Ärftlig tryckkänslig neuropati

Sjukdom/tillstånd

Ärftlig tryckkänslig neuropati ingår i en grupp nedärvda polyneuropatier som benämns Charcot-Marie-Tooths sjukdom. Polyneuropatier är sjukdomar som påverkar funktionen i de perifera nerverna.

Hos personer med ärftlig tryckkänslig neuropati påverkas det perifera nervsystemet av att nerverna har en ökad känslighet för tryck. Det leder till domningar som kan pågå i timmar upp till flera månader. Med åren blir känseln nedsatt, framför allt i fötterna, underbenen och händerna. Hos en del tillkommer muskelsvaghet med muskelförtvining i de delar av kroppen där känseln är nedsatt. De första symtomen brukar uppkomma före 40 års ålder, oftast redan i tonåren.

Det finns ingen behandling som botar sjukdomen, men mycket kan göras för att förebygga tryck mot nerver och därmed skydda mot bestående skador. I samband med operation och gipsbehandling är det viktigt att vara uppmärksam på risken för tryckskador. Gravida kvinnor med ärftlig tryckkänslig neuropati följs av specialistsjukvården under den senare delen av graviditeten. Förlossningen behöver planeras för att undvika tryck mot nerver. Vissa läkemedel ökar risken för att de perifera nerverna skadas.

Idag (2020) ingår ett åttiotal sjukdomar i sjukdomsgruppen Charcot-Marie-Tooth. Sjukdomarna har ofta likartade symtom. I Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd finns separat information om Charcot-Marie-Tooths sjukdom (översikt), Charcot-Marie-Tooths sjukdom typ 1 (CMT1), Charcot-Marie-Tooths sjukdom typ 2 (CMT2), Charcot-Marie-Tooths sjukdom typ 3 (CMT3), Charcot-Marie-Tooths sjukdom typ 4 (CMT4) och X-kromosombunden Charcot-Marie-Tooths sjukdom (CMTX).

• Charcot-Marie-Tooths sjukdom – en översikt
• Charcot-Marie-Tooths sjukdom typ 1
• Charcot-Marie-Tooths sjukdom typ 2
• Charcot-Marie-Tooths sjukdom typ 3
• Charcot-Marie-Tooths sjukdom typ 4
• Charcot-Marie-Tooths sjukdom, X-kromosombunden

Ärftlig tryckkänslig neuropati beskrevs första gången av den holländske läkaren JG DeJong 1947 och av den engelske läkaren DM Davies 1954.

Förekomst

Enligt internationell medicinsk litteratur förekommer ärftlig tryckkänslig neuropati hos cirka 10 av 100 000 personer. Det skulle innebära att det finns ungefär 1 000 personer med sjukdomen i Sverige. Eftersom symtomen kan vara lindriga finns det sannolikt personer med sjukdomen som ännu inte fått diagnosen fastställd.

Orsak

Ärftlig tryckkänslig neuropati orsakas av en mutation i genen PMP22 på kromosom 17 (17p12). Genen är en mall för tillverkningen av (kodar för) perifert myelinprotein (PMP22). De flesta med sjukdomen (cirka 80 procent) har en förlust (deletion) av en del av den ena kromosomen i kromosompar 17 som inkluderar PMP22. Ungefär 20 procent har i stället en mindre mutation i samma gen. Proteinet PMP22 är en viktig byggsten i de perifera nervernas isoleringsskikt (myelinskidan). Myelin har stor betydelse för nervernas förmåga att leda impulser. Brist på PMP22 medför nedsatt funktion och ökad tryckkänslighet hos nerverna.

Förenklad bild av en perifer motorisk nerv.

Vid ärftlig tryckkänslig neuropati påverkas de perifera nerver som leder signaler från sinnesorganen till det centrala nervsystemet (hjärnan och ryggmärgen) och förmedlar impulser därifrån till musklerna. Vid sjukdomen påverkas inte de perifera nerver som styr icke viljemässiga (autonoma) funktioner, som svettning, tarmrörelser, puls och blodtryck.

Förändringar kan ibland påvisas även i myelin i hjärnan, men detta ger oftast inte några symtom.

Vid en förändring som innebär en dubblering (duplikation) av PMP22 och även vid andra mutationer i samma gen uppkommer i stället Charcot-Marie-Tooths sjukdom typ 1A (CMT1A).

Charcot-Marie-Tooths sjukdom typ 1

Ärftlighet

Ärftlig tryckkänslig neuropati nedärvs autosomalt dominant, vilket innebär att om en av föräldrarna har sjukdomen, det vill säga har en normal gen och en muterad gen, är sannolikheten för såväl söner som döttrar att få sjukdomen 50 procent. De barn som inte fått den muterade genen får inte sjukdomen och för den inte heller vidare.

Autosomal dominant nedärvning.

Sjukdomen kan också uppkomma som en nymutation. Mutationen har då oftast skett i en av föräldrarnas könsceller (ägg eller spermier). Sannolikheten att de på nytt får ett barn med sjukdomen uppskattas till mindre än 1 procent. Den nyuppkomna mutationen hos barnet blir dock ärftlig och kan föras vidare till nästa generation.

Symtom

De första symtomen brukar komma före 40 års ålder, oftast redan i tonåren. Även yngre barn kan få symtom, men sällan före 6-7 års ålder. Omkring en fjärdedel av dem som har den muterade genen får inga symtom.

De flesta med sjukdomen har episoder av domningar, en stickande eller pirrande känsla och muskelsvaghet i delar av armarna eller benen. Episoderna varar i timmar upp till flera månader. Muskelsvagheten brukar vara det mest påtagliga symtomet. Smärtor är ovanliga.

Det som utlöser symtomen är ofta ett tryck mot en nerv eller en mindre kroppsskada som till exempel en vrickning. Ett tryck mot nerverna kan uppkomma när man till exempel lutar sig mot armbågarna, sitter med benen i kors eller på huk, sover i olämplig ställning eller bär tungt. Symtomen kan även utlösas av lättare tryck som när man skriver med penna eller klipper med sax. Hos personer som inte har sjukdomen skyddar myelinet nerverna från skador. Det gör att trycket mot nerverna ger domningar som snabbt går över, som när ett ben eller en arm somnar. Ibland ger det inga symtom alls.

De nerver som oftast skadas är de nerver som inte skyddas av muskler utan ligger direkt mot skelettet. Vanligast är en skada på peroneusnerven strax nedanför knäleden som styr de underbensmuskler som lyfter foten. Det försvagar musklerna och leder till att fotryggen inte kan lyftas uppåt (droppfot). Det gör det svårare att gå, särskilt i trappor. Näst vanligast är en skada på ulnarisnerven vid armbågen som gör att flera av handens muskler förlamas. Det leder till nedsatt känsel i lill- och ringfinger samt i delar av handflatan. Tryck mot radialisnerven på överarmen leder till dropphand, vilket innebär att fingrarna och handleden inte kan vinklas uppåt.

Karpaltunnelsyndrom är också mycket vanligt och beror på tryck mot medianusnerven vid handleden. Det leder till nedsatt känsel i tumme-, pek- och långfinger samt halva ringfingret och svaghet i några av tummens muskler. Symtom på karpaltunnelsyndrom kan vara smärtor, stickningar och domningar i händerna, främst nattetid.

Ungefär en tredjedel får en lokal nervskada med bestående symtom som nedsatt känsel och muskelförtvining i armarna och benen. En del får små muskelryckningar (fascikulationer) som kan vara tecken på perifer nervskada.

Det förekommer att symtomen ökar eller att det uppkommer nya symtom under graviditet och förlossning. Det är viktigt att personal inom sjukvården och mödravården känner till risken för nya symtom.

Ärftlig tryckkänslig neuropati leder även till en mer bestående och utbredd perifer nervskada (polyneuropati). Symtomen på polyneuropati brukar bli tydliga först i vuxen ålder. Det brukar börja med att känseln i fötterna blir nedsatt. Med åren sprider sig känselnedsättningen upp i underbenen. Så småningom blir även känseln i händerna nedsatt. Hos en del tillkommer muskelsvaghet med muskelförtvining i de delar av kroppen där känseln är nedsatt. Oftast påverkas musklerna en tid efter känselnedsättningen.

Ett ovanligt symtom är plötslig hörselnedsättning till följd av skada på hörselnerven.

Diagnostik

Diagnosen ärftlig tryckkänslig neuropati kan misstänkas vid återkommande symtom på nedsatt funktion i enskilda perifera nerver, speciellt sedan nerverna utsatts för tryck. Misstanken stärks om likartade symtom finns hos en förälder, ett syskon eller hos någon annan släkting.

Neurofysiologisk undersökning med elektroneurografi (ENeG) kan påvisa nedsatt eller blockerad funktion i enskilda perifera nerver. Undersökningen kan också påvisa en lätt till måttlig diffust utbredd störning av nervernas förmåga att leda signaler.

DNA-analys kan oftast bekräfta diagnosen.

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning, vilket innebär information om sjukdomen och hur den ärvs. Bedömning av sannolikheten för att andra i familjen ska insjukna ingår också, liksom information om vilka möjligheter till diagnostik som då finns. Om mutationen i familjen är känd finns det för många ärftliga sjukdomar möjlighet till anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning (IVF).

Behandling/stöd

Det finns ingen behandling som botar sjukdomen, men mycket kan göras för att förebygga tryck mot nerver och därmed skydda mot bestående skador.

Inför operationer måste speciella hänsyn tas till den stora risken för tryckskador i samband med bedövning eller narkos. Vid gipsbehandling är det extra noga att gipset inte trycker mot någon kroppsdel där en nerv passerar. Gravida kvinnor med ärftlig tryckkänslig neuropati följs av specialistsjukvården under den senare delen av graviditeten. Förlossningen behöver planeras för att undvika tryck mot nerver.

Karpaltunnelsyndrom kan förebyggas genom att använda ett mjukt handledsstöd (ortos) under natten. Att operera för att minska symtom på karpaltunnelsyndrom eller påverkan på ulnarisnerven i armbågen ger sällan någon positiv effekt.

Droppfot motverkas med en ortos som kan göra det lättare att gå.

Personer med sjukdomen behöver skor som inte trycker. Detta gäller i hög grad kängor, pjäxor och skor för olika idrottsaktiviteter.

Personer med sjukdomen kan få stöd av dietist för att förebygga övervikt som kan öka risken för tryckskador mot nerver.

Vissa läkemedel kan i sällsynta fall ge biverkningar som påverkar perifera nerver. Därför är det viktigt att informera om sjukdomen i samband med att läkemedel ordineras.

De läkemedel som ibland kan förvärra perifera nervskador är framför allt sådana som innehåller följande substanser: adriamycin, amiodaron, kloramfenikol, cisplatin, kolkicin, dapson, disulfiram, etionamid, guld, hydralazin, isoniazid, litium, metronidazol, misonidazol, nitrofurantoin, nitrousoxid, paklitaxel, penicillamin, penicillin (höga doser), perhexilin, fenytoin, vinkristin, vitamin A, vitamin B6 (höga doser) och vitamin D.

Vid hörselnedsättning kan hörhjälpmedel provas ut.

Det är viktigt att nerverna i armarna och benen inte utsätts för tryck. Kunskap om sjukdomen har därför stor betydelse när personer med ärftlig tryckkänslig neuropati tar ställning till olika idrottsaktiviteter. Det kan även påverka valet av utbildning och yrke. Arbetsförmedlingen ger vägledning vid funktionsnedsättning som påverkar arbetsförmågan. Försäkringskassan samordnar de insatser som behövs för att söka eller återgå i arbete när en funktionsnedsättning påverkar arbetsförmågan.

Forskning

• Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör sällsynta hälsotillstånd, se orpha.net, sökord: hereditary neuropathy with liability to pressure palsies.
• Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, se clinicaltrials.gov, sökord: hereditary neuropathy with liability to pressure palsies.

Resurser

Diagnosen utreds vid kliniker för neurologi eller barnneurologi vid universitetssjukhusen.

Ärftlig tryckkänslig neuropati ingår i ERN-RND för neurologiska sjukdomar, se ern-rnd.eu.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om ärftlig tryckkänslig neuropati.

Intresseorganisationer

Databas

Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, se orpha.net, sökord: hereditary neuropathy with liability to pressure palsies.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

Kvalitetsregister

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: hereditary neuropathy with liability to pressure palsies; HNPP
• GeneReviews (University of Washington), GeneReviews, sökord: hereditary neuropathy with liability to pressure palsies
• Orphanet, europeisk databas, orphanet.net, sökord: hereditary neuropathy with liability to pressure palsies.

Litteratur

Andersson PB, Yuen E, Parko K, So YT. Electrodiagnostic features of hereditary neuropathy with liability to pressure palsies. Neurology 2000; 54: 40-44.

Attarian S, Fatehi F, Rajabally YA, Pareyson D. Hereditary neuropathy with liability to pressure palsies. J Neurol 2019; 10.1007/s00415-019-09319-8. [Epub ahead of print]

Chanson JB, Echaniz-Laguna A, Blanc F, Lacour A, Ballonzoli L, Kremer S et al. Central nervous system abnormalities in patients with PMP22 gene mutations: a prospective study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2013; 84: 392-397.

Chrestian N, McMillan H, Poulin C, Campbell C, Vajsar J. Hereditary neuropathy with liability to pressure palsies in childhood: Case series and literature update. Neuromuscul Disord 2015; 25: 693-698.

Cortese A, Piccolo G, Lozza A, Schreiber A, Callegari I, Moglia A et al. Laryngeal and phrenic nerve involvement in a patient with hereditary neuropathy with liability to pressure palsies (HNPP). Neuromuscul Disord 2016; 26: 455-458.

Davies DM. Recurrent peripheral-nerve palsies in a family. Lancet 1954; 2: 266.

DeJong JG. Over families met hereditaire dispositie tot het optreden van neuritiden, gecorreleerd met migraine. Psychiat Neurol Bl Amst 1947; 50: 60-76.

Dubourg O, Mouton P, Brice A, LeGuern E, Bouche P. Guidelines for diagnosis of hereditary neuropathy with liability to pressure palsies. Neuromuscular Disorders 2000; 10: 206-208.

Earle N, Zochodne DW. Is carpal tunnel decompression warranted for HNPP? J Peripher Nerv Syst 2013; 18: 331-335.

Harada Y, Puwanant A, Herrmann DN. Hereditary Neuropathy With Liability to Pressure Palsies: Diverse Phenotypes in Childhood. J Clin Neuromuscul Dis 2016; 18: 79-83.

Lenssen PP, Gabreëls-Festen AA, Valentijn LJ, Jongen PJ, van Beersum SE, van Engelen BG et al. Hereditary neuropathy with liability to pressure palsies. Phenotypic differences between patients with the common deletion and a PMP22 frame shift mutation. Brain 1998; 121: 1451-1458.

Liedholm LJ. Upprepade förlamningar - överväg hereditär tryckkänslig neuropati! Läkartidningen 1998; 95: 1527-1531.

Luigetti M, Del Grande A, Conte A, Lo Monaco M, Bisogni G, Romano A et al. Clinical, neurophysiological and pathological findings of HNPP patients with 17p12 deletion: a single-centre experience. J Neurol Sci 2014; 341: 46-50.

Meretoja P, Silander K, Kalimo H, Aula P, Meretoja A, Savontaus ML. Epidemiology of hereditary neuropathy with liability to pressure palsies (HNPP) in south western Finland. Neuromuscul Disord 1997; 7: 529-532.

Mouton P, Tardieu S, Gouider R, Birouk N, Maisonobe T, Duborg O et al. Spectrum of clinical and electrophysiologic features in HNPP patients with the 17p11.2 deletion. Neurology 1999; 52: 1440-1446.

Rana AQ, Masroor MS. Hereditary neuropathy with liability to pressure palsy: a brief review with a case report. Int J Neurosci 2012; 122: 119-123.

Robert-Varvat F, Jousserand G, Bouhour F, Vial C, Cintas P, Echaniz-Laguna A et al. Hereditary neuropathy with liability to pressure palsy in patients under 30 years old: Neurophysiological data and proposed electrodiagnostic criteria. Muscle Nerve 2018; 57: 217-221.

Tackenberg B, Möller JC, Rindock H, Bien S, Sommer N, Oertel WH et al. CNS involvement in hereditary neuropathy with pressure palsies (HNPP). Neurology 2006; 67: 2250-2252.

Verhagen WI, Huygen PL, Gabreëls-Festen AA, Engelhart M, van Mierlo PJ, van Engelen BG. Sensorineural hearing impairment in patients with Pmp22 duplication, deletion, and frameshift mutations. Otol Neurotol 2005; 26: 405-414.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit och reviderat underlaget är docent Göran Solders, Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm.