Blue rubber bleb nevus-syndromet

Sjukdom/tillstånd

Blue rubber bleb nevus-syndromet kännetecknas av missbildningar i venerna, de blodkärl som för blodet till hjärtat. De missbildade blodkärlen finns i flera olika organsystem, men framför allt i huden och mag-tarmkanalen. Symtomen och deras svårighetsgrad varierar mellan olika personer med syndromet.

Kärlmissbildningarna i huden brukar ofta synas i nyföddhetsperioden eller under småbarnsåren. De ser ut som mörkt blå eller blåsvarta födelsemärken och kan variera i antal, placering och storlek. Kärlmissbildningarna i mag-tarmkanalen kan ge upphov till mindre blödningar. På sikt kan de leda till blodbrist (anemi) med symtom som trötthet, orkeslöshet, yrsel och huvudvärk. Det finns även risk för större blödningar som kan vara livshotande.

Behandlingen varierar beroende på symtom och svårighetsgrad. Anemi behandlas med järntabletter eller injektioner av järn. Kärlmissbildningar i mag-tarmkanalen behandlas med läkemedel, laser eller operation.

Sambandet mellan hudförändringarna och andra symtom uppmärksammades första gången 1860 av den engelske läkaren George Gascoyen. Syndromet beskrevs mer i detalj 1958 av amerikanen William Bean. Han var också den som utifrån utseendet på hudförändringarna namngav syndromet (blue=blå, rubber=gummi, bleb=blåsa och nevus=födelsemärke). Ett annat namn är Beans syndrom.

Förekomst

Det är inte känt hur många personer i Sverige som har blue rubber bleb nevus-syndromet. Internationellt uppskattas att ungefär 7 barn per 100 000 nyfödda har syndromet, vilket skulle innebära att det i Sverige föds omkring sju barn med syndromet varje år. Eftersom svårighetsgraden kan vara mycket varierande finns det troligen många med syndromet som inte fått diagnos.

Orsak

Kärlförändringarna består av kärltumörer som växer likt nystan av vida blodkärl, så kallade venösa missbildningar. Orsaken till syndromet är okänd.

Ärftlighet

Blue rubber bleb nevus-syndromet brukar inte vara nedärvt.

Ett fåtal familjer har beskrivits där syndromet förekommer hos flera familjemedlemmar. Ärftlighetsmönstret är då autosomalt dominant. Det innebär att om en av föräldrarna har syndromet, det vill säga har en normal gen och en förändrad (muterad) gen, är sannolikheten för såväl söner som döttrar att få sjukdomen 50 procent. De barn som inte har fått den muterade genen får inte sjukdomen och för den inte heller vidare.

Autosomal dominant nedärvning.

Symtom

De karaktäristiska kärlförändringarna i huden kan finnas över hela kroppen. De ses ibland hos nyfödda med syndromet men oftast märks de vid ungefär två års ålder. Kärlförändringarna kan också komma hos vuxna, upp till 40-års åldern. Att tarmen är påverkad blir ofta inte uppenbart förrän några år efter att hudförändringarna uppkommit.

Symtomens svårighetsgrad beror på hur många och vilka kärl som är drabbade. Nya kärlmissbildningar kan uppkomma efter hand. Svåra blödningar i mag-tarmkanalen kan vara ett livshotande tillstånd, men de flesta med syndromet har en normal livslängd.

Det finns inga beskrivningar av att kärlmissbildningarna har blivit elakartade (maligna).

Hud

Storleken på kärlförändringarna i huden varierar från ett par millimeter till flera centimeter i omkrets, och de växer i takt med barnet. Antalet varierar, alltifrån enstaka till hundratals.

Utseendet på hudförändringarna varierar också. Oftast är de mörkt blå, utstickande och som gummi i konsistensen. De kan också vara mindre, blåsvarta och punktformade eller se ut som stora blå, blodfyllda fördjupningar. Hudförändringarna är godartade men kan göra ont och vara ömma vid beröring.

Mag-tarmkanalen

Antalet venösa missbildningar i huden motsvaras ungefär av antalet i mag-tarmkanalen. Missbildningarna kan finnas var som helst i mag-tarmkanalen, från slemhinnan i munnen till ändtarmsöppningen, men det vanligaste är att de uppstår i tunntarmen. De börjar lätt blöda och kan leda till anemi om de småblöder under lång tid. Ett tecken på blödningar i tarmen är mörk eller svart avföring. Kärlen kan också brista akut och ge upphov till stora och livshotande blödningar. Orsaken kan vara att koagulationsfaktorer (proteiner som får blodet att levra sig) förbrukas i de missbildade kärlen. En annan orsak kan vara brist på blodplättar (trombocytopeni).

Kärlmissbildningarna kan leda till smärtsamma komplikationer som syrebrist i tarmen (tarminfarkt), eller ett slags tarmvred som innebär att en tarmdel kan vrängas in i en annan (invagination) och orsaka stopp.

Övrigt

Venösa missbildningar i munnen eller luftstrupen kan ge andningssvårigheter.

Syndromet kan också påverka skelettet genom att det uppstår tryck från intilliggande venösa missbildningar. Trycket kan leda till en felaktig krökning av skelettet, frakturer, benöverväxt och felställningar i lederna, vilket begränsar rörligheten.

I sällsynta fall förekommer de venösa missbildningarna på andra ställen i kroppen.

Diagnostik

Diagnosen kan ställas med hjälp av yttre tecken och symtom, samt genom undersökningar av mag-tarmkanalen med endoskopi (ett samlingsnamn för instrument som används för undersökningar inuti kroppen), ultraljud, magnetkameraundersökning (MR) eller datortomografi (CT).

Behandling/stöd

Behandlingen inriktas på att lindra symtomen och förebygga komplikationer. Hudförändringarna behöver inte behandlas om de inte orsakar funktionsnedsättningar eller är kosmetiskt störande. Många olika metoder för att ta bort dem har prövats, men hudförändringarna har en tendens att återkomma och behandlingarna kan också efterlämna ärr. Personer som påverkas av utseendeförändringar kan remitteras för att få råd om medicinsk kosmetik.

Missbildningarna i mag-tarmkanalen kan behandlas med injektioner av skleroserande (ärrbildande) medel, som får de missbildade kärlen att falla samman och omvandlas till ärr (sklerosera). Laserbehandling används också för att sluta kärlen. Större missbildningar kan opereras, men det finns en risk att de återkommer efter operationen.

Anemi kan behandlas med järn i form av tabletter eller injektioner. Det är också viktigt att äta en järnrik kost. Vid stora blodförluster kan det bli nödvändigt med blodtransfusioner, men trots upprepade behandlingar kan man ändå ha brist på järn.

Mjukgörande bulkmedel kan göra avföringen mjukare och minska risken för blödningar i tarmen. Med stigande ålder brukar tarmblödningarna minska, men ibland uppstår kroniska koagulationsproblem som kan behöva behandlas. Olika läkemedel för att minska blodförlusterna har prövats men är ännu inte helt utvärderade.

Skelettavvikelserna behöver bedömas och vid behov behandlas av en ortoped. För personer med begränsad rörlighet är fysioterapi en viktig insats.

Barn och ungdomar med syndromet bör erbjudas fortlöpande stöd utifrån ålder och mognad. Även deras familjer bör erbjudas psykologiskt stöd när diagnosen ställs och även senare.

Forskning

• Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör sällsynta hälsotillstånd, se orpha.net, sökord: blue rubber bleb nevus.
• Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, se clinicaltrials.gov, sökord: blue rubber bleb nevus.

Resurser

Vid svåra symtom sker behandlingen vid speciella kärlmottagningar (vaskulära mottagningar) på universitetssjukhusen i Malmö, Göteborg, Stockholm och Uppsala.

Hudförändringarna behandlas vid hudkliniker på universitetssjukhusen. 

Resurspersoner

Resurspersonerna har särskild kunskap om och svarar på frågor om blue rubber bleb nevus-syndromet. 

Intresseorganisationer

Databas

Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, se orpha.net, sökord: blue rubber bleb nevus.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

• Orphanet, orpha.net, sökord: blue rubber bleb nevus.

Litteratur

Bean WB. Blue rubber bleb nevi of the skin and gastrointestinal tract. In: Vascular spiders and related lesions of the skin. Springfield, IL: Charles C Thomas; 1958: 178-185.

Boente MC, Cordisco MR, Frontini MV, Asial RA. Blue rubber bleb nevus (Bean syndrome): evolution of four cases and clinical response to pharmacologic agents. Pediatr Dermatol 1999; 16: 222-227.

Certo M, Lopes L, Ramada J. Blue rubber bleb nevus syndrome: manifestations at computed tomography. Acta Radiol 2007; 48: 962-966.

den Heijer T, Boon AJ. Blue rubber bleb nevus syndrome. Neurology 2007; 68: 1075.

Gallione CJ, Pasyk KA, Boon LM, Lennon F, Johnson DW, Helmbold EA et al. A gene for familial venous malformations maps to chromosome 9p in a second large kindred. J Med Genet 1995; 32: 197-199.

Gascoyen GG. Case of nevus involving the parotid gland and causing death from suffocation: nevi of the viscera. Trans Pathol Soc Lond 1869; 11: 267.

Kim SJ. Blue rubber bleb nevus syndrome with central nervous system involvement. Pediatr Neurol 2000; 22: 410-412.

Kopácová M, Tachecí I, Koudelka J, Králová M, Rejchrt S, Bures J. A new approach to blue rubber bleb nevus syndrome: the role of capsule endoscopy and intraoperative enteroscopy. Pediatr Surg Int 2007; 23: 693-697.

Wouters V, Limaye N, Uebelhoer M, Irrthum A, Boon LM, Mulliken JB et al. Hereditary cutaneomucosal venous malformations are caused by TIE2 mutations with widely variable hyperphosphorylating effects. Eur J Hum Genet 2010; 18: 414-420.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit textunderlaget är barnläkare Sten Ivarsson, Skånes universitetssjukhus, Malmö.