Autoimmuna encefaliter, en översikt

Sjukdom/tillstånd

Autoimmuna encefaliter (hjärninflammationer) är en grupp inflammatoriska sjukdomar som påverkar det centrala nervsystemet (hjärnan, lillhjärnan och ryggmärgen). Vid autoimmuna sjukdomar bildas antikroppar riktade mot kroppsegna proteiner (autoantikroppar). Autoantikropparna är vid autoimmuna encefaliter riktade mot proteiner som på olika sätt är involverade i nervsignalering i det centrala nervsystemet. Detta orsakar inflammation i nervvävnaden och stör nervcellernas normala funktion.

Symtomen och undersökningsfynden vid olika autoimmuna encefaliter överlappar i viss grad, men de olika sjukdomarna har också specifika särdrag. Gemensamt för flera av sjukdomarna är att de ofta karaktäriseras av kognitiv funktionsnedsättning, epileptiska anfall, rörelsestörningar och psykiska symtom. Vid några av sjukdomarna förekommer även påverkan på det autonoma nervsystemet, som reglerar de inre organens funktioner, och/eller det perifera nervsystemet, som omfattar de nerver som förbinder kroppens olika delar med det centrala nervsystemet. Symtomen kan pågå i några dagar till månader. Autoimmuna encefaliter brukar inte leda till bestående skador på nervsystemet. När inflammationen i hjärnan går tillbaka kan de nervförbindelser som skadats av sjukdomen läka i varierande grad.

Autoimmuna encefaliter uppstår vanligen utan att någon bakomliggande orsak kan påvisas. Ibland kan sjukdomarna dock föregås av infektioner, och i andra fall kan de vara kopplade till tumörsjukdomar. Sannolikheten för underliggande tumörsjukdom, liksom typen av tumör, varierar mellan olika encefaliter och i olika åldrar.

Kombinationen av symtom som kan uppkomma vid autoimmuna encefaliter gör att personer med sjukdomarna behöver samordnade insatser av flera olika specialister inom rehabilitering, psykiatri och neurologi, eller motsvarande barnspecialister. Som akut behandling ges vanligtvis höga doser kortison. En del personer behöver långtidsverkande behandling med andra immunmodulerande läkemedel.

I denna text beskrivs översiktligt de vanligaste autoimmuna encefaliterna:

• NMDA-receptorencefalit
• LGI1-encefalit
• CASPR2-encefalit
• GABA-B-receptorencefalit
• AMPA-receptorencefalit
• DPPX-encefalit
• Glycinreceptorencefalit
• IgLON5-encefalit.

NMDA-receptorencefalit beskrevs första gången år 2007. Sedan dess har flera andra autoimmuna encefaliter beskrivits, däribland ovan nämnda sjukdomar. Antalet sjukdomar ökar allteftersom den medicinska forskningen går framåt.

Ibland används termen seronegativ autoimmun encefalit då man misstänker en autoimmun encefalit baserat på symtom och undersökningsfynd, men där inga kända antikroppar kan påvisas. Dessa sjukdomar anses inte vara en avgränsad sjukdomsgrupp och ingår därmed inte i denna översiktstext.

Neurologiska syndrom med GAD65-antikroppar räknas ibland in i gruppen autoimmuna encefaliter. Sjukdomarna skiljer sig i flera avseenden från övriga autoimmuna encefaliter och beskrivs därför inte i denna text. I Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd finns en separat informationstext om ett syndrom med GAD65-antikroppar, stiff person syndrome.

Stiff person syndrome

I kunskapsdatabasen finns också en separat informationstext om autoimmun neuromyotoni, ett tillstånd som kan utgöra ett symtom vid CASPR2-encefalit.

Autoimmun neuromyotoni

Förekomst

Det finns inga säkra uppgifter om hur vanliga autoimmuna encefaliter är. Flera av sjukdomarna har beskrivits först under det senaste decenniet och diagnostiken utvecklas kontinuerligt (2025). Därmed har bara ett fåtal studier om förekomst kunnat göras, och resultaten skiljer sig åt mellan studierna.

Enligt en svensk studie insjuknar 2–3 personer per miljon invånare i autoimmuna encefaliter årligen. Ungefär 25 per miljon invånare har någon av sjukdomarna. Detta skulle motsvara att det i Sverige insjuknar cirka 25 personer årligen och att 250 personer har en autoimmun encefalit.

LGI1-encefalit är den vanligaste autoimmuna encefaliten i den vuxna befolkningen, medan NMDA-receptorencefalit dominerar hos barn och yngre vuxna.

Orsak

Autoimmuna encefaliter uppstår vanligen spontant, det vill säga utan att en utlösande faktor kan påvisas med dagens kunskap. Undantaget är att sjukdomarna i vissa fall är kopplade till tumörsjukdomar (paraneoplastisk encefalit). Oavsett vad som utlöser sjukdomarna innebär de att kroppens immunsystem genererar celler och antikroppar som binder till kroppsegna proteiner och därmed angriper egna vävnader i det centrala nervsystemet. Förekomsten av dessa så kallade autoantikroppar är viktiga vid diagnostiken.

Immunsystemet är ett specialiserat och komplext system som försvarar kroppen mot bakterier, virus och andra främmande ämnen. Man brukar skilja på det medfödda immunsystemet och det förvärvade (adaptiva) immunsystemet. Vid autoimmuna encefaliter anses det adaptiva immunsystemet spela en central roll. Två typer av vita blodkroppar, B-celler och T-celler, har en särskild betydelse i det adaptiva systemet. B-cellerna har förmågan att bilda antikroppar (immunglobuliner) som binder till smittämnen, vilket gör att smittämnena kan förstöras och elimineras.

Vid autoimmuna encefaliter aktiveras det adaptiva immunsystemet på ett felaktigt sätt. B-celler och plasmaceller producerar då antikroppar som binder till proteiner på ytan av nervceller. Detta orsakar inflammation i nervvävnaden, stör nervcellernas funktion och medför risk för vävnadsskador. Även andra delar av det medfödda och det adaptiva immunsystemet, särskilt T-celler, har betydelse för att autoimmuna autoantikroppstillstånd uppkommer.

På friska nervceller sitter det receptorproteiner och jonkanaler på ett slags utskott eller grenar (dendriter). Dessa fungerar som kontaktytor mot andra nervceller och utgör ett nätverk där signaler skickas mellan nervcellerna (synaptiskt nätverk). Autoantikropparna som uppkommer vid autoimmuna encefaliter gör att kontaktytorna skadas. Det leder till att kopplingarna mellan olika nervceller förstörs.

Vid flera autoimmuna encefaliter binder autoantikroppar till proteiner vilka stabiliserar spänningskänsliga kaliumjonkanaler (voltage gated potassium channels, VGKC). Kaliumjonkanalerna finns utefter hela nervtrådens längd, från ryggmärgen till muskeln. Deras funktion är att återställa den elektriska spänningsskillnaden mellan nervfiberns utsida och insida efter att en nervimpuls passerat. När autoantikroppar binder till kaliumjonkanalernas stödproteiner leder det till att kanalerna blir instabila och därför inte fungerar som de ska.

Spontant uppträdande autoimmuna encefaliter

Autoimmuna encefaliter uppstår vanligen utan att någon bakomliggande orsak kan påvisas, men det förekommer att de uppkommer efter virala infektioner. En infektion leder då till att kroppens immunsystem aktiveras på ett felaktigt sätt. Exempelvis har personer som insjuknat i hjärninflammation till följd av herpesvirusinfektion (herpesencefalit) en hög risk att utveckla NMDA-receptorencefalit i efterförloppet. Kopplingen till infektioner är särskilt tydlig hos barn, i synnerhet före puberteten.

Paraneoplastiska encefaliter

Vid paraneoplastiska encefaliter antas orsaken vara att en tumör uttrycker ett protein som kan vara identiskt med eller ha likheter med delar av ett protein som förekommer i hjärnan. När kroppens immunsystem reagerar mot tumören och de proteiner som finns i tumören, så uppfattas även samma eller liknande proteiner i hjärnan som skadliga. De angrips därmed av antikroppar och celldödande immunceller, vilket leder till skador i hjärnvävnaden. Immunreaktionen avtar vanligen när tumören behandlas, vilket gör tumörbehandlingen till en viktig del i behandlingen av paraneoplastiska encefaliter.

Paraneoplastisk encefalit förekommer i varierande utsträckning vid flera autoimmuna encefaliter, men är vanligast vid GABA-B-receptorencefalit, AMPA-receptorencefalit och NMDA-receptorencefalit.

Paraneoplastiska autoimmuna encefaliter är vanligast i äldre åldersgrupper, med undantag för NMDA-receptorencefalit. Vid NMDA-receptorencefalit kan särskilda tumörer, teratom, förekomma främst hos kvinnor mellan 15 och 30 års ålder.

Checkpointinhibitorutlösta autoimmuna encefaliter

En sällsynt underkategori av autoimmuna encefaliter som har tillkommit på senare år är en form som utlöses av vissa typer av nyare cancerbehandlingar, vilka syftar till att aktivera immunsystemet (checkpointinhibitorer). Beroende på den autoimmuna encefalitens svårighetsgrad kan cancerbehandlingen behöva avbrytas eller modifieras, alternativt kompletteras med immunmodulerande läkemedel som kortison.

Antikroppsspecifika sjukdomsmekanismer

Här beskrivs de antikroppsspecifika sjukdomsmekanismerna för de vanligaste autoimmuna encefaliterna:

NMDA-receptorencefalit

NMDA-receptorn (N-metyl-D-aspartat-receptorn) aktiveras av glutamat, som är ett viktigt stimulerande signalämne i det centrala nervsystemet. Vid aktivering av NMDA-receptorn släpps kalcium in i nervcellerna, vilket leder till att signalvägar inne i cellerna aktiveras. Denna typ av aktivering är viktig för att omorganisera kontaktytorna mellan nervceller, vilket har stor betydelse för inlärning och förmågan att lagra minnen. När antikroppar binder till NMDA-receptorn tas receptorn in i cellen (internaliseras), vilket innebär att dess normala funktioner inte kan utföras. Det leder till att minnessvårigheter är ett framträdande symtom vid NMDA-receptorencefalit.

LGI1-encefalit

LGI1 (leucin-rik gliom-inaktiverad 1) är ett protein som utsöndras av nervceller. Det hjälper till att stabilisera spänningskänsliga kaliumjonkanaler på cellens yta. Dessa reglerar hur lätt nervceller kan bli aktiverade. Kaliumjonkanaler som regleras av LGI1-protein förekommer på många ställen i nervsystemet, men är särskilt vanliga djupt inne i hjärnans tinninglob (hippocampus) som har betydelse för minne och inlärning.

CASPR2-encefalit

CASPR2 (anti-contactin-associated protein-like 2) är ett membranbundet protein som i likhet med LGI1 stabiliserar och reglerar spänningskänsliga kaliumjonkanaler. Antikroppar mot CASPR2 gör att nervcellernas förmåga att behålla sin viloaktivitet störs. Det medför att de spontant och oreglerat blir överaktiva (hyperexcitabilitet).

GABA-B-receptorencefalit

GABA-B-receptorer aktiveras av gammaaminobutyrsyra (GABA), som är en viktig hämmande signalsubstans i det centrala nervsystemet. Receptorerna förekommer bland annat i de basala ganglierna, som är en del av hjärnan som styr och koordinerar motoriken och det limbiska systemet som är viktigt för bland annat känsloreglering. När det uppkommer antikroppar mot GABA-B receptorer kan nervceller aktiveras spontant och oreglerat, vilket medför en risk för epileptiska anfall.

AMPA-receptorencefalit

AMPA-receptorn (alfa-amino-3-hydroxi-5-metyl-4-isoxazolpropionsyra-receptorn) aktiveras liksom NMDA-receptorn av glutamat. Aktivering av AMPA-receptorn är bland annat viktigt för minne och inlärning. När antikroppar binder till AMPA-receptorerna tas de in i cellerna och deras funktion förloras, vilket vanligen leder till påverkade minnesfunktioner.

DPPX-encefalit

DPPX (dipeptidyl-peptidase-like protein 6) är ett protein som ingår som en komponent i en särskild spänningsstyrd kaliumjonkanal kallad Kv4.2. Dessa kaliumjonkanaler förekommer utbrett i de centrala, perifera och autonoma nervsystemen i kroppen. De finns bland annat i celler som reglerar funktioner som tarmrörelser och hjärtrytm. Antikropparna riktade mot DPPX gör att nervcellerna lättare aktiveras, vilket kan leda till symtom på överaktivering som diarré, muskelkramper och epileptiska anfall.

Glycinreceptorencefalit

Glycin är en viktig hämmande signalsubstans för nervceller som är involverade i rörelsekontroll och sensoriska funktioner, däribland syn och hörsel. Autoantikroppar riktade mot glycinreceptorn gör att nervcellerna lättare blir aktiverade. Det leder till symtom på överaktivering, exempelvis muskelkramper och epileptiska anfall.

IgLON5-encefalit

IgLON5 (immunoglobulinliknande celladhesionsmolekyl 5) är ett protein som finns på ytan av olika slags nervceller. Dess funktion är inte helt klarlagd. Proteinet tros vara viktigt för att organisera de synaptiska nätverken mellan olika nervceller, och det kan eventuellt även vara viktigt i kontakten mellan nervceller och de stödjeceller som omger nervcellerna. I nervsystemet förekommer IgLON5 särskilt i lillhjärnan och hjärnstammen i hjärnans djupare delar. Bland annat sömnen regleras av dessa delar i hjärnan, vilket kan förklara varför sömnstörningar är vanligt förekommande vid IgLON5-encefalit.

Ärftlighet

Autoimmuna encefaliter är inte ärftliga, men i likhet med andra autoimmuna sjukdomar kan ärftliga faktorer spela en viss roll för sjukdomarnas uppkomst. Detta är särskilt tydligt för LGI1-, CASPR2- och IgLON5-encefaliter. Dessa autoimmuna encefaliter har alla mycket starka kopplingar till varianter i generna för HLA (human leukocyt antigen), som har stor betydelse för immunsystemet.

Symtom

Barn och ungdomar med autoimmuna encefaliter har påtagligt annorlunda symtom jämfört med vuxna. Vissa autoimmuna encefaliter förekommer inte hos barn.

Barn

Hos yngre barn brukar de första symtomen vid en autoimmun encefalit vara beteendeförändringar som hyperaktivitet, sömnsvårigheter, humörsvängningar och aggressivitet. Barnens utveckling kan avstanna eller gå tillbaka så att barnen inte längre kan göra sådant de kunnat tidigare, som att gå eller prata.

Över 80 procent av barnen med autoimmuna encefaliter får epileptiska anfall under sjukdomsförloppet. Rörelserubbningar uppkommer hos en tredjedel, och är betydligt vanligare hos barn än hos vuxna. Rörelserubbningar inkluderar ofrivilliga, vridande rörelser (koreoatetos) och koordinationsstörningar (ataxi), muskelspänning (dystoni), muskelryckningar (myoklonus) och skakningar (tremor), samt tvångsmässigt upprepade rörelser.

Psykiska symtom i form av beteendestörningar, stark oro och rastlöshet (agitation) och hallucinationer samt förvirring förekommer hos barn, men är mindre vanliga än hos vuxna. Det kan vara svårt att bedöma medvetandepåverkan samt minnessvårigheter och språksvårigheter hos små barn.

Barn brukar återhämta sig snabbare från sjukdomen och en större andel kan bli helt symtomfria, särskilt om behandling kan sättas in tidigt efter insjuknande. Det beror på att läkningsförmågan är bättre hos unga. Avvikelser från barnets normala kognitiva och motoriska utvecklingskurva kan dock vara svår att upptäcka för närstående eller sjukvården, och det krävs strukturerad uppföljning över tid.

Vuxna

Många vuxna som insjuknar med autoimmuna encefaliter får psykiska symtom och beteendeförändringar samt epileptiska anfall. De initiala symtomen kan hos en del personer vara knappt märkbara och delvis övergående, medan andra insjuknar med svåra symtom under loppet av några dagar.

Det är vanligt att personer med autoimmuna encefaliter beskriver en inledande, övergående fas med influensaliknande symtom. Andra tidiga symtom vid flera av sjukdomarna är ångest och sömnstörningar. Ofta påverkas korttidsminnet.

Epileptiska anfall är vanligt förekommande vid flera av sjukdomarna, särskilt senare i sjukdomsförloppet. Anfallen kan yttra sig som muskelryckningar i ansikte, armar eller ben, med eller utan medvetandepåverkan. Epileptiska anfall med kraftiga kramper och medvetslöshet (tonisk-kloniska anfall) förekommer också, men är mindre vanliga. Tonisk-kloniska anfall kan bli livshotande om de blir långvariga (status epilepticus).

Personer med vissa autoimmuna encefaliter kan få allvarliga störningar i det autonoma nervsystemet. Det autonoma nervsystemet är den del av nervsystemet som inte styrs viljemässigt, och som reglerar de inre organens funktioner. Störningarna kan i sällsynta fall leda till livshotande tillstånd med feber, svängningar i blodtrycket, andningsuppehåll och hjärtstillestånd. Smärtor i stora delar av kroppen är också ett symtom som förekommer vid flera autoimmuna encefaliter.

Utveckling över tid

Autoimmuna encefaliter brukar inte leda till utbredd nervcellsdöd. När inflammationen i hjärnan går tillbaka kan de nervförbindelser som förstörts av sjukdomsprocessen läka i varierande grad.

Återhämtningsfasen vid autoimmuna encefaliter är dock i många fall mycket lång och kan sträcka sig över flera år. Många vuxna upplever hjärntrötthet och minnessvårigheter i mer än ett år efter behandlingen vid det akuta insjuknandet. I vilken utsträckning symtomen går tillbaka skiljer sig i hög grad åt mellan olika individer.

Av de som får en autoimmun encefalit insjuknar de flesta bara en gång, men en del har högre sannolikhet att få nya sjukdomsepisoder (skov). Det gäller framför allt personer som inte har någon bakomliggande tumör. Andelen som får nya skov varierar mellan cirka 10 och 60 procent, men risken påverkas i hög grad av vilken behandling som ges och skiljer sig åt mellan de olika formerna.

De flesta som får en autoimmun encefalit återhämtar sig och uppnår åtminstone en tillräckligt stor förbättring för att bli oberoende av andras hjälp i det dagliga livet. Skadorna på nervsystemet kan dock bli permanenta hos en del personer. Risken för detta är högre när det finns en koppling till en tumör (paraneoplastisk encefalit). Förekomsten av underliggande tumörsjukdom varierar i olika åldrar.

Dödligheten vid autoimmuna encefaliter har beräknats till 6–23 procent bland vuxna som insjuknar. Prognosen är sämre vid en underliggande tumörsjukdom, medan personer med mindre aggressiva autoimmuna encefaliter, som LGI1-encefalit, generellt har en låg dödlighet. Siffrorna är dock osäkra, då personer med svår sjukdom varit överrepresenterade särskilt i tidiga studier. Det är också svårt att helt korrigera för samsjuklighet och hög ålder vid studier av sällsynta och dåligt kartlagda sjukdomar.

Det saknas säkra siffror för dödligheten bland barn med autoimmuna encefaliter, men den är generellt mycket låg.

Antikroppsspecifika symtom

Personer med olika autoimmuna encefaliter har symtom och undersökningsfynd som överlappar i viss grad, men de olika sjukdomarna har också specifika särdrag.

NMDA-receptorencefalit

Symtomen vid NMDA-receptorencefalit kan delas in i tre huvudkategorier: psykiska symtom och beteendestörningar, epileptiska anfall, samt störningar i hjärtats funktion och regleringen av blodtrycket och andningen.

De flesta får psykiska symtom först, men hos barn är epileptiska anfall vanligt som första symtom. Barn kan också avstanna eller gå tillbaka i utvecklingen. Barn med sjukdomen brukar få svårt att koordinera sina rörelser och kan börja göra tvångsmässigt upprepade rörelser. Hos vuxna är det vanligare att symtomen vid NMDA-receptorencefalit tolkas som ett psykiskt sjukdomstillstånd, till exempel en begynnande psykos. Det är vanligt med vanföreställningar och mani, ångest, hallucinationer och katatonisymtom som statyliknande stelhet, oförmåga att tala (mutism) och upprepningar av en annan persons tal (ekolali) och rörelser (ekopraxi). Minnessvårigheter är ett framträdande drag vid sjukdomen och många har också svårigheter att orientera sig i tid och rum samt förstå och hitta ord i samtal. Även vuxna får vanligen epileptiska anfall om sjukdomen fortskrider. I svåra fall kan det autonoma nervsystemet påverkas. Det kan ge störningar av hjärtrytmen, blodtrycket och andningen, vilket kan leda till livshotande tillstånd som kräver intensivvård.

NMDA-receptorencefalit förekommer i alla åldrar. Cirka hälften av alla som får tillståndet är under 18 år. Det är den vanligaste autoimmuna encefaliten hos barn.

Omkring 75 procent av alla som får sjukdomen är flickor/kvinnor.

Ett slags tumör som kallas för teratom kan påvisas hos en betydande andel av alla med NMDA-receptorencefalit. Teratom består av flera olika celltyper och utvecklas i fosterstadiet. Förekomsten av teratom vid autoimmuna encefaliter varierar starkt med åldern. De upptäcks främst hos flickor/kvinnor mellan 15 och 30 års ålder, och det är sällsynt att de diagnostiseras hos barn före puberteten eller hos personer över 45 års ålder. Den vanligaste lokalisationen för teratom är äggstockarna.

LGI1-encefalit

Hos 40 procent av alla med LGI1-encefalit är kortvariga episoder av störningar i ansikts- och armmotoriken i ena kroppshalvan i form av sekundkorta muskelryckningar (faciobrachiala dystoniska anfall) det första symtomet på sjukdomen. Till en början är anfallen sporadiska, men de ökar gradvis till att ibland förekomma hundratals gånger dagligen.  

Med tiden kommer vanligen andra symtom som kognitiv försämring med minnessvårigheter, sömnstörningar och ökad känslosamhet, lättväckta aggressioner eller ohämmat beteende.

Sjukdomen är vanligast hos personer över 50 års ålder, och dubbelt så vanlig hos män. Enstaka barn har insjuknat i LGI1-encefalit.

CASPR2-encefalit

CASPR2-encefalit kan ge symtom som smärtsamma muskelryckningar (neuromyotoni), oregelbunden hjärtfrekvens eller svängande blodtryck, minnessvårigheter, svåra sömnstörningar, epileptiska anfall samt motorikstörningar. Sömnstörningarna innefattar insomningssvårigheter och fragmenterad sömn. Enskilda individer får vanligen inte alla symtom. Om symtom från såväl hjärnan, det autonoma nervsystemet och det perifera nervsystemet förekommer samtidigt kallas tillståndet för Morvans syndrom.

Barn med CASPR2-encefalit får symtom som i stort liknar de som förekommer hos vuxna.

Människor i alla åldrar, även barn, kan insjukna i CASPR2-encefalit, men sjukdomen är allra vanligast hos äldre. 90 procent av alla vuxna som får CASPR2-encefalit är män.

Hos en del personer återkommer CASPR2-encefalit i skov.

Hos omkring 20 procent är sjukdomen associerad till tumörer, och tymom är den vanligaste formen. Ett tymom är en vanligtvis godartad tumör i tymuskörteln (brässen). Tymus är ett organ som är centralt för produktionen av vissa immunceller, T-celler. Ett tymom medför bristande kontroll och bortsortering av oönskade T-celler, vilket kan medföra att T-celler som reagerar mot kroppsegna strukturer tillåts lämna tymus. Detta gör att personer med tymom har en ökad risk för olika autoimmuna sjukdomar. När CASPR2-encefalit är associerat med tymom förekommer det ibland också antikroppar mot LGI1.

Mer information om neuromyotoni, de svåra muskelryckningar som kan förekomma vid CASPR2-encefalit, finns i Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd, se autoimmun neuromyotoni.

GABA-B-receptorencefalit

I stort sett alla som insjuknar i GABA-B-receptorencefalit får epileptiska anfall. Andra vanliga symtom är kognitiva svårigheter samt personlighetsförändringar och beteendeförändringar. Beteendeförändringarna kan innebära att man förlorar intresset för saker man normalt finner nöje i, samt försämrad impulskontroll med vredesutbrott, emotionell instabilitet och plötsliga gråtattacker.

Sjukdomen är vanligast hos vuxna, och något vanligare hos män än hos kvinnor.

Omkring hälften av alla som insjuknar i GABA-B-receptorencefalit har småcellig lungcancer. GABA-B-receptorencefalit förekommer i sällsynta fall även i samband med andra tumörformer som tymom, malignt melanom och bröstcancer.

AMPA-receptorencefalit

Epileptiska anfall är vanligt förekommande vid AMPA-receptorencefalit. Andra vanliga symtom är förvirring, desorientering och minnesförlust. AMPA-receptorencefalit har vissa likheter med NMDA-receptorencefalit, men är betydligt mer sällsynt.

Sjukdomen är vanligast hos vuxna, och något vanligare hos kvinnor än hos män.

Närmare två tredjedelar har en underliggande tumörsjukdom. Vanligen påvisas tumörer i lungorna, tymuskörteln eller äggstockarna.

En del personer med AMPA-receptorencefalit har också andra typer av autoantikroppar, som GAD65-antikroppar eller SOX1-antikroppar. Detta kan innebära en sämre prognos.

DPPX-encefalit

Antikroppar mot DPPX stör funktionen i tarmens nervsystem, vilket gör att tidiga symtom från mage och tarm är vanligt. Symtomen yttrar sig som diarré eller förstoppning i sådan grad att det leder till viktminskning. Senare brukar symtom från det centrala nervsystemet tillkomma i form av psykiska symtom som agitation, hallucinationer och minnessvårigheter, samt epileptiska anfall.

Sjukdomen uppstår främst hos vuxna, och är vanligast hos män över 60 års ålder.

Hos en del personer återkommer DPPX-encefalit i skov.

DPPX-encefalit kan i sällsynta fall vara kopplat till tumörsjukdomar som B-cellslymfom.

Glycinreceptorencefalit

Många som insjuknar i glycinreceptorencefalit får stelhet i musklerna och muskelkramper. Andra symtom som kan uppkomma är dubbelseende, talstörningar och sväljsvårigheter, epileptiska anfall, agitation, kognitiv påverkan och störda autonoma funktioner. Störningar i det autonoma nervsystemet kan i svåra fall leda till livshotande andningssvikt.

Både män och kvinnor i alla åldrar kan insjukna i glycinreceptorencefalit.

Hos cirka 10 procent finns en underliggande tumörsjukdom som tymom, lymfom, bröstcancer, leukemi, lungcancer eller malignt melanom.

IgLON5-encefalit

De mest karaktäristiska symtomen vid IgLON5-encefalit är parasomnier under både REM-sömn och icke-REM-sömn. Parasomnier är ett samlingsbegrepp för onormala rörelser, beteenden, upplevelser och drömmar som uppstår vid insomning, mellan sömnens olika stadier eller vid uppvaknande. Andningsstörningar under sömnen som ansträngd andning och andningsuppehåll (central sömnapné) är vanliga.

Rörelsestörning med gånginstabilitet, ögonmotorikrubbning och sväljsvårigheter samt kognitiva symtom som minnessvårigheter och ibland hallucinationer förekommer också.

En mindre andel får påverkan på autonoma nervfunktioner med symtom som urininkontinens och förstoppning. Hos andra påverkas det perifera nervsystemet, vilket kan leda till muskelryckningar och muskelkramper.

IgLON5-encefalit förekommer i samma utsträckning bland män och kvinnor.

Den vanligaste åldern vid insjuknandet är strax över 60 år.

Diagnostik

Autoimmuna encefaliter kan misstänkas vid kognitiv funktionsnedsättning, nytillkomna epileptiska anfall, rörelsestörningar och psykiska symtom som debuterar under några dagar till månader. Eftersom symtomen varierar finns det risk för både underdiagnostik och överdiagnostik. Autoimmuna encefaliter kan till en början misstas för psykiatriska sjukdomstillstånd, men det förekommer också att personer med psykiatriska tillstånd felaktigt får diagnosen autoimmun encefalit. I båda fallen leder detta till att personen inte får adekvat behandling i tid, varför ett noggrant diagnostiskt arbete är avgörande för ett gott omhändertagande.

Nya analysmetoder med testning för flera olika autoantikroppar har utvecklats under de senaste åren, vilket gör att olika autoimmuna encefaliter kan identifieras enklare och snabbare.

Vid misstanke om en autoimmun encefalit tas blodprov och ryggvätskeprov. Analyserna bör alltid göras i både blod och ryggvätska samtidigt då både falskt positiva och falskt negativa resultat förekommer, särskilt vid analys av enbart blod. En undersökning av ryggvätskan visar vanligen en lätt till måttlig stegring av vita blodkroppar och lätt förhöjda nivåer av proteinet neurofilament light (NFL), som är en nervskademarkör. Hos en del personer med autoimmuna encefaliter kan man också se en ökad produktion av immunglobulin (antikroppar) i ryggvätskan. Ryggvätskeprovet är också viktigt för att utesluta andra bakomliggande orsaker, särskilt infektioner.

En undersökning av hjärnan med magnetkamera (MR) kan visa avvikelser framför allt i tinningloberna och det limbiska systemet. Det förekommer dock ofta att en MR-undersökning inte visar några tydliga avvikelser.

Beroende på symtom kan en undersökning med elektroencefalografi (EEG) göras. Det är särskilt viktigt vid misstanke om epileptiska anfall. EEG kan visa på långsam bakgrundsaktivitet i hjärnan, vilket är vanligt vid encefalit. Undersökningen är särskilt viktig hos små barn där en mer subtil påverkan på medvetandet kan vara svår att upptäcka. En EEG-undersökning kan däremot inte visa om orsaken till encefaliten är autoimmun.

De flesta som insjuknar i autoimmun encefalit får genomgå undersökningar som kan visa om det finns en underliggande tumör. Detta behöver övervägas även för barn och unga, även om förekomst av tumörer är mycket ovanlig i dessa åldersgrupper.

För att hitta eller utesluta teratom i äggstockarna görs en undersökning med magnetkamera. Vid misstanke om tumörer i tymuskörteln eller lungorna bör skiktröntgen (datortomografi, DT) av bröstet göras. Vid misstanke om småcellig lungcancer eller annan malign tumör bör undersökningen också kompletteras med positronemissionstomografi (PET).

Infektioner som utlösande orsak till autoimmuna encefaliter är betydligt vanligare hos barn än hos vuxna, i synnerhet hos barn före puberteten. Hos barn utvecklas autoimmuna encefaliter efter en infektion snabbare än hos vuxna. Det kan därför vara svårt att skilja mellan autoimmun encefalit och infektiös encefalit, särskilt som de två sjukdomarna kan överlappa varandra.

Behandling/stöd

Alla med autoimmuna encefaliter behöver följas av en barnneurolog respektive neurolog. Personer med paraneoplastisk encefalit behöver också träffa en specialist på tumörsjukdomar (onkolog). Med tanke på kombinationen av olika symtom som kan uppkomma är det viktigt att insatserna från olika specialister inom rehabilitering, psykiatri och neurologi samordnas. En gemensam behandlingsplan behövs.

Immunmodulerande behandling

Vid autoimmuna encefaliter ges immunmodulerande behandling, som kan delas in i två kategorier: dels akut behandling som syftar till att snabbt minska mängden skadliga antikroppar och lindra symtomen över dagar och veckor, dels långtidsverkande behandling med målet att lindra symtom över månader och år.

De flesta som insjuknar i en autoimmun encefalit får akut behandling. Långtidsverkande behandling ges till personer med risk för ett svårare förlopp eller för återkommande sjukdomsepisoder (skov). Denna risk kan i många fall vara svår att bedöma i ett tidigt skede av sjukdomen. Samtidigt kan tidigt insatt långtidsverkande behandling minska risken för kvarstående funktionsnedsättning. En individuell bedömning görs därför alltid av behandlande läkare.

Akut behandling

Som akut behandling är det vanligt att inledningsvis ge kortison, som har en allmänt immun­modulerande effekt. Korta kurer med höga doser kortison kan ges som intravenös infusion (dropp i ett blodkärl), vanligen under tre till fem dagar i följd.

Kortisonbehandlingen kan kombineras med behandling med immunglobulin i hög dos eller plasmaferes (plasmautbyte). Immunglobulin är ett koncentrat av antikroppar som tagits fram ur blodplasma från blodgivare. Det används för att blockera eller dämpa effekten av skadliga antikroppar och ges vanligen som dropp i ett blodkärl. Plasmaferes innebär att de skadliga antikropparna avlägsnas genom att blodet upprepade gånger passerar ett filter som skiljer ut blodplasman från blodkropparna. Blodkropparna återförs sedan till kroppen, medan blodplasman ersätts med en saltlösning eller äggvitelösning. Behandlingen kan behöva upprepas flera gånger.

Om symtomen utvecklas snabbt kan ytterligare immunmodulerande behandling behövas redan på ett tidigt stadium.

Långtidsverkande behandling

Läkemedlen rituximab och cyklofosfamid har dokumenterad effekt vid neurologiska sjukdomar orsakade av autoantikroppar. De ges vanligen som långtidsverkande behandling vid autoimmuna encefaliter. Läkemedlen kan kombineras, men vanligtvis ges enbart rituximab till en början. Om dessa läkemedel inte har tillräcklig effekt kan andra behandlingar eller läkemedel övervägas. Till dessa hör daratumumab och tocilizumab, som eliminerar antikroppsproducerande plasmaceller respektive bromsar produktionen av autoantikroppar.

Vid vissa autoimmuna encefaliter behövs läkemedelsbehandling med till exempel rituximab i upprepade kurer under ett par års tid för att förebygga att symtomen kommer tillbaka efter den inledande behandlingen. Särskilt vid CASPR2-encefalit och DPPX-encefalit bör långtidsbehandling tidigt övervägas på grund av återfallsrisken.

Övrig behandling

Personer som har tumörer opereras så snart som det medicinska tillståndet tillåter. När tumören har opererats bort brukar den skadliga inflammationen dämpas. Det kan dock ta flera månader. Därför får vanligen även personer med paraneoplastiska autoimmuna encefaliter immunmodulerande läkemedel.

Vid autoimmuna encefaliter som uppkommit i samband med cancerbehandling med checkpointinhibitorer kan denna behandling behöva avbrytas eller dosjusteras, alternativt kompletteras med immunmodulerande läkemedel som kortison.

Epilepsi behandlas med anfallsförebyggande läkemedel. Dessa har vanligen begränsad effekt om inte immunmodulerande behandling ges samtidigt. Efter avslutad immunmodulerande behandling kan läkaren ta ställning till om även den anfallsförebyggande behandlingen successivt kan avslutas, då många klarar sig utan den på sikt.

Personer med CASPR2-encefalit kan behöva läkemedel för att minska nervsmärta.

Vid glycinreceptorencefalit behöver många symtominriktad behandling för att minska smärtsamma muskelkramper.

Många med IgLON5-encefalit behöver andningsunderstödjande behandling på natten och ibland även dagtid.

Rehabilitering

Personer som får funktionsnedsättningar till följd av autoimmuna encefaliter erbjuds rehabiliterande insatser. Kunskapen om behovet av rehabilitering vid dessa sjukdomar är dock fortfarande mycket begränsad.

Barn och ungdomar följs upp av en barnneurolog i samråd med barn- och ungdomshabiliteringen och barn- och ungdomspsykiatrin. För att bedöma de kognitiva funktionerna görs en neuropsykologisk utredning. För barn och unga behöver skolan vanligen involveras för att undervisning ska kunna anpassas.

Rehabiliterande insatser för vuxna kan ges av ett team med kunskap om förvärvade hjärnskador med kognitiva funktionsnedsättningar, till exempel vid en rehabiliteringsmedicinsk enhet. I rehabiliteringen ingår att anpassa miljön utifrån personens förutsättningar.

Det är viktigt att tillgodose behovet av information och att erbjuda psykologiskt och socialt stöd till personer med sjukdomen och deras närstående. Barn och ungdomar bör erbjudas återkommande stöd utifrån ålder och mognad.

Samhällsstöd

Kommunen kan erbjuda stöd i olika former för att underlätta vardagslivet för personer med funktionsnedsättningar och deras närstående. Exempel på insatser är boendestöd, hemtjänst, färdtjänst och i vissa fall personlig assistans.

Hos Arbetsförmedlingen kan personer med funktionsnedsättning beviljas till exempel lönebidrag eller stöd för att anpassa ett arbete.

Försäkringskassan kan bevilja till exempel omvårdnadsbidrag, aktivitetsersättning eller sjukersättning, merkostnadsersättning, bilstöd eller personlig assistans.

Forskning

Forskning om autoimmuna encefaliter bedrivs vid Karolinska institutet/Karolinska universitets­sjukhuset i Stockholm, Göteborgs universitet/Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, Uppsala universitet/Akademiska sjukhuset i Uppsala, samt på många centrum i Europa, bland annat i Danmark, Spanien, Storbritannien och Tyskland.

Forskning om autoimmuna encefaliter hos barn bedrivs bland annat vid Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm.

Flera läkemedelsprövningar pågår världen över. Både nya, tidigare oprövade läkemedel och preparat som används vid andra sjukdomar provas i olika studier för autoimmuna encefaliter.

• Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör sällsynta hälsotillstånd, se orpha.net, sökord: autoimmune encephalitis.
• Databasen EU Clinical Trials Register drivs av EU:s läkemedelsmyndighet EMA som samlar information om europeiska kliniska studier, se Clinical trials, sökord: autoimmune encephalitis.
• Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, se clinicaltrials.gov, sökord: autoimmune encephalitis.

Resurser

Kunskap om autoimmuna encefaliter finns vid barnneurologiska enheter och neurologiska kliniker på läns- och universitetssjukhusen.

Autoimmuna encefaliter ingår i nätverket ERN RITA för sällsynta immunologiska sjukdomar, ern-rita.org.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på allmänna frågor om autoimmuna encefaliter:

Intresseorganisationer

Databas

Orphanet samlar information om intresse­organisationer, framför allt i Europa, se orpha.net, sökord: autoimmune encephalitis.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

Kvalitetsregister

Tryckt material

Brain on fire. Susannah Cahalan. 2013. Självbiografi som beskriver NMDA-receptorencefalit ur patientens perspektiv. Simon & Schuster. ISBN: 9781451621389.

• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: autoimmune encefalitis.

Litteratur

Abboud H, Probasco JC, Irani S, Ances B, Benavides DR, Bradshaw M et al; Autoimmune Encephalitis Alliance Clinicians Network. Autoimmune encephalitis: proposed best practice recommendations for diagnosis and acute management. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2021; 92: 757–768. https://doi.org/10.1136/jnnp-2020-325300

Abboud H, Probasco JC, Irani S, Ances B, Benavides DR, Bradshaw M et al; Autoimmune Encephalitis Alliance Clinicians Network. Autoimmune encephalitis: proposed recommendations for symptomatic and long-term management. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2021; 92: 897–907. https://doi.org/10.1136/jnnp-2020-325302

Banks SA, Sechi E, Flanagan EP. Autoimmune encephalopathies presenting as dementia of subacute onset and rapid progression. Ther Adv Neurol Disord 2021; 14: 1756286421998906. https://doi.org/10.1177/1756286421998906

Dalmau J, Armangué T, Planagumà J, Radosevic M, Mannara F, Leypoldt F et al. An update on anti-NMDA receptor encephalitis for neurologists and psychiatrists: mechanisms and models. Lancet Neurol 2019; 18: 1045–1057. https://doi.org/10.1016/s1474-4422(19)30244-3

Dalmau J, Graus F. Diagnostic criteria for autoimmune encephalitis: utility and pitfalls for antibody-negative disease. Lancet Neurol 2023; 22: 529–540. https://doi.org/10.1016/s1474-4422(23)00083-2

Ford H, Griffith S, Warren N, Swayne A, Blum S, Butzkueven H et al. Psychiatric manifestations of autoimmune encephalitis. Autoimmun Rev 2022; 21:103145. https://doi.org/10.1016/j.autrev.2022.103145

Graus F, Titulaer MJ, Balu R, Benseler S, Bien CG, Cellucci T et al. A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis. Lancet Neurol 2016; 15: 391–404. https://doi.org/10.1016/s1474-4422(15)00401-9

Hardy D. Autoimmune encephalitis in children. Pediatr Neurol 2022; 132: 56–66. https://doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2022.05.004

Hartung TJ, Bartels F, Kuchling J, Krohn S, Leidel J, Mantwill M et al. MRI findings in autoimmune encephalitis. Rev Neurol (Paris) 2024: S0035-3787(24)00590-3. https://doi.org/10.1016/j.neurol.2024.08.006. Online ahead of print.

Kvam KA, Stahl JP, Chow FC, Soldatos A, Tattevin P, Sejvar J et al. Outcome and sequelae of autoimmune encephalitis. J Clin Neurol 2024; 20: 3–22. https://doi.org/10.3988/jcn.2023.0242

Ramanathan S, Brilot F, Irani SR, Dale RC. Origins and immunopathogenesis of autoimmune central nervous system disorders. Nat Rev Neurol 2023; 19: 172–190. https://doi.org/10.1038/s41582-023-00776-4

van Sonderen A, Petit-Pedrol M, Dalmau J, Titulaer MJ. The value of LGI1, Caspr2 and voltage-gated potassium channel antibodies in encephalitis. Nat Rev Neurol 2017; 13: 290–301. https://doi.org/10.1038/nrneurol.2017.43

Wesselingh R, Butzkueven H, Buzzard K, Tarlinton D, O'Brien TJ, Monif M. Seizures in autoimmune encephalitis: Kindling the fire. Epilepsia 2020; 61: 1033–1044. https://doi.org/10.1111/epi.16515

Wright MA, Trandafir CC, Nelson GR, Hersh AO, Inman CJ, Zielinski BA. Diagnosis and management of suspected pediatric autoimmune encephalitis: A comprehensive, multidisciplinary approach and review of literature. J Child Neurol 2022; 37: 303–313. https://doi.org/10.1177/08830738211064673

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinska experter som har skrivit textunderlaget är professor Fredrik Piehl, Neurologiska kliniken, Karolinska universitetssjukhuset, professor Ronny Wickström, Barnneurologi, Astrid Lindgrens barnsjukhus, biträdande lektor Jakob Theorell, Neurologiska kliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm.