofil granulomatos med polyangit. Läkemedlet är registrerat för behandling av svår astma. Det är en monoklonal antikropp som binder till en cytokin (interleukin-5, IL-5) som aktiverar eosinofila granulocyter. Därigenom minskar antalet eosinofila granulocyter i blodet och i vävnaderna.

Kontroller och uppföljning

De organ som är påverkade av sjukdomen samt graden av inflammation behöver kontrolleras regelbundet. Eventuella förändringar i lungorna försvinner oftast i samband med kortisonbehandlingen medan astman kan finnas kvar. Vid fortsatt behandling av astman är det då vanligt att övergå från kortison i tablettform till kortisonbehandling med inhalator.

För att följa upp behandlingen och upptäcka eventuella biverkningar av läkemedlen behövs kontinuerlig läkarkontakt. Vid kontrollerna är det viktigt att diskutera hur sjukdomen och behandlingen påverkar arbete, studier och fritid. Sjukskrivning är i regel nödvändigt, åtminstone under de första månaderna efter insjuknandet och får sedan diskuteras utifrån behandlingens resultat och om sjukdomen eller behandlingen medfört någon funktionsnedsättning.

För att säkerställa att symtomen inte kommer tillbaka behövs fortlöpande kontroller under lång tid.

Utöver den medicinska behandlingen är det viktigt att behovet av psykologiskt och socialt stöd tillgodoses.

Forskning

Det pågår forskning och läkemedelsstudier om vaskulitsjukdomar både i Sverige och internationellt och det sker mycket samverkan mellan forskargrupper i olika länder. Information om detta finns bland annat på webbplatsen för organisationen European Vasculitis Society.

vasculitis.org

• Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör sällsynta hälsotillstånd, se orpha.net, sökord: eosinophilic granulomatosis with polyangiitis.
• Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, se clinicaltrials.gov, sökord: eosinophilic granulomatosis with polyangiitis.

Resurser

Utredning och behandling av eosinofil granulomatos med polyangit görs i samverkan med reumatologklinikerna vid universitetssjukhusen.

Eosinofil granulomatos med polyangit ingår i ERN-RTIA för immunbristsjukdomar och andra immunologiska sjukdomar, se ern-rita.org.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om eosinofil granulomatos med polyangit.

Intresseorganisationer

Vasculitis UK är en organisation i Storbritannien, vasculitis.org.uk.

Databas

Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, se orpha.net, sökord: eosinophilic granulomatosis with polyangiitis.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Svensk Reumatologisk Förening arrangerar regelbundet fortbildning för läkare/specialister inom reumatologi/vaskulitsjukdomar, se svenskreumatologi.se.

Ytterligare information

• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: eosinophilic granulomatosis with polyangiitis

Litteratur

Baldini C, Talarico R, Della Rosa A, Bombardieri S. Clinical manifestations and treatment of Churg-Strauss syndrome. Rheum Dis Clin North Am 2010; 36: 527-543.

Berti A, Cornec D, Crowson CS, Specks U, Matteson EL. The Epidemiology of Antineutrophil Cytoplasmic Autoantibody-Associated Vasculitis in Olmsted County, Minnesota: A Twenty-Year US Population-Based Study. Arthritis Rheumatol 2017; 69: 2338-2350.

Bosco L, Peroni A, Schena D, Colato C, Girolomoni G. Cutaneous manifestations of Churg-Strauss syndrome: report of two cases and review of the literature. Clin Rheumatol 2010; 30: 573-580.

Chen M, Kallenberg CG. ANCA-associated vasculitis-advances in pathogenesis and treatment. Nat Rev Rheumatol 2010; 6: 653-664.

Churg J, Strauss L. Allergic granulomatosis, allergic angiitis, and periarteritis nodosa. Am J Pathol 1951; 27: 277-301.

Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, Bacon PA, Churge J, Gross WL et al. Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum 1994; 37: 187-192.

Lyons PA, Peters JE, Alberici F, Liley J, Coulson RMR, Astle W et al. Genome-wide association study of eosinophilic granulomatosis with polyangiitis reveals genomic loci stratified by ANCA status. Nat Commun 2019; 10: 5120.

Mahr A, Moosig F, Neumann T, Szczeklik W, Taille C, Vaglio A et al. Eosinophiloc granulomatosis with polyangiiyis (Churg Strauss): evolution in classification, etiopathogenesis, assessment and management. Curr Opin Rheumatol 2014; 26: 16-23.

Marvisi C, Sinico RA, Salvarani C, Jayne D, Prisco D, Terrier B et al. New perspectives in eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (EGPA): report of the first meeting of the European EGPA Study Group. Intern Emerg Med 2019; 14: 1193-1197.

Masi AT, Hunder GG, Lie JT, Michael BA, Bloch DA, Arend WP et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for classification of Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosis and angiitis). Arthritis Rheum 1990; 33: 1094-1100.

Mouthon L, Donogue B, Guillevain L. Diagnosis and classification of eosinophilic Granulomatosis with polyangiitis (formerly Churg Strauss syndrome). J Autoimmun 2014; 48-49: 99-103.

Noth I, Strek ME, Leff AR. Churg-Strauss syndrome. Lancet 2003; 361: 587-594.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit det ursprungliga underlaget är professor Andrej Tarkowski, Sahlgrenska universitetssjukhuset/Sahlgrenska i Göteborg.

Revideringen av materialet har gjorts av överläkare Ann Knight, Akademiska sjukhuset i Uppsala.