Aperts syndrom

Sjukdom/tillstånd

Aperts syndrom är ett tillstånd som hör till gruppen medfödda kraniofaciala missbildningssyndrom. Barn med Aperts syndrom föds med en annorlunda huvudform. De har fingrar som inte separerats under fosterstadiet utan sitter ihop liksidigt på vänster och höger hand. Även tårna sitter ihop liksidigt. Många har också andra skelettmissbildningar och nedsatt rörlighet i leder.

Missbildningar i ansiktsskelettet kan leda till andningssvårigheter, felställningar i bettet och symtom från ögon och öron. Det är vanligt med förändringar i gommen och nyfödda med Aperts syndrom har ofta ätsvårigheter. En del med syndromet har en intellektuell funktionsnedsättning som brukar vara lindrig. Variationen i symtom och svårighetsgrad är stor.

När ett barn med Aperts syndrom föds är det viktigt att utan dröjsmål kontakta ett kraniofacialt team som bedömer förändringarna i skallen och ansiktsskelettet. Hos nyfödda med syndromet prioriteras behandling som säkerställer andningsfunktionen och motverkar förhöjt intrakraniellt tryck. Hjärtat undersöks av en barnhjärtläkare.

Personer med Aperts syndrom går igenom ett stort antal operationer, från barndomen upp till vuxen ålder. Behandlingen planeras utifrån varje persons behov, med hänsyn bland annat till hur skelettet växer. De omfattande operationerna är ofta en stor påfrestning både för den som har syndromet och för de närstående. Psykologiskt stöd är viktigt, från födseln och framåt.

Aperts syndrom beskrevs första gången 1906 av den franska barnläkaren Eugène Apert.

I Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd finns information om flera andra kraniofaciala missbildningssyndrom, se till exempel:

• Crouzons syndrom
• Kraniofacial mikrosomi
• Pfeiffers syndrom
• Saethre-Chotzens syndrom
• Treacher Collins syndrom.

Förekomst

Uppskattningsvis har 1 barn av 100 000 nyfödda Aperts syndrom, vilket innebär att det i Sverige föds ungefär ett barn om året med syndromet. Det finns cirka 50 personer med Aperts syndrom i Sverige.

Orsak

Aperts syndrom orsakas av en förändring (mutation) i genen FGFR2 på kromosom 10 (10q26). Genen är en mall för tillverkningen av (kodar för) fibroblast-tillväxtfaktor-receptor 2 (fibroblast growth factor receptor 2, FGFR2). Receptorn är ett protein med stor betydelse för fostrets skelettutveckling. Nästan alla personer med Aperts syndrom har en av två mutationer: c.755C>G eller c.758C>G.

Mutationerna vid Aperts syndrom leder till att aktiviteten hos receptorn ökar (gain-of-function). Den ökade receptoraktiviteten påverkar på olika sätt cellernas beteenden och därmed utvecklingen av ben- och broskvävnad under fosterstadiet. Detta leder till att tillväxtzoner i skallen och ansiktet förbenas under fosterutvecklingen, samt till sammanväxningar av skelettet i fingrar och tår (komplex syndaktyli).  

Mutationer i FGFR2 kan också orsaka andra kraniofaciala missbildningssyndrom som Crouzons syndrom och Pfeiffers syndrom. Man vet ännu inte varför en mutation i FGFR2 ibland medför Aperts syndrom och ibland Crouzons syndrom eller Pfeiffers syndrom.

Ärftlighet

Aperts syndrom uppkommer oftast som en nymutation. Mutationen har då oftast skett i en av föräldrarnas könsceller (ägg eller spermier). Sannolikheten att de på nytt får ett barn med syndromet uppskattas till mindre än 1 procent. Den nyuppkomna mutationen hos barnet blir dock ärftlig och kan föras vidare till nästa generation. Nedärvningsmönstret är då autosomalt dominant.

Autosomal dominant nedärvning innebär att om en av föräldrarna har syndromet, det vill säga har en normal gen och en muterad gen, är sannolikheten för såväl söner som döttrar att få syndromet 50 procent. De barn som inte har fått den muterade genen får inte syndromet och för det inte heller vidare.

Autosomal dominant nedärvning.

Symtom

Barn med Aperts syndrom föds med en annorlunda huvudform. Fingrar som inte separerats under fosterstadiet sitter ihop liksidigt på vänster och höger hand. Även fötterna har missbildningar med tår som sitter ihop liksidigt. Många med syndromet har också andra skelettmissbildningar och nedsatt rörlighet i leder. Missbildningar i ansiktsskelettet kan leda till andningssvårigheter, felställningar i bettet och symtom från ögon och öron. Gomspalt och påverkan på tänderna är vanligt. En del med Aperts syndrom har en intellektuell funktionsnedsättning som brukar vara lindrig. Variationen i symtom och svårighetsgrad är stor.

Huvudformen hos barn med Aperts syndrom påverkas av att vissa sömmar (suturer) mellan skallbenen vuxit ihop för tidigt. Suturerna hos ett nyfött barn är normalt öppna för att skallen ska kunna öka i storlek när hjärnan växer. Under barnets första levnadsår sluts suturerna genom att det gradvis bildas nytt ben (förbening). Vid Aperts syndrom har vissa suturer förbenats redan under fostertiden (kraniosynostos). Det leder till att huvudets tillväxt hämmas vinkelrätt mot den slutna suturen. Som kompensation ökar tillväxten parallellt med suturen. Vid Aperts syndrom sluts oftast den sutur som går från örat på ena sidan av huvudet rakt över hjässan till örat på andra sidan (koronalsuturen). Det leder till att huvudet blir brett och högt.

Kraniosynostos medför en risk för ökat tryck i skallen (intrakraniellt tryck) som kan ge akuta symtom och på sikt påverka hjärnans utveckling. Även tillväxten av skallbasen under hjärnan hämmas, vilket leder till att mellanansiktet inte växer framåt. Överkäken blir ofta liten vilket leder till underbett och till att ögonhålorna blir grunda, ofta med utstående ögon som följd.

Barn med Aperts syndrom har liksidiga missbildningar av händerna med komplexa sammanväxningar av fingrar. Händernas knogleder brukar vara rörliga men de två yttersta lederna i fingrarna är ofta stela. Sammanväxningarna av fingrarna varierar mellan personer med syndromet och påverkar händernas greppfunktion i olika grad. Hos några sitter alla handens fingrar ihop och har en gemensam nagel.

Missbildningar finns även av fötterna med tår som sitter ihop liksidigt. Felställningar av stortån och stelhet i fötternas leder påverkar ofta rörligheten och gångförmågan. Med tiden ökar belastningen på fötterna vilket i sin tur leder till ökande stelhet, hudförtjockningar och smärta, samt svårigheter med tillpassning av skor.

Gommen brukar vara hög och smal. En del barn föds med gomspalt. Under spädbarns- och småbarnstiden kan en del ha svårt att suga och få i sig näring. Tänderna kan sitta tätt, komma sent och i fel ordning. För en del barn är det svårt att behålla saliven i munnen. Tal- och språkutvecklingen är ofta försenad och missbildningarna i mellanansiktet och munhålan kan påverka uttalet.

Trånga luftvägar kan påverka andningen. Andningsuppehåll under sömnen (sömnapné) kan ge symtom som sömnstörningar, snarkningar, trötthet under dagen och långsam viktuppgång. Många barn med Aperts syndrom har upprepade infektioner, framför allt i de övre luftvägarna.

Förbindelsen mellan örat och svalget (örontrumpeten) kan vara trång. Det leder ofta till infektioner i mellanörat, särskilt hos barn som har gomspalt. Upprepade öroninflammationer kan leda till hörselnedsättning.

Grunda ögonhålor kan medföra att ögonlocken inte kan slutas. Det kan i sin tur leda till att hornhinnorna blir torra och inflammerade. Andra vanliga förändringar är skelning, närsynthet eller översynthet. Förhöjt tryck i huvudet kan leda till skador på synnerven.

Många har skelettavvikelser i axlarna, armbågarna, höfterna och ryggraden. Det påverkar rörligheten i flera kroppsdelar. Det är vanligt att femte och sjätte halskotan sitter ihop och att rörligheten i axellederna är nedsatt. Hos en del minskar rörligheten i skelettet och lederna med åren.

Missbildningar av hjärta och urinvägar förekommer, men är ovanligt. Hos några pojkar har testiklarna inte vandrat ned i pungen.

Många får svår akne i ansiktet men även på överarmarna, bröstet och ryggen. Barn med Aperts syndrom svettas också mycket, särskilt på natten.

En del personer med syndromet har en intellektuell funktionsnedsättning som oftast är lindrig. Personer som har en intellektuell funktionsnedsättning har en generellt nedsatt kognitiv förmåga. Det innebär svårigheter med abstrakt och teoretiskt tänkande och påverkar i hög grad förmågan att lära sig saker, planera och utföra uppgifter samt att lösa problem. I kombination med nedsatt förmåga att kommunicera innebär detta svårigheter att socialt och praktiskt klara av sin vardag. Svårigheterna varierar avsevärt både beroende på graden av intellektuell funktionsnedsättning (lindrig, medelsvår eller svår) och graden av påverkan på till exempel språk och tal, motorik, koncentrationsförmåga, uppmärksamhet, syn och hörsel.

Diagnostik

Diagnosen Aperts syndrom kan ställas direkt vid födseln utifrån de typiska ansiktsdragen men framför allt på grund av händernas och fötternas utseende. Kombinationen av fingrar och även tår som sitter ihop och missbildningar i skallen och ansiktsskelettet skiljer Aperts syndrom från andra kraniofaciala missbildningssyndrom.

DNA-analys kan i de flesta fall bekräfta diagnosen Aperts syndrom.

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning, vilket innebär information om syndromet och hur det ärvs. Bedömning av sannolikheten att få fler barn med samma syndrom ingår också, liksom information om vilka möjligheter till diagnostik som då finns. Om mutationen i familjen är känd finns det för många ärftliga sjukdomar möjlighet till anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning (IVF).

Behandling/stöd

När ett barn med Aperts syndrom föds är det viktigt att utan dröjsmål kontakta någon av de kraniofaciala enheterna för vidare utredning. Det kraniofaciala teamet bedömer förändringarna i skallen och ansiktsskelettet. Hos nyfödda med syndromet prioriteras behandling som säkerställer andningsfunktionen och motverkar förhöjt intrakraniellt tryck. Hjärtat undersöks av en barnhjärtläkare.

Personer med Aperts syndrom behöver flera operationer, från barndomen upp till vuxen ålder. Operationerna innebär noggrann planering och samverkan mellan olika specialister som plastikkirurg, neurokirurg, narkosläkare, käkkirurg, käkortoped, handkirurg och ortoped. Behandlingarna planeras utifrån varje barns behov med hänsyn till symtom och hur skelettet växer.

De omfattande operationerna under barnets första år är ofta en stor påfrestning för barnet och de närstående. Därför är det är viktigt att erbjuda psykologiskt stöd från barnets födelse och framåt.

Luftvägarna undersöks av en öron-, näs- och halsspecialist. Ofta kartläggs också andningsmönstret under en nattlig andningsregistrering som bland annat mäter syrehalten i blodet när barnet sover. Undersökningarna görs för att ta reda på vad det är som påverkar andningen och vilken behandling som behövs. Vanligast är att luftvägarna är trånga.

Ett sätt att skapa mer plats i luftvägarna är en operation av halsmandlarna (tonsilektomi) och körteln bakom näsan (adenoid abrasio). Barn som fortfarande har symtom kan behöva andningsstöd under sömnen, till exempel med en andningsmask som håller luftvägarna öppna genom att pressa in luft genom näsan (continuous positive airway pressure, CPAP). I sällsynta fall kan det bli nödvändigt att göra en öppning på halsen in till luftstrupen (trakeostomi).

Förhöjt tryck i huvudet hos små barn kan ge symtom som en hård och buktande fontanell, nedåtriktad blick (solnedgångsblick) eller vidgade blodkärl runt huvudet. Hos äldre barn kan symtomen vara huvudvärk, kräkningar och påverkan på syn och hörsel. En undersökning med magnetkamera (MR) av hjärnan och ögonbottenundersökning kan visa om det finns andra tecken på ökat tryck i huvudet. Ibland måste trycket inne i huvudet mätas. Mätningen brukar göras under några dygn på en avdelning för neurokirurgi.

En del barn med syndromet har svårt att suga, tugga och svälja. Ätsvårigheterna utreds av ett nutritionsteam som ger råd om kost, träning och hjälpmedel som kan underlätta och stimulera ätandet. Teamet bedömer också vilka andra insatser som behövs.

Gomspalt brukar om möjligt opereras under det första levnadsåret. Hos barn med trånga luftvägar kan operationen göras senare, när andningsfunktionen hos barnen förbättrats.

Sammanväxningarna av skallbenen opereras tidigt för att huvudet ska få en form där hjärnan har plats att växa. Det finns olika kirurgiska metoder. Metallfjädrar eller instrument med skruvar (distraktorer) kan tillfälligt opereras in under huden mellan skallbenen så att skallen gradvis kan vidgas. Inför operationerna är det mycket viktigt att ha kunskap om barnets andningsfunktion.

Skelettet i mellanansiktet kan flyttas fram med en operation. Operationen ökar utrymmet i luftvägarna och leder i de flesta fall till förbättrad andningsfunktion. Ansiktet brukar opereras först i tonåren, men hos barn med andningssvårigheter kan operationen göras tidigare. Det gäller särskilt barn som har trakeostomi. Syftet med operationen är att göra det möjligt för barnet att andas genom näsan och munnen och ta bort trakeostomin. 

Ibland behövs två ansiktsoperationer. I den första flyttas mellanansiktet fram för att öka utrymmet i luftvägarna och ögonhålorna. I den andra, som görs när ansiktsskelettet växt färdigt, opereras överkäken och ibland även underkäken för att korrigera bettet. Förflyttningar av mellanansiktet och käkarna görs i vissa fall med distraktorer som flyttar fram ansiktets skelett med några millimeter per dag.

Händerna opereras tidigt och i flera steg för att barnet ska få greppfunktion. Den första operationen görs oftast för att separera tummarna från övriga fingrar. Därefter separeras fingrarna från varandra. För att kunna göra detta används hudtransplantat. Tredje och fjärde fingret kan sitta så tätt ihop att mjukdelsvävnader som hud och nagelbädd måste vidgas innan fingrarna kan separeras. Ibland görs ytterligare operationer för att förbättra handfunktionen.

Ibland behöver även fötterna opereras för att förbättra fotens funktion.

Barn med Aperts syndrom kan ha flera symtom från ögonen. Symtomen bedöms och följs upp av en ögonläkare, bland annat med undersökningar av synnervens utseende (fundoskopi). Uttorkning av hornhinnan kan förebyggas med en operation av ögonlocken som minskar ögonspringorna (tarsorafi). Skelning kan behandlas genom att det öga som har bäst syn täcks med en lapp så att synen på det andra ögat kan övas upp. Ibland behövs operation som bör utföras efter de kraniofaciala operationer som påverkar ögonhålans skelett. En del barn med Aperts syndrom har brytningsfel och behöver glasögon.

Vid upprepade infektioner i mellanörat kan ett plaströr opereras in i trumhinnan för att förebygga hörselnedsättning. Om det finns en hörselnedsättning bedömer ett hörselteam vilka insatser som behövs, till exempel hörapparat.

Vid svår akne behövs kontakt med en hudläkare för att få effektiv behandling.

Många med Aperts syndrom behöver tandreglering (ortodonti), men oftast inte förrän i 11–12-årsåldern. Många behöver också förebyggande vård och information om munhälsa för att minska risken för karies.

Personer med Aperts syndrom behöver ofta mycket stöd från vården och från närstående. Många har svåra symtom och behandlingen är ofta krävande. Upplevelsen av att ha ett annorlunda utseende kan vara mycket olika. För en del är särskilt tonåren en svår period. Ansiktsoperationer i denna ålder görs i de flesta fall stegvis under en längre period och det är mycket viktigt att den som ska opereras förstår vad ingreppen och läkningsförloppet innebär. Inför ansiktsoperationer behövs därför utförliga och klargörande samtal med ansvarig kirurg och det kraniofaciala teamets psykolog.

Barn med Aperts syndrom behöver habiliterande insatser av ett specialistteam med god kännedom om syndromet och de omfattande behandlingar som personer med syndromet genomgår. Vid intellektuell funktionsnedsättning samarbetar teamet med barn- och ungdomshabiliteringen.   

De habiliterande insatserna planeras utifrån barnets behov och förutsättningar och består av utredning, behandling och utprovning av hjälpmedel. Föräldrarna får också information och råd om möjligheterna att anpassa bostaden och andra miljöer som barnet vistas i, liksom information om det samhällsstöd som finns att få. Olika former av stöd till föräldrar och syskon ingår också.

Barn med Aperts syndrom behöver stöd att träna upp och utveckla motoriken och balansen, kroppsuppfattningen och rörelseförmågan. En del får bestående funktionsnedsättningar som kan innebära nedsatt gångförmåga, stelhet och felbelastning. Hjälpmedel och anpassning av vardagsmiljön kan underlätta vardagslivet. Specialanpassade skor kan ge extra plats och stöd.

Logopeden i habiliteringsteamet utreder och bedömer vilka insatser som behövs för att utveckla tal-, språk- och kommunikationsförmågan som varierar hos barn med Aperts syndrom.

För att kunna möta barnets behov och ge rätt insatser görs en bedömning av den kognitiva utvecklingen så tidigt som möjligt. En del barn med Aperts syndrom behöver specialpedagogiska insatser i förskola och skola och ibland den särskilda pedagogik som används i särskolan.

Kommunen kan erbjuda stöd i olika former för att underlätta familjens vardagsliv. Exempel på insatser är en kontaktfamilj, en stödfamilj, avlösarservice eller ett korttidsboende.

Personlig assistans kan ges till den som på grund av omfattande och varaktiga funktionsnedsättningar behöver hjälp med grundläggande behov, men också för att öka möjligheten att delta i aktiviteter även när funktionsnedsättningen är omfattande.

Vuxna med Aperts syndrom behöver fortsatt uppföljning av primärvården och specialister inom vuxensjukvården. Olika anpassningar av bostaden och arbetsmiljön kan göras och för en del kan det bli aktuellt med en specialanpassad bil.

De flesta med lindrig intellektuell funktionsnedsättning kan leva ett relativt självständigt liv med visst stöd. Det kan till exempel vara boendestöd, stöd och omvårdnad i en bostad med särskild service samt daglig verksamhet.

Arbetsförmedlingen ger vägledning vid funktionsnedsättning som påverkar arbetsförmågan. Försäkringskassan samordnar de insatser som behövs för att söka eller återgå i arbete när en funktionsnedsättning påverkar arbetsförmågan.

Forskning

De två enheterna för nationell kraniofacial kirurgi vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg och Akademiska sjukhuset i Uppsala bedriver forskning om kraniofaciala syndrom och kraniosynostos, var för sig och i samarbete. Båda enheterna är medlemmar i det Europeiska referensnätverket, ERN CRANIO. 

Operationsmetoder med fjäderteknik utvecklas kontinuerligt vid Kraniofaciala enheten, plastikkirurgiska kliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Sahlgrenska i Göteborg. Forskning omfattar studier av intrakraniell volym, utseendemässiga resultat, långtidsstudier av funktionella och kognitiva förmågor samt DNA-kartläggning av orsaker till kraniofaciala syndrom.

Kraniofacialt centrum vid Akademiska sjukhuset i Uppsala bedriver forskning om kraniosynostos och kraniofaciala syndrom. Exempel är forskningsprojekt om kognitiv utveckling, upplevelse av vården, läkning av skallbenet efter kirurgi och förändringar av volymen och trycket inne i skallen.

• Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör sällsynta hälsotillstånd, se orpha.net, sökord: Apert syndrome.

Resurser

Enheter för ortopedi och handkirurgi på universitetssjukhusen bedömer och opererar missbildningar i händer och fötter.

• Viss kraniofacial kirurgi utförs vid Sahlgrenska universitets­sjukhuset i Göteborg och Akademiska sjukhuset i Uppsala, se tillstånd Kraniofacial kirurgi.

Aperts syndrom ingår i nätverket ERN CRANIO för sällsynta kraniofaciala diagnoser och öron-, näs- och halssjukdomar, se ern-cranio.eu.

Tandvård

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om Aperts syndrom.

Göteborg

Uppsala

Intresseorganisationer

Databas

Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, orpha.net, sökord: Apert syndrome.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

Övrigt

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man, omim.org, sökord: Apert syndrome
• GeneReviews (University of Washington), GeneReviews, sökord: FGFR-related craniosynostosis syndromes
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: Apert syndrome.

Litteratur

Buchanan EP, Xue AS, Hollier LH Jr. Craniofacial syndromes. Plast Reconstr Surg 2014; 134: 128-153.

Cohen MM Jr, Kreiborg S. The central nervous system in the Apert syndrome. Am J Med Genet 1990; 35: 36-45.

Cohen MM Jr, Kreiborg S, Lammer EJ, Cordero JF, Mastroiacovo P, Erickson JD et al. Birth prevalence study of the Apert syndrome. Am J Med Genet 1992; 42: 655-659.

Cohen MM Jr, Kreiborg S. Visceral anomalies in the Apert syndrome. Am J Med Genet 1993; 45: 758-760.

Cohen MM Jr, Kreiborg S. Hands and feet in the Apert syndrome. Am J Med Genet 1995; 57: 82-96.

Cohen MM Jr, Kreiborg S. Cutaneous manifestations of Apert syndrome. Am J Med Genet 1995; 58: 94-96.

Cunningham ML, Seto ML, Ratisoontorn C, Heike CL, Hing AV. Syndromic craniosynostosis: from history to hydrogen bonds. Orthod Craniofac Res 2007; 10: 67-81.

Hohoff A, Joos U, Meyer U, Ehmer U, Stamm T. The spectrum of Apert syndrome: phenotype, particularities in orthodontic treatment, and characteristics of orthognathic surgery. Head Face Med 2007; 3: 10.

Ibrahimi OA, Chiu ES, McCarthy JG, Mohammadi M. Understanding the molecular basis of Apert syndrome. Plast Reconstr Surg. 2005; 115: 264-270.

Kahnberg KE, Hagberg C. Orthognathic surgery in patients with craniofacial syndrome. I. A 5-year overview of combined orthodontic and surgical correction. J Plast Surg Hand Surg 2010; 44: 282-288.

Kreiborg S, Cohen MM Jr. Ocular manifestations of Apert and Crouzon syndromes: qualitative and quantitative findings. J Craniofac Surg 2010; 21: 1354-1357.

Lauritzen CG, Davis C, Ivarsson A, Sanger C, Hewitt TD. The evolving role of springs in craniofacial surgery: the first 100 clinical cases. Plast Reconstr Surg 2008; 121: 545-554.

Patton MA, Goodship J, Hayward R, Lansdown R. Intellectual development in Apert’s syndrome: a long term follow up of 29 patients. J Med Genet 1988; 25: 164-167.

Pettitt DA, Arshad Z, Mishra A, McArthur P. Apert syndrome: A consensus on the management of Apert hands. J Craniomaxillofac Surg 2017; 45: 223-231.

Rajenderkumar D, Bamiou DE, Sirimanna T. Audiological profile in Apert syndrome. Arch Dis Child 2005; 90: 592-593.

Renier D, Arnaud E, Cinalli G, Sebag G, Zerah M, Marchac D et al. Prognosis for mental function in Apert’s syndrome. J Neurosurg 1996; 85: 66-72.

Werner H, Castro P, Daltro P, Lopes J, Ribeiro G, Araujo Júnior E. Prenatal diagnosis of Apert syndrome using ultrasound, magnetic resonance imaging, and three-dimensional virtual/physical models: three case series and literature review. Childs Nerv Syst 2018; 34: 1563-1571.

Wilkie AO, Slaney SF, Oldridge M, Poole MD, Ashworth GJ, Hockley AD et al. Apert syndrome results from localized mutations of FGFR2 and is allelic with Crouzon syndrome. Nat Genet 1995; 9: 165-172.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit underlaget är professor Claes Lauritzen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Sahlgrenska i Göteborg.

Revideringen av materialet har gjorts av docent, överläkare Daniel Nowinski, Kraniofacialt centrum, Akademiska sjukhuset, Uppsala.