Ärftlig transtyretinamyloidos

Sjukdom/tillstånd

Ärftlig transtyretinamyloidos (ATTRv-amyloidos), även känd som Skelleftesjukan eller familjär amyloidos med polyneuropati (FAP), är en ärftlig sjukdom som ger symtom från bland annat de perifera nerverna, hjärtat, mag-tarmkanalen, ögonen samt njurarna. Amyloidos innebär inlagring av olösliga proteinkomplex i kroppens vävnader. Polyneuropati innebär nedsatt funktion i perifera nerver, de nerver som inte hör till hjärnan och ryggmärgen.

Symtomen debuterar i vuxen ålder, vanligen som domningar och känselbortfall i fötter, underben och ibland händer. Efter hand försvagas också arm- och benmuskler. Ofrivillig viktnedgång samt symtom från mag-tarmkanalen visar sig ofta tidigt i sjukdomsförloppet. Rubbningar i hjärtrytmen (arytmier) är vanligt och med tiden även hjärtsvikt. Njurarna påverkas och på sikt kan njursvikt uppkomma. En del personer får torra ögon och nedsatt syn. Sjukdomen har ett fortskridande förlopp där både snabbare och mer långsam försämring förekommer.

Det finns i dag (2024) flera läkemedel som kan bromsa det fortskridande sjukdomsförloppet, men de måste ges i tidigt skede. Läkemedel används även för att behandla nervsmärtor, hjärtsvikt, mag-tarmsymtom, njursvikt och torra ögon. Arytmier kan behöva behandlas med pacemaker. Vid operation och narkos är det viktigt att vara uppmärksam på ändringar i hjärtrytmen. Tidig levertransplantation kan i vissa fall stoppa sjukdomens fortskridande förlopp. För en del personer övervägs även hjärttransplantation eller njurtransplantation. Rehabiliteringsinsatser kan behövas.

Namnet amyloidos kommer från latinets amylum, som betyder stärkelse, eftersom man först trodde att det var sockerarter och inte proteiner som ansamlades. Sjukdomen beskrevs första gången i den medicinska litteraturen av den tyska neuropatologen Friedrich Wohlwill år 1942.

Förekomst

Ärftlig transtyretinamyloidos förekommer över hela världen, men är vanligare i vissa avgränsade områden som exempelvis norra Sverige, norra Portugal, Brasilien och Japan. Att den i Sverige kallas för Skelleftesjukan beror på att de flesta med sjukdomen finns i trakten av Skellefteå och Piteå. Uppskattningsvis finns sjukdomen hos 1–2 personer per 100 000 invånare i hela Sverige, medan motsvarande siffra för Norrbotten och Västerbotten är cirka 50 per 100 000 invånare. Detta motsvarar totalt cirka 400 personer i Sverige.

Orsak

Ärftlig transtyretinamyloidos uppstår till följd av en sjukdomsorsakande variant (mutation) i genen TTR på kromosom 18 (18q12.1) som är en mall för tillverkningen av (kodar för) serumproteinet transtyretin (TTR). Transtyretin tillverkas huvudsakligen i levern, men även lokalt i ögonen och i det centrala nervsystemet. Proteinet hjälper normalt till med transporten av vitamin A och sköldkörtelhormon i blodet.

Sjukdomsorsakande varianter i genen TTR gör att proteinet ändrar form, faller sönder och lätt klumpar ihop sig till långa proteintrådar (amyloid) som lagras in i bland annat de perifera nerverna, hjärtmuskeln, ögats glaskropp och njurarna. I princip kan inlagringen ske i alla organ, men mer sällan i det centrala nervsystemet. Proteintrådarna kan bestå av två typer av fibriller (trådlika strukturelement): hela eller kluvna fibriller. Fibrilltypen är betydelsefull för variationer i sjukdomsuttryck och prognosen efter levertransplantation.

I Sverige har över 90 procent av alla med sjukdomen genvarianten c.148G>A Val30Met (p.Val50Met), som gör att aminosyran valin byts ut mot metionin i transtyretinmolekylen (aminosyror är de beståndsdelar som proteiner består av). Symtomen varierar delvis beroende på vilken sjukdomsorsakande genvariant man har, men även typen av amyloid har betydelse.

Ärftlighet

Ärftlig transtyretinamyloidos nedärvs autosomalt dominant. Detta innebär att om en av föräldrarna har sjukdomen, det vill säga har en normal gen och en sjukdomsorsakande variant av en gen, är sannolikheten att ärva den sjukdomsorsakande genvarianten 50 procent för såväl söner som döttrar. De barn som inte har fått den sjukdomsorsakande genvarianten får inte sjukdomen och för den inte heller vidare.

Vid ärftlig transtyretinamyloidos är genomslagskraften (penetransen) låg och drygt 20 procent av alla som bär på en sjukdomsorsakande genvariant har utvecklat sjukdomen vid 60 års ålder. Vid 90 års ålder är penetransen omkring 70 procent. Anledningen till detta är ännu okänd.

Autosomal dominant nedärvning.

Sjukdomens svårighetsgrad påverkas inte av om man får en sjukdomsorsakande genvariant i enkel eller dubbel uppsättning, det vill säga från bara den ena eller från båda föräldrarna. Om man ärver en sjukdomsorsakande genvariant från båda sina föräldrar ökar alltså inte risken för att man ska bli sjuk. Man får inte heller sjukdomen i yngre år och förloppet påverkas inte. Däremot verkar de som ärvt en sjukdomsorsakande genvariant från sin mor insjukna i något yngre ålder än de som ärvt en genvariant från sin far.

Symtom

Tidpunkten för när de första symtomen visar sig varierar från tidig vuxenålder till mycket sent i livet. I Sverige är genomsnittsåldern för de första symtomen omkring 60 år, medan den i Portugal, Brasilien och Japan är 30–40 år.

Utan behandling är den genomsnittliga överlevnaden ungefär 10 år från första symtomet. Sjukdomen verkar ha ett något snabbare förlopp om man insjuknar i unga år. I vissa familjer är dock sjukdomsförloppet långsammare, och det finns de som lever i mer än 20 år efter att symtomen visat sig. Vad detta beror på är ännu inte klarlagt.

De första symtomen är vanligtvis domningar, stickningar eller värk från fötterna (polyneuropati). En vanlig beskrivning är att det känns som att gå på kuddar. Det finns också de som till en början får erektil dysfunktion, hjärtrytmrubbningar (arytmier), symtom från mag-tarmkanalen, protein i urinen (proteinuri) eller ofrivilligt minskar i vikt.

Polyneuropati

Polyneuropatin är fortskridande och av sensorisk-motorisk och autonom typ, vilket innebär att den påverkar både känseln och muskelfunktionen samt autonoma (icke-viljemässigt styrda) nervfunktioner i magsäcken, tarmarna och hjärtat, liksom den sexuella funktionen. Symtomen börjar ofta med en känselstörning i fötterna och sprider sig successivt uppåt. När symtomen nått upp till knäna tillkommer ofta symtom från händerna. Hos en del överväger känselstörningen medan andra får muskelsvaghet, men alla får med tiden en störning av både känseln och muskelfunktionen. Ofta tillstöter även en svår och skärande smärta någon gång under sjukdomsförloppet, vilken kan vara svårbehandlad.

Vid ärftlig transtyretinamyloidos är det vanligt med känselstörningar i form av en bristande förmåga att uppleva värme och kyla. Det är inte ovanligt att personer med sjukdomen sökt vård för brännskador innan de fått rätt diagnos.

Känselnedsättningen kan också göra att smärta inte upplevs på normalt sätt. Den nedsatta känseln i fötter och ben gör ofta att man får balanssvårigheter och lätt ramlar. Nerven som styr underbens­musklerna som lyfter foten (peroneusnerven) skadas efter hand. Det medför svårigheter att vinkla foten uppåt (droppfot), vilket ökar risken att snubbla på mattor och trösklar. Musklerna i fötter, ben och händer blir successivt försvagade, vilket gör det svårt att gå och att gripa saker. Allteftersom sjukdomen fortskrider ökar gångsvårigheterna och blir så stora att många behöver använda rullstol vid förflyttning.

Parallellt med polyneuropatin i armar och ben påverkas också det autonoma nervsystemet, den del av nervsystemet som inte styrs viljemässigt. Hos män är impotens ett tidigt tecken på detta. Även kvinnors sexuella funktion kan försämras av sjukdomen och möjligen bidrar en nedsatt funktion i bäckenbottenmusklerna och torra slemhinnor till detta.

Mag-tarmkanalen

De första symtomen från mag-tarmkanalen är ofta förstoppning eller tidig mättnadskänsla. Så småningom övergår symtomen till omväxlande förstoppning och diarré. Slutligen dominerar okontrollerbara diarréer som tillsammans med illamående och kräkningar leder till undernäring och viktnedgång. Orsaken till symtomen är inte helt klarlagd, men amyloidinlagring i det autonoma nervsystemet och i mag-tarmkanalens egna nervsystem samt störningar i dess neuroendokrina hormonsystem tycks bidra. Diarréerna kan också förvärras av onormal tillväxt av vissa tarmbakterier samt bristande upptag av gallsalter och fettsyror i tarmen.

Hjärta och kärl

Många personer med sjukdomen får arytmier. Alla typer av störningar i hjärtats retledningssystem förekommer, men förmaksflimmer är vanligt liksom blockering av den elektriska överledningen mellan hjärtats förmak och kammare (AV-block), och många behöver därför pacemaker.

Det är viktigt att känna till att en del personer med sjukdomen kan få arytmier utan andra tecken på hjärtpåverkan.

Hos personer med kluvna amyloidfibriller, där sjukdomen oftast visar sig vid 50 års ålder eller senare, är det vanligt att hjärtmuskeln är förtjockad (hypertrof kardiomyopati). Förtjockningen är tydligast i skiljeväggen (septum) mellan hjärtkamrarna. Kardiomyopatin leder till en styvare hjärtmuskel med följd att hjärtats fyllnads- och pumpförmåga försämras. Nedsatt hjärtfunktion visar sig som ökad trötthet, nedsatt kondition, andfåddhet och ansamling av vätska i kroppen.

Blodtrycksfall som ger upphov till yrsel, hjärtklappning och ibland svimning när man reser sig till stående (ortostatisk hypotension) är också vanligt. Det beror på en försämrad blodtrycksreglering, vilket i sin tur kan orsakas av både den autonoma neuropatin och en påverkad hjärtfunktion.

Urinvägar

Ett tidigt tecken på sjukdomen kan vara förekomst av protein i urinen (proteinuri). På grund av störningar i nervsystemet uppkommer så småningom svårigheter att tömma urinblåsan, vilket kan leda till urinvägsinfektion eller urinläckage (inkontinens). Hos kvinnor kan torra slemhinnor i underlivet ytterligare öka risken för urinvägsinfektioner. Sent i sjukdomsförloppet kan sviktande njurfunktion (uremi) tillstöta.

Ögon

Inlagring av amyloid i ögats glaskropp förekommer och medför att synen försämras. Det är vanligare med en förhöjning av trycket i ögat (grön starr, glaukom) hos personer med ärftlig transtyretinamyloidos än hos andra. Sår på ögats hornhinna kan uppstå på grund av torra slemhinnor.

Övrigt

Personer med sjukdomen har ofta karpaltunnelsyndrom 5–10 år innan diagnosen ärftlig transtyretinamyloidos fastställs. Karpaltunnelsyndrom innebär tryck mot medianusnerven i handloven, vilket leder till domningar i tumme, pek- och långfinger och svaghet i några av tummens muskler.

Förträngningar i ryggradskanalen (spinal stenos) förekommer hos personer med sjukdomen. Detta beror troligen på lokal inlagring av amyloid, vilket medför att nerver som löper ut genom ryggraden kommer i kläm.

I munnen kan de torra slemhinnorna öka risken för karies.

Nedsatt binjurebarksfunktion kan förekomma, vilket medför nedsatt produktion av stresshormon som kortisol.

De flesta sjukdomsorsakande genvarianter verkar på lång sikt medföra en risk för neurologiska symtom på grund av amyloidinlagring i hjärnans hinnor och blodkärl. Det finns också en ökad risk för stroke, särskilt om det föreligger samtidigt förmaks­flimmer. Vid vissa sällsynta sjukdomsorsakande TTR-genvarianter är symtom från det centrala nervsystemet vanligt förekommande.

Diagnostik

Diagnosen ärftlig transtyretinamyloidos misstänks utifrån karaktäristiska symtom och fynd som tecken på polyneuropati, arytmier, symtom från mag-tarmkanalen, ofrivillig viktnedgång samt protein i urinen.

Perifer nervfunktion utreds med olika neurofysiologiska tester, som elektroneurografi (ENeG), temperatursinnestest och tester på autonoma nervsystemets funktion.

Ultraljuds- eller magnetkameraundersökning och skintigrafi av hjärtat kan påvisa tecken på amyloidinlagring och ytterligare stärka misstanken.

För att påvisa amyloidinlagringar görs en biopsi, vilket innebär att en liten bit vävnad, vanligtvis från bukfett, tarmslemhinna eller spottkörtel, undersöks i mikroskop. Ofta går det också att från samma prov undersöka vilken typ av protein som bildat amyloid.

Diagnosen bekräftas med DNA-analys.

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att genetisk vägledning erbjuds. Det innebär information om sjukdomen och hur den ärvs, samt en bedömning av sannolikheten för olika familjemedlemmar att få barn med samma sjukdom.

Vid ärftliga sjukdomar där den genetiska avvikelsen är påvisad i familjen är det möjligt att utföra anlagsbärardiagnostik och fosterdiagnostik, samt i vissa fall preimplantatorisk genetisk testning (PGT).

Om man har en släkting med ärftlig transtyretinamyloidos finns möjlighet att undersöka om man bär på det förändrade arvsanlaget eller inte (presymtomatiskt test). Testningen ger dock inte svar på om eller när sjukdomen kommer att visa sig eller hur sjukdomsförloppet kommer att bli.

Behandling/stöd

Läkemedelsbehandling

Läkemedelsbehandling används i första hand för att bromsa sjukdomsförloppet. Det finns i dag (2024) fyra godkända läkemedel för behandling av personer med ärftlig transtyretinamyloidos. Tafamidis verkar genom att stabilisera transtyretinmolekylen, vilket minskar amyloidbildningen och på så sätt bromsar sjukdomsförloppet. Studier har dock visat att amyloidbildningen inte kan stoppas hos alla personer med sjukdomen. Tafamidis är godkänt för behandling av personer med polyneuropati i tidigt skede som ännu inte använder gånghjälpmedel, och för personer med amyloid kardiomyopati och hjärtsvikt av lätt till måttlig grad. Substanserna inotersen, patisiran och vutrisiran verkar genom att minska leverns produktion av transtyretin , vilket också minskar amyloidbildningen och bromsar sjukdomsförloppet. Inotersen, patisiran och vutrisiran är godkända för behandling av personer med polyneuropati som inte är rullstolsburna. Inget av ovanstående läkemedel har någon bevisad bromsande effekt på den lokala amyloidinlagring som kan ske i ögonen och centrala nervsystemet. Om ovanstående godkända läkemedel inte kan användas finns möjlighet för behandling med diflunisal som också stabiliserar transtyretinmolekylen och bromsar sjukdomsförloppet. Diflunisal kan förskrivas som extemporeläkemedel via Apotek Produktion och Laboratorier (APL) eller som licensläkemedel via Läkemedelsverket.

Levertransplantation

Levertransplantation har visat sig kunna stoppa sjukdomsut­vecklingen i vissa fall, om den utförs i ett tidigt skede. Det felaktiga transtyretinet bildas till allra största delen i levern, och en levertransplan­tation gör att produktionen av transtyretinet minskar med mer än 95 procent. Levertransplantation har utförts sedan 1990 vid ärftlig transtyretin­amyloidos och långtidsprognosen efter en transplantation är över lag god. Dock utförs inte längre särskilt många levertransplan­tationer eftersom läkemedelsbehandlingar finns tillgängliga och transplantation inte lämpar sig för alla personer med ärftlig transtyretinamyloidos.

En transplantation lämpar sig bäst för unga patienter med genvarianten p.Val50Met som befinner sig tidigt i sjukdomsförloppet och inte har några tecken på hjärtpåverkan (kardiomyopati). Sannolikt har detta med den amyloida fibrilltypen att göra. Inlagringar i ögats glaskropp och centrala nervsystemet påverkas inte av levertransplantationen, eftersom det transtyretin som orsakar amyloidinlagring i dessa organ inte bildas i levern utan lokalt i ögonen och i centrala nervsystemet. Personer med kardiomyopati är inte hjälpta av en levertransplantation, såvida inte även en hjärttransplantation utförs.

Inför en levertransplantation görs en omfattande utredning, med noggranna undersökningar av alla de organ som kan vara påverkade av sjukdomen. Särskild vikt läggs vid hjärtundersökning, eftersom hjärt­funktionen har stor betydelse för resultatet.

Polyneuropati

De smärtor som orsakas av polyneuropatin kan vara svåra att behandla med läkemedel. De läkemedel som fungerar bäst är gabapentin, pregabalin, klonazepam och amitriptylin (tricykliskt antidepressivt läkemedel). Ibland behövs dock morfinliknande preparat och av dessa är metadon ofta mest effektivt. Eftersom många organsystem kan vara påverkade av sjukdomen är det viktigt att läkemedels­doseringen anpassas efter detta.

Erektil dysfunktion hos män behandlas med läkemedel, men behandlingen försvåras av att den medför en ökad risk för blodtrycksfall. För kvinnor kan bland annat bäckenbotten­träning förbättra den sexuella funktionen.

Mag-tarmkanalen

För att få hjälp med frågor om kosten behövs kontakt med en dietist, gärna tidigt i sjukdoms­förloppet. Förstoppning kan behandlas med olika läkemedel, men det är viktigt att vara medveten om att sjukdomen gör att förstoppningen efter ett tag övergår i diarréer. Diarrén kan till en början vanligen behandlas med läkemedel, men behandlingen kompliceras ofta av bakteriell överväxt i tunntarmen samt bristande upptag av fett och gallsalter i tunntarmen. Detta kräver ibland behandling med antibiotika och/eller gallsaltsbindande läkemedel (kolestyramin). Att minska fettintaget i kosten kan också hjälpa vid bristande upptag av såväl fett som gallsalter. Om diarréerna blir mycket svåra att kontrollera kan en operation där en förbindelse skapas till tjocktarmen som då kan tömmas via en påse på magen (kolostomi) vara till stor hjälp.

Tidig mättnadskänsla, illamående och kräkningar kan bero på långsam magsäckstömning. Då kan läkemedel som stimulerar magsäckstömningen, som metoklopramid och erytromycin, ha tillfällig effekt.

Hjärta

Pacemaker kan bli aktuellt vid olika typer av rytmrubbningar.

Hjärtsvikt behandlas med läkemedel, men det är viktigt att vara uppmärksam på att personer med amyloid kardiomyopati ofta är känsliga för läkemedel som sänker hjärtfrekvens och blodtryck. Sådana läkemedel används ofta vid hjärtsvikt av andra orsaker, men har ingen säker effekt vid hjärtsvikt orsakad av amyloidos. Urindrivande läkemedel är därför ett förstahandsval till dessa personer, till exempel loopdiuretika och aldosteronantagonister.

Förmaksflimmer medför en hög risk för stroke hos personer med amyloidos. Blodförtunnande behandling (antikoagulantia) ges därför oavsett övriga riskfaktorer, helst i form av direktverkande orala antikoagulantia (DOAK) som medför en något lägre risk för hjärnblödning.

Stödstrumpor kan till viss del motverka blodtrycksfall, liksom bensvullnad.

Urinvägar

Svårigheter att tömma urinblåsan kan minskas med träning. Nästa behandlingssteg är ren intermittent kateterisering (RIK), vilket innebär att man själv tömmer urinblåsan regelbundet med en kateter som avlägsnas efter varje användning. Om detta inte fungerar kan det bli aktuellt med en permanent kateter, som innebär att urinen leds från blåsan via en slang till en påse som sedan töms vid behov. En kateter via bukväggen (suprapubisk kateter) kan ibland vara ett alternativ.

Njursvikt behandlas med läkemedel och kost. Eftersom njursvikt vid ärftlig transtyretinamyloidos oftast kommer sent i sjukdomsförloppet är det ovanligt att dialysbehandling behövs. De andra symtomen är då ofta så allvarliga att det är svårt att klara dialysbehandlingen. Om njurfunktionen är nedsatt vid tidpunkten för en eventuell levertransplantation görs ibland samtidigt en njur­transplantation. Anledningen till detta är att den behandling mot avstötning som ges vid levertransplantationen kan göra att njurfunktionen ytterligare försämras.

Ögon

Inlagring av amyloid i glaskroppen kan opereras bort. Grön starr (glaukom) behandlas med läkemedel som sänker trycket i ögonen samt ibland med operation.

Kortisonbehandling som ges efter levertransplantation kan leda till en grumling av linsen (grå starr, katarakt). Det behandlas med operation. Behandling med kortison kan även leda till grön starr.

För torra ögon finns tårersättningsmedel. Sår på hornhinnan kan behandlas med antibiotika lokalt.

Övrigt

Sviktande binjurebarksfunktion utreds och behandlas enligt de rutiner som finns för detta tillstånd. Mer information finns i följande informationstext i Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd: Addisons sjukdom.

För att förebygga karies är det viktigt med regelbunden kontakt med tandläkare och tandhygienist, liksom att i tidigt skede av sjukdomen använda läkemedel som ökar salivproduktionen.

Karpaltunnelsyndrom och spinal stenos opereras vid behov.

För symtom relaterade till centrala nervsystemet finns ingen specifik behandling, men det är viktigt att behandla med strokeförebyggande läkemedel (antikoagulantia) om förmaksflimmer påvisas och risken för hjärnblödning inte bedöms vara hög.

Rehabilitering

Personer med sjukdomen behöver rehabiliteringsinsatser av ett tvärprofessionellt team med särskild kunskap om främst neurologiska funktionsnedsättningar och deras effekter på vardagsliv och hälsa. Teamet ger stöd och behandling inom det medicinska, psykologiska, sociala och tekniska området. Insatserna består bland annat av utredning, behandling, utprovning av hjälpmedel, information om funktionsnedsättningen och samtalsstöd. De omfattar också information om det samhällsstöd som finns att få samt råd inför anpassning av bostaden och andra miljöer som man vistas i. Insatserna planeras utifrån de behov som finns och varierar över tid.

Eftersom det är viktigt att så länge som möjligt försöka behålla den motoriska funktionen i den muskulatur som inte påverkas av sjukdomen behövs regelbunden fysioterapi.

Droppfot motverkas med en ortos som gör det lättare att gå.

Det är viktigt att fortlöpande erbjuda psykologiskt stöd till personer med sjukdomen och deras närstående.

Samhällsstöd

Kommunen kan erbjuda stöd i olika former för att underlätta vardagslivet. Arbetsförmedlingen ger vägledning vid funktionsnedsättning som påverkar arbetsförmågan. Behov av rehabilitering utreds av Försäkringskassan, som också samordnar de insatser som behövs för att söka eller återgå i arbete när en funktionsnedsättning påverkar arbetsförmågan.

Forskning

Forskning avseende sjukdomsmekanismer, diagnostik och behandling bedrivs vid flera institutioner inom Umeå universitet samt vid Uppsala universitet, Karolinska institutet och Göteborgs universitet.

Behandlingsstudier med läkemedel vars syfte är att stabilisera transtyretintetrameren och på så sätt förhindra amyloidbildning pågår. För läkemedlet tafamidis har prövningarna slutförts avseende effekt på polyneuropati och amyloid kardiomyopati. Läkemedlet diflunisal har i en dubbelblind placebokontrollerad studie visat likvärdiga resultat som tafamidis för behandling av polyneuropati, men diflunisal är inte registrerat som läkemedel i Sverige. Flera mindre öppna behandlingsstudier har påvisat en positiv effekt av diflunisal på både polyneuropati och kardiomyopati vid ärftlig transtyretinamyloidos. Studier med substansen tolkapon pågår också och tidiga resultat har visat att det har en god stabiliserande effekt på transtyretin. Tolkapon passerar över blod-hjärnbarriären, vilket talar för att det även kan ha effekt på amyloidinlagringen i centrala nervsystemet och ögonen. Substansen acoramidis har även den visat sig vara en potent stabiliserare av transtyretin och läkemedlet har godkänts för behandling av transtyretinamyloidos med kardiomyopati i USA.

Det pågår fortsatt försök med läkemedel vars syfte är att på gennivå minska leverns produktion av både normalt och muterat transtyretrin (genterapi) och därmed stoppa sjukdomsförloppet. Läkemedlet eplontersen har godkänts i USA för behandling av personer med ärftlig transtyretinamyloidos och polyneuropati. Effekten av eplontersen och vutrisiran utvärderas även i studier på personer med amyloid kardiomyopati och de preliminära resultaten ser lovande ut. Dessutom pågår studier med Crispr-Cas9 som genom genredigering ger en, förhoppningsvis, permanent minskning av normalt och muterat transtyretin i blodet. Antikroppar mot transtyretin undersöks också som en framtida behandlingsmöjlighet, men detta är ännu på ett tidigt stadium.

Förhoppningen är att behandling med nya läkemedel som dels förhindrar att amyloid bildas, dels löser upp amyloid som redan bildats kommer att kunna bli effektiva behandlingsalternativ för alla personer med sjukdomen i framtiden.

• THAOS (Transthyretin Amyloidosis Outcomes Survey) är en internationell databas som samlar information om förloppet vid transtyretinamyloidos.
• Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör sällsynta hälsotillstånd, se orpha.net, sökord: ATTRV30M amyloidosis, transthyretin amyloid neuropathy.
• Databasen EU Clinical Trials Register drivs av EU:s läkemedelsmyndighet EMA som samlar information om europeiska kliniska studier, se Clinical trials, sökord: transthyretin amyloid neuropathy.
• Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, se clinicaltrials.gov, sökord: transthyretin amyloid neuropathy.

Resurser

• Viss vård vid systemisk amyloidos ska utföras vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå, Akademiska sjukhuset i Uppsala och Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm, se tillstånd Systemisk amyloidos.
• Levertransplantationer utförs vid Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm och Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, se tillstånd Levertransplantation.
• Hjärttransplantation utförs vid Skånes universitetssjukhus i Malmö/Lund och Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, se tillstånd Hjärttransplantation.

Vårdresurser

DNA-baserad diagnostik görs på de kliniskt genetiska avdelningarna vid universitetssjukhusen.

Behandling på regional nivå erbjuds vid

• Amyloidoscentrum, Norrlands universitetssjukhus, Umeå, telefon 090-785 39 59, e-post amyloidoscentrum@regionvasterbotten.se
• FAP-teamet, Medicin-geriatriska kliniken, Skellefteå lasarett, Skellefteå, telefon 0910-77 11 38
• FAP-teamet, Medicin- och rehabiliteringskliniken, Piteå sjukhus, se FAP-centrum Norrbotten, Piteå sjukhus.

Behandling och rehabilitering på region- och riksnivå erbjuds vid Neuro-huvud-halscentrum, Neuro- och strokerehab, Umeå, telefon 090-785 98 50, se Neuro-huvud-halscentrum.

Ärftlig transtyretinamyloidos ingår i ERN EURO-NMD för sällsynta neuromuskulära sjukdomar, se ern-euro-nmd.eu.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om ärftlig transtyretinamyloidos:

Intresseorganisationer

Databas

Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, se orpha.net, sökord: transthyretin amyloid polyneuropathy.

Kurser, erfarenhetsutbyte

FAMY (Föreningen mot Familjär Amyloidos med Polyneuropati) anordnar föreläsningar och konferenser för personer med sjukdomen och deras anhöriga samt för yrkesverksamma.

• Webbplats famy.se
• Webbplats famynorrbotten.se

Ytterligare information

Kvalitetsregister

• OMIM, Online Mendelian Inheritance in Man, omim.org, sökord: transthyretin
• GeneReviews (University of Washington), GeneReviews, sökord: transthyretin amyloidosis
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: ATTRV30M amyloidosis, transthyretin amyloid neuropathy
• Resultat av levertransplantationer finns sammanställda på Familial Amyloidotic Polyneuropathy World Transplant Registry, fapwtr.org.

Litteratur

Adams D, Gonzalez-Duarte A, O'Riordan WD, Yang CC, Ueda M, Kristen AV et al. Patisiran, an RNAi therapeutic, for hereditary transthyretin amyloidosis. N Engl J Med 2018; 379: 11–21. https://doi.org/10.1056/nejmoa1716153

Adams D, Ando Y, Beirão JM, Coelho T, Gertz MA, Gillmore JD et al. Expert consensus recommendations to improve diagnosis of ATTR amyloidosis with polyneuropathy. J Neurol 2020; 268, 2109–2122. https://doi.org/10.1007/s00415-019-09688-0

Adams D, Tournev IL, Taylor MS, Coelho T, Planté-Bordeneuve V, Berk JL et al. Efficacy and safety of vutrisiran for patients with hereditary transthyretin-mediated amyloidosis with polyneuropathy: a randomized clinical trial. Amyloid 2023; 30: 1–9. https://doi.org/10.1080/13506129.2022.2091985

Benson MD, Waddington-Cruz M, Berk JL, Polydefkis M, Dyck PJ, Wang AK et al. Inotersen treatment for patients with hereditary transthyretin amyloidosis. N Engl J Med 2018; 379: 22–31. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1716793

Berk JL, Suhr OB, Obici L, Sekijima Y, Zeldenrust SR, Yamashita T et al. Repurposing diflunisal for familial amyloid polyneuropathy: a randomized clinical trial. JAMA 2013; 310: 2658–2667. https://doi.org/10.1001/jama.2013.283815

Coelho T, Maia LF, da Silva AM, Cruz MW, Planté-Bordeneuve V, Suhr OB et al. Long-term effects of tafamidis for the treatment of transthyretin familial amyloid polyneuropathy. J Neurol 2013; 260: 2802–2814. https://doi.org/10.1007/s00415-013-7051-7

Coelho T, Marques W Jr, Dasgupta NR, Chao CC, Parman Y, França MC Jr et al. Eplontersen for Hereditary Transthyretin Amyloidosis with Polyneuropathy. JAMA 2023; 330: 1448–1458. https://doi.org/10.1001/jama.2023.18688

Ericzon BG, Wilczek HE, Larsson M, Wijayatunga P, Stangou A, Pena JR et al. Liver transplantation for hereditary transthyretin amyloidosis: after 20 years still the best therapeutic alternative? Transplantation 2015; 99: 1847–1854. https://doi.org/10.1097/TP.0000000000000574

Gamez J, Salvadó M, Reig N, Suñé P, Casasnovas C, Rojas-Garcia R et al. Transthyretin stabilization activity of the catechol-O-methyltransferase inhibitor tolcapone (SOM0226) in hereditary ATTR amyloidosis patients and asymptomatic carriers: proof-of-concept study. Amyloid 2019; 26: 74–84. https://doi.org/10.1080/13506129.2019.1597702

Gillmore JD, Judge DP, Cappelli F, Fontana M, Garcia-Pavia P, Gibbs S et al. Efficacy and Safety of Acoramidis in Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy. N Engl J Med 2024; 390: 132–142. https://doi.org/10.1056/nejmoa2305434

Gonzalez-Duarte A. Autonomic involvement in hereditary transthyretin amyloidosis (hATTR amyloidosis). Clin Auton Res 2019; 29: 245–251. https://doi.org/10.1007/s10286-018-0514-2

Gorram F, Olsson M, Alarcon F, Nuel G, Anan I, Planté-Bordeneuve V. New data on the genetic profile and penetrance of hereditary Val30Met transthyretin amyloidosis in Sweden. The Journal of Protein Folding Disorders 2020, 28, 84–90.

Ibrahim M, Saint Croix GR, Lacy S, Fattouh M, Barillas-Lara MI, Behrooz L et al. The use of diflunisal for transthyretin cardiac amyloidosis: a review. Heart Fail Rev 2022; 27: 517–524. https://doi.org/10.1007/s10741-021-10143-4

Lobato L, Rocha A. Transthyretin amyloidosis and the kidney. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7: 1337–1346. https://doi.org/10.2215/CJN.08720811

Maurer MS, Schwartz JH, Gundapaneni B, Elliott PM, Merlini G, Waddington-Cruz M et al. Tafamidis treatment for patients with transthyretin amyloid cardiomyopathy. N Engl J Med 2018; 379: 1007–1016. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1805689

Paulsson Rokke H, Sadat Gousheh N, Westermark P, Suhr OB, Anan I, Ihse E, Pilebro B et al. Abdominal fat pad biopsies exhibit good diagnostic accuracy in patients with suspected transthyretin amyloidosis. Orphanet J Rare Di. 2020; 15: 278. https://doi.org/10.1186/s13023-020-01565-8

Reynolds MM, Veverka KK, Gertz MA, Dispenzieri A, Zeldenrust SR, Leung N et al. Ocular Manifestations of Familial Transthyretin Amyloidosis. Am J Ophthalmol 2017; 183: 156–162. https://doi.org/10.1016/j.ajo.2017.09.001

Sandgren O, Kjellgren D, Suhr OB. Ocular manifestations in liver transplant recipients with familial amyloid polyneuropathy. Acta Ophthalmol 2008; 86: 520–524. https://doi.org/10.1111/j.1600-0420.2007.01098.x

Suhr OB, Lundgren E, Westermark P. One mutation, two distinct disease variants: unravelling the impact of transthyretin amyloid fibril composition. J Intern Med 2017; 281: 337–347.https://doi.org/10.1111/joim.12585

Wange N, Anan I, Ericzon BG, Pennlert J, Pilebro B, Suhr OB et al. Atrial fibrillation and central nervous complications in liver transplanted hereditary transthyretin amyloidosis patients. Transplantation 2018; 102: e59–e66. https://doi.org/10.1097/TP.0000000000001975

Wixner J, Suhr OB, Anan I. Management of gastrointestinal complications in hereditary transthyretin amyloidosis: a single-center experience over 40 years. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2018; 12: 73–81. https://doi.org/10.1080/17474124.2018.1397511

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit det ursprungliga textunderlaget är professor Gösta Holmgren, Avdelningen för klinisk genetik, Norrlands universitetssjukhus i Umeå. Tidigare revideringar av materialet har gjorts av specialistläkare Jonas Wixner, kardiolog Björn Pilebro och professor Ole Suhr vid Norrlands universitetssjukhus, Umeå.

Den senaste revideringen är gjord av med dr Jonas Wixner, överläkare vid Amyloidoscentrum, Medicincentrum, Norrlands universitetssjukhus, Umeå.