Addisons sjukdom

Sjukdom/tillstånd

Addisons sjukdom är en endokrin sjukdom som beror på att binjurarna inte tillverkar tillräckligt med kortisol och aldosteron. Kortisol och aldosteron är hormoner som behövs för bland annat regleringen av blodtrycket, saltbalansen och omsättningen av proteiner, glukos och fett. Hormonbristen ger symtom som trötthet, viktnedgång och yrsel på grund av lågt blodtryck. Bristen på kortisol och aldosteron behandlas med läkemedel.

I samband med infektioner, svår stress och operationer kan kortisolbristen bli akut och livshotande om den inte behandlas. Vid akut kortisolbrist behöver dosen kortison ökas. Det är också viktigt att tillföra vätska och salt. Personer med sjukdomen bör bära med sig ett informationskort om hur stor mängd kortison som behöver ges, särskilt vid akut sjukdom. Det är viktigt att en läkare med kunskap om sjukdomen regelbundet följer upp behandlingen. Barn med sjukdomen behöver tätare uppföljning än vuxna.

Addisons sjukdom beskrevs första gången i mitten av 1800-talet av den brittiske läkaren Thomas Addison. Sjukdomen kallas också primär binjurebarksvikt.

Sekundär kortisolbrist kan uppstå vid olika hypofyssjukdomar. Dessa behandlas inte i detta informationsmaterial, inte heller den variant av binjurebarksvikt som kan uppkomma som en biverkning vid långtidsbehandling med kortison.

Förekomst

Varje år insjuknar knappt en person per 100 000 invånare i Addisons sjukdom. Uppskattningsvis finns det cirka 1 300 personer i Sverige med sjukdomen.

Orsak

Binjurarna är två små hormonproducerande körtlar som är belägna precis ovanför njurarna. De består av en yttre del (barken) och en inre del (märgen). De båda delarna har olika funktion. Gemensamt för dem är att de producerar hormoner som är inblandade i kroppens reaktioner på stress. Binjurebarken producerar hormonerna kortisol, aldosteron och androgener. Kortisol är ett stresshormon, aldosteron är viktigt för kroppens vätske- och saltbalans och androgener är manliga könshormoner. Binjuremärgen producerar adrenalin, ett stresshormon.

Den vanligaste orsaken till Addisons sjukdom i Europa är autoimmunitet. Det betyder att kroppens immunsystem angriper binjurebarken och förstör dem. Gradvis utvecklas binjurebarksvikt. När mer än 90 procent av barkens volym skadats kan binjurarna inte längre producera tillräcklig mängd kortisol. Produktionen av aldosteron slås också ut. Mekanismen bakom vad som aktiverar immunsystemet att angripa binjurebarken är oklar.

Ofta förekommer Addisons sjukdom tillsammans med andra autoimmuna sjukdomar. Exempel på en sådan sjukdom är autoimmunt polyendokrint syndrom typ 1 (APS1)  som också benämns APECED (autoimmun polyendokrinopati-candidiasis-ektodermal dystrofi). Personer med APS1 har låga kalciumvärden som beror på att bisköldkörtlarna producerar för lite parathormon. De kan också ha svampinfektion (Candida albicans) i huden, naglarna och mag-tarmkanalen.

Autoimmunt polyendokrint syndrom typ 1

APS1 orsakas av en förändring (mutation) i genen AIRE på kromosom 21 (21q22.3). Genen är en mall för tillverkningen av (kodar för) ett protein som är viktigt för regleringen av immunsystemet. I Socialstyrelsens databas finns ett särskilt informationsmaterial om APS1.  

Det är vanligare att personer med Addisons sjukdom har APS2 som även kan innebär diabetes typ 1, brist på vitamin B12 och autoimmun sköldkörtelsjukdom. Sköldkörtelsjukdomen påverkar ämnesomsättningen som oftast blir låg (hypotyreos). Den genetiska bakgrunden till APS2 är sannolikt komplex och sjukdomen orsakas sannolikt av flera gener i samverkan med miljön.

Den näst vanligaste orsaken till Addisons sjukdom efter autoimmunitet hos unga pojkar och män är adrenoleukodystrofi eller adrenomyeloneuropati. Då ansamlas långa fria fettsyror i bland annat binjurebarken. Även Smith-Lemli-Opitz syndrom, en medfödd sjukdom som innebär felaktig omvandling av kolesterol, kan orsaka Addisons sjukdom. Om dessa sjukdomar finns separata informationsmaterial i Socialstyrelsens databas om sällsynta hälsotillstånd. Där finns också information om kongenital binjurebarkshyperplasi (medfödd förstoring av binjurebarken), som också kan orsaka binjurebarksvikt.

• Adrenoleukodystrofi och adrenomyeloneuropati
• Smith-Lemli-Opitz syndrom
• Kongenital binjurebarkshyperplasi

Tidigare var tuberkulos en vanlig orsak till Addisons sjukdom i Sverige. I delar av världen är tuberkulos fortfarande en vanlig orsak till sjukdomen.

Andra ovanliga orsaker till Addisons sjukdom är blödning i båda binjurarna. Det kan antingen vara kopplat till en infektion orsakad av framför allt meningokocker (Waterhouse-Friedrichsens syndrom) eller vara en följd av antifosfolipidsyndromet. Antifosfolipidsyndromet innebär att det finns en ökad risk för proppbildning som i sin tur kan leda till blödning i bland annat binjurarna. Även en hivinfektion kan orsaka Addisons sjukdom. Binjurarna kan också helt sluta att fungera vid inlagringssjukdomar som hemokromatos och amyloidos, och vid tumörsjukdomar med metastaser i binjurarna.

Det finns ytterligare sjukdomar som kan leda till binjurebarksvikt genom att de påverkar hormonet ACTH (adrenokortikotropt hormon). ACTH tillverkas i hypofysen och styr bildningen av kortisol.

Ärftlighet

Det finns inget som visar att den autoimmuna formen av Addisons sjukdom är ärftlig. Det finns familjer beskrivna där flera personer har sjukdomen, men detta är mycket sällsynt. Däremot är det vanligt att det i en släkt finns flera personer med olika autoimmuna sjukdomar.

Symtom

Personer med Addisons sjukdom insjuknar oftast mellan 20 och 40 års ålder, ibland senare. Även barn kan få sjukdomen.

Binjurebarksvikt utvecklas när den största delen av binjurebarkens volym har skadats. Vanliga symtom är trötthet, diffusa smärtor i buken, illamående, kräkningar och diarré. De flesta går också ned i vikt. Ett annat symtom är lågt blodtryck, som oftast visar sig som yrsel när man snabbt ställer sig upp. Personer med sjukdomen känner ofta ett starkt begär efter salt (salthunger).

Karaktäristiskt för syndromet är gråbrun pigmentering på hud som exponeras för sol. Nivåerna av hypofys-hormonet ACTH ökar när binjurarna inte fungerar normalt. Alfa-MSF (melanocytstimulerande faktor) är en beståndsdel av ACTH som stimulerar celler i huden, vilket leder till den ökade pigmenteringen. Även födelsemärken och bröstvårtor kan bli pigmenterade och hudområden som är utsatta för tryck, till exempel armbågar, knän, knogar och ärr.

Andra mindre vanliga symtom är vita fläckar på huden (vitiligo), fläckvis eller totalt håravfall (alopeci).

Akut kortisolbrist kan uppkomma i samband med infektioner, fysisk stress och vid operationer. Obehandlad kortisolsvikt är ett livshotande tillstånd.

Nästan hälften har nedsatt produktion av sköldkörtelhormon (hypotyreos). En del har brist på vitamin B12 och diabetes typ 1.

Hos kvinnor med sjukdomen kan antikroppar starta en autoimmun reaktion som skadar äggstockarna. Det gör att menstruationen kan upphöra före 40 års ålder.

Diagnostik

Symtom som påtaglig trötthet, salthunger, viktnedgång, illamående, buksmärtor, kräkningar och yrsel bör ge misstanke om binjurebarksvikt. Ibland har symtomen tilltagit i samband med en infektion.

Ofta syns ökad pigmentering. Blodtrycket är lågt och sjunker ofta onormalt mycket när personer med sjukdomen reser sig upp. Nivåerna av natrium och blodsocker i blodet är något lägre än normalt, samtidigt som nivåerna av kalium och ibland kalcium är förhöjda.

Hos personer med Addisons sjukdom är nivån av kortisol i blodet låg. Normalt är kroppens egen kortisolproduktion som högst tidigt på morgonen. För att säkerställa diagnosen kontrolleras därför kortisolnivån på morgonen, ibland i kombination med undersökning av nivån av hormonet ACTH. Därefter ges syntetiskt ACTH (Synachten) intravenöst, och kortisolnivån mäts igen efter 30 minuter. Hos personer med Addisons sjukdom är kortisolnivån låg redan från början och stiger inte som förväntat efter tillförsel av Synachten.

För att fastställa att det rör sig om en autoimmun sjukdom mäts ofta antikroppar mot 21-hydroxylas, ett enzym i binjurebarken som är nödvändigt för syntes av kortisol. Vid Addisons sjukdom och vid autoimmunt polyglandulärt syndrom 1 och 2 finns dessa antikroppar. För att utesluta diagnosen APS1 görs en analys av antikroppar mot interferon, vilket är särskilt viktigt när Addisons sjukdom misstänks hos barn. Diagnosen APS1 fastställs med DNA-analys.

Om autoimmunitet inte har kunnat påvisas som orsak behöver ytterligare undersökningar göras för att ta reda på om det rör sig om någon av de andra sjukdomarna där Addisons sjukdom kan ingå.

Behandling/stöd

Behandlingen inriktas på att kompensera för bristen på kortisol och aldosteron. Kortisolbristen behandlas med tabletter med snabbverkande kortison (hydrokortison) som tas två till tre gånger per dygn. Kortison omvandlas i kroppen till kortisol. Syftet med behandlingen är att efterlikna den friska kroppens kortisolmönster. Därför tas en högre dos på morgonen när nivåerna normalt är högst.

De flesta behöver också läkemedel för att kompensera för aldosteronbristen. Detta hormon bidrar framför allt till att normalisera saltbalansen och blodtrycket.

Personer med Addisons sjukdom bör erbjudas influensavaccin årligen i förebyggande syfte.

I samband med behandlingen försvinner den mer uttalade hudpigmenteringen. En del av hudförändringarna kan bli kvar men då med en blekare nyans.

Barn med sjukdomen behöver regelbundna uppföljningar hos en barnendokrinolog. De behöver också tätare kontroller än vuxna.

Det är viktigt för personer med Addisons sjukdom att ha god kunskap om sjukdomen för att själva kunna öka läkemedelsdosen i samband med psykisk och fysisk stress. Regelbundna uppföljningar på en mottagning för medicin eller endokrinologi är också nödvändiga.

Under graviditet kan dosen av kortison och aldosteron behöva ökas. Kvinnor med sjukdomen behöver följas av specialistmödravården. Under förlossningen sätts ett dropp för att säkerställa att tillförseln av kortison och vätska är tillräcklig.

Vid stresstillstånd, behöver dosen av snabbverkande kortison ökas, framför allt vid feber, infektion, olyckshändelse eller operation. Tillfälliga ökningar av kortisondosen är ofarligt. Vid svår magsjuka, trauma, hög feber och influensa ges behandling med intravenös vätska och kortison.

Eftersom den dagliga dosen kortison ersätter den mängd kroppen normalt producerat ger den inte de biverkningar som ses vid kortisonbehandling som diabetes, benskörhet eller sömnsvårigheter.

Diabetes, hypotyreos och vitamin B12-brist utreds och behandlas på samma sätt som när dessa sjukdomar förekommer utan Addisons sjukdom.

Forskning

Forskning om orsak, diagnostik och behandling vid Addisons sjukdom pågår vid universitetssjukhusen i Göteborg, Stockholm och Umeå.

Svenska Addisonsregistret är en nationell forskningsstudie som undersöker immunologiska och genetiska riskfaktorer vid Addisons sjukdom. Studien omfattar även hur sjukdomen påverkar kroppen och hur Addisons sjukdom är kopplad till andra sjukdomar.

addisonregistret.se

• Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör sällsynta hälsotillstånd, se orpha.net, sökord: Addison disease.
• Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, se clinicaltrials.gov, sökord: Addison disease.

Resurser

Personer med Addisons sjukdom bör utredas på endokrinologisk klinik eller invärtesmedicinsk klinik med endokrinologisk kompetens, som finns vid universitetssjukhusen.

Barn med sjukdomen bör utredas och behandlas vid en barnendokrinologisk enhet.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om Addisons sjukdom.

Göteborg

Stockholm

Umeå

Intresseorganisationer

Databas

Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, se orpha.net, sökord: addison disease.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

Övrigt

Svenska Addisonföreningen har information om sjukdomen på sin webbplats. Det är också möjligt att ladda ner en informationsfolder, information om akut omhändertagande samt bärarkort för personer med sjukdomen.

addisongruppen.se

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: Addison disease
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: Addison disease.

Litteratur

Addison T. Chronic suprarenal insufficiency, usually due to tuberculosis of suprarenal capsule. London Medical Gazette 1849; 8: 517-518.

Akirav EM, Ruddle NH, Herold KC. The role of AIRE in human autoimmune disease. Nat Rev Endocrinol 2011; 7: 25-33.

Benedek TG. History of the development of corticosteroid therapy. Clin Exp Rheumatol 2011; 29: S-5-12.

Betterle C, Morlin L. Autoimmune Addison’s disease. Endocr Dev 2011; 20: 161-172.

Björnsdottir S, Sundström A, Ludvigsson JF, Blomqvist P, Kämpe O, Bensing S. Drug prescription patterns in patients with Addison’s disease: a Swedish population-based cohort study. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98: 2009-2018.

Bratland E, Husebye ES. Cellular immunity and immunopathology in autoimmune Addison’s disease. Mol Cell Endocrinol 2011; 336: 180-190.

Dalin F, Nordling Eriksson G, Dahlqvist P, Hallgren Å, Wahlberg J, Ekwall O et al. Clinical and immunological characteristics of autoimmune Addison disease: A nationwide Swedish multicenter study. J Clin Endocrinol Metab 2017; 102: 379-389.

Erichsen MM, Løvås K, Skinningsrud B, Wolff AB, Undlien DE, Svartberg J et al. Clinical, immunological, and genetic features of autoimmune primary adrenal insufficiency: observations from a Norwegian registry. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 4882-4890.

Eriksson D, Dalin F, Eriksson GN, Landegren N, Bianchi M, Hallgren A et al. Cytokine Autoantibody Screening in the Swedish Addison Registry Identifies Patients With Undiagnosed APS1. J Clin Endocrinol Metab 2018 1; 103: 179-186.

Ferraz-de-Souza B, Achermann JC. Disorders of adrenal development. Endocr Dev 2008; 13: 19-32.

Gustafsson J, Alimohammadi M, Ekwall O, Gebre-Medhin G, Halldin-Stenlid M, Hedstrand H. APS1 - en svår autoimmun sjukdom med endokrina och icke-endokrina symtom. Läkartidningen 2004; 24: 2096-2103.

Hsieh S, White PC. Presentation of primary adrenal insufficiency in childhood. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: E925-928.

Husebye E, Lövås K. Pathogenesis of primary adrenal insufficiency. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2009; 23: 147-157.

Husebye ES, Allolio B, Ari W, Badenhoop K, Bensing S, Betterle C et al. Consensus statement on the diagnosis, treatment and follow-up of patients with primary adrenal insufficiency. J Intern Med 2014; 275: 104-115.

Lankisch TO, Jaeckel E, Strassburg CP. The autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy or autoimmune polyglandular syndrome type 1. Semin Liver Dis 2009; 29: 307-314.

Michels AW, Gottlieb PA. Autoimmune polyglandular syndromes: Nat Rev Endocrinol 2010; 6: 270-277.

Reato G, Morlin L, Chen S, Furmaniak J, Smith BR, Masiero S et al. Premature ovarian failure in patients with autoimmune Addison’s disease: clinical, genetic, and immunological evaluation. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: E1255-1261.

Tucci V, Sokari T. The clinical manifestations, diagnosis, and treatment of adrenal emergencies. Emerg Med Clin North Am 2014; 32: 465-484.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit och reviderat textunderlaget är överläkare Jan Calissendorff, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm.