Benign essentiell blefarospasm

Sjukdom/tillstånd

Benign essentiell blefarospasm är en kronisk neurologisk sjukdom inom gruppen lokaliserade eller fokala dystonier. Dystoni är ett tillstånd med både ihållande och övergående muskelsammandragningar som orsakar ofrivilliga rörelser eller kroppsställningar. Vid benign essentiell blefarospasm innebär det ofrivilliga knipningar i ögonlocksmuskulaturen och ibland i ansiktsmuskulaturen som styr mimiken.

De första symtomen brukar vara att ögonen blir irriterade och känsliga för vind och kyla vilket gör att blinkningsfrekvensen ökar. Knipningar och kramper i ögon- och ansiktsmuskulaturen blir vanligare efter hand och behandlas ofta med läkemedel som injiceras i muskulaturen.

Den första beskrivningen av blefarospasm gjordes 1887 av den amerikanske neurologen Horatio Wood.

Om dystonin sprider sig från ögonmuskulaturen till övriga ansiktsmuskulaturen som styr mimiken kallas sjukdomen ibland Meiges syndrom. Om tuggmuskulaturen påverkas benämns sjukdomen ibland Breughels syndrom.

Namnet på sjukdomen är en sammansättning av flera ord: benign som betyder godartad, essentiell som innebär att orsaken är okänd, blefaro som är grekiska för ögonlock samt spasm som står för de ofrivilliga muskelsammandragningarna.

Förekomst

Det är okänt hur många personer med sjukdomen som finns i Sverige. Undersökningar från USA talar för att förekomsten är cirka 5 per 100 000 invånare. Inget tyder på att siffran skiljer sig mellan Sverige och USA. Det skulle innebära att det finns mellan 400 och 500 personer med benign essentiell blefarospasm i Sverige. Ungefär två tredjedelar av alla med sjukdomen är kvinnor.

Orsak

Orsaken till benign essentiell blefarospasm är inte helt känd men med stor sannolikhet orsakas sjukdomen av en samverkan mellan genetiska faktorer och faktorer i miljön. Vissa varianter (polymorfier) av generna DRD5 på kromosom 4 (4p16.1) och TOR1A på kromosom 9 (9q32-q34) har kopplats till benign essentiell blefarospasm. DRD5 är en mall för tillverkningen av (kodar för) en dopaminreceptor. TOR1A kodar för proteinet torsin. Alla med dessa polymorfier får dock inte sjukdomen.

I de djupa delarna av hjärnan, mellanhjärnan och hjärnstammen finns ett nätverk av nervcellskärnor (basala ganglier) som bland annat samordnar och reglerar ögonblinkningarna. De muskler runt ögat som styrs från detta nätverk är främst ögats ringmuskel (musculus orbicularis oculi), ögonbrynsrynkaren (musculus corrugator supercilii) och muskeln som lägger näsrotens hud i tvära veck och utlöser blinkningar (musculus procerus). Störningar i nätverket anses kunna orsaka sjukdomen. Om blinkningarna inte kan regleras korrekt påverkas aktiviteten i blinkningsfunktionen lättare av en mängd stimuli. Exempel på stimuli är ljus, retningar via ansiktets känselnerv (nervus trigeminus) och retningar i hornhinnan och ögonlocken som orsakas av vind, smärta, förändrad sinnesstämning eller stress. Samtidigt förstärks impulsen från nervcellskärnorna i nätverket och det leder till mer uttalade blinkningar.

Det händer att läkemedel utlöser sjukdomen, till exempel läkemedel mot Parkinsons sjukdom och vissa läkemedel mot psykisk sjukdom. Det rör sig oftast om höga doser eller överdoseringar, och en minskning av dosen kan då vanligen lindra symtomen.

Ärftlighet

Än så länge finns det inte tillräcklig kunskap för att säkert kunna uttala sig om ärftligheten. Ibland finns blefarospasm hos flera personer i olika generationer inom samma släkt. Det innebär att genetiska faktorer kan ha en betydelse. Sannolikt handlar det då om samverkan med faktorer i miljön (multifaktoriell nedärvning). Det är också vanligt att andra störningar av motoriken, till exempel skakningar (tremor), finns inom samma släkt.

Symtom

Symtomen visar sig oftast i 60-årsåldern men ibland redan i 30-årsåldern. De första symtomen brukar vara irritation i ögonen som leder till en lätt ökad blinkningsfrekvens, speciellt vid starkt ljus eller i blåsiga miljöer. Kraftiga ljud och stress kan också utlösa symtom. I början kan symtomen vara asymmetriska, med mer irritation i det ena ögat. Blinkningsfrekvensen ökar vanligen med tiden. Ibland övergår blinkningarna i kraftiga knipningar som gör att ögonlocken hålls stängda under någon sekund. Vid denna tidpunkt i sjukdomsförloppet är oftast båda ögonen påverkade.

Efter hand övergår knipningarna i spasmer (kramper) då det inte går att öppna ögonen under flera sekunder. Med tiden kan personer med sjukdomen få ryckningar i andra ansiktsmuskler. Ett fåtal kan efter en lång tid uppleva sig som funktionellt blinda eftersom de inte alls kan hålla ögonen öppna. Intensiteten i blinkningarna varierar ofta över dygnet. Blinkningarna brukar vara mindre intensiva på morgonen för att sedan gradvis förvärras under dagen. På kvällen kan knipningarna bli så påtagliga att en del blir tvungna att hålla upp ögonlocken manuellt för att kunna se.

Stress brukar förvärra symtomen. Vetskapen om att man kan råka ut för ofrivilliga ögonlocksknipningar kan i sig ge en stressreaktion som utlöser symtomen. Rädslan för att knipningarna ska komma när man till exempel kör bil eller är bland många människor kan innebära att man isolerar sig för att undvika sådana situationer. Det verkar som om ryckningarna i ögonlocksmuskulaturen också påverkas av sinnesstämning och egna aktiviteter. Att tala och sjunga kan till exempel minska mängden blinkningar. Spasmerna försvinner också under sömn. Många upplever dessutom att en god natts sömn kan lindra symtomen under flera timmar på morgonen.

Blåst mot ögonen kan framkalla irritation som lätt utvecklas till en inflammation i bindhinnan (konjunktivit), vilket i sin tur leder till rödögdhet, gruskänsla och ökat tårflöde. Om man ofta torkar och gnuggar ögonen kan det även uppstå en inflammation i ögonlocken (blefarit). Det är viktigt att behandla inflammationerna, eftersom de kan förvärra symtomen.

Det är vanligt att personer med sjukdomen blir ljuskänsliga och får torra ögon, spänningar i ögonbrynen, ökat tårflöde, och obehagskänsla eller smärta från området runt ögonlocken. På lång sikt kan elasticiteten i huden minska, vilket medför ett överskott av ögonlockshud och gör att ögonlocken hänger ned. Sjukdomen kan efter många år utvecklas vidare till att omfatta resten av ansikts- och tuggmuskulaturen samt tungmuskeln. Om tuggmuskulaturen och tungan blir påverkade är det svårt att tugga på grund av ofrivilliga mun- och tungrörelser. Talet kan då också påverkas.

Diagnostik

Diagnosen fastställs med ledning av yttre sjukdomstecken, som till exempel irritation i ögonen, ökad mängd blinkningar och spasmer. Det finns inga tester eller undersökningsmetoder som kan bekräfta diagnosen. Om det inte finns några andra neurologiska symtom behövs inte undersökningar med röntgen eller magnetkamera.

Behandling/stöd

Det finns inte någon behandling som botar sjukdomen, men det går att lindra symtomen.

Filterglasögon kan minska symtomen

Hos en del med sjukdomen kan glasögon med filter minska ljuskänsligheten som kan upplevas som smärtsam. Glasögon med FL-41-filter som filtrerar bort en del av det blåa ljuset byggs in i vanliga glasögon och är lätt tonade i brun-rosa. Filterglasögonen kan beställas av optiker i samband med att man beställer vanliga glasögon. Dessa FL-41-filter tar bort frekvenser som irriterar ögonen hos personer med blefarospasm till skillnad mot vanliga solglasögon som brukar minska alla frekvenser och bara gör bilden mörkare. Vanliga solglasögon kan dock lindra irritationen i ögonen genom att skydda mot blåst.

Injektioner med botulinumtoxin

Injektioner med botulinumtoxin i överaktiva ansiktsmuskler brukar lindra symtomen. Injektionerna måste dock upprepas, eftersom lindringen är övergående. Mer än 95 procent med blefarospasm upplever en förbättring med botulinumtoxin. Botulinumtoxin förhindrar att signalsubstansen acetylkolin släpps fri vid överföringen av nervimpulser mellan nerv och muskel (den neuromuskulära synapsen) och medför en temporär och partiell förlamning av de påverkade muskelfibrerna.

Botulinumtoxin är ett nervgift som utvinns från bakterien Clostridium botulinum. Den förlamande effekten är beroende av storleken på dosen och brukar ha en maximal effekt ungefär en vecka efter injektionen. Oftast ger botulinumtoxinet effekt redan efter två-tre dagar, som sedan kvarstår i cirka tre månader. När botulinumtoxinet inte längre verkar behövs en ny injektion.

Biverkningar i samband med denna behandling brukar vara lindriga och övergående, främst blåmärken på grund av att blodkärl i ögonlocket lätt brister i samband med injektionen. Nedhängande ögonlock (ptos) kan förekomma på grund av att toxinet sprider sig till den muskel som lyfter ögonlocket. Torra ögon förekommer också eftersom blinkfunktionen försämras. En vanlig biverkning är att det är svårt att stänga ögat helt till exempel i samband med dusch, vilket gör att tvål eller schampo kommer in i ögat och ger sveda. Dubbelseende är en annan men mycket ovanlig biverkning av injektionerna. Det orsakas av att botulinumtoxinet har spridit sig under huden, in i ögonhålan (orbita) och där påverkat någon av de yttre ögonmusklerna. Alla biverkningar av behandlingen försvinner i samma takt som toxinet försvinner, vanligen inom tre månader.

Annan läkemedelsbehandling

Eftersom orsaken till blefarospasm är okänd är det också svårt att behandla med andra läkemedel. De flesta får liten eller ingen lindring av läkemedelsbehandling i tablettform. Sjukdomen ansågs till en början vara en psykiatrisk åkomma, och läkemedel mot psykiatriska sjukdomar användes då, med varierande effekt. Antidepressiv behandling kan ha effekt om depression förvärrar blefarospasmen. Eftersom det är svårt att förutse effekten får man ofta prova sig fram mellan olika läkemedel. I de flesta fall har de dock liten verkan på de överaktiva musklerna, och många får biverkningar av denna typ av behandling. De läkemedel som enligt kliniska studier har varit mest effektiva är lorazepam och klonazepam.

Operationer

Om behandlingen med botulinumtoxin och andra läkemedel inte har tillräcklig effekt är det möjligt att operera. Den vanligaste metoden är myektomi. Vid myektomi skärs musklerna som sluter ögonlocket av, i ett försök att ta bort muskelfibrerna. Detta kombineras oftast med en operation som lyfter ögonbrynen. Effekten av myektomi har främst undersökts i USA, och det har visat sig att de ofrivilliga rörelserna kan minska med upp till 70-80 procent. Långtidseffekterna av denna typ av behandling är ännu inte kända. En annan form av operation, som inte används så ofta, är neurektomi. Då tas en bit av ansiktsnerven bort, vilket ger stora problem med ansiktets rörelser. Långtidseffekten är dessutom tveksam, eftersom nerven ofta växer ut igen. Myektomi och speciellt neurektomi utförs därför endast i mycket begränsad omfattning i Sverige.

Övrigt

Tidigt i sjukdomsförloppet kan det hjälpa att undvika det som utlöser symtomen, till exempel starkt solsken och blåsiga miljöer. Eftersom de ofrivilliga muskelsammandragningarna ökar av stress är det viktigt att försöka undvika stressrelaterade situationer och att lära sig strategier för avslappning och stresshantering. Det finns också sätt att själv lindra symtomen, till exempel genom att rikta blicken nedåt eller att själv vara aktiv genom att tala, sjunga eller nynna. En del upplever också en lindring när de tuggar tuggummi.

I takt med att sjukdomen fortskrider leder symtomen till svårigheter i vardagen. Det sociala livet och möjligheten att yrkesarbeta kan påverkas. Psykologiskt stöd bör erbjudas och ges fortlöpande.

Sjukdomen medför ofta svårigheter att läsa löpande text. Som alternativ till egen läsning finns idag möjligheter att lyssna på såväl inlästa böcker, tidningar och tidskrifter som dagstidningar.

Forskning

• Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, clinicaltrials.gov, sökord: benign essential blepharospasm.

Resurser

Kunskap om benign essentiell blefarospasm finns vid neurolog- och ögonkliniker vid universitetssjukhusen.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om benign essentiell blefarospasm.

Intresseorganisationer

Svensk Dystoniförening är en riksomfattande intresseförening för personer med olika former av dystoni, e-post info@dystoni.se, dystoni.se.

Databas

Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, se orpha.net, sökord: blepherospasm.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

Kvalitetsregister

Övrigt

Mer information om benign essentiell blefarospasm finns att hitta via följande länkar: 

• Benign Essential Blepharospasm 
• Blefarospasm

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: blepharospasm
• GeneReviews (University of Washington), GeneReviews, sökord: blepharospasm
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: blepharospasm.

Litteratur

Anderson RL, Patel BC, Holds JB, Jordan DR. Blepharospasm: past, present and future. Ophthal Plast Reconstr Surg 1998; 14: 305-317.

Blackburn MK, Lamb RD, Digre KB, Smith AG, Warner JE, McClane RW et al. FL-41 tint improves blink frequency, light sensitivity, and functional limitations in patients with benign essential blepharospasm. Ophthalmology. 2009; 116: 997-1001.

Defazio G, Livrea P. Epidemiology of primary blepharospasm. Mov Disord 2002; 17: 7-12.

Defazio G, Livrea P. Primary blepharospasm: diagnosis and management. Drugs 2004; 64: 237-244.

Defazio G, Brancati F, Valente EM, Caputo V, Pizzuti A, Martino D et al. Familial blepharospasm is inherited as an autosomal dominant trait and relates to a novel unassigned gene. Mov Disord 2003; 18: 207-212.

Defazio G, Abbruzzese G, Aniello MS, Bloise M, Crisci C, Eleopra R et al. Environmental risk factors and clinical phenotype in familial and sporadic primary blepharospasm. Neurology 2011; 77: 631-637.

Garland PE, Patrinely JR, Anderson RL. Hemifacial spasm. Results of unilateral myectomy. Ophthalmology 1987; 94: 288-294.

Gill HS, Kraft SP. Long-term efficacy of botulinum a toxin for blepharospasm and hemifacial spasm. Can J Neurol Sci 2010; 37: 631-636.

Gillum WN, Anderson RL. Blepharospasm surgery. An anatomical approach. Arch Ophthalmol 1981; 99: 1056-1062.

Grandas F, Elston J, Quinn N, Marsden CD. Blepharospasm: a review of 264 patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988; 51: 767-772.

Hall TA, McGwin G, Searcey K. Health-related quality of life and psychosocial characteristics of patients with benign essential blepharospasm. Arch Ophthalmol 2006; 124: 116-119.

Hallett M. Blepharospasm: recent advances. Neurology 2002; 59: 1306-1312.

Henderson JW. Essential blepharospasm. Trans Am Ophthalmol Soc 1956; 54: 453-520.

Jankovic J. Etiology and differential diagnosis of blepharospasm and oromandibular dystonia. Adv Neurol 1988; 49: 103-116.

Jankovic J, Orman J. Blepharospasm: demographic and clinical survey of 250 patients. Ann Ophthalmol 1984; 16: 371-376.

Jost WH, Kohl A. Botulinum toxin: evidence-based medicine criteria in blepharospasm and hemifacial spasm. J Neurol 2001; 248: 21-24.

McCann JD, Gauthier M, Morschbacher R, Goldberg RA, Anderson RL, Fine PG et al. A novel mechanism for benign essential blepharospasm. Ophthal Plast Reconstr Surg 1999; 15: 384-389.

Misbahuddin A, Placzek MR, Chaudhuri KR, Wood NW, Bhatia KP, Warner TT. A polymorphism in the dopamine receptor DRD5 is associated with blepharospasm. Neurology 2002; 8: 124-126.

Peckham EL, Lopez G, Shamim EA, Richardson SP, Sanku S, Malkani R et al. Clinical features of patients with blepharospasm: a report of 240 patients. Eur J Neurol 2011; 18: 382-386.

Stojanovic M, Cvetkovic D, Kostic VS. A genetic study of idiopathic focal dystonias. J Neurol 1995; 242: 508-511.

Suzuki Y, Kiyosawa M, Wakakura M, Mochizuki M, Ishii K. Gray matter density increase in the primary sensorimotor cortex in long-term essential blepharospasm. Neuroimage 2011; 56: 1-7.

Wabbels B, Jost WH, Roggenkämper P. Difficulties with differentiating botulinum toxin treatment effects in essential blepharospasm. 2011; 118: 925-943.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit och reviderat underlaget är professor Jan Ygge, S:t Eriks ögonsjukhus, Stockholm.