Derivatkromosom 22-syndromet

Sjukdom/tillstånd

Derivatkromosom 22-syndromet orsakas av en extra kromosom som består av en liten del av kromosom 11 och en liten del av kromosom 22. Symtomen och deras svårighetsgrad varierar mellan personer med syndromet.

Missbildningar av hjärtat, hjärnan och urinvägarna är vanligt. Många med kromosomavvikelsen har också läpp-käk-och/eller gomspalt. En del har missbildningar av skelettet, ändtarmsöppningen och mellangärdesmuskeln. Det är vanligt med hörselnedsättning som kan vara svår. De flesta har också en svår intellektuell funktionsnedsättning. Många med syndromet har gemensamma utseendemässiga drag och blir kortväxta.

Personer med syndromet behöver samordnade insatser inom flera olika specialistområden där habilitering ingår. Det psykologiska och sociala stödet är viktigt.

Syndromet kallas ibland Emanuels syndrom efter den amerikanska genetikern Beverly Emanuel. Hennes forskning har sedan 1976 bidragit till grundläggande kunskap om syndromet och varför det uppstår.

Mer information om olika typer av kromosomavvikelser och deras orsak finns i Socialstyrelsens kunskapsdatabas, Kromosomavvikelser, en översikt.

Förekomst

Det föds uppskattningsvis 2 barn med syndromet per 100 000 födda. I Sverige känner man till drygt 30 personer med derivatkromosom 22-syndromet.

Orsak

Derivatkromosom 22-syndromet orsakas av en extra kromosom, som består av en liten bit från kromosom 11 (11q23-ter) och en liten bit från kromosom 22 (22pter-q11). Det innebär att det för delar av kromosom 11 och 22 finns tre kopior i stället för som normalt två, vilket gör att symtom och avvikelser uppstår.

Syndromet uppkommer oftast genom att en av föräldrarna har en ombyggnad av kromosompar 11 och 22. I de flesta fall är det mamman som har en balanserad reciprok translokation, vilket innebär att bitar av den långa armen på kromosom 11 och den långa armen på kromosom 22 har bytt plats. De omformade kromosomerna kallas derivat 11 och derivat 22. En balanserad reciprok translokation påverkar inte förälderns hälsa, men medför att det kan bildas könsceller med en obalanserad kromosomuppsättning.

Många olika typer av obalanserad kromosomuppsättning kan uppkomma i könscellerna beroende på vilken av de två derivatkromosomerna som nedärvs och hur fördelningen av de övriga normala kromosomerna ser ut. Efter befruktning av en könscell med en obalanserad kromosomuppsättning får barnet antingen för mycket eller för lite kromosommaterial från kromosom 11 och 22. I de flesta fall blir felet så stort att det leder till missfall. Endast en variant med obalanserad kromosomuppsättning innebär att barnet överlever, och det är derivatkromosom 22 (extra genetiskt material från delar av kromosom 11 och 22) tillsammans med 46 normala kromosomer, det vill säga totalt 47 kromosomer. Förutom de obalanserade könscellerna bildas också könsceller med helt normal kromosomuppsättning och könsceller med samma balanserade translokation som föräldern. Befruktning med en sådan könscell leder i båda fallen till ett friskt barn utan symtom.

Ärftlighet

Reciprok translokation mellan kromosom 11 och 22 är den vanligaste återkommande translokationen och den förekommer över hela världen. De flesta barn med derivatkromosom 22-syndromet har en förälder med en balanserad translokation. Föräldern har inte några symtom, men sannolikheten för att föräldern får ett barn med derivatkromosom 22-syndromet är mellan 2 och 6 procent. Sannolikheten för missfall är också högre än normalt (cirka 30 procent).

Symtom

Symtomen och deras svårighetsgrad kan variera mellan personer med syndromet. En del barn dör tidigt, vanligtvis till följd av svåra missbildningar, framför allt diafragmabråck.

Barn med derivatkromosom 22-syndromet har vanligen låg födelsevikt i förhållande till graviditetens längd. Nyfödda brukar också ha låg muskelspänning (hypotonus) som ofta kvarstår. En del har ökad muskelspänning (hypertonus). Låg muskelspänning gör att barnen kan ha svårt att suga och få i sig näring. Många har gastroesofageal reflux. Det innebär att magsäckens innehåll kommer tillbaka upp i matstrupen och kan orsaka kräkningar och smärta. Det är vanligt att barnen har svårt att äta och inte växer som förväntat under de första levnadsåren.

Omkring hälften av alla barn med syndromet föds med läpp-, käk- och/eller gomspalt, vilket också gör det svårare att få i sig näring.

Personer med kromosomavvikelser har ofta gemensamma utseendemässiga drag. Vid derivatkromosom 22-syndromet är huvudet ofta litet (mikrocefali) med platt nacke och framträdande panna. Ytteröronen har ofta en annorlunda form och sitter lågt. Det finns ofta små gropar eller flikar framför öronen. Det är också vanligt att underkäken är liten (mikrognati) och gommen hög. Ögonen brukar ligga djupt med nedåtsluttande ögonspringor, och näsroten är ofta platt. Kortväxthet är vanligt.

Hjärtat

Mer än hälften av barnen har hjärtfel. Det vanligaste hjärtfelet är öppning i skiljeväggen mellan hjärtats förmak (förmaksseptumdefekt, ASD). Ibland finns öppning i skiljeväggen mellan kamrarna (ventrikelseptumdefekt, VSD).

Hjärna

Huvudet är litet (mikrocefali). Missbildningar i hjärnan är vanliga som att hjärnbalken saknas (corpus callosum agenesi) eller är dåligt utvecklad (hypoplasi). En del barn har hydrocefalus, som innebär att mängden vätska ökar i och runt hjärnan och ryggmärgen. När vätsketrycket ökar växer huvudet fort och blir större än normalt. Några har epilepsi.

Kognitiva funktioner

De flesta med derivatkromosom 22-syndromet har en svår intellektuell funktionsnedsättning. Det innebär svårigheter med abstrakt och teoretiskt tänkande som är så omfattande att förmågan att lära sig saker, planera och utföra uppgifter samt att lösa problem är starkt nedsatt. Barnet utvecklar oftast inte något talat språk men kan visa känslor och vilja med kroppen, rösten och ansiktsuttrycket. Även den motoriska utvecklingen påverkas.

Urinvägar och könsorgan

En tredjedel har missbildningar i njurarna. Pojkar med syndromet har ofta underutvecklade könsorgan, och det är vanligt att testiklarna inte har vandrat ned i pungen.

Bråck och analatresi

En del barn med syndromet har bråck i mellangärdesmuskeln (diafragmabråck) som gör att delar av tarmarna pressas upp i brösthålan, vilket kan påverka andning och tarmens funktion.

Några barn har analatresi, som är en medfödd förträngning av ändtarmsöppningen. Ibland saknas den helt.

Öron

Det är vanligt med hörselnedsättning. Den kan bero på förändringar i hörselgången eller mellanörat som gör att ljudet inte kan ledas vidare till innerörat (konduktiv hörselnedsättning). Orsaken till det kan vara upprepade öroninflammationer. En del är döva, vilket kan bero på förändringar i innerörat eller hörselnerven som gör att nervsystemet inte leder ljudimpulser vidare (sensorineural hörselnedsättning). Missbildning av ytterörat förekommer.

Ögon

Det är vanligt att barn med syndromet skelar eller är närsynta (myopi), men syndromet medför sällan svår synnedsättning.

Skelettet

Höftlederna är ofta underutvecklade och många barn föds med höftlederna ur led (höftledsluxation). En del barn har snedställda fötter. Ryggkotorna kan ha en annorlunda form som gör att ryggen blir sned (skolios) eller bröstryggraden får en ökad böjning (kyfos). Några har stela leder.

Övriga symtom

Många får lätt infektioner, framför allt öroninflammationer och luftvägsinfektioner.

Variationen av missbildningar och avvikelser är stor vid derivatkromosom 22-syndromet. I Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd finns det separata informationstexter om andra syndrom med liknande symtom, se till exempel:

• VACTERL-associationen
• Smith-Lemli-Opitz syndrom
• Kabukisyndromet
• Kraniofacial mikrosomi
• 4p-deletionssyndromet.

Diagnostik

När ett barn föds med ett misstänkt syndrom görs en genetisk analys som kan påvisa deletioner (förlust av kromosommaterial) och duplikationer (extra kromosommaterial) och fastställa deras omfattning.

Om fostret eller barnet har en kromosomavvikelse undersöks ofta föräldrarnas kromosomer. Undersökningen görs för att ta reda på om avvikelsen är nedärvd eftersom en strukturell kromosomavvikelse hos någon av föräldrarna ökar sannolikheten att på nytt få ett barn med derivatkromosom 22-syndromet.

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning. Det innebär information om syndromet och en bedömning av sannolikheten att få fler barn med samma syndrom. Vid behov ges information om möjligheter till genetisk familjeutredning och diagnostik, som anlagsbärar- och fosterdiagnostik, samt preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning (IVF).

Behandling/stöd

Många med syndromet har missbildningar av olika organ och det är därför viktigt att samordna utredning, behandling och habilitering.

Barn med syndromet har ofta svårt att suga och få i sig tillräckligt med näring. Föräldrarna kan då behöva kontakt med ett nutritionsteam. Barn som inte kan få i sig tillräckligt med näring genom munnen kan få näring genom en sond via näsan. En del behöver näringstillförsel under en längre tid. Då kan matersättningen i stället ges via en sond som läggs genom bukväggen in till magsäcken (gastostomi). Sonden kan ersättas med en knapp (gastrostomiimport).

Om det finns symtom på gastroesofageal reflux görs en mätning av surhetsgraden i matstrupen (ph-mätning). Reflux behandlas i första hand med läkemedel som sänker surhetsgraden i magsaften. Ibland kan en operation bli nödvändig.

Gom och gomfunktion undersöks tidigt, eftersom även en mindre gomspalt kan göra det svårt för barnet att äta. Vid många regionsjukhus finns särskilda team som följer upp och behandlar barn och ungdomar med läpp-, käk- och gomspalt (LKG-team).

Hjärta 

Hjärtat undersöks av en barnhjärtläkare (barnkardiolog), som sedan avgör den fortsatta behandlingen och behovet av uppföljning.

Hjärna 

Om barnet har symtom på hydrocefalus undersöks hjärnan med magnetkamera. För att minska trycket och leda bort hjärnvätska opereras en tunn kateter (shunt) in från hjärnans hålrum (ventriklarna). Shunten leds under huden ner till bukhålan. Shuntens funktion kontrolleras regelbundet vid enheter för barnneurologi eller neurokirurgi.

Epilepsi behandlas med läkemedel.

Urinvägar och könsorgan 

Missbildningar i urinvägarna utreds och behandlas av en barnurolog. Testiklar som inte vandrat ned i pungen opereras ned.

Bråck och tarmar 

Analatresi opereras tidigt. Om ändtarmens mynning är långt från ändtarmsöppningen måste operationen ske i två steg. Under en period innan tarmen opereras ned på rätt plats får barnet då en stomi (”påse på magen”).

Barn som föds med diafragmabråck opereras under de första levnadsdygnen.

Skelett 

En barnortoped bedömer behovet av behandling vid felställningar i rygg, höfter och fötter.

Öron 

Hörseln behöver kontrolleras tidigt. Om det finns en hörselnedsättning bedömer ett hörselteam vilka insatser som behövs.

Ögon 

Det är viktigt att ögonen undersöks. Skelning behandlas genom att ögat med bäst syn täcks med en lapp för att synen på det andra ögat ska övas upp.

Habilitering 

Barn med syndromet behöver habiliterande insatser, som vid behov innefattar hörselhabilitering. Habilitering innebär stöd och behandling till personer med en medfödd eller tidigt förvärvad funktionsnedsättning för bästa utveckling utifrån individuella förutsättningar. Habiliteringsteamet har särskild kunskap om funktionsnedsättningar och hur svårigheterna de medför i det dagliga livet kan förebyggas och minskas.

Insatserna består bland annat av utredning, behandling och utprovning av hjälpmedel. Föräldrarna får information om möjligheterna att anpassa bostaden och andra miljöer som barnet vistas i, liksom information om det samhällsstöd som finns att få. Olika former av stöd till föräldrar och syskon ingår också.

De habiliterande insatserna planeras utifrån barnets behov och förutsättningar, varierar över tid och sker i nära samverkan med närstående och andra i barnets nätverk. I insatserna ingår också att förmedla kunskap till föräldrar och andra i nätverket för att de ska kunna ge stöd utifrån barnets funktionsförmåga.

Eftersom tal-, språk- och kommunikationsförmågan påverkas är det viktigt att tidigt arbeta med språklig stimulans samt alternativ och kompletterande kommunikation (AKK). Som för alla barn utvecklas kommunikationen i det tidiga samspelet mellan föräldrar och barn. Föräldrar och andra personer runt barnet behöver få kunskap och vägledning i att använda alternativa kommunikationsvägar för att ge barnet förutsättningar att förstå och uttrycka sig utifrån sin förmåga.

De flesta barn med syndromet behöver specialpedagogiska insatser i skola och förskola. Den särskilda pedagogik som används i den anpassade grundskolan och gymnasieskolan kan behövas.

Föräldrar och syskon får stöd när diagnosen ställs och under hela barnets uppväxt. Kontakt med andra familjer i liknande situation kan ha stor betydelse.

Ett samarbete sker med kommunen som kan erbjuda stöd i olika former för att underlätta familjens vardagsliv. En kontaktfamilj eller ett korttidsboende är exempel på insatser. Personlig assistans kan ges till den som på grund av omfattande och varaktiga funktionsnedsättningar behöver hjälp med grundläggande behov, men också för att öka möjligheten till att delta i aktiviteter trots en omfattande funktionsnedsättning.

I vuxen ålder fortsätter de habiliterande insatserna. I kombination med andra funktionsnedsättningar påverkar den intellektuella funktionsnedsättningen vilket stöd man behöver för att klara det dagliga livet. Eftersom den intellektuella funktionsnedsättningen oftast är svår vid derivatkromosom 22-syndromet behöver de flesta med syndromet omfattande stöd och hjälp av omgivningen för att klara vardagliga aktiviteter. Det kan till exempel vara stöd och omvårdnad i en bostad med särskild service samt daglig verksamhet. Fortsatt uppföljning av olika specialister inom vuxensjukvården behövs också.

Forskning

• Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning, se orpha.net, sökord: emanuel syndrome.
• Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, se clinicaltrials.gov, sökord: emanuel syndrome.

Resurser

Genetisk diagnostik görs vid avdelningar för klinisk genetik vid universitetssjukhusen.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om derivatkromosom 22-syndromet.

Intresseorganisationer

Chromosome 22 Central är en internationell stödgrupp för syndrom som involverar kromosom 22, se c22c.org.

Databas

Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, se orpha.net, sökord: emanuel syndrome.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

Övrigt

Chromosome 22 Central har information på engelska, se, c22c.org.

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: emanuel syndrome
• GeneReviews (University of Washington), GeneReviews, sökord: emanuel syndrome
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: emanuel syndrome.

Litteratur

Balci S, Engiz O Yilmaz Z, Baltaci V. Partial trisomy (11;22) syndrome with manifestation of Goldenhar sequence due to maternal balanced t(11;22). Genet Couns 2006; 17: 281-289.

Carter MT, St. Pierre SA, Zackai EH, Emanuel BS, Boycott KM. Phenotypic delineation of Emanuel syndrome (supernumerary derivative 22 syndrome): Clinical features of 63 individuals. Am J Med Genet A 2009; 149A: 1712-1721.

Edelmann L, Spiteri E, McCain N, Goldberg R, Pandita RK, Duong S et al. A common breakpoint on 11q23 in carriers of constitutional t(11;22) translocation. Am J Hum Genet 1999; 85: 1608-1616.

Fraccaro M, Lindsten J, Ford CE, Iselius L. The 11q;22q translocation: a European collaborative analysis of 43 cases. Hum Genet 1980; 56: 21-51.

Iselius L, Lindsten J, Aurias A, Fraccaro M, Bastard C, Bottelli AM et al. The 11q;22q translocation: a collaborative study of 20 new cases and analysis of 110 families. Hum Genet 1983; 64: 343-355.

Kee SK, See VH, Chia P, Tan WC, Tien SL, Lim ST. Differential outcomes in an extended family with constitutional t(11;22)(q23.3;q11.2). J Pediatr Genet 2013; 2: 37-41.

Kurahashi H, Emanuel BS. Long AT-rich palindromes and the constitutional t(11;22) breakpoint. Hum Mol Genet 2001; 10: 2605-2617.

Liehr T, Cirkovic S, Lalic T, Guc-Scekic M, de Almeida C, Weimer J et al. Complex small supernumerary marker chromosome – an update. Mol Cytogenet 2013; 31: 46.

Prieto JC, Garcia NM. Elder FF, Zinn AR, Baker LA. Phenotypic expansion of the supernumerary derivative (22) chromosome syndrome: VACTERL and Hirschsprung’s disease. J Pediatr Surg 2007; 42: 1928-1932.

Saxena D, Srivastava P, Tuteja M, Mandal K, Phadke SR. Phenotypic characterization of derivative 22 syndrome: case series and review. J Genet 2018; 97: 205-211.

Schinzel A, Schmid W, Auf der Maur P, Moser H, Degenhardt KH, Geisler M et al. Incomplete trisomy 22. I. Familial 11/22 translocation with 3:1 meiotic disjunction. Delineation of a common clinical picture and report of nine new cases from six families. Hum Genet 1981; 56: 249-262.

Tapia-Paez I, Kost-Alimova M, Hu P, Roe BA, Blennow E, Fedorova L et al. The position of t(11;22)(q23;q11) constitutional translocation breakpoint is conserved among its carriers. Hum Genet 2001; 109: 167-177.

Yosumkava Fenerci E, Guyen GS, Kuru D, Yilmaz S, Tarkan-Argüden Y, Cirakoglu A et al. Supernumerary chromosome der(22)t(11;22): Emanuel syndrome associates with the novel features. Genet Couns 2007; 18: 401-408.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit och reviderat textunderlaget är professor Göran Annerén, Akademiska barnsjukhuset, Uppsala.