Behçets sjukdom

Sjukdom/tillstånd

Behçets sjukdom tillhör gruppen vaskulitsjukdomar. De är sjukdomar som innebär inflammation i blodkärlen. Vaskulit kommer från latin, vasculum betyder kärl och itis står för inflammation. Inflammationen gör att cirkulationen försämras och symtomen beror på vilket eller vilka blodkärl som är drabbade. Behçets sjukdom kännetecknas av återkommande smärtsamma sår i munnen och på könsorganen. En del får dessutom inflammation i ögonen och tarmen. Sjukdomen medför också en ökad risk för blodpropp (trombos). Många av vaskulitsjukdomarna är autoimmuna sjukdomar, vilket innebär att kroppens immunförsvar felaktigt riktas mot de egna vävnaderna. Insjuknandet i Behçets sjukdom sker vanligen vid 25 till 35 års ålder.

Sjukdomen kan inte botas, men symtomen kan lindras. Behandlingen består av läkemedel som används lokalt på hud och slemhinnor samt av tabletter eller injektioner. Oftast kan bestående skador förhindras.

Behçets sjukdom var känd redan under antiken men har fått sitt namn efter den turkiske hudläkaren Hulusi Behçet, som beskrev kombinationen av hudproblem och ögoninflammation 1937. Andra ovanliga vaskulitsjukdomar är till exempel Takayasus arterit, Eosinofil granulomatos med polyangit (EGPA, tidigare känd som Churg-Strauss syndrom) och polyarteritis nodosa. Särskilda informationsmaterial om dessa sjukdomar finns i Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd.

• Eosinofil granulomatos med polyangit
• Polyarteritis nodosa
• Takayasus arterit

Förekomst

Sjukdomen är vanligast bland befolkningen i östra Medelhavsområdet, och längs den gamla Sidenvägen. Den har tidigare kallats för Sidenvägssjukdomen då den är vanlig i ett stråk från Turkiet, Armenien, Irak, Iran, västra Kina till Japan.

I Sverige uppskattas förekomsten till cirka 5 personer per 100 000 invånare. Detta innebär att det sammanlagt finns omkring 500 personer med sjukdomen i Sverige. Också i Sverige är sjukdomen betydligt vanligare bland personer med sitt ursprung i Turkiet, Irak, Iran och Afghanistan.

Orsak

Orsaken till sjukdomen är inte känd men både autoimmunitet och autoinflammation har föreslagits som orsak. Autoimmunitet betyder att kroppens immunförsvar reagerar mot kroppens egna vävnader, medan autoinflammation orsakas av en felaktig reglering av de mekanismer som styr inflammation. Symtomen beror på inflammation i kärlväggarna. Det syrerika blodflödet minskar eller stängs av helt, vilket gör att vävnaden kan förstöras. Vad som utlöser reaktionen är inte känt, men både ärftliga faktorer och miljöfaktorer, som bakterie- och virusinfektioner, är möjliga orsaker. Vid Behçets sjukdom är det vanligt med vissa variationer (polymorfismer) i uppbyggnaden av generna som kodar för proteiner som tillhör det medfödda immunsystemet. Många med sjukdomen har vävnadstypen HLA-B51 vilket innebär att de har proteinet HLA-B51 på sina cellytor. HLA (human leucocyte antigen) är proteiner med viktiga funktioner i immunsystemet. HLA-B51 är en vävnadsstyp som ökar risken för många autoimmuna sjukdomar. Likaså finns stöd för att vissa signalsubstanser i immunsystemet (cytokiner), IL-17 och IL-23, är ökade vilket gör att balansen förändras mellan Th17- och regulatoriska T-celler som är olika sorters lymfocyter (en sorts vita blodkroppar).

Den ökade risken för blodpropp kan bero på ökad halt i blodet av de proteiner som är aktiverade när blodet koagulerar. En annan förklaring skulle kunna vara att inflammationen i kärlväggarna ökar risken för blodpropp.

Sjukdomen har ungefär samma geografiska utbredning som en annan ovanlig sjukdom, familjär medelhavsfeber, och i den medicinska litteraturen finns några familjer beskrivna där flera familjemedlemmar har båda sjukdomarna. Det spekuleras därför i om det finns något samband, men vid Behçets sjukdom har det inte påvisats några förändringar (mutationer) i den gen som orsakar familjär medelhavsfeber.

Ärftlighet

Någon ärftlighet har inte påvisats. Behçets sjukdom finns sällan hos flera inom samma släkt, men vissa genvarianter kan medföra en ökad risk att insjukna. Sannolikt krävs en samverkan av flera olika gener och miljöfaktorer, men det är ännu inte känt vilka.

Symtom

Man kan få sjukdomen när som helst i livet, också i barndomen, men vanligen insjuknar man mellan 25 och 35 års ålder.

Behçets sjukdom kan påverka de flesta blodkärl i kroppen och kan därför se olika ut från person till person, men så gott som alla med sjukdomen har smärtsamma sår i munnen. Många får även sår på könsorganen. Det är också vanligt med inflammation i ögon, hud och tarm. Ofta visar sig sjukdomen första gången genom utstansade sår (afte) i munslemhinnan. De kan förväxlas med vanligt förekommande blåsor runt munnen (”förkylningsblåsor” eller munherpes). Symtomen kommer ofta i perioder av försämring (skov) som kan sitta i under långa perioder eller komma och försvinna på ett par veckor. Svårighetsgraden kan variera från enbart sår i munnen till svår påverkan på synen eller inflammation i hjärnhinnorna och hjärnan. Många organ kan vara påverkade och symtomen kan också skifta från skov till skov hos samma person.

Återkommande aftösa sår

Alla med sjukdomen får sår i munslemhinnan liknande de sår som brukar kallas aftös stomatit. Såren uppträder på läpparna, tungan och insidan av kinderna, ett och ett eller i grupper om flera. De kan vara mycket smärtsamma och medföra betydande svårigheter att äta. Vanligen försvinner de efter 10 till 14 dagar, men de kommer ofta tillbaka inom några veckor eller månader. Munsåren lämnar inte ärr vid läkning.

Sår på könsorganen finns hos 60-80 procent och liknar dem som finns i munnen. Såren kan vara djupa och smärtsamma och vid läkning efterlämnar de oftast ärr. Hos kvinnor sitter de ofta på de yttre könsorganen (vulva), hos män på pungen och ibland på penis. Inflammation i bitestiklarna kan också förekomma.

Hudsymtom

Olika hudproblem är vanliga. Rodnader, smärtsamma små, upphöjda förändringar (nodulösa hudutslag) och varfyllda blåsor (pustler) förekommer, särskilt på ben och överkropp. Akneliknande utslag kan uppstå var som helst på kroppen. Knölros (erythema nodosum) kan ge röda, ömma svullnader på ben och anklar och ibland också på ansikte, hals och armar.

Ett särskilt hudfenomen är patergi, en överretbarhet i huden som gör att småskador, till exempel ett nålstick, ger upphov till en liten, varfylld blåsa. Patergi är karaktäristiskt för Behçets sjukdom, men fenomenet finns inte hos alla med sjukdomen.

Ögoninflammation

Återkommande ögoninflammationer (uveit) förekommer hos mer än hälften och är vanligare hos män än hos kvinnor. Symtomen är smärta, dimsyn, ljuskänslighet samt röda och tårade ögon. Kärlinflammationen kan när den drabbar näthinnan (retina) leda till synnedsättning. Oftast är båda ögonen påverkade. Inflammationerna i ögonen uppstår vanligen inom tre år efter att de första symtomen har visat sig. Med dagens moderna behandling behöver ögoninflammationen inte leda till synskada, något som tidigare var vanligt. Karaktäristiskt för Behçets sjukdom är även varbildning (hypopyon) i ögats främre kammare, den del som finns mellan hornhinnan och regnbågshinnan. Ansamlingen lägger sig i botten av främre kammaren och syns genom hornhinnan.

Ledinflammation (artrit)

Artriter med ledsmärta är mycket vanligt och finns hos ungefär två tredjedelar av alla med sjukdomen. Oftast drabbas de stora lederna, med smärta, svullnad och stelhet som följd. Besvären pågår vanligtvis under några veckor och går över av sig själva. De ger mycket sällan ledskador.

Kärlinflammation (vaskulit) och blodpropp (trombos)

Behçets sjukdom räknas till vaskulitsjukdomarna. De flesta symtomen orsakas av inflammation i små artärer (blodkärl som transporterar syrerikt blod) och tromboser. Alla blodkärl kan drabbas, till exempel kapillärerna i njurarnas kärlnystan (glomeruli) och blodkärl i ögat och hjärnan. En mindre andel får inflammation och proppbildning (tromboflebit) i de ytliga venerna (blodkärl som för syrefattigt blod till hjärtat), vanligen i benen. Andra kan få tromboser i stora vener. Några få kan också få pulsåderbråck (aneurysm), som kan bli livshotande om de skulle brista.

Neurologiska symtom

Inflammationen drabbar ofta perifera nerver (polyneuropati), vilket kan ge symtom som domningar och stickningar. Andra neurologiska symtom kan uppstå, till exempel svårighet att samordna rörelser (ataxi) eller talrubbningar. Sjukdomen kan ibland också ge upphov till inflammation i hjärna och hjärnhinnor (meningoencefalit). Symtomen är feber, huvudvärk, stelhet i nacken och påverkan på medvetandet. Vid svår sjukdom förekommer också tromboser i hjärnans blodkärl. Tromboserna leder till stroke som i sin tur ger olika symtom beroende på vilket kärl som drabbas.

Inflammatorisk tarmsjukdom

Mer sällan kan inflammation och sår finnas i mag-tarmkanalen, vilket kan leda till magsmärtor, diarré och/eller blödningar. Symtomen kan förväxlas med dem som finns vid kronisk inflammatorisk tarmsjukdom, framför allt Crohns sjukdom.

Andra symtom

Förutom besvär från olika organ får de flesta en påtaglig sjukdomskänsla, feber och trötthet samt viktförlust.

Sjukdomen är mycket ovanlig hos barn. Symtomen är desamma som hos vuxna med sjukdomen men de får dessutom ofta återkommande feberperioder.

En graviditet medför ofta en tillfällig förbättring av sjukdomen men kan hos en liten grupp ge en försämring.

Diagnostik

Det tar i allmänhet lång tid innan diagnosen kan ställas. Inga speciella laboratorieprover kan påvisa sjukdomen, utan diagnosen baseras på kliniska kriterier. Många olika diagnosklassifikationer har skapats, men i dag används oftast de som International Study Group for Behçet’s disease enades om 1990 och som senare har reviderats.

behcetdiseasesociety.org

I kriterierna ingår återkommande sår i munnen, ögoninflammation och sår på eller kring könsorganen. För att ställa diagnos måste det också uteslutas att symtomen orsakas av någon annan sjukdom. Det finns många sjukdomar som ger feber och ledvärk. Hudsymtomen är ospecifika, och munsåren kan tolkas som herpesblåsor. Detta är anledningen till att andra sjukdomar måste uteslutas innan diagnosen kan fastställas.

Behandling/stöd

Det finns ingen botande behandling för Behçets sjukdom, men symtomen kan lindras med hjälp av läkemedel. Oftast går det att förhindra bestående skador. Behandlingen beror på vilka organ som är berörda och kräver kontakt med flera olika specialister. Målet är att lindra symtomen, minska inflammationen och förhindra skador på olika organ.

Ofta krävs en kombination av läkemedel som används lokalt på huden eller slemhinnorna och så kallad systembehandling (behandling av hela kroppen, till exempel med tabletter eller injektioner). För att minska inflammationen i hud och slemhinnor kan krämer som innehåller kortison (kortikosteroider) användas. Andra antiinflammatoriska medel eller bedövningssalvor kan lindra smärtan.

Systemisk behandling

Kortison i tablettform används ofta, särskilt i tidiga stadier av sjukdomen, under akuta försämringsperioder eller när vissa organ påverkas, till exempel ögonen, tarmarna och nervsystemet. Långvarigt bruk ger en karaktäristisk omfördelning av kroppsfettet samt viktökning, humörförändringar och risk för benskörhet (osteoporos).

Behandling med kolkicin, ett läkemedel som länge har använts mot gikt, kan lindra symtom från hud och leder. Kolkicin är även effektivt mot sår i munslemhinnan. De vanligaste biverkningarna är illamående, buksmärtor och diarré, symtom som kan försvinna om man undviker mjölkprodukter under några veckor. Ibland kan biverkningarna bli så svåra att kolkicindosen kan behöva minskas tillfälligt eller att behandlingen måste avslutas.

Immunhämmande (immunsuppressiva) läkemedel av samma sort som används vid transplantationer, som calcineurininhibitorer (ciklosporin och tacrolimus) och azatioprin, ges för att om möjligt minska kortisondosen. De kan ge färre skov och dämpa inflammation i hela kroppen och används särskilt vid mer komplicerad sjukdom som ögoninflammationer samt vid påverkan på centrala nervsystemet. Cytostatika i form av cyklofosfamid kan också användas som immunhämmande behandling.

Biologiska läkemedel används ofta i dag. De biologiska läkemedel som används som behandling blockerar olika signalvägar inom immunsystemet. Ett exempel är TNF (tumörnekrotisk faktor), en inflammationsförmedlande substans (cytokin) som produceras av immunsystemets celler. Genom att blockera TNF:s bindning till sin mottagare (receptor) på olika celler går det i många fall att uppnå en god effekt på sjukdomen.

Talidomid (tidigare känt under Neurosedyn®) är ett preparat som används i enstaka fall och då enbart vid svårbehandlade sår i munnen och på könsorganen som inte svarar tillräckligt på behandling med kolkicin och/eller kortison. Talidomid får bara skrivas ut på licens från Läkemedelsverket eftersom det har en starkt fosterskadande effekt. Kvinnor i fertil ålder som behandlas med talidomid måste använda två godkända preventivmetoder samtidigt på grund av den stora risken för fosterskada, och män som behandlas måste använda kondom vid samlag eftersom talidomid går över i sperman. Behandlingen med talidomid måste avslutas minst 4 veckor innan planerad graviditet.

En annan behandling som används vid livshotande tillstånd eller tillstånd där organpåverkan är mycket stor är alemtuzumab. Användning av alemtuzumab har visat goda resultat hos patienter som inte svarar på annan behandling. Detta läkemedel bör endast ges av läkare med speciella kunskaper om Behçets sjukdom och som har erfarenhet av behandling med alemtuzumab.

Skulle dessa behandlingar vara otillräckliga eller om sjukdomen är svår prövas många andra mediciner. Vissa organ kan om de drabbas behöva specifik behandling. Kortison kan till exempel användas som droppar i ögat eller, vid mycket aktiv ögonsjukdom, sprutas in i ögat. Vid återkommande blodproppar bör cytostatika eller immunhämmande behandling användas för att bromsa den underliggande inflammationen och därmed ta bort eller minska risken för blodpropp. Kronisk behandling med blodförtunnande mediciner har tidigare använts men rekommenderas oftast inte i nuläget. Vid inflammation i mag-tarmkanalen kan liknande behandling som vid kronisk inflammatorisk tarmsjukdom behövas.

De flesta med Behçets sjukdom svarar väl på behandlingen. När behandlingen fungerar bra kommer heller inte skoven lika ofta. Hos många minskar symtomen med tiden.

Socialt och psykologiskt stöd är viktigt. Sjukdomen innebär ofta trötthet och initiativlöshet, och kortisonbehandlingen påverkar humöret, ibland med depression och sömnsvårigheter. Det är viktigt att omgivningen har förståelse för hur svåra de sociala och psykologiska konsekvenserna av sjukdomen kan vara.

Vid funktionsnedsättning som medför begränsad arbetsförmåga kan man vända sig till Arbetsförmedlingen för vägledning. Behov av rehabilitering utreds av Försäkringskassan, som också samordnar de insatser som behövs för att man ska kunna söka eller återgå i arbete när en funktionsnedsättning påverkar arbetsförmågan.

Forskning

Vid Skånes universitetssjukhus bedrivs epidemiologisk forskning för att bland annat se om det finns samband mellan Behçets sjukdom och andra sjukdomar. Studier om sjukdomens orsaker pågår i länder som Turkiet, Iran och Kina där sjukdomen är vanligare.

• Kontaktperson: Professor Seza Ozen, Hacettepe University, Ankara, Turkiet, sezaozen@hacettepe.edu.tr.

• Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör sällsynta hälsotillstånd, se orpha.net, sökord: Behçet syndrome, Behçet disease.
• Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, se clinicaltrials.gov, sökord: Behçet syndrome, Behçet disease.

Resurser

Reumatologiska kliniken, Skånes universitetssjukhus, Lund, tel 046-17 10 00.

Reumatologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, tel 08-123 800 00.

Sektionen för pediatrisk immunologi, verksamhetsområde medicin, Drottning Silvias barnsjukhus, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra, Göteborg tel 031-342 10 00.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om Behçets sjukdom.

Intresseorganisationer

Databas

Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, orpha.net, sökord: Behçet syndrome, Behçet disease.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: Behçet syndrome, Behçet disease
• Orphanet, orpha.net, sökord: Behçet syndrome, Behçet disease.

Litteratur

Alpsoy E. Behçet's disease: A comprehensive review with a focus on epidemiology, etiology and clinical features, and management of mucocutaneous lesions. J Dermatol 2016; 43: 620-632.

Azizlerli G, Akdag Kose A, Sarica R, Saglik E, Azizlerli G. Prevalence of Behcet’s disease in Istanbul, Turkey. Int J Dermatol 2003; 42: 803-806.

Behcet H. Über rezidivierende, aphthose, durch ein Virus verursachte Geshwure am Munde, am Auge und an den Genitalien. Dermatologische Wochenschrift 1937; 36: 1152-1157.

Dursun A, Durakbasi-Dursun HG, Zamani AG, Gulbahar ZG, Dursun R, Yakicier C. Genetic analysis of MEFV gene pyrin domain in patients with Behcet’s disease. Mediat Inflamm 2006; 2006: 41783.

Estrach C, Mpofu S, Moots RJ. Behcet’s syndrome: response to infliximab after failure of etanercept. Rheumatology (Oxford) 2002; 41: 1213-1214.

Fernández-Bello I, López-Longo FJ, Arias-Salgado EG, Jiménez-Yuste V, Butta NV. Behçet's disease: new insight into the relationship between procoagulant state, endothelial activation/damage and disease activity. Orphanet J Rare Dis 2013; 8: 81.

Hatemi G, Silman A, Bang D, Bodaghi B, Chamberlain AM, Gul A et al. Management of Behçet disease: a systematic literature review for the European League Against Rheumatism evidence-based recommendations for the management of Behçet disease. Ann Rheum Dis 2009; 68: 1528-1534.

Idil A, Gurler A, Boyvat A, Caliskan D, Ozdemir O, Isik A et al. The prevalence of Behcet’s disease above the age of 10 years. The results of a pilot study conducted at the Park Primary Health Care Center in Ankara, Turkey. Ophthalm Epidemiol 2002; 9: 325-331.

International Study Group for Behcet’s Disease, Criteria for diagnosis of Behcet’s disease. International Study Group for Behcet’s Disease. Lancet 1990; 335: 1078-1080.

Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference nomenclature of vasculitides. Arthritis Rheum 2013; 65: 1-11.

Kari JA, Shah V & Dillon MJ. Behcet’s disease in UK children: clinical features and treatment including thalidomide. Rheumatology (Oxford) 2001; 40: 933-938.

Kim ES, Kim SW, Moon CM, Park JJ, Kim TI, Kim WH et al. Interactions between IL17A, IL23R, and STAT4 polymorphisms confer susceptibility to intestinal Behcet's disease in Korean population. Life Sci 2012; 90: 740-746.

Kirino Y, Zhou Q, Ishigatsubo Y, Mizuki N, Tugal-Tutkun I, Seyahi E et al. Targeted resequencing implicates the familial Mediterranean fever gene MEFV and the toll-like receptor 4 gene TLR4 in Behçet disease. Proc Natl Acad Sci USA 2013; 110: 8134-8139.

Kone-Paut I, Yurdakul S, Bahabri SA, Shafae N, Ozen S, Ozdogan H et al. Clinical features of Behcet’s disease in children: an international collaborative study of 86 cases. J Pediatr 1998; 132: 721-725.

Mendoza-Pinto C, García-Carrasco M, Jiménez-Hernández M, Jiménez Hernández C, Riebeling-Navarro C, Nava Zavala A et al. Etiopathogenesis of Behcet’s disease. Autoimmun Rev 2010; 9: 241-245.

Mohammad A, Mandl T, Sturfelt G, Segelmark M. Incidence, prevalence and clinical characteristics of Behcet's disease in southern Sweden. Rheumatology (Oxford) 2013; 52: 304-310.

Mohammad AJ, Smith RM, Chow YW, Chaudhry AN, Jayne DR. Alemtuzumab as Remission Induction Therapy in Behçet Disease: A 20-year Experience. J Rheumatol. 2015; 42: 1906-1913.

Nair JR, Moots RJ. Behcet's disease. Clin Med 2017; 17: 71-77.

Ozen S, Eroglu FK. Pediatric-onset Behçet disease. Curr Opin Rheumatol 2013; 25: 636-642.

Saadoun D, Wechsler B. Behçet's disease. Orphanet J Rare Dis 2012; 7: 20.

Saleh Z, Arayssi T. Update on the therapy of Behçet disease. Ther Adv Chronic Dis 2014; 5: 112-134.

Seyahi E. Behçet's disease: How to diagnose and treat vascular involvement. Best Pract Res Clin Rheumatol 2016; 30: 279-295.

Sfikakis PP, Theodossiadis PG, Katsiari CG, Kaklamanis P, Markomichelakis NN. Effect of infliximab on sight-threatening panuveitis in Behcet’s disease. Lancet 2001; 358: 295-296.

Yazici H. Behçet's syndrome in the 2000s: "Where is the wisdom we have lost in knowledge?" Clin Exp Rheumatol. 2016; 34: 23-25.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit textunderlaget är professor Anders Fasth, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg.

Revideringen av materialet har gjorts av professor Anders Fasth, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg och docent Aladdin Mohammad, Skånes universitetssjukhus, Lund.