Diamond-Blackfans anemi

Sjukdom/tillstånd

Diamond-Blackfans anemi (DBA) är en medfödd sjukdom som innebär att nybildningen av röda blodkroppar i benmärgen är nedsatt. Det leder till ett lågt antal röda blodkroppar i blodet och blodbrist (anemi). Sjukdomen orsakas av förändringar i gener som påverkar ribosomerna och ingår i gruppen ribosomala sjukdomar. Ribosomerna är cellens maskineri för tillverkning av olika proteiner. Hos drygt hälften av dem som har sjukdomen har den uppkommit genom en nymutation, medan den hos knappt hälften är nedärvd.

Kombinationen av symtom och vilken svårighetsgrad de har varierar mycket. Anemin visar sig tidigt i form av nedsatt ork, dålig aptit, blekhet och hämmad tillväxt. Cirka hälften har även någon form av missbildning såsom läpp- och gomspalt och skelettavvikelser. Missbildningar i njurar, urinvägar och hjärta förekommer också.

Sjukdomen behandlas främst med kortison och blodtransfusioner, och i vissa fall med hematopoetisk stamcellstransplantation.

Diamond-Blackfans anemi har fått sitt namn av de amerikanska barnläkarna Louis Klein Diamond och Kenneth Blackfan som beskrev sjukdomen 1938. En annan benämning är kongenital (medfödd) hypoplastisk anemi.

Exempel på andra ribosomala sjukdomar är brosk-hårhypoplasisyndromet, Shwachmans syndrom och Treacher Collins syndrom. Separata informationsmaterial om dessa sjukdomar finns i Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd

• Brosk-hårhypoplasisyndromet
• Shwachmans syndrom
• Treacher Collins syndrom.

Förekomst

Den exakta förekomsten av Diamond-Blackfans anemi är inte känd. Uppskattningsvis föds det 1-2 barn med sjukdomen per 100 000 nyfödda, vilket motsvarar 1-2 barn om året i Sverige.

Orsak

Diamond-Blackfans anemi orsakas av en förändring (mutation) i någon av de gener som är mall för tillverkningen av (kodar för) ribosomala proteiner. Det finns 81 olika ribosomala proteiner, och dessa bygger tillsammans med ribosomalt RNA (rRNA) upp ribosomerna. Ribosomerna är små strukturer i cellerna som fungerar som cellens proteinfabriker där aminosyror sätts samman för att bilda de proteiner kroppen behöver. Mutationerna vid Diamond-Blackfans anemi orsakar brist på ribosomala proteiner vilket minskar cellernas förmåga att bilda nya ribosomer.

Sambandet mellan bristen på ribosomala proteiner och blodbristen i Diamond-Blackfans anemi är inte helt klarlagt, men det uppstår en defekt i benmärgens blodstamceller som gör att de inte kan mogna till färdiga röda blodkroppar på ett normalt sätt. Det finns därför betydligt färre av dessa celler i benmärgen hos en person med Diamond-Blackfans anemi än normalt. En möjlig förklaring till att celler som är förstadier till röda blodkroppar påverkas mer av mutationerna än andra celler i kroppen, är att de delar sig mycket snabbt samtidigt som de måste tillverka stora mängder ribosomer för att kunna producera hemoglobin.

Idag (2016) går det att hitta den genetiska orsaken till Diamond-Blackfans anemi hos två tredjedelar av dem som har sjukdomen. Mutationer i genen RPS19 är vanligast och orsakar 25 procent av fallen. Hos ett fåtal, färre än två procent, orsakas sjukdomen av en mutation i genen GATA1 som är belägen på X-kromosomen (Xp11.23). X-kromosomen är en av de könsbestämmande kromosomerna och det är endast män som har denna variant av sjukdomen. Till skillnad från de andra generna som är muterade vid Diamond-Blackfans anemi så kodar inte GATA1 för ett ribosomalt protein, utan för ett protein som är en så kallad transkriptionsfaktor, med uppgift att reglera en mängd gener som är viktiga för produktionen av röda blodkroppar.

Ärftlighet

Diamond-Blackfans anemi orsakas i de flesta fall (drygt 50 procent) av en nymutation. Mutationen har då oftast skett i en av föräldrarnas könsceller (ägg eller spermier). Sannolikheten att de på nytt får ett barn med sjukdomen uppskattas till mindre än 1 procent. Den nyuppkomna mutationen hos barnet blir dock ärftlig och kan föras vidare till nästa generation.

Hos knappt hälften nedärvs sjukdomen autosomalt dominant. Detta innebär att om en av föräldrarna har sjukdomen, det vill säga har en normal gen och en muterad gen, är sannolikheten för såväl söner som döttrar att få sjukdomen 50 procent. De barn som inte har fått den muterade genen får inte sjukdomen och för den inte heller vidare.

Autosomal dominant nedärvning.

Hos färre än 2 procent orsakas Diamond-Blackfans anemi av en muterad gen på X-kromosomen, som är en av de könsbestämmande kromosomerna. Män har en X-kromosom och en Y-kromosom, medan kvinnor har två X-kromosomer. X-kromosombundet recessivt ärftliga sjukdomar förekommer som regel bara hos män och nedärvs via vanligen friska kvinnliga bärare av en normal och en muterad gen. Sannolikheten för söner till kvinnliga bärare av en muterad gen att få sjukdomen är 50 procent, och för döttrar är sannolikheten 50 procent att bli friska bärare av en muterad gen.

En man med en X-kromosombundet recessivt ärftlig sjukdom kan inte överföra den till sina söner, men alla döttrar blir bärare av den muterade genen.

X-kromosombunden recessiv nedärvning från frisk kvinna, med muterad gen.

Numera går det ofta att ta reda på om Diamond-Blackfans anemi är nedärvd från en förälder eller om en nymutation har uppkommit. Vid sådana undersökningar är det inte ovanligt att hitta en bärare av mutationen som inte har några eller mycket lindriga symtom och därför inte fått diagnosen. Detta innebär att mutationens genomslagskraft (penetrans) varierar och att flera faktorer spelar in som avgör hur allvarliga symtomen blir.

Symtom

Diamond-Blackfans anemi ger många olika symtom, men alla med diagnosen har anemi som visar sig tidigt, ofta redan i nyföddhetsperioden, till exempel i form av nedsatt ork, minskad aptit, blekhet och hämmad tillväxt. Anemin medför också att hjärtat måste arbeta mer, vilket visar sig som ökad puls. Det ökade blodflödet märks ofta som ett blåsljud.

Övriga symtom är mycket varierande. Läpp- och/eller gomspalt finns hos 3-10 procent, och 30-40 procent av barnen har andra missbildningar, framför allt i skelettet som till exempel medfödda handmissbildningar. Skelettavvikelserna kan även märkas som hudveck på halsen på grund av sammanväxta kotor. Missbildningar i hjärta, njurar, urinvägar och könsorgan förekommer, och sjukdomen kan också ge speciella ansiktsdrag. Några av symtomen har ett samband med vilken gen som orsakar sjukdomen. En mutation i genen RPL5 orsakar oftare flera olika missbildningar än mutationer i andra gener. Avvikande tummar anses karaktäristiskt och ses ofta som isolerad missbildning vid mutation i genen RPL11.

Personer med Diamond-Blackfans anemi är ofta kortvuxna, vilket kan bero på sjukdomens inverkan på skelettet. Det kan även vara en biverkan av behandling med kortison eller orsakas av minskad produktion av tillväxthormon på grund av järnförgiftning (se vidare under rubriken Behandling).

En liten andel av dem som har Diamond-Blackfans anemi har nedsatt kognitiv förmåga. Kognition är bland annat förmågan att förstå och hantera information.

Diamond-Blackfans anemi medför en ökad risk för myelodysplastiskt syndrom (MDS), som är en störning i benmärgens förmåga att producera blodceller och kan vara ett förstadium till leukemi. Det finns också en något ökad risk för andra cancersjukdomar såsom akut myeloisk leukemi och osteosarkom (en sällsynt form av skelettcancer).

Diagnostik

Diagnosen ställs ibland redan i nyföddhetsperioden, och de allra flesta diagnostiseras före tre månaders ålder. Det är sällsynt att diagnosen ställs efter ett års ålder. Diagnosen ställs med blod- och benmärgsprov i kombination med yttre tecken och symtom. Hos två tredjedelar kan också den genetiska orsaken identifieras med DNA-analys.

Typiskt för sjukdomen är kronisk anemi med retikulocytopeni (få reticulocyter, omogna röda blodkroppar) på grund av bristande nybildning i benmärgen, liksom stora röda blodkroppar (högt MCV = de röda blodkropparnas medelstorlek). Proven kan också visa förhöjt eADA (erytrocyt Adenosin Deaminas Aktivitet), vilket troligen är ett mått på störd RNA-metabolism.

Diagnostiken innefattar även uteslutning av andra syndrom med benmärgssvikt såsom Shwachman-Diamonds syndrom, Pearsons syndrom och Fanconis anemi, samt uteslutning av kronisk infektion med parvovirus.

• Shwachman-Diamonds syndrom
• Pearsons syndrom
• Fanconis anemi

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning, vilket innebär information om sjukdomen och hur den ärvs. Bedömning av sannolikheten att få fler barn med samma sjukdom ingår också, liksom information om vilka möjligheter till diagnostik som då finns. Om mutationen i familjen är känd finns det för många ärftliga sjukdomar möjlighet till anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning.

Behandling/stöd

Behandlingen och stödinsatserna varierar eftersom kombinationen av symtom och deras svårighetsgrad skiljer sig från person till person. De flesta behöver kontakt med flera olika specialister och det är därför viktigt att insatserna samordnas av en barnläkare.

Den initiala behandlingen är att tillföra röda blodkroppar genom blodtransfusion, och för många är blodtransfusioner även fortsättningsvis den enda behandlingen. Alla som har sjukdomen får även prova behandling med kortison.

En del av dem som har Diamond-Blackfans anemi klarar sig efter ett tag helt utan behandling. Sådana spontana förbättringar (remissioner) inträffar hos cirka en femtedel och kan komma många år efter att diagnosen först ställts, ofta i tonåren.

Kortison

Närmare hälften av dem som har Diamond-Blackfans anemi får ett förbättrat blodvärde genom behandling med kortison och behöver därför inte blodtransfusioner. Det går inte att förutsäga vilka som får effekt av kortison och därför får alla som har sjukdomen prova behandlingen. Ger inte kortisonbehandlingen effekt inom en månad avslutas den. Om kortisonet har verkan minskas sakta dosen för att få fram den minsta dos som krävs för att blodvärdet ska normaliseras.

Hos cirka hälften av dem som har effekt av kortison fungerar det bra med låga doser. Vid höga doser uppstår biverkningar, till exempel hämmad längdtillväxt (hos barn), urkalkning av skelettet (osteoporos), hämmat immunförsvar, viktuppgång, psykiska symtom med humörsvängningar och sömnsvårigheter, och risk för grå och grön starr. Om biverkningarna av kortisonbehandlingen blir för stora kan blodtransfusioner vara ett bättre alternativ. Eftersom spädbarn är extra känsliga för kortisonets tillväxthämmande och immunhämmande effekt provas vanligen kortisonbehandling först efter att barnet blivit ett år.

De som behandlas med kortison följs upp med speciella tester för att upptäcka biverkningar. Vid testerna kontrolleras bentäthet, blodtryck, binjurarnas funktion, blodsocker och mängden D-vitamin i blodet. Ögonundersökning ingår också.

Ibland förlorar kortisonet sin effekt och det är nödvändigt att övergå till behandling med blodtransfusioner. Det kan då vara värt att göra ett nytt försök med kortisonbehandling senare, eftersom effekten kan återkomma.

På vilket sätt kortisonet verkar för att minska anemin är ännu inte helt klarlagt. Det kortison som ges är en syntetisk variant av ett hormon som utsöndras av binjurarna vid fysisk och psykisk stress. Kortison påverkar en rad processer i kroppen, och används främst som läkemedel för att behandla olika typer av inflammationer. Vid Diamond-Blackfans anemi är den terapeutiska effekten dock inte relaterad till de inflammationsdämpande egenskaperna, utan snarare en följd av aktivering av cellsignaler som stimulerar stamceller i benmärgen att producera röda blodkroppar.

Blodtransfusioner och förebyggande behandling mot järnförgiftning

I många fall är blodtransfusion den enda behandlingen och behöver göras regelbundet för att upprätthålla tillräckliga mängder röda blodkroppar. Behovet av blodtransfusioner varierar, men i regel ges de varannan till var fjärde vecka. För att underlätta regelbundna transfusioner förses barnen ofta med en venport, en liten dosa som opereras in under huden och förbinds med blodbanan via en slang.

Det går inte att räkna med att blodvärdet ska bli helt normaliserat då blodtransfusioner inte kan ges för ofta eftersom kroppen då tillförs för mycket järn. På sikt innebär regelbundna blodtransfusioner alltid en risk för kronisk järnförgiftning på grund av att järnet lagras upp och orsakar skador i olika organ, som lever, hjärta och lungor. Jämfört med många andra kroniska blodbristsjukdomar finns vid Diamond-Blackfans anemi en ökad risk att drabbas av järnförgiftning, kanske för att den minskade produktionen av röda blodkroppar gör att benmärgen konsumerar mindre järn än normalt.

Risken för järnförgiftning kräver särskild behandling så att järn kan frigöras från kroppen och utsöndras i urin och avföring. Läkemedlet deferoxamin ges som dropp i underhudsfettet (subkutan infusion) och behandlingen kan ofta skötas hemma under natten, medan man sover. Eftersom deferoxamin kan ge biverkningar på syn och hörsel är regelbundna läkarkontroller nödvändiga. Det kan även vara aktuellt med annan medicinsk behandling för att effektivisera järnutsöndringen. Tablettbehandling med deferasirox tolereras ofta bra och kan vara enklare eftersom det inte innebär nålstick. Det kan därför ges som alternativ till, eller i kombination med deferoxamin. 

Missbildningar och tillväxtrubbningar

De missbildningar som förekommer varierar mycket och behandlas av specialister som tar ställning till lämplig behandling, om det finns behov av operation, samt uppföljning.

Under spädbarnsperioden bör hjärtat undersökas med ultraljud och EKG. En barnhjärtläkare (barnkardiolog) avgör den fortsatta behandlingen och behovet av uppföljning.

Ultraljudsundersökning bör också göras av njurarna, och under barnaåren behövs uppföljning för att tidigt upptäcka eventuell försämrad njurfunktion. Vid missbildningar i urinvägar och/eller könsorgan bedömer en barnkirurg vilken behandling som behövs.

En barnortoped bedömer om eventuella förändringar i skelettet ska opereras eller behandlas på annat sätt.

Barn som föds med läpp- och/eller gomspalt opereras tidigt. I anslutning till de plastikkirurgiska klinikerna finns multiprofessionella team (kraniofaciala team och läpp-käk-gomspaltteam) med fastlagda rutiner för hur barn och ungdomar med läpp-, käk- och gomspalt följs upp och behandlas. I dessa team ingår bland annat plastikkirurg, logoped, käkkirurg, tandregleringsspecialist och psykolog.

Om barnet har en tillväxtrubbning konsulteras en endokrinolog.  

Hematopoetisk stamcellstransplantation

Transplantation med blodstamceller (hematopoetisk stamcellstransplantation) övervägs när den medicinska behandlingen är otillräcklig, behovet av transfusioner blir mycket påtagligt och risken för kronisk järnförgiftning är stor. Transplantation bör genomföras innan symtom på järnförgiftning finns. En blodstamcellstransplantation kan bota sjukdomen, men i vissa fall måste behandling ges även efteråt för att minska den järnupplagring som skett före transplantationen.

Alla blodkroppar bildas från blodstamceller i benmärgen inuti kroppens ben. Stamcellerna utvecklas sedan till röda blodkroppar (erytrocyter), vita blodkroppar (leukocyter) och blodplättar. Blodstamceller finns framför allt i benmärgen men också rikligt i blodet i navelsträngen och moderkakan. Med en stamcellstransplantation finns möjlighet för en sjuk person att få blodstamceller från någon annan. Det kallas för allogen transplantation och förutsätter att det finns en givare vars vävnadstyp passar ihop med mottagarens.

Bäst är att transplantera stamceller från ett friskt syskon med samma vävnadstyp. Det är då viktigt att utesluta att syskonet är en tyst bärare av en DBA-mutation. Eftersom endast ett syskon av fyra (eller ett av åtta om mutationen är nedärvd) är en lämplig donator, har preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) använts för att säkerställa att ett syskon både har en passande vävnadstyp och inte bär på mutationen. 
Det finns också möjlighet att söka efter en passande donator genom nationella och internationella register över frivilliga stamcellsdonatorer och infrusna enheter med navelsträngsblod. Tobiasregistret i Sverige har cirka 56 000 registrerade givare, och totalt i de olika registren i världen finns mer än 27 miljoner givare förtecknade.

Förberedelser, eftervård och de stora risker behandlingen innebär gör transplantationen till en mycket krävande procedur. För att den ska ge ett bra resultat ska personen som tar emot benmärgen vara så infektionsfri och i så god kondition som möjligt. Behandling med cytostatika behövs före transplantationen för att de egna, sjuka cellerna inte ska stöta bort de nya stamcellerna. Blodstamcellerna ges sedan som dropp direkt i ett blodkärl och letar själva upp märgrummen hos mottagaren, där de växer till. Det tar sedan cirka två år innan det nya immunförsvaret fungerar normalt. För att förhindra infektioner och undvika en avstötningsreaktion från de nya cellerna ges antibiotika och immunhämmande läkemedel under många månader efter transplantationen.

Övrigt

Det är viktigt att tillgodose behovet av psykologiskt och socialt stöd, både för den som har sjukdomen och närstående. Familjen bör erbjudas psykologiskt stöd när diagnosen ställs och även senare. Barnen och ungdomarna själva bör erbjudas fortlöpande stöd utifrån ålder och mognad.

För barn som har nedsatt kognitiv förmåga kan det bli aktuellt med en neuropsykologisk utredning för en bedömning av utvecklingsnivån, framför allt inför skolstart.

Information till den närmaste omgivningen, till exempel i skolan eller på arbetsplatsen, kan behövas för att öka medvetenheten om och förståelsen för sjukdomen. Behandlingen vid Diamond-Blackfans anemi kan innebära ökad frånvaro i skolan och i arbetslivet, och sjukdomen i sig kan orsaka trötthet och nedsatt uthållighet som påverkar vardagslivet.

Vid funktionsnedsättning som medför begränsad arbetsförmåga kan man vända sig till Arbetsförmedlingen för vägledning. Försäkringskassan samordnar de insatser som behövs för att man ska kunna söka eller återgå i arbete när en funktionsnedsättning påverkar arbetsförmågan.

Forskning

Det finns ett stort intresse i forskarvärlden att hitta fler gener som är kopplade till Diamond-Blackfans anemi, att bättre förstå sjukdomsmekanismen och utveckla bättre behandlingar. Den viktiga upptäckten att Diamond-Blackfans anemi orsakas av mutationer i gener som kodar för ribosomala proteiner gjordes av professor Niklas Dahl vid institutionen för genetik och patologi, Uppsala universitet.

I Sverige bedrivs forskningen kring genterapi och nya läkemedel vid Diamond-Blackfans anemi idag framför allt vid Lunds universitet, Institutionen för laboratoriemedicin.

• För ytterligare information kontakta Johan Flygare, Avdelningen för molekylärmedicin och genterapi, Lunds universitet, telefon 046-222 06 87, e-post johan.flygare@med.lu.se. 

Behandlingsstrategier under utvärdering

Idag (2016) pågår flera kliniska studier för att utvärdera effekten av aminosyran leucin, som bland annat har använts som kosttillskott av kroppsbyggare för att öka muskeltillväxten. Teorin bakom studien är att leucin kan öka cellernas förmåga att producera protein.

EuroDBA är en EU-finansierad plattform som vänder sig till både forskare, läkare och brukare. EuroDBA har som mål att genom ökat utbyte av information förbättra diagnostik och behandling av Diamond-Blackfans anemi, och leds av läkarna Lydie Da Costa från Paris och Marcin Wlodarski från Freiburg.

• Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör sällsynta hälsotillstånd, se orpha.net, sökord: Blackfan-Diamond anemia.
• Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, se clinicaltrials.gov, sökord: Diamond-Blackfan anemia.  

Resurser

Diagnostiken bör ske på regionnivå, medan den löpande behandlingen kan ske på länsnivå. Det är dock viktigt att vården genomförs vid kliniker med erfarenhet av blodtransfusioner.

För klinisk vägledning kan kontakt tas med läkare som hanterar blodsjukdomar hos barn på universitetssjukhusen.

Genetisk utredning görs vid avdelningar för klinisk genetik vid universitetssjukhusen.

För frågor om en bredare genetisk diagnostik som innefattar tester för tidigare okända gener kan läkare kontakta Marcin Wlodarski, barnhematolog och forskare i Freiburg, Tyskland, e-post marcin.wlodarski@uniklinik-freiburg.de.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om Diamond-Blackfans anemi.

Intresseorganisationer

Diamond Blackfan Anemia Foundation är en intresseorganisation i USA, dbafoundation.org.

DBA UK the Diamond Blackfan Anaemia Charity, är en intresseorganisation i Storbritannien, diamondblackfan.org.uk.

Databas

Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, se orpha.net, sökord: Blackfan-Diamond anemia.  

Kurser, erfarenhetsutbyte

Barnläkarföreningens sektion för onkologi och hematologi arrangerar utbildningar och konferenser, se pho.barnlakarforeningen.se.

Nordisk förening för Pediatrisk Hematologi och Onkologi (NOPHO), arbetsgruppen för aplastisk anemi hos barn anordnar konferenser och kurser, se nopho.net.

Ytterligare information

Övrigt

Barnläkarföreningen har information om behandling vid Diamond-Blackfans anemi, se dokument Vårdprogram Diamond-Blackfans anemi, DBA hos barn och ungdomar.

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: Diamond-Blackfan anemia, DBA
• GeneReviews (University of Washington), GeneReviews, sökord: Diamond-Blackfan anemia
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: Blackfan-Diamond anemia.

Litteratur

Dalle JH, de Latour RP. Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for inherited bone marrow failure syndromes. Int J Hematol 2016; 103: 373-379.

Draptchinskaia N, Gustavsson P, Andersson B, Pettersson M, Willig TN, Dianzani I et al. The gene encoding ribosomal protein S19 is mutated in Diamond-Blackfan anaemia. Nature Genet 1999; 21: 169-175.

Flygare J, Aspesi A, Bailey JC, Miyake K, Caffrey JM, Karlsson S, Ellis S. Human RPS19, the gene mutated in Diamond-Blackfan anemia, encodes a ribosomal protein required for the maturation of 40S ribosomal subunits. Blood 2007; 109: 980-986.

Gazda H, Sieff CA. Recent insights into the pathogenesis of Diamond-Blackfan anaemia. Br J Haematol 2006; 135: 149-157.

Gazda H, Grabowska A, Merida-Long LB, Latawiec E, Schneider HE, Lipton J et al. Ribosomal protein S24 gene is mutated in Diamond-Blackfan anemia. Am J Hum Genet 2006; 79: 1110-1118.

Gazda H, Lipton JM, Willig TN, Ball S, Niemeyer CM, Tchernia G et al. Evidence for linkage of familial Diamond-Blackfan anemia to chromosome 8p23.3-p22 and for non-19q non-8p disease. Blood 2001; 97: 2145-2150.

Gustavsson P, Willig T-N, van Haeringen A, Tchernia G, Dianzini I, Donnér M et al. Diamond-Blackfan anaemia: genetic homogeneity for a gene on chromosome 19q13 restricted to 1.8 Mb. Nature Genet 1997; 16: 368-371.

Horos R, von Lindern M. Molecular mechanisms of pathology and treatment in Diamond Blackfan Anaemia. Br J Haematol 2012; 159: 514-527.

Lipton J. Diamond Blackfan anemia: New paradigms for a “not so pure” inherited red cell aplasia. Semin Hematol 2006; 43: 167-177.

Matsson H, Klar J, Draptchinskaia N, Gustavsson P, Carlsson B, Bowers D et al. Truncating ribosomal protein S19 mutations and variable clinical expression in Diamond-Blackfan anemia. Hum Genet 1999; 105: 496-500.

Roy V, Perez W, Eapen M, Marsh JC, Pasquini M, Pasquini R et al. Bone marrow transplantation for Diamond-Blackfan anemia. Biology Blood Marrow Transplant 2005; 11: 600-608.

Ruggero D, Shimamura A. Marrow failure: a window into ribosome biology. Blood 2014; 18: 2784-2792.

Sankaran VG, Ghazvinian R, Do R, Thiru P, Vergilio JA, Beggs AH et al. Exome sequencing identifies GATA1 mutations resulting in Diamond-Blackfan anemia. J Clin Invest. 2012; 122: 2439-2443.

Sjögren SE, Siva K, Soneji S, George AJ, Winkler M, Jaako P et al. Glucocorticoids improve erythroid progenitor maintenance and dampen Trp53 response in a mouse model of Diamond-Blackfan anaemia. Br J Haematol 2015; 171: 517-529.

Vlachos A, Rosenberg PS, Atsidaftos E, Alter BP, and Lipton JM. Incidence of neoplasia in Diamond Blackfan anemia: a report from the Diamond Blackfan Anemia Registry. Blood. 2012; 119: 3815-3819.

Vlachos A, Muir E. How I treat Diamond Blackfan anemia. Blood 2010; 116: 3715-3723.

Vlachos A, Ball S, Dahl N, Alter BP, Sheth S, Ramenghi V et al. Diagnosing and treating Diamond Blackfan anemia: results of an international clinic consensus conference. Br J Haematol 2008; 142: 859-876.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit det ursprungliga textunderlaget är överläkare Gunnar Skeppner, Universitetssjukhuset i Örebro.

Revideringen av materialet har gjorts av med dr Johan Flygare, Avdelningen för molekylärmedicin och genterapi, Lunds universitet.