Aicardis syndrom

Sjukdom/tillstånd

Aicardis syndrom karaktäriseras av avvikelser i hjärnbalken (corpus callosum), som förbinder höger och vänster hjärnhalva, avvikelser i ögats näthinna (retinala lakuner) samt svårbehandlad epilepsi (infantila spasmer). Andra missbildningar av hjärna och skelett kan också förekomma. Till syndromet hör en intellektuell funktionsnedsättning som vanligtvis är svår eller medelsvår. Hittills har syndromet bara diagnostiserats hos flickor samt hos pojkar med två X-kromosomer.

Flickor med Aicardis syndrom behöver kontakt med olika specialister samt habiliteringsinsatser. Epilepsin behandlas med läkemedel, men även andra behandlingsalternativ kan bli aktuella. För att ta tillvara flickornas synförmåga och utreda behovet av synhjälpmedel behöver de tidigt undersökas av en ögonläkare. Det är vanligt med problem från mag-tarmkanalen som behöver utredas och behandlas. I vuxen ålder behövs fortsatta habiliteringsinsatser och stöd i det dagliga livet.

Syndromet har fått sitt namn efter den franske barnneurologen Jean Dennis Aicardi som 1965 beskrev det hos åtta flickor.

Förekomst

Det finns inga säkra uppgifter om hur vanligt Aicardis syndrom är, men förekomsten uppskattas till cirka en av 100 000 nyfödda. Det skulle innebära att det i Sverige föds en flicka med Aicardis syndrom vartannat år. Det totala antalet flickor och kvinnor med syndromet i landet är inte känt, men uppskattningsvis rör det sig om ett 20-tal. Det kan finnas personer som inte har det fullt utvecklade syndromet och som inte diagnostiserats.

Orsak

Sannolikt orsakas syndromet av en förändring (mutation) i en eller flera gener på X-kromosomens korta arm (Xp22), men vilken eller vilka gener som är muterade är ännu (2015) inte känt.

Pojkfoster med denna förändring överlever sannolikt inte, vilket beror på att de bara har en X-kromosom. De enstaka pojkar med syndromet som beskrivits har även haft könskromosomavvikelsen XXY-syndromet (Klinefelters syndrom). Flickor, som har två X-kromosomer, kan födas med syndromet, eftersom deras andra (normala) X-kromosom i viss mån kompenserar för den muterade genen.

Mutationen leder till en karaktäristisk missbildning av hjärnbalken. Som regel finns samtidigt tecken på att grupper av hjärnceller vandrat fel och placerat sig på fel plats i hjärnan (heterotopier), en felaktig veckbildning av storhjärnans bark (gyreringsavvikelser) eller att hjärnhalvorna har olika storlek.

Ärftlighet

Aicardis syndrom är en autosomalt dominant X-kromosombunden sjukdom och uppkommer som en nymutation. Mutationen har då oftast skett i en av föräldrarnas könsceller (ägg eller spermier). Sannolikheten att de på nytt får ett barn med sjukdomen uppskattas då till mindre än 1 procent. Den nyuppkomna mutationen hos barnet blir dock ärftlig och kan föras vidare till nästa generation, men det är ovanligt att kvinnor med Aicardis syndrom får barn.

Symtom

Flickorna utvecklas normalt under de första månaderna, men senare visar sig olika symtom som beror på de för syndromet karaktäristiska missbildningarna i hjärnan. Det är vanligt att flickor med Aicardis syndrom har litet huvud (mikrocefali).

Vid tre till sex månaders ålder får flickorna epileptiska anfall, ofta av typen infantila spasmer som orsakas av förändringar i hjärnans grå substans, hjärnbarken. Anfallen uppträder antingen som så kallade flexorspasmer, då barnets nacke plötsligt böjs framåt samtidigt som armarna gör en omklamringsrörelse, eller som andra typer av epileptiska anfall. Anfallen kommer i serier med korta mellanrum och kan öka i antal från dag till dag tills de bryts med mediciner. Epilepsin kvarstår oftast livet ut.

De flesta har en svår intellektuell funktionsnedsättning med stor påverkan på språket, kommunikationen och motoriken. Ett fåtal har en medelsvår intellektuell funktionsnedsättning. Lindrig intellektuell funktionsnedsättning förekommer också men är mycket ovanligt.

Ögonen påverkas alltid, och de flesta har nedsatt syn. Vid ögonundersökning syns områden med mindre pigment (retinala lakuner) som vita fläckar i ögonbotten, vilket beror på att näthinnans pigmentceller och andra strukturer saknas i dessa områden. Om lakunerna sitter i gula fläcken påverkar de skarpseendet. Andra typer av missbildningar i ögonen är också vanliga, som att det ena ögat är mindre än normalt (mikrooftalmi), förändringar i synnerven och ofullständig slutning/spaltbildning av ögats hinnor (kolobom). Det är vanligt med snabba, ofrivilliga ögonrörelser (nystagmus). Eftersom flickor med Aicardis syndrom har en intellektuell funktionsnedsättning som medför problem att medverka vid en synundersökning är det svårt att mäta synförmågan med exakthet. Den nedsatta synförmågan kan också hänga samman med en bristande förmåga hos hjärnan att bilda och tolka sinnesintryck.

Problem från mag-tarmkanalen är vanliga, till exempel förstoppning, diarré och att den normala ventilmekanismen mellan magsäcken och matstrupen (övre magmunnen) inte fungerar normalt och maginnehållet därför läcker upp i matstrupen (gastroesofageal reflux). En del kan också ha svårigheter att äta.

En del av flickorna kommer tidigare än normalt in i puberteten, men försenad pubertetsutveckling finns också beskrivet.

Det är vanligt med dregling och tandgnissling.

Extra revben eller avsaknad av revben samt kotmissbildningar förekommer ofta. Under uppväxten får flera av flickorna sned rygg (skolios). Det finns rapporter om enstaka fall av tumörer, framför allt hjärntumörer.

Aicardis syndrom är ett icke fortskridande tillstånd och leder i sig självt inte till någon försämring, men olika komplikationer gör att det finns en ökad dödlighet bland flickor med syndromet. Mycket lite är känt om prognosen på lång sikt, men det finns enstaka uppgifter om att epilepsin kan bli lindrigare med stigande ålder. De äldsta kvinnorna med syndromet som hittills beskrivits är i 40-årsåldern.

Diagnostik

Diagnosen ställs utifrån kombinationen av de karaktäristiska symtomen och kan anses säker om flickan har följande tre huvudsymtom: infantila spasmer eller svårbehandlad spädbarnsepilepsi, total eller delvis avsaknad av hjärnbalken samt ögonbottenförändringar i form av underpigmenterade områden (retinala lakuner).

Misstanke om infantila spasmer eller andra epileptiska anfall under de första levnadsmånaderna ska alltid utredas akut. Det kan finnas många olika orsaker utöver Aicardis syndrom. I utredningen ingår EEG (elektroencefalogram) som vid infantila spasmer visar ett karaktäristiskt mönster (hypsarytmi), magnetkameraundersökning (MR) av hjärnan, blod- och urinprover samt undersökning av ryggvätskan (cerebrospinalvätskan).

Vid Aicardis syndrom visar MR av hjärnan att hjärnbalken saknas helt eller delvis. Ibland går det att se att hjärnbalken är tunn och underutvecklad. Andra förändringar kan förekomma samtidigt, till exempel vätskeblåsor (cystor) i hjärnans vätskeproducerande strukturer (plexus choriodeus), olika stora hjärnhalvor samt öar av nervceller som under fosterutvecklingen inte vandrat till rätt plats i hjärnan. Det går även att se att veckmönstret på storhjärnans yta har ett annorlunda utseende (polygyri, mikrogyri). Avsaknad av hjärnbalken och andra missbildningar av hjärnan förekommer också vid andra tillstånd än Aicardis syndrom.

Vid ögonundersökning syns de retinala lakunerna som vita fläckar i ögonbotten, där näthinnan saknas. Ibland förekommer spaltbildningar i ögat (kolobom), näthinneavlossning och onormalt små eller olika stora ögon.

Vid röntgenundersökning av skelettet går det ibland att se att det finns kotförändringar och extra revben eller att revben saknas.

Behandling/stöd

Flickor med Aicardis syndrom kommer tidigt i kontakt med många olika specialister inom sjukvården. Det är därför viktigt att insatserna samordnas.

Den läkemedelsbehandling som ges vid infantila spasmer och vid annan typ av epilepsi ges också till flickor med Aicardis syndrom. Epilepsin är ofta svårbehandlad.

Om läkemedel inte hjälper kan man efter utredning på regionsjukhus ta ställning till om någon annan behandling kan vara aktuell. Eftersom orsaken till de epileptiska anfallen finns på många olika ställen i hjärnan är epilepsikirurgi dock sällan ett alternativ vid Aicardis syndrom.

Behandling med ketogen diet kan övervägas. Den innebär en noggrant beräknad kost som är rik på fett, innehåller ett minimum av kolhydrater och ger det dagliga behovet av protein. Överskottet av fett bildar svältkroppar (ketoner) som kan användas istället för glukos som bränslekälla för ämnesomsättningen i hjärnan. För vissa barn leder det till att anfallen minskar. Behandlingen inleds på regionsjukhus av särskilda team med läkare, sjuksköterska och dietist.

Ett annat behandlingsalternativ när läkemedelsbehandlingen av epilepsin inte hjälper är en så kallad vagusnervstimulator (VNS). Vagusnerven är en av tolv nerver som utgår direkt från hjärnan (kranialnerver). En liten batteridriven dosa (generator) opereras in under huden under vänster nyckelben och en tunn tråd (elektrod) från generatorn opereras runt den vänstra vagusnerven. Generatorn ställs sedan in så att den sänder elektriska impulser till hjärnan via vagusnerven med bestämda intervall och bestämd styrka, som successivt kan ökas vid behov. Detta kan leda till att anfallen minskar i antal och styrka men leder nästan aldrig till att anfallen försvinner helt. Även denna behandling startas och följs upp vid regionsjukhusen.

Det är viktigt att flickornas synförmåga tas till vara på bästa möjliga sätt. De bör därför undersökas av en barnögonläkare i tidigt skede för att utreda synfunktionen och behovet av synhjälpmedel.

Problem från mag-tarmkanalen behöver utredas och kan behandlas med läkemedel. De flickor som har svårt att äta kan behöva få i sig näring via en nässond eller en så kallad knapp (PEG, perkutan endoskopisk gastrostomi), en operativt åstadkommen förbindelse till magsäcken via bukväggen. Det är viktigt att noga följa flickornas tillväxt.

Förebyggande tandvård och kontakt med barntandvårdsspecialist (pedodontist) behövs, eftersom flickorna kan ha svårt att medverka vid tandborstning och tandbehandlingar.

På grund av risken att utveckla skolios bör ryggen undersökas regelbundet. Skolios behandlas i första hand med korsett men kan ibland behöva opereras.

Flickor med Aicardis syndrom behöver habiliteringsinsatser som även innefattar synhabilitering. I ett habiliteringsteam ingår yrkeskategorier med särskild kunskap om funktionsnedsättningar och deras effekter på vardagsliv, hälsa och utveckling. Insatserna sker inom det medicinska, pedagogiska, psykologiska, sociala och tekniska området. De består bland annat av utredning, behandling, utprovning av hjälpmedel, information om funktionsnedsättningen och samtalsstöd. Information om samhällets stöd samt råd inför anpassning av bostaden och andra miljöer som barnet vistas i ges också. Föräldrar, syskon och andra närstående får också stöd. Familjen kan ha behov av hjälp med samordningen av olika insatser.

Insatserna planeras utifrån barnets och familjens behov, varierar över tid och sker alltid i nära samverkan med personer i barnets nätverk. För att utveckla möjligheten att kommunicera är det viktigt att tidigt arbeta med pedagogiska insatser samt alternativa och kompletterande kommunikationsvägar (AKK).

Ett nära samarbete sker med kommunen, som kan erbjuda olika former av insatser för att underlätta familjens vardagsliv. Personlig assistans kan ges till den som på grund av stora och varaktiga funktionsnedsättningar behöver hjälp med grundläggande behov, men också för att utöka möjligheten till ett aktivt liv trots omfattande funktionsnedsättning. Avlösning, en kontaktfamilj eller ett korttidsboende är andra exempel på stödinsatser.

Vuxna

Kvinnor i vuxen ålder med Aicardis syndrom behöver fortsatta habiliteringsinsatser och stöd i det dagliga livet. Det kan exempelvis vara stöd och omvårdnad i en bostad med särskild service samt daglig verksamhet.

Forskning

• Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör sällsynta hälsotillstånd, se orpha.net, sökord: Aicardi syndrome.
• Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, se clinicaltrials.gov, sökord: Aicardi syndrome.

Resurser

Barn- och ungdomsklinikerna vid universitetssjukhusen har kompetens för diagnostik och uppföljning av flickor med Aicardis syndrom.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om Aicardis syndrom.

Intresseorganisationer

Aicardi Syndrome Foundation finns i USA, aicardisyndromefoundation.org.

Databas

Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, se orpha.net, sökord: aicardi syndrome.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: aicardi syndrome
• GeneReviews (University of Washington), GeneReviews, sökord: aicardi syndrome
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: aicardi syndrome.

Litteratur

Aicardi J, Levebre J, Lerique-Koechlin A. A new syndrome: Spasms in flexion, callosal agenesis, ocular abnormalities. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1965; 19: 609-610.

Aicardi J. Aicardi syndrome. Old and new findings. Int Pediatr 1999; 14: 5-8.

Aicardi J. Aicardi syndrome. Brain Dev 2005; 27: 164-171.

Cabrera MT, Winn BJ, Porco T, Strominger Z, Barkovich AJ, Hoyt CS et al. Laterality of brain and ocular lesions in Aicardi syndrome. Pediatr Neurol 2011; 45: 149-154.

Fruhman G, Eble TN, Gambhir N, Sutton VR, Van den Veyver IB, Lewis RA. Ophthalmologic findings in Aicardi syndrome. J AAPOS 2012; 16: 238-241.

Glasmacher MA, Sutton VR, Hopkins B, Eble T, Lewis RA, Park Parsons D et al. Phenotype and management of Aicardi syndrome: new findings from a survey of 69 children. J Child Neurol 2007; 22: 176-184.

Kasasbeh AS, Gurnett CA, Smyth MD. Palliative epilepsy surgery in Aicardi syndrome: a case series and review of literature. Childs Nerv Syst 2014; 30: 497-503.

Kobayashi K, Watanabe K, Yoshinaga H, Ohtsuka Y. Bilaterally independent epileptic spasms in case of Aicardi syndrome. Epileptic Disord 2011; 13: 326-330.

Kroner BL, Preiss MS, Ardini MA, Gaillard WD. New incidence, prevalence, and survival of Aicardi syndrome from 408 cases. J Child Neurol 2008; 23: 531-535.

Lund C, Bjørnvold M, Tuft M, Kostov H, Røsby O, Selmer KK. 
Aicardi syndrome: an epidemiologic and clinical study in Norway. Pediatr Neurol 2015; 52: 182-186.

Palmér L, Nordborg C, Steneryd K, Åman P, Kyllerman M. Large-cell medulloblastoma in Aicardi syndrome. Case report and literature review. Neuropediatrics 2004; 35: 307-311.

Palmér L, Zetterlund B, Hård AL, Steneryd K, Kyllerman, M. Aicardi syndrome: follow-up investigation of Swedish children born in 1975-2002. Neuropediatrics 2007; 38: 188-192.

Palmér L, Zetterlund B, Hård AL, Steneryd K, Kyllerman M. Aicardi syndrome: presentation at onset in Swedish children born in 1975-2002. Neuropediatrics 2006; 37: 154-158.

Rosser TL, Acosta MT, Packer RJ. Aicardi syndrome: spectrum of disease and long-term prognosis in 77 females. Pediatr Neurol 2002; 27: 343-346.

Uchiyama CM, Carey CM, Cherny WB, Brockmeyer DL, Falkner LD, Walker ML et al. Choroid plexus papilloma and cysts in the Aicardi syndrome: case reports. Pediatr Neurosurg 1997; 27: 100-104.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit underlaget är docent Mårten Kyllerman, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg.