Ehlers-Danlos syndrom, parodontal form (pEDS)

Sjukdom/tillstånd

Ehlers-Danlos syndrom (EDS) är en grupp bindvävssyndrom som påverkar leder, hud, blodkärl och inre organ. Överrörlighet i lederna, övertöjbar och mjuk hud samt sköra vävnader och kärlväggar hör till de kännetecknande symtomen. Även tänder och tandkött kan vara påverkade.

I gruppen Ehlers-Danlos syndrom ingår tretton syndrom med varierande symtom, svårighetsgrad och ärftlighetsmönster, enligt den senaste klassificeringen från 2017. De olika syndromen kan ge symtom som överlappar varandra men har delvis sina egna karaktäristiska symtom.

Flera personer har haft betydelse för definitionen av Ehlers-Danlos syndrom. Namnet syftar på en dansk och en fransk läkare, Edvard Ehlers och Henri-Alexandre Danlos, båda verksamma under början av 1900-talet. Syndromet beskrevs redan på 400-talet f Kr av Hippokrates.

Parodontal form av Ehlers-Danlos syndrom (pEDS) är ett syndrom som ger upphov till allvarlig tandlossning (parodontit) i tonåren. Detta leder till förlust av tänder i förtid. Förutom tandlossning har många personer med pEDS tunt och skört tandkött (gingiva). Andra vanliga symtom är överrörliga leder, en tendens att lätt få blåmärken, samt hudmissfärgningar på skenbenen.

pEDS kallades tidigare Ehlers-Danlos syndrom typ VIII.

Det finns ingen behandling som botar pEDS. Behandlingen inriktas på att lindra symtomen och förebygga medicinska komplikationer. Behandlingen består av professionell rengöring av tänderna och i vissa fall kirurgi. Förlorade tänder kan behöva ersättas med till exempel broar eller tandimplantat.

pEDS beskrevs första gången under 1970-talet, men det var först under 2000-talet som det kunde påvisas att syndromet uppstår till följd av en sjukdomsorsakande variant i en gen. Formella diagnoskriterier för pEDS fastställdes 2017.

Personer med andra former av Ehlers-Danlos syndrom kan också få tandlossning. Att en person med en annan form av Ehlers-Danlos syndrom har tandlossning innebär inte att personen har den parodontala formen av Ehlers-Danlos syndrom.

I Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd finns diagnostexter om ytterligare två former av Ehlers-Danlos syndrom:

• Ehlers-Danlos syndrom, klassisk form (cEDS)
• Ehlers-Danlos syndrom, vaskulär form (vEDS)

Vissa former av EDS är ytterst sällsynta med endast enstaka eller inga fall rapporterade i Sverige. Dessa former har därför inte inkluderats i kunskapsdatabasen.

Den hypermobila formen (hEDS) är den vanligast förekommande formen Ehlers-Danlos syndrom. Hypermobil EDS beskrivs inte i Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd.

Det finns också andra former av överrörlighet som liknar hypermobil EDS men som inte uppfyller kriterierna för diagnosen. Dessa former klassificeras ofta som HSD (Hypermobile Spectrum Disorders).

För information om hEDS och HSD rekommenderas istället följande källor:

• Kliniskt kunskapsstöd – Ehlers-Danlos syndrom
• Kliniskt kunskapsstöd – Hypermobilitetsspektrumstörning
• Nationellt Vårdprogram Hypermobilitetsspektrumstörning (HSD) och Ehlers-Danlos syndrom av hypermobilitetstyp (hEDS).

Förekomst

Uppskattningsvis har ett tiotal personer i Sverige diagnosen parodontalt Ehlers-Danlos syndrom (2023). Världen över känner man till några hundra personer med tillståndet, men siffrorna är osäkra. Sannolikt finns det personer som inte har fått diagnosen fastställd eftersom det kan vara svårt att skilja pEDS från tandlossning av annan orsak.

Orsak

Parodontal form av Ehlers-Danlos syndrom uppstår till följd av en sjukdomsorsakande variant (mutation) i någon av generna C1R eller C1S. Båda generna är belägna på kromosom 12 (12p13.31). Generna är mallar för tillverkningen av (kodar för) proteinerna C1r och C1s, som är delar av komplementsystemet. Komplementsystemet tillhör den del av immunsystemet som benämns det medfödda immunsystemet.

Det medfödda immunsystemet har till uppgift att bland annat skydda cellerna från inre och yttre angrepp genom att eliminera sjuka celler vid till exempel cancer eller infektioner. Komplement­systemet är uppbyggt som en kaskadreaktion där komplementfaktorer och deras reglerande proteiner aktiverar och hämmar varandra i en strängt kontrollerad händelsekedja. Kaskadreaktionen kan aktiveras via tre olika vägar: den klassiska vägen, lektinvägen och den alternativa vägen. Den klassiska vägen består av komplementfaktorerna C1q, C1r, C1s, C2 och C4, samt deras reglerande proteiner.

Proteinerna C1r och C1s är båda proenzymer kopplade till komplementfaktor C1. Proenzymer är ämnen som bidrar till kemiska reaktioner i cellerna utan att själva förbrukas.

En hypotes är att defekta, överaktiva C1r- och C1s-proteiner också skulle kunna binda till bindväv och påverka kollagennedbrytningen. Bindväv är en vävnad vars uppgift är att ge stadga åt och hålla ihop kroppens organ och vävnader. Även i tandköttet (gingivan) och andra vävnader runt tänderna finns det bindväv. Kollagen är det vanligaste proteinet i människokroppen. Det håller samman bindväven. Kroppens bindväv omsätts kontinuerligt genom att kollagenet bryts ner och ersätts med nytt. Påverkan på nedbrytningen av kollagen skulle kunna resultera i en störd läkningsförmåga och en otillräcklig omsättning av bindväv. Flera andra former av Ehlers-Danlos syndrom har också kopplats till påverkan på kollagen.

Det är dock inte klarlagt hur de sjukdomsorsakande varianterna i generna C1R och C1S leder till de symtom som personer med pEDS får.

Ärftlighet

Parodontal form av Ehlers-Danlos syndrom nedärvs autosomalt dominant. Detta innebär att om en av föräldrarna har syndromet, det vill säga har en normal gen och en sjukdomsorsakande variant av en gen, är sannolikheten för såväl söner som döttrar att få syndromet 50 procent. De barn som inte har fått den sjukdomsorsakande genvarianten får inte syndromet och för det inte heller vidare.

Autosomal dominant nedärvning

pEDS kan också uppstå till följd av en nyuppkommen sjukdomsorsakande variant av en gen (nymutation). Genvarianten har då oftast uppstått i en av föräldrarnas könsceller (ägg eller spermie). Sannolikheten att föräldrarna på nytt får ett barn med syndromet uppskattas till mindre än 1 procent. Den nyuppkomna genvarianten hos barnet blir dock ärftlig, och kan därmed föras vidare till nästa generation.

Symtom

Parodontal form av Ehlers-Danlos syndrom ger framför allt symtom i munhålan. Redan i de yngre tonåren drabbas de flesta med syndromet av allvarlig tandlossning (parodontit). Många har lättblödande, tunt och skört tandkött samt blottade tandhalsar. Personer med pEDS har dessutom ofta lätt att få blåmärken. De kan också ha hudmissfärgningar på skenbenen och en överrörlighet i lederna.

Munhåla och tänder

De dominerande kännetecknen är tandlossning som börjar i puberteten samt avsaknad av fast gingiva, tandköttet närmast tandkronan.

Tandlossning innebär att tändernas stödjevävnad bryts ner. Till stödjevävnaden hör käkbenet, tandköttet och ligamenten mellan tändernas rotytor och käkbenet. Förlusten av stödjevävnad börjar lokalt runt några få tänder och fortsätter sedan i det resterande bettet.

När stödjevävnaden bryts ner leder det till att de drabbade tänderna blir lösa och slutligen lossnar helt. Utan behandling är risken stor att samtliga tänder går förlorade. Den stödjevävnad som har brutits ner går inte att få tillbaka. Nedbrytningsprocessen avstannar däremot om den drabbade tanden tas bort eller tappas. Behandling hos specialisttandläkare i kombination med god munhygien kan bromsa förlusten av stödjevävnad och öka möjligheten att behålla fler tänder längre.

En tand med friska stödjevävnader jämfört med parodontit.

Vid pEDS startar tandlossningen vanligen i början av puberteten och symtomen förvärras med stigande ålder. Det är därmed framförallt de permanenta tänderna som påverkas. Hos vissa barn kan även mjölktandsbettet påverkas av tandlossning.

Övriga symtom

I likhet med andra former av Ehlers-Danlos syndrom medför även pEDS en ökad benägenhet att få blåmärken, hudmissfärgningar på skenbenen samt skör hud. pEDS kan också ge överrörliga leder, vanligtvis fingerleder och tåleder.

En del personer med pEDS kan även få symtom i form av generaliserad smärta, det vill säga smärta från flera organsystem. Det kan röra sig om smärta från muskler och leder på grund av överrörlighet, inflammatorisk smärta, eller nervsmärta.

Enstaka personer med pEDS har symtom i form av artärbråck och bindvävsbristningar i olika organ som till exempel lungor och tarmar. Det kan också gå hål på trumhinnorna. Även åldrad hud på händer och fötter (akrogeri), heshet samt en högre sannolikhet att få infektioner som blåskatarr, bitestikelinflammation, ögoninflammation och öroninflammation förekommer.

Diagnostik

Parodontal form av Ehlers-Danlos syndrom kan misstänkas vid tecken på tandlossning hos barn eller tonåringar som dessutom har känd ärftlighet för syndromet. Hos vuxna väcks misstanken om pEDS när tandköttet närmast tandkronan (den fasta gingivan) saknas i kombination med allvarliga tandlossningstecken. Undersökningen av tänder och munhåla kompletteras med röntgenundersökning av tänderna och det omkringliggande käkbenet.

Barn och unga som diagnostiseras med tandlossning bör alltid få en remiss till specialist­tandvården för bedömning. Specialisttandvården bedömer om det är motiverat att inleda en pEDS-utredning.

Preliminärt kan diagnosen pEDS ställas genom att specifika diagnoskriterier är uppfyllda. Diagnosen bekräftas genom att den sjukdomsorsakande varianten i genen C1R eller C1S påvisas med DNA-analys.

Diagnoskriterierna består av ett antal huvudkriterier och underkriterier. Huvudkriterierna innefattar allvarlig parodontit som börjar redan under barndomen eller ungdomsåren, kraftigt minskad eller total avsaknad av fast gingiva, missfärgningar på smalbenen samt en förälder som uppfyller diagnoskriterierna. Underkriterierna innefattar att man har lätt för att få blåmärken, synliga blodådror, överrörlighet (hypermobilitet) i lederna (särskilt fingrar och tår), bråck, åldrad hud på händer och fötter (akrogeri), töjbar och skör hud med problem med ärrbildning, samt en ökad risk för infektioner.

För att en preliminär diagnos baserad på diagnoskriterier ska ställas måste det förekomma antingen allvarlig och svårbehandlad parodontit med tidig debut eller avsaknad av fast tandkött i kombination med minst två andra huvudkriterier och ett av underkriterierna.

En undersökning med magnetkamera (MR) kan visa asymtomatiska förändringar i hjärnans vita substans hos personer med pEDS. Det saknas ännu kunskap om hur vanligt förekommande dessa förändringar är och vilken betydelse de kan ha.

Sannolikt finns det personer med pEDS som inte har fått en korrekt diagnos eftersom det kan vara svårt att skilja pEDS från vanlig tandlossning. Det gäller framförallt om personen har symtom från munhålan men övriga karaktäristiska symtom är av lindrig art eller inte uppmärksammas.

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att genetisk vägledning erbjuds. Det innebär information om syndromet och hur det ärvs, samt en bedömning av sannolikheten för olika familjemedlemmar att få barn med samma syndrom.

Vid ärftliga syndrom där den genetiska avvikelsen är påvisad i familjen kan i vissa fall anlagsbärardiagnostik, fosterdiagnostik och preimplantatorisk genetisk diagnostik/testning (PGD/PGT) utföras.

Behandling/stöd

Det finns ingen behandling som botar parodontal form av Ehlers-Danlos syndrom. Behandlingen inriktas på att lindra symtomen, förebygga medicinska komplikationer och kompensera för de funktionsnedsättningar som syndromet leder till.

Behandlingen består huvudsakligen av professionell rengöring av tänderna och i vissa fall kirurgi.

Munhåla och tänder

Personer med pEDS bör tidigt få komma till en barntandvårdsspecialist (pedodontist) eller tandlossningsspecialist (parodontolog) för utredning och behandling.

Behandlingen består av professionell rengöring av tänderna. Detta sker regelbundet hos tandhygienist med individuellt anpassade intervall. Intervallen är ofta tätare i början för att sedan glesas ut. Målsättningen med behandlingen är att hålla tändernas stödjevävnad inflammationsfri.

Förutom professionell rengöring kan det behövas kirurgi runt påverkade tänder. Genom kirurgin skapas åtkomst till inflammerade områden i stödjevävnaderna runt tänderna.

Förlorade tänder kan behöva ersättas med till exempel broar eller tandimplantat. Broar kallas också bryggor och är konstgjorda, fasta tandproteser som ersätter en eller flera tänder. En bro sätts fast på tänderna på vardera sidan av luckan där det saknas en eller flera tänder. Tandimplantat görs genom ett kirurgiskt ingrepp där en skruv av titan fästs i käkbenet. Skruven växer fast i benvävnaden. När vävnaderna läkt efter operationen fästs en konstgjord tand på skruven. Tandimplantat har dock en sämre långtidsprognos hos personer med pEDS än hos personer som inte har syndromet.

Personer med pEDS kan uppleva bristande effekt av lokalbedövning vid tandbehandling. De kan därför behöva komplettering med andra smärtstillande preparat. Ibland kan narkos behövas inför tandbehandling. Vid tidskrävande tandbehandling kan käkstöd användas.

Förebyggande vård samt information om vikten av god munhälsa är en del av behandlingen. Effektiv men skonsam tandborstteknik är av stor vikt. Fluortandkräm rekommenderas till alla. Vid känsliga slemhinnor bör man välja tandkräm utan skummedel (natriumlaurylsulfat, SLS).

Övrig behandling

Vid problem med överrörlighet kan en fysioterapeut ge råd och ett individuellt anpassat träningsprogram och en arbetsterapeut kan ge råd om anpassningar och hjälpmedel. Personer med pEDS som har symtom från andra organ eller smärtor kan behöva en fast läkarkontakt. Smärta vid Ehlers-Danlos symtom kan vara svårbehandlad. För vissa med syndromet kan det bli aktuellt med kontakt med en smärtklinik för att hitta nya förhållningssätt och strategier för att lära sig att leva med smärta.

Forskning

I Sverige bedrivs forskning kopplad till parodontal form av Ehlers-Danlos syndrom vid Institutionen för odontologi vid Umeå universitet. Forskningen är preklinisk (bedrivs i laboratorium) och inriktad på att studera hur celler med sjukdomsorsakande genvarianter kopplade till pEDS reagerar vid inflammation.

• Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör sällsynta hälsotillstånd, se orpha.net, sökord: Periodontal Ehlers Danlos syndrome.

Resurser

Kunskap om parodontal form av Ehlers-Danlos och resurser för diagnostik finns vid specialisttandvården och på avdelningarna för klinisk genetik vid universitetssjukhusen. Behandlingen koordineras av patientansvarig specialisttandläkare.

Särskild kunskap om pEDS finns vid Odontologiskt Kunskapscentrum i Norr.

Tandvård

Övriga resurser

Ehlers-Danlos syndrom ingår i nätverket ERN ReCONNECT för sällsynta bindvävssjukdomar se reconnet.ern-net.eu.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om pEDS:

Intresseorganisationer

The Ehlers-Danlos Society är en internationell intresseorganisation som bland annat tar initiativ till och stöder forskning om Ehlers-Danlos syndrom, se ehlers-danlos.com.

Databas

Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, se orpha.net, sökord: Ehlers Danlos syndrome.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Riksförbundet Ehlers-Danlos syndrom deltar i och tar initiativ till kompetensutveckling och erfarenhetsutbyten på regional och nationell nivå, se ehlers-danlos.se.

The Ehlers-Danlos Society arrangerar internationella konferenser, se ehlers-danlos.com.

Ytterligare information

Övrigt

Riksförbundet Ehlers-Danlos har personliga berättelser om hur det är att leva med Ehlers-Danlos syndrom och annan information. Det går bland annat att beställa bärarkort för personer med Ehlers-Danlos syndrom. Det finns bärarkort för hEDS, cEDS och vEDS, samt bärarkort för HSD.

ehlers-danlos.se

P-eds.org drivs av forskare från Medizinische Universität Innsbruck, Österrike, och innehåller information om pEDS riktad både till allmänheten och vårdpersonal, se p-eds.org.

• OMIM, Online Mendelian Inheritance in Man, omim.org, sökord: ehlers-danlos syndrome, periodontal type,1, edspd1; ehlers-danlos syndrome, periodontal type,2, edspd2
• GeneReviews (University of Washington), GeneReviews, sökord: Periodontal Ehlers-Danlos Syndrome
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: Periodontal Ehlers Danlos syndrome.

Litteratur

Angwin C, Zschocke J, Kammin T, Björck E, Bowen J, Brady AF et al. Non-oral manifestations in adults with a clinical and molecularly confirmed diagnosis of periodontal Ehlers-Danlos syndrome. Front Genet 2023; 14: 1136339. https://doi.org/10.3389/fgene.2023.1136339

Bally I, Dalonneau F, Chouquet A, Gröbner R, Amberger A, Kapferer-Seebacher I et al. Two different missense C1S mutations, associated to periodontal Ehlers-Danlos syndrome, lead to identical molecular outcomes. Front Immunol 2019; 10: 2962. https://doi.org/10.3389/fimmu.2019.02962

Cıkla U, Sadighi A, Bauer A, Başkaya MK. Fatal ruptured blood blister-like aneurysm of middle cerebral artery associated with Ehlers-Danlos syndrome type VIII (periodontitis type). J Neurol Surg Rep 2014; 75: 210–213. https://doi.org/10.1055/s-0034-1387185

Cortés-Bretón Brinkmann J, García-Gil I, Lobato-Peña DM, Martínez-Mera C, Suárez-García MJ, Martínez-González JM et al. The key role of the dental practitioner in early diagnosis of periodontal Ehlers-Danlos syndromes: a rare case report of siblings. Quintessence Int 2021; 52: 166–174. https://doi.org/10.3290/j.qi.a45263

Cunniff C, Williamson-Kruse L. Ehlers-Danlos syndrome, type VIII presenting with periodontitis and prolonged bleeding time. Clin Dysmorphol 1995; 4:145–149.  

Gröbner R, Kapferer-Seebacher I, Amberger A, Redolfi R, Dalonneau F, Björck E et al. C1R mutations trigger constitutive complement 1 activation in periodontal Ehlers-Danlos syndrome. Front Immunol 2019; 10: 2537. https://doi.org/10.3389/fimmu.2019.02537

Kapferer-Seebacher I, Lundberg P, Malfailt F, Zschocke J. Periodontal manifestations of Ehlers-Danlos syndromes: A systematic review. J Clin Periodontol 2017; 44: 1088–1100. https://doi.org/10.1111/jcpe.12807

Kapferer-Seebacher I, Oakley-Hannibal E, Lepperdinger U, Johnson D, Ghali N, Brady AF et al. Prospective clinical investigations of children with periodontal Ehlers–Danlos syndrome identify generalized lack of attached gingiva as a pathognomonic feature. Genet Med 2021; 23: 316–322. https://doi.org/10.1038/s41436-020-00985-y

Kapferer-Seebacher I, Pepin M, Werner R, Aitman TJ, Nordgren A, Stoiber H et al. Periodontal Ehlers-Danlos syndrome is caused by mutations in C1R and C1S, which encode subcomponents C1r and C1s of complement. Am J Hum Genet 2016; 99:1005–1014. https://doi.org/10.1016/j.ajhg.2016.08.019

Kapferer-Seebacher I, Waisfisz Q, Boesch S, Bronk M, van Tintelen P, Gizewski ER et al. Periodontal Ehlers-Danlos syndrome is associated with leukoencephalopathy. Neurogenetics 2019; 20: 1–8. https://doi.org/10.1007/s10048-018-0560-x

Koskinen Holm C, Lundberg P. Ehlers-Danlos syndrom – parodontala manifestationer. Tandläkartidningen 2018; 4: 56–62.

Malfait F, Francomano C, Byers P, Belmont J, Berglund B, Black J et al. The 2017 international classification of the Ehlers-Danlos syndromes. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2017; 175: 8–26. https://doi.org/10.1002/ajmg.c.31552

Malfait F, Symoens S, De Backer J, Hermanns-Lê T, Sakalihasan N, Lapière CM et al. Three arginine to cysteine substitutions in the pro-alpha (I)-collagen chain cause Ehlers-Danlos syndrome with a propensity to arterial rupture in early adulthood. Hum Mutat 2007; 28: 387–395. https://doi.org/10.1002/humu.20455

Pitney T, Pitney M. Phenotypic mimicry between periodontal and vascular Ehlers-Danlos variants resolved by molecular genetic testing. Int J Dermatol 2020; 59: e387–e388. https://doi.org/10.1111/ijd.15118

Rinner A, Zschocke J, Schossig A, Gröbner R, Strobl H, Kapferer-Seebacher I. High risk of peri-implant disease in periodontal Ehlers-Danlos Syndrome. A case series. Clin Oral Implants Res 2018; 29: 1101–1106. https://doi.org/10.1111/clr.13373

Ronceray S, Miquel J, Lucas A, Piérard GE, Hermanns-Lê T, De Paepe A et al. Ehlers-Danlos syndrome type VIII: a rare cause of leg ulcers in young patients. Case Rep Dermatol Med 2013; 469505. https://doi.org/10.1155/2013/469505

Stewart RE, Hollister DW, Rimoin DL. A new variant of Ehlers-Danlos syndrome: an autosomal dominant disorder of fragile skin, abnormal scarring, and generalized periodontitis. Birth Defects Orig Artic Ser 1977; 13: 85–93.

Stock F, Hanisch M, Lechner S, Biskup S, Bohring A, Zschocke J et al. Prepubertal periodontitis in a patient with combined classical and periodontal Ehlers-Danlos syndrome. Biomolecules 2021; 11: 149. https://doi.org/10.3390/biom11020149

Wu J, Yang J, Zhao J, Wu J, Zhang X, Leung WK et al. A Chinese family with periodontal Ehlers-Danlos syndrome associated with missense mutation in the C1R gene. J Clin Periodontol 2018; 45: 1311–1318. https://doi.org/10.1111/jcpe.12988

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit textunderlaget är biträdande universitetslektor Cecilia Koskinen Holm, ST-tandläkare i käkkirurgi, Institutionen för odontologi, Umeå universitet.