Alströms syndrom

Sjukdom/tillstånd

Alströms syndrom är en ärftlig sjukdom som bland annat kännetecknas av tidig svår synnedsättning, hörselnedsättning, hjärtsjukdom, övervikt och diabetes typ 2. Sjukdomen beskrevs första gången 1959 av den svenske professorn i psykiatri Carl-Henry Alström. Ett annat namn på sjukdomen är Alström-Hallgrens syndrom. Bertil Hallgren var en svensk psykiater och genetiker.

Syndromet tillhör en grupp ärftliga sjukdomar som kallas ciliopatier. Cilier är små flimmerhår som finns på olika typer av celler i många olika organ. Vid Alströms syndrom är ciliernas funktion nedsatt.

I Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd finns separata informationstexter om andra ciliopatier:

• Bardet-Biedls syndrom
• Ellis-van Crevelds syndrom och Weyers akrofaciala dysostos
• Jouberts syndrom
• Orofaciodigitalt syndrom I och II
• Primär ciliär dyskinesi
• Ushers syndrom.

Förekomst

Det finns inga säkra uppgifter om hur många som har Alströms syndrom. Förekomsten varierar sannolikt geografiskt. Man känner till drygt 900 barn och vuxna med sjukdomen i världen och drygt 10 familjer i Sverige.

Orsak

Orsaken är en förändring (mutation) i ett arvsanlag (gen) på kromosom 2 (2p13). Genen benämns ALMS1 och kodar för ett protein (ALMS1) vars funktion ännu inte är helt känd.

Cilier är hårliknande utskott som finns på nästan alla kroppens celler och är viktiga för flera olika cellfunktioner. Rörliga cilier kan utföra svepande rörelser och ansvarar för spermierörlighet och transport av den substans som finns mellan cellerna. Ett korrekt flöde av vätska i kroppen är viktigt för en mängd olika funktioner, som att rensa slem från lungorna och för att bestämma höger-vänsterasymmetri under fosterutvecklingen. Ickerörliga cilier är involverade i andra cellfunktioner, som rörelse, syn, känsel och cellsignalering. Störd ciliefunktion kan leda till utvecklingsdefekter och ge missbildningar i många olika organsystem.

Detaljerade studier har visat att cilien är sammansatt av minst fyra olika funktionella komplex. Dessutom finns ett invecklat system av 100-tals olika proteiner som samverkar för att transport, syntes och nedbrytning av ciliens beståndsdelar ska fungera korrekt. Den exakta betydelsen av de olika proteiner som inte fungerar vid Alströms syndrom är ännu inte känd. Forskningen om Alströms syndrom pekar på att proteinet ALMS1 behövs för ett flertal olika cellprocesser i olika kroppsvävnader. Detta kan vara en förklaring till att personer med Alströms syndrom har så många olika organ med nedsatt funktion.

Ärftlighet

Alströms syndrom nedärvs autosomalt recessivt. Detta innebär att båda föräldrarna är friska bärare av en muterad gen (förändrat arvsanlag). Vid varje graviditet med samma föräldrar finns 25 procents risk att barnet får den muterade genen i dubbel uppsättning (en från varje förälder). Barnet får då sjukdomen. I 50 procent av fallen får barnet den muterade genen i enkel uppsättning (från en av föräldrarna) och blir liksom föräldrarna frisk bärare av den muterade genen. I 25 procent av fallen får barnet inte sjukdomen och blir inte heller bärare av den muterade genen.

Autosomal recessiv nedärvning.

Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom, som alltså har två muterade gener, får barn med en person som inte är bärare av den muterade genen ärver samtliga barn den muterade genen men får inte sjukdomen. Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom får barn med en frisk bärare av den muterade genen i enkel uppsättning är det 50 procents risk att barnet får sjukdomen, och i 50 procent av fallen blir barnet frisk bärare av den muterade genen.

Symtom

Alströms syndrom tillhör gruppen dövblindsyndrom. I den gruppen ingår sjukdomar som förutom dövblindheten ibland kan medföra försämrad funktion i andra organ. Vid Alströms syndrom är många olika organ drabbade. Alla som har sjukdomen får problem med övervikt och infektioner samt syn- och hörselnedsättning, men graden av svårigheter varierar mycket, liksom de övriga symtom som kan följa med sjukdomen. Tidpunkten för när de olika symtomen visar sig följer i stort sett ett likartat mönster, även om stora individuella variationer kan förekomma. En ungefärlig tidsordning kan se ut så här:

0–2 år

Ett tidigt tecken på Alströms syndrom kan vara att det lilla barnet är ljuskänsligt och börjar gråta när det blir ljust i rummet. Ögondarrning (nystagmus) är ett annat tidigt symtom. Orsaken är en tidig synnedsättning. Kroppsvikten ligger ofta över normalkurvan för barn i samma ålder.

Under det första levnadsåret kan hjärtförstoring och hjärtmuskelinflammation samt täta infektioner i lungor och luftvägar orsaka stora problem. Hjärtat blir försvagat och ansträngt och förlorar sin elasticitet (kardiomyopati), vilket gör att det inte kan pumpa tillräckligt med blod, med hjärtsvikt som följd. Barnet kan få andningssvårigheter och astmaliknande lungbesvär. Vid Alströms syndrom kan hjärtsjukdomen ibland misstolkas som lunginflammation. Detta kan bero på att symtomen vid kardiomyopati kommer smygande. När hjärtat har försämrad kraft att pumpa blodet kan det leda till ökad mängd vätska i lungorna, vilket ibland kan misstolkas som lunginflammation eller astma. Med felaktig diagnos och behandling kan hjärtsjukdomen då bli livshotande. Barn med Alströms syndrom är också mer infektionskänsliga än andra barn. Orsaken till detta är ännu okänd.

2–4 år

Ögonsjukdomen retinal degeneration fastställs med hjälp av elektrofysiologi (ERG). Retinal degeneration innebär att det finns en skada på näthinnan. Tidiga symtom är snabba ofrivilliga ögonrörelser (nystagmus) och ljuskänslighet. Det gör att barn med Alströms syndrom ofta vill ha dämpad belysning, till skillnad från barn med klassisk retinits pigmentosa som behöver bra belysning för att kunna se. Skadan på näthinnan är fortskridande vilket gör att synen försämras i varierande grad under de här åren. Näthinnans fotoreceptorer heter stavar och tappar och vid Ahlströms syndrom är det tapparna som skadas först. Detta kallas på engelska "cone dystrophy". Vid många andra former av retinal degeneration är det i stället stavarna som skadas först.

Barn med Alströms syndrom har en onormalt stor aptit, vilket ofta leder till kraftig övervikt.

Variationen i symtom är mycket stor mellan olika barn med Alströms syndrom, och de olika problemen, till exempel en begynnande hörselnedsättning, förbises ofta på grund av den svåra synnedsättningen.

4–6 år

Vikten ökar, blodfetter kan vara förhöjda och barnet kan utveckla okänslighet för insulin (insulinresistens), som föregår diabetes typ 2. Hos alla barn märks nu en hörselnedsättning och ibland en försämring av balansen, som kan bero på en kombination av en nedsättning av funktionen i balansorganen i inneröronen och en synnedsättning. Graden av hörsel- och balansproblem kan variera kraftigt.

6–12 år

Under de här åren förvärras synnedsättningen snabbt. Hur fort hörseln försämras under den här perioden varierar.

Insulinresistensen övergår i diabetes typ 2, som först kan visa sig i form av mörka fläckar i huden (acanthosis nigricans), särskilt i nacken, armhålorna och ljumskarna. Blodfetterna ökar och lever- och njurfunktionen kan försämras, liksom bukspottkörtelns funktion, såväl den del som har med matsmältning som den som har med insulinproduktion att göra. Ibland förekommer också andra mag- och tarmproblem som inte är kopplade till bukspottkörteln. Underfunktion av sköldkörteln, som leder till trötthet, förstoppning och dålig tillväxt, kan förekomma. En del barn har även förhöjt blodtryck.

Barn med Alströms syndrom kan också vara svaga i musklerna, ha sned rygg (skolios), plattfot och korta fingrar. Tandförändringar kan visa sig i form av onormal emalj, oregelbundna tandrader och stort mellanrum mellan tänderna. Fläckvis håravfall (alopecia) kan vara ett annat symtom och en del av syndromet.

12–18 år

Förutom näthinnesjukdomen får cirka hälften av dem som har Alströms sjukdom också grå starr (katarakt). De flesta som hittills fått diagnosen Alströms syndrom har blivit blinda i tonåren, men det finns några som haft synen kvar i sena tonåren. Hörselnedsättningen förvärras med åren. Vikten kan fortsätta att öka, men personer med syndromet blir ofta kortväxta. Övriga organ ger problem i varierande grad.

Kardiomyopatin utvecklar sig annorlunda hos personer med Alströms syndrom än hos andra med hjärtsjukdom. Efter att ha visat sig i tidig barndom kan den gå tillbaka för att senare återkomma. I tonåren kan hjärtat därför verka friskt. Andra får hjärtsjukdomen först senare i barndomen eller i tonåren, men hjärtproblemen är i de flesta fall fortskridande (progredierande).

Underutveckling och avvikelser av könsorganen samt problem med utebliven könsmognad förekommer.

Barn med Alströms syndrom kan upplevas som envisa och ha ett tvångsmässigt förhållande till mat, med onormalt stor aptit som påminner om den vid Prader-Willis syndrom. De kan också ha kognitiva svårigheter, till exempel inlärningssvårigheter och problem med abstrakt tänkande. Det förekommer neurologiska symtom med epilepsi och svårighet att samordna muskelrörelser (ataxi).

Prader-Willis syndrom

Vuxenlivet

Svårigheterna i vuxen ålder varierar från person till person med syndromet, men för de flesta tilltar problemen med övervikt, höga blodfetter, högt blodtryck och diabetes typ 2. Har man haft hjärtproblem tidigare kan de återkomma, med hjärtsvikt som följd. Livslängden kan därför hos många vara förkortad. En del får nedsatt funktion av levern.

Hörselnedsättningen ökar snabbt mellan 20 och 30 års ålder och leder successivt till vuxendövhet. Att leva med dövblindhet begränsar möjligheten till aktiviteter och inskränker delaktigheten i samhället. Man får svårigheter med samspel och kommunikation med omgivningen, vilket medför sociala begränsningar och ökad risk för isolering.

Några personer med syndromet har i 30- 40-årsåldern fått käkbesvär, med värk och svårighet att gapa, men någon specifik orsak till detta har inte kunnat påvisas.

Hos en stor del av personerna med syndromet förekommer nedsatt fertilitet.

Diagnostik

Alströms syndrom kan misstänkas redan i spädbarnsåren vid tidig näthinnesjukdom i kombination med de olika symtomen. För att fastställa diagnosen krävs samarbete mellan barnläkare, ögon- och hörselläkare samt genetiker.

Elektroretinografi (ERG) kan visa på ögonsjukdomen retinal degeneration där framför allt tapparna fungerar sämre. Andra ögonundersökningar som görs för att ställa diagnosen är mätningar av synskärpa, synfält och mörkerseende samt inspektion av ögonbottnarna.

Undersökningar med ultraljud och EKG kan visa på förstorad hjärtmuskel, blodprover visar höga blodsocker- och blodfettvärden och det kan finnas äggvita i urinen som avslöjar njurproblem.

Hörselskadan diagnostiseras genom olika hörselundersökningar och audiologiska tester, till exempel hjärnstamsaudiometri och otoakustiska emissioner, där funktionen i hårcellerna, hörselnerven och hjärnstammen mäts.

Den snabba försämringen av synen i kombination med en tilltagande hörselnedsättning gör betydelsen av en tidig diagnos mycket viktig. Möjligheten till bra habilitering ökar ju tidigare diagnosen Alströms syndrom kan ställas.

DNA-analys är i del flesta fall möjlig. I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk information. Anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning, är möjlig om mutationerna i familjen är kända.

Behandling/stöd

Det finns ännu ingen botande behandling för Alströms syndrom, men åtskilligt kan göras för att lindra symtomen och kompensera för funktionsnedsättningarna. Alla med syndromet behöver kontakt med en specialist i barnmedicin eller internmedicin för fortlöpande kontroller.

Vid luftvägsinfektioner hos små barn med syndromet rekommenderas sjukhusvård, eftersom de behöver noggrann övervakning. Sänkta syrgasvärden (hypoxi) kan uppkomma mycket snabbt, och syrgasmättnaden i blodet måste kontrolleras fortlöpande. Det finns också risk för att hjärtsjukdomen kardiomyopati feldiagnostiseras som övre luftvägsinfektion.

Behandling av hjärtsvikt behövs ofta men kan ibland ge problem, eftersom en medicin som är bra för hjärtat kan ge biverkningar på något annat område. Den kan till exempel förvärra diabetessjukdomen eller påverka njurarna. Andra behandlingar av hjärtsvikt, som insättning av pacemaker eller hjärttransplantation, kan bli aktuella.

Det är viktigt att vara uppmärksam på när ögonsjukdomen retinitis pigmentosa uppkommer. Eftersom de flesta blir döva längre fram i livet måste de hinna lära sig alternativa kommunikationsvägar, till exempel tecken som stöd och taktil kommunikation.

Hörselnedsättningen är, liksom synnedsättningen, fortskridande och kräver hörapparat eller senare i livet kokleaimplantat (CI). Detta består av en talprocessor (en liten dator) som sätts bakom örat och ett implantat som opereras in under huden, också bakom örat. Kokleaimplantatet omvandlar ljud till kodade elektriska impulser. Signalerna överförs via en elektrod till hörselnerven, varvid hjärnan tolkar dem som ljud. Innan kokleaimplantatet kan användas programmeras processorn individuellt för varje person. Implantat ger möjlighet att återfå hörsel.

Regelbundna kontroller bör göras av bland annat hjärta, blodtryck, sköldkörtel, blodsockernivåer samt blodfetter. Brist på sköldkörtelhormon behandlas, liksom högt blodtryck, med tabletter. Tablettbehandling används också för diabetes typ 2, som personer med Alströms syndrom får, men mycket kan göras med hjälp av viktminskning, fysisk aktivitet och minskad stress. I några fall kan insulinbehandling krävas.

Pojkar med syndromet kan behöva behandling med manliga könshormoner (testosteron).

Njurfunktionen kontrolleras genom blodprov. Levern undersöks regelbundet med hjälp av blodprover och ultraljud.

För att förhindra en uttalad övervikt är diet och motion en mycket viktig del av behandlingen. Trots bra motionsprogram och en strikt diet är det svårt att hålla vikten under kontroll, men det kan hjälpa till att förebygga diabetes typ 2. Kosten ska vara balanserad, med tre huvudmål samt lätta mellanmål och kvällsmål. Spinning och ridning är exempel på motionssporter som fungerar bra för den som är synskadad. Att simma eller cykla tandemcykel är andra exempel.

För att stimulera utvecklingen och kompensera för funktionsnedsättningar behöver barn och ungdomar med syndromet habiliteringsinsatser, framför allt syn- och hörselhabilitering. Därför bör familjen tidigt få kontakt med ett habiliteringsteam. I detta team ingår olika yrkeskategorier med särskild kunskap om funktionsnedsättningar och hur de påverkar vardagsliv, hälsa och utveckling. Insatser sker inom det medicinska, pedagogiska, psykologiska, sociala och tekniska området. De består bland annat av utredning, behandling, utprovning av hjälpmedel, information om funktionsnedsättningen och samtalsstöd. De omfattar också information om det samhällsstöd som finns att få samt råd inför anpassning av bostaden och andra miljöer som barnet vistas i. Även föräldrar och syskon kan få stöd.

En samordning av alla insatser är nödvändig. Där det finns regionala dövblindteam sköter de habilitering och rehabilitering. Med tidiga habiliteringsinsatser kan barnen hinna lära sig både visuellt och taktilt teckenspråk.

Stöd och behandling planläggs utifrån de behov som finns. De varierar över tid och sker i nära samverkan med personer i barnets/den unges nätverk. Ett nära samarbete sker också med kommunen, som utifrån graden av funktionsnedsättningar kan erbjuda stöd i olika former för att underlätta vardagslivet.

Föräldrarna bör erbjudas psykologiskt stöd när diagnosen ställs och även senare. Barnen och ungdomarna själva bör också erbjudas detta fortlöpande utifrån ålder och mognad, liksom när de blir äldre. Att träffa andra familjer med barn i samma situation och ta del av varandras erfarenheter kan vara värdefullt.

Vuxna med syndromet behöver fortsatt habiliteringsstöd, framför allt vad gäller syn- och hörselnedsättningarna. Beroende på vilka organ som är påverkade behövs även insatser av andra medicinska specialiteter.

Alströms syndrom är en fortskridande sjukdom som förkortar livslängden, men med tidig diagnos och behandling finns det hopp om att den ska kunna ökas väsentligt.

Forskning

The Jackson Laboratories i Maine, USA, bedriver forskning om Alströms syndrom, se alstrom.org.

Forskning och utveckling bedrivs också av det nationella expertteamet för diagnostisering av dövblinda, telefon 073-840 95 00, e-post expertteamet@nkcdb.se.

Resurser

Medicinska resurser

Hörselskadan kan diagnostiseras på alla större länssjukhus med audiologisk kompetens. Inoperation av kokleaimplantat görs vid universitetssjukhusen.

Synnedsättningen diagnostiseras bland annat med hjälp av elektroretinografi (ERG), vilket görs på vissa universitetssjukhus.

Ämnesomsättningssjukdomar och övriga symtom vid Alströms syndrom diagnostiseras och behandlas av barnmedicinsk specialist eller på invärtesmedicinsk klinik på länssjukhusen.

Pedagogiska resurser

Arbetsmarknadsresurser

Arbetsförmedlingen arbetar med personer som har en kombinerad syn- och hörselnedsättning samt med teckenspråkiga personer med synnedsättning.

• Kontaktperson Fredrik Häggkvist
• Telefon 010-486 37 49
• E-post fredrik.haggkvist@arbetsformedlingen.se

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om Alströms syndrom.

Intresseorganisationer

Kurser, erfarenhetsutbyte

Alström Syndrome International (ASI), är en internationell organisation som vartannat år anordnar familjeträffar med föreläsningar av bland annat läkare med kunskap om syndromet. För mer information, se alstrom.org.

Ytterligare information

Tryckt material

The Alström Syndrome Handbook, 2013, Marshall JD. Boken kan beställas via Alström Syndrome International, alstrom.org.

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: Alstrom syndrome
• GeneReviews (University of Washington), GeneReviews, sökord: Alstrom syndrome
• Orphanet (europeisk databas), orpha.net, sökord: Alström syndrome.

Litteratur

Alstrom CH, Hallgren B, Nilsson LB, Asander H. Retinal degeneration combined with obesity, diabetes mellitus and neurogenous deafness: a specific syndrome (not hitherto described) distinct from the Laurence-Moon-Bardet-Biedl syndrome: a clinical, endocrinological and genetic examination based on a large pedigree. Acta Psychiatr Neurol Scand 1959; 34: 1-35.

Bettini V, Maffei P, Pagano C, Romano S, Milan G, Favaretto F et al. The progression from obesity to type 2 diabetes in Alström syndrome. Pediatr Diabetes 2012; 13: 59-67.

Citton V, Favaro A, Bettini V, Gabrieli J, Milan G, Greggio NA et al. Brain involvement in Alström Syndrome. Orphanet J Rare Dis 2013: 8; 24.

Corbetti F, Razzolini R, Bettini V, Marshall JD, Naggert J, Tona F et al. Alström syndrome: cardiac magnetic resonance findings. Int J Cardiol 2013; 167: 1257-63.

Collin GB, Marshall JD, Boerkoel CG, Levin AV, Weksberg R, Greenberg et al. Alstrom syndrome: further evidence for linkage to human chromosome 2p13. Hum Genet 1999; 105: 474-479.

Collin GB, Marshall JD, Cardon LR, Nishina PM. Homozygosity mapping at Alstrom syndrome to chromosome 2p. Hum Mol Genet 1997; 6: 213-219.

Collin GB, Marshall JD, Ikeda A, So WV, Russell-Eggitt I, Maffei P et al. Mutations in ALMS1 cause obesity, type 2 diabetes and neurosensory degeneration in Alstrom syndrome. Nat Genet 2002; 31: 74-78.

Collin GB, Marshall JD, King BL, Milan G, Maffei P, Jagger DJ et al. The Alström syndrome protein, LAMS1, intreacts with alfa-actinin and components of the endosome recycling pathway. PLoS One 2012; 7(5): e37925.

Farmer A, Aymé S, de Heredia ML, Maffei P, McCafferty S, Młynarski W. EURO-WABB: an EU rare diseases registry for Wolfram syndrome, Alström syndrome and Bardet-Biedl syndrome. BMC Pediatr 2013; 13: 130.

Hearn T, Renforth GL, Spalluto C, Hanley NA, Piper K, Brickwood S. Mutation of ALMS1, a large gene with a tandem repeat encoding 47 amino acids, causes Alstrom syndrome. Nat Genet 2002; 31: 79-83.

Jagger D, Collin G, Kelly J, Towers E, Nevill G, Longo-Guess C et al. Alström Syndrome protein ALMS1 localizes to basal bodies of cochlear hair cells and regulates cilium-dependent planar cell polarity. Hum Mol Genet 2011; 20: 466-481.

Maffei P, Munno V, Marshall JD, Scandellari C, Sicolo N. The Alstrom syndrome: is it a rare or unknown disease? Ann Ital Med Int 2002; 17: 221-228.

Makaryus AN, Popowski B, Kort S, Paris Y, Mangion J. A rare case of Alstrom syndrome presenting with rapidly progressive severe dilated cardiomyopathy diagnosed by echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2003; 16: 194-196.

Malm E, Ponjavic V, Nishina PM, Naggert JK, Hinman EG, Andréasson S et al. Full-field electroretinography and marked variability in clinical phenotype of Alström syndrome. Arch Opthalmol 2008; 126: 51-57.

Marshall JD, Beck S, Maffei P, Naggert JK. Alström syndrome. Eur J Hum Genet 2007; 15: 1193-1202.

Marshall JD, Maffei P, Beck S, Barrett TG, Paisey R, Naggert JK. Clinical utility gene card for: Alström Syndrome - update 2013. Eur J Hum Genet 2013; 21(11).

Marshall JD, Maffei P, Collin GB, Naggert JK. Alström syndrome: genetics and clinical overview. Curr Genomics 2011; 12: 225-235.

Paisey RB, Carey CM, Bower L, Marshall J, Taylor P, Maffei P et al. Hypertriglyceridemia in Alstrom’s syndrome: causes and associations in 37 cases. Clin Endocrinol (Oxf.) 2004; 60: 228-231.

Russell-Eggitt IM, Clayton PT, Coffey R, Kriss A, Taylor DS, Taylor JF. Alstrom syndrome. Report of 22 cases and literature review. Ophtalmology 1998; 105: 1274-1280.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit underlaget är professor Claes Möller, Universitetssjukhuset i Örebro.