4q-deletionssyndromet

Sjukdom/tillstånd

4q-deletionssyndromet omfattar medfödda kromosomavvikelser som innebär att en del av den långa armen saknas på en av kromosomerna i kromosompar 4. Symtomen och deras svårighetsgrad varierar mellan olika personer och beror på vilken del av kromosomen som saknas. Missbildningar i skelettet, hjärtat, njurarna och könsorganen finns ofta. De flesta har också en intellektuell funktionsnedsättning, som varierar i svårighetsgrad. En del har epilepsi. Många med 4q-deletionssyndromet har gemensamma utseendemässiga drag och blir ofta kortväxta.

Personer med 4q-deletionssyndromet behöver samordnade insatser inom flera olika specialistområden där habilitering ingår. Det psykologiska och sociala stödet är viktigt.

4q-deletionssyndromet beskrevs första gången 1967 av CH Ockey och medarbetare och därefter 1979 av PL Townes.

I Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd finns mer information om olika typer av kromosomavvikelser, se Kromosomavvikelser, en översikt.

Förekomst

Det finns inga säkra uppgifter om hur många som har 4q-deletionssyndromet. I Sverige känner man till endast ett fåtal.

Orsak

4q-deletionssyndromet orsakas av en förlust (deletion) av en liten del (ett segment) av den långa armen (q) på en av kromosomerna i kromosompar 4. De gener som finns inom detta kromosomsegment finns då i endast en kopia, istället för som normalt två. Ofta spelar det ingen roll om den ena genkopian inte fungerar, men för vissa gener medför deletionen olika symtom. Deletionens omfattning skiljer sig mellan personer med 4q-deletionsyndromet. Symtomen varierar beroende på vilka gener som är inkluderade. De som saknar samma gen har ofta liknande symtom. Nya metoder att kartlägga olika deletioner och samtidigt jämföra med kliniska symtom kan ge bättre möjlighet till information om prognos och behandling.

Deletion.

Hos många har deletionen uppstått som en nymutation i samband med bildningen av någon av föräldrarnas könsceller (ägg eller spermier). Ibland uppstår avvikelsen först efter att det befruktade ägget delat sig några gånger. Då finns förändringen bara i en del av kroppens celler, så kallad kromosomal mosaicism.

Deletionen kan också nedärvas om en av föräldrarna har en deletion eller en balanserad strukturell kromosomavvikelse, oftast en translokation (delar av kromosomer har bytt plats) eller inversion (två kromosombrott på en kromosom med rotation av det mellanliggande segmentet).

I sällsynta fall beror 4q-deletionssyndromet på att en ringkromosom 4 bildats. Kromosom 4 har då gått av i båda ändarna och en del av den korta (p) och den långa kromosomarmen (q) har förlorats. De två kromosomarmar som är kvar sluter sig till en ring. Symtomen vid ringkromosom 4-syndromet blir då en blandning av dem som finns vid 4q-deletionssyndromet och 4p-deletionssyndromet.

I Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd finns en separat informationstext om 4p-deletionssyndromet. I kunskapsdatabasen finns också mer information om olika typer av kromosomavvikelser och deras orsak, se Kromosomavvikelser, en översikt.

• 4p-deletionssyndromet
• Kromosomavvikelser, en översikt

Ärftlighet

Om kromosomavvikelsen vid 4q-deletionssyndromet inträffat vid könscellsbildningen har föräldrarna normala kromosomer. 4q-deletionssyndromet beror då på en nymutation. Sannolikheten att föräldrarna på nytt får ett barn med 4q-deletionssyndromet uppskattas till mindre än 1 procent. Den nyuppkomna kromosomavvikelsen hos barnet blir dock ärftlig och kan föras vidare till nästa generation.

När kromosomavvikelsen hos barnet beror på en strukturell kromosomavvikelse hos någon av föräldrarna ökar sannolikheten att de på nytt får ett barn med 4q-deletionssyndromet.

Symtom

Symtomen och deras svårighetsgrad varierar mellan personer med syndromet och beror på vilket kromosomsegment som är deleterat och vilka gener som omfattas. Gemensamt för de flesta är missbildningar i skelettet, hjärtat, njurarna och könsorganen. De flesta har också en intellektuell funktionsnedsättning.

Personer med kromosomavvikelser har ofta vissa gemensamma utseendemässiga drag, och de med deletion av samma gener liknar varandra. Vid 4q-deletionssyndromet är det vanligt att huvudformen avviker, med bred och hög panna och litet eller utbuktande bakhuvud. Ibland växer skallbenen ihop för tidigt. Ögonen sitter ofta brett isär (hypertelorism), ibland med små hudveck över inre ögonvinkeln (epikantusveck) och sneda ögonspringor. Öronen kan vara lågt placerade med ovanlig form. Näsan är ibland kort och bred och näsryggen bred eller platt. Gommen är ofta hög, och hakan liten (mikrognati). En del har fyrfingerfåra i handflatorna. Kortväxthet är vanligt.

Några föds med gomspalt. Liten haka i kombination med högt gomvalv eller gomspalt benämns Pierre Robins sekvens. En sekvens är avvikelser som har uppstått till följd av en yttre orsak, till exempel en infektion eller påverkan på blodcirkulationen under fosterlivet, och som orsakar en rad olika missbildningar. Vid ett syndrom finns det däremot en gemensam orsak till avvikelserna. Oftast är den genetisk och beror på en förändring (mutation) i en gen eller på kromosomala förändringar.

Många barn med 4q-deletionssyndromet har låg födelsevikt i förhållande till graviditetens längd. Nyfödda brukar också ha låg muskelspänning (hypotonus). Det gör att de kan ha svårt att suga och få i sig näring.

Hjärtfel är ovanligt. När de finns är de oftast lindriga, till exempel öppning i skiljeväggen mellan hjärtats förmak (förmaksseptumdefekt, ASD), öppning i skiljeväggen mellan kamrarna (ventrikelseptumdefekt, VSD) eller öppen förbindelse mellan kroppspulsådern och lungpulsådern (öppetstående ductus arteriosus, PDA).

Missbildningar av njurarna förekommer. Det är vanligt med blåsbildningar i njurarna (polycystiska njurar).

Pojkar med 4q-deletionssyndromet har ibland avvikelser i de yttre könsorganen, som att urinröret mynnar på penis undersida (hypospadi) och att testiklarna inte vandrat ned i pungen.

Avvikelser i händerna och fötterna förekommer. Till exempel kan fingrarna vara böjda åt sidan. Tårna kan vara fel placerade och ibland ligga över varandra.

En del med syndromet har epilepsi.

De flesta med 4q-deletionssyndromet har en intellektuell funktionsnedsättning av varierande svårighetsgrad. Den som har en intellektuell funktionsnedsättning har en generellt nedsatt kognitiv förmåga. Det innebär svårigheter med abstrakt och teoretiskt tänkande som är så omfattande att förmågan att lära sig saker, planera och utföra uppgifter samt att lösa problem är nedsatt. I kombination med nedsatt förmåga att kommunicera innebär detta svårigheter att socialt och praktiskt klara av sin vardag. Svårigheterna varierar avsevärt både beroende på graden av intellektuell funktionsnedsättning (lindrig, måttlig eller svår) och grad av påverkan på till exempel språk och tal, motorik, koncentrationsförmåga, uppmärksamhet samt syn och hörsel.

Diagnostik

När ett barn föds med ett misstänkt syndrom görs en genetisk analys, som kan påvisa deletioner (förlust av kromosommaterial) och duplikationer (extra kromosommaterial) och fastställa deras omfattning.

Om barnet har en obalanserad strukturell kromosomavvikelse undersöks föräldrarnas kromosomer. Undersökningen görs för att ta reda på om avvikelsen är nedärvd eftersom en strukturell kromosomavvikelse hos någon av föräldrarna ökar sannolikheten att på nytt få ett barn med 4q-deletionssyndromet.

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning. Det innebär information om syndromet och en bedömning av sannolikheten att få fler barn med samma syndrom. Vid behov ges information om möjligheter till familjeutredning och diagnostik, som anlagsbärar- och fosterdiagnostik, samt preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning (IVF).

Behandling/stöd

Många med syndromet har missbildningar av olika organ och det är viktigt att samordna utredning, behandling och habilitering.

Om barnen har svårt att suga och få i sig tillräckligt med näring kan föräldrarna behöva kontakt med ett nutritionsteam.

Gom och gomfunktion undersöks tidigt, eftersom även en mindre gomspalt kan göra det svårt för barnet att äta. Vid många regionsjukhus finns särskilda team som följer upp och behandlar barn och ungdomar med läpp-, käk- och gomspalt (LKG-team).

Om skallbenen vuxit ihop för tidigt kan en operation behöva göras. Utredningen och planeringen av de olika operationerna som kan bli aktuella görs av ett kraniofacialt team som finns vid vissa universitetssjukhus.

Epilepsi behandlas med läkemedel.

Hjärtat bör undersökas av en barnhjärtläkare (barnkardiolog), som sedan avgör den fortsatta behandlingen och behovet av uppföljning.

Det är viktigt att undersöka urinvägarna. Missbildningar i urinvägarna utreds av en barnurolog. Testiklar som inte vandrat ned i pungen kan opereras ned, liksom hypospadi.

Habilitering

Barn med syndromet behöver habiliteringsinsatser. Habilitering innebär stöd och behandling till personer med en medfödd eller tidigt förvärvad funktionsnedsättning för bästa utveckling utifrån individuella förutsättningar. Habiliteringsteamet har särskild kunskap om funktionsnedsättningar och hur svårigheterna de medför i det dagliga livet kan förebyggas och minskas.

Insatserna består bland annat av utredning, behandling och utprovning av hjälpmedel. Föräldrarna får information om möjligheterna att anpassa bostaden och andra miljöer som barnet vistas i, liksom information om det samhällsstöd som finns att få. Olika former av stöd till föräldrar och syskon ingår också.

De habiliterande insatserna planeras utifrån barnets behov, varierar över tid och sker i nära samverkan med närstående och andra i barnets nätverk. I insatserna ingår också att förmedla kunskap till föräldrar och andra i nätverket för att de ska kunna ge stöd utifrån barnets funktionsförmåga.

Om tal-, språk- och kommunikationsförmågan påverkas är det viktigt att tidigt arbeta med språklig stimulans samt alternativ och kompletterande kommunikation (AKK). Som för alla barn utvecklas kommunikationen i det tidiga samspelet mellan föräldrar och barn. Föräldrar och andra personer runt barnet behöver få kunskap och vägledning i att använda alternativa kommunikationsvägar för att ge barnet förutsättningar att förstå och uttrycka sig utifrån sin förmåga.

Barnen behöver också specialpedagogiska insatser i förskola och skola.

Föräldrar och syskon kan behöva psykologiskt stöd när diagnosen ställs och även senare. Barnen och ungdomarna själva bör också erbjudas stöd som är anpassat utifrån ålder och mognad. Kontakt med andra familjer i liknande situation kan ha stor betydelse.

Ett samarbete sker också med kommunen, som kan erbjuda stöd i olika former för att underlätta familjens vardagsliv. En kontaktfamilj eller ett korttidsboende är exempel på insatser. Personlig assistans kan ges till den som på grund av omfattande och varaktiga funktionsnedsättningar behöver hjälp med grundläggande behov, men också för att öka möjligheten till att delta i aktiviteter trots en omfattande funktionsnedsättning.

I vuxen ålder fortsätter de habiliterande insatserna. I kombination med andra funktionsnedsättningar påverkar den intellektuella funktionsnedsättningen vilket stöd man behöver för att klara det dagliga livet som vuxen. Personer med lindrig intellektuell funktionsnedsättning kan leva ett relativt självständigt liv med visst stöd. Är den intellektuella funktionsnedsättningen måttlig behövs mer stöd, men de flesta klarar enklare uppgifter i vardagen. Vid svår intellektuell funktionsnedsättning behövs omfattande stöd och hjälp av omgivningen för att klara vardagliga aktiviteter. Det kan till exempel vara stöd och omvårdnad i en bostad med särskild service samt daglig verksamhet. Fortsatt uppföljning av olika specialister inom vuxensjukvården behövs också.

Forskning

--

Resurser

Genetisk diagnostik görs vid avdelningar för klinisk genetik vid universitetssjukhusen.

Tandvård

Intresseorganisationer

Databas

Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, se orpha.net, sökord: monosomy 4q.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

Övrigt

Litteratur

Davies JM, Clarren SK, Salk DJ. The del (4) (q31) syndrome - a recognizable disorder with atypical Robin malformation sequence. Am J Med Genet 1981; 9: 113-117.

Huang T, Lin AE, Cox GF, Golden WL, Feldman GL, Ute M et al. Cardiac phenotypes in chromosome 4q- syndrome with and without a deletion dHAND gene. Genet Med 2002; 4: 464-467.

Keeling SL, Lee-Jones L, Thompson P. Interstitial deletion 4q32-34 with ulnar deficiency: 4q33 may be the critical region in terminal 4q terminal deletion syndrome. Am J Med Genet 2001; 99: 94-98.

Kulhary AS, Maberry M, Kukolich MK, Day DW, Schneider NR, Wilson GN et al. Interstitial deletions 4q21.1q25 and 4q25q27: phenotypic variability and relation to Rieger anomaly. Am J Med Genet 1995; 55: 165-170.

Lin AE, Garver KL, Diggans G, Clemens M, Wenger SL, Steele MW et al. Interstitial and terminal deletions of the long arm of chromosome 4: further delineation of phenotypes. Am J Med Genet 1988; 31: 533-548.

Markiewicz MR, Verschueren D, Assael LA. 4q deletion syndrome: Craniofacial characteristics associated withmonosomy of the long arm of chromosome 4q. Cleft Palate Craniofac J 2010; 47: 518-522.

McDermott A, Cain R, Howell R. Partial monosomy of the long arm of chromosome 4 due to interstitial deletion. Hum Genet 1980; 53: 305-307.

Mitchell JA, Packman S, Loughman WD, Fineman RM, Zackai EH, Patil SR et al. Deletion of different segment of the long arm of chromosome 4. Am J Med Genet 1981; 8: 73-89.

Novo-Filho GM, Montenegro MM, Zanardo ÉA, Dutra RL, Dias AT, Piazzon FB et al. Subtelomeric Copy Number Variations: The Importance of 4p/4q Deletions in Patients with Congenital Anomalies and Developmental Disability Cytogenet Genome Res 2016; 149: 241-246.

Ricci G, Scionti I, Sera F, Govi M, DÁmico R, Frambolli I et al. Large scale genotyp-phenotype analyses indicate that novel prognostic tools are required for families with facioscapulohumeral muscular dystrophy. Brain 2013; 136: 3408-3417.

Sakazume S, Kido Y, Murakami N, Matsubara T, Numabe H. Additional patients with 4q deletion: Severe growth delay and polycystic kidney disease associated with 4q21q22 loss. Pediatr Int 2015; 57: 880-883.

Sensi A, Prontera P, Buldrini B, Palma S, Aiello V, Gruppioni R et al. Cytogenetic and array CGH characterization of an intrachromosomal complex rearrangement of 4q in a patient with a 4q-phenotype. Am J Med Genet A 2008; 146: 110-115.

Strehle EM, Ahmed OA, Hameed M, Russel A. The 4q-syndrome. Genet Couns 2001; 12: 327-339.

Strehle EM, Middlemiss PM. Children with 4q- syndrome: the parents perspective. Genet Couns 2007; 18: 189-199.

Taub PJ, Wolfeld M, Cohe-Pfeffer J, Mehta L. Mandibular distraction in setting of chromosoome 4q deletion. J Plastic Reconstr Aesthet Surg 2012; 65: 95-98.

Townes PL, White MD, di Marzo SV. 4q- syndrome. Am J Dis Child 1979; 133: 383-385.

Wakui K, Nishida T, Masuda JI, Itoh T, Katsumata D, Ohno T et al. De novo interstitial deletion of 4q [46,XX,del(4)(q27q28.2)] with intact blood group-MN locus, confirming its locus to 4q28.2-4q31.1. J Hum Genet 1991; 36: 149-153.

Vaux C, Sheffield L, Keith CG, Voullaire L. Evidence that Rieger syndrome maps to 4q25 or 4q27. I Med Genet 1992; 29: 256-258.

Vlaikou AM, Manolakos E, Noutsopoulos D, Markopoulos G, Liehr T, Vetro A et al. An interstitial 4q31.21q31.22 microdeletion associated with developmental delay: case report and literature review. Cytogenet Genome Res 2014; 142: 227-238.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit och reviderat textunderlaget är professor Göran Annerén, Akademiska barnsjukhuset, Uppsala.