4p-deletionssyndromet

Sjukdom/tillstånd

4p-deletionssyndromet är en medfödd kromosomavvikelse som innebär att en liten del av den korta armen saknas på en av kromosomerna i kromosompar 4. Symtomen och deras svårighetsgrad varierar mellan personer med syndromet. Missbildningar i hjärnan, hjärtat, urinvägarna, skelettet och ögonen finns ofta. Nästan alla har också en svår intellektuell funktionsnedsättning. Cirka hälften har medfött hjärtfel och hörselnedsättning. Epilepsi är vanligt. Hos en del med syndromet är immunsystemet påverkat så att de lätt får infektioner. Många med syndromet har gemensamma utseendemässiga drag och blir kortväxta.

Personer med syndromet behöver samordnade insatser inom flera olika specialistområden där habilitering ingår. Det psykologiska och sociala stödet är viktigt.

Syndromet beskrevs första gången 1965 av den amerikanska genetikern Kurt Hirschhorn och hans tyska kollega Ulrich Wolf. Andra namn på syndromet är Wolf-Hirschhorns syndrom och Wolfs syndrom.

I Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd finns mer information om olika typer av kromosomavvikelser, se Kromosomavvikelser, en översikt.

Förekomst

Det finns inga säkra uppgifter om hur vanligt 4p-deletionssyndromet är, men förekomsten uppskattas till 1-2 per 100 000 nyfödda. Det skulle innebära att det i Sverige föds ungefär 2 barn med syndromet varje år. Syndromet är vanligare hos flickor.

Orsak

4p-deletionssyndromet orsakas av en förlust (deletion) av en liten del (ett segment) av den korta armen (p) på en av kromosomerna i kromosompar 4. Eftersom de gener som normalt finns inom detta kromosomsegment saknas uppstår olika symtom och avvikelser. För att syndromet ska uppstå krävs endast att ett mycket litet område (4p16.3) av yttersta änden är deleterat. När hela änden på kromosomen saknas benämns det terminal deletion. I det aktuella kromosomsegmentet finns flera kända gener. Förlust av generna LETM1, TACC3, NSD2, NELFA och WHSC1 antas vara särskilt viktiga för uppkomsten av symtom. Epilepsin är sannolikt kopplad till en förlust av LETM1, medan WHSC1 antas vara viktig för immunsystemets funktion och möjligheten att producera antikroppar.

Terminal deletion.

Hos mer än hälften har deletionen uppstått i någon av föräldrarnas könsceller (ägg eller spermier) i samband med könscellsbildningen. Ibland uppstår avvikelsen först efter att det befruktade ägget delat sig några gånger. Då finns förändringen bara i en del av kroppens celler, så kallad kromosomal mosaicism.

Hos ungefär 15 procent har syndromet nedärvts genom att en av föräldrarna har en deletion eller balanserad strukturell kromosomavvikelse, oftast en translokation (delar av kromosomer har bytt plats).

Mindre vanliga orsaker till 4p-deletionssyndromet är andra strukturella kromosomavvikelser som inversion (två kromosombrott på en kromosom med rotation av det mellanliggande segmentet) och ringkromosom 4. Vid ringkromosom 4 har kromosom 4 gått av i båda ändarna och en del av den korta (p) och den långa kromosomarmen (q) har förlorats. De två kromosomarmar som finns kvar sluter sig till en ring. Symtomen vid ringkromosom 4-syndromet blir då en blandning av dem som finns vid 4p-deletionssyndromet och 4q-deletionssyndromet.

I Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd finns en separat informationstext om 4q-deletionssyndromet.

I kunskapsdatabasen finns också mer information om olika typer av kromosomavvikelser och deras orsak, se Kromosomavvikelser, en översikt.

Ärftlighet

Om kromosomavvikelsen vid 4p-deletionssyndromet inträffat vid könscellsbildningen har föräldrarna normala kromosomer. Syndromet beror då på en nymutation. Sannolikheten att de på nytt får ett barn med syndromet uppskattas till mindre än 1 procent. Den nyuppkomna kromosomavvikelsen hos barnet blir dock ärftlig och kan föras vidare till nästa generation.

När kromosomavvikelsen hos barnet beror på en strukturell kromosomavvikelse hos någon av föräldrarna ökar sannolikheten att på nytt få ett barn med 4p-deletionssyndromet.

Symtom

4p-deletionssyndromet medför oftast missbildningar i hjärtat, hjärnan, skelettet, urinvägarna, ögonen och immunsystemet. Personer med syndromet brukar också ha en svår intellektuell funktionsnedsättning. Symtomen och deras svårighetsgrad varierar dock mellan olika personer med syndromet.

Personer med kromosomavvikelser har ofta vissa gemensamma utseendemässiga drag. Vid 4p-deletionssyndromet är det vanligt att huvudet är litet (mikrocefali) och pannan stor och hög. Ögonen är ofta djupt liggande med små hudveck över inre ögonvinkeln (epikantusveck), sneda och korta ögonspringor samt bågformade ögonbryn. Avståndet mellan ögonen brukar vara brett (hypertelorism). De flesta har en hög och rak näsrygg, och avståndet mellan näsan och munnen är kort. Överläppen är bågformad, och munnen har en speciell form. En del kan ha svårt att gapa. Det är vanligt att gommen är hög, käkarna och tänderna små. Tänderna kan komma sent och ibland saknas vissa tandanlag. Öronen kan sakna örsnibbar och framför dem kan det finnas små hudflikar eller gropar.

Barn med syndromet har låg födelsevikt i förhållande till graviditetens längd. Nyfödda brukar också ha låg muskelspänning (hypotonus) som gör att de kan ha svårt att suga och få i sig näring. Många av barnen har gastroesofageal reflux. Det innebär att magsäckens innehåll kommer tillbaka upp i matstrupen och kan orsaka smärta. Tillväxten påverkas och det finns särskilda tillväxtkurvor upp till fyra års ålder för barn med 4p-deletionssyndromet.

En del föds med läpp-, käk- och gomspalt, vilket också försvårar förmågan att suga och äta.

Vuxna med syndromet är ofta kortväxta.

Hjärta

Omkring hälften har hjärtfel. De vanligaste hjärtfelen är öppning i skiljeväggen mellan hjärtats förmak (förmaksseptumdefekt, ASD), öppning i skiljeväggen mellan kamrarna (ventrikelseptumdefekt, VSD) och förträngning av pulmonalisklaffen (pulmonalisstenos, PS). I sällsynta fall förekommer även en kombination av hjärtfel (Fallots tetrad), som innebär en kombination av ventrikelseptumdefekt, pulmonalisstenos och förträngning av aortaklaffen (aortastenos, AS) samt öppen förbindelse mellan kroppspulsådern och lungpulsådern (öppetstående ductus arteriosus, PDA).

Hjärna

Hjärnbalken som förbinder de båda hjärnhalvorna kan vara underutvecklad. Hos en del saknas den (corpus callosumagenesi). Ibland är det tredje hålrummet (ventrikeln) förstorat. En del barn har ett ökat vätsketryck i hjärnan (hydrocefalus). Det är vanligt med epilepsi som kan vara svår att behandla.

Kognitiva funktioner

De flesta med 4p-deletionssyndromet har en svår intellektuell funktionsnedsättning. Det innebär stora svårigheter med abstrakt och teoretiskt tänkande som är så omfattande att förmågan att lära sig saker, planera och utföra uppgifter samt att lösa problem är starkt nedsatt. Barnet utvecklar oftast inte något talat språk men kan visa känslor och vilja med kroppen, rösten och ansiktsuttrycket. Även den motoriska utvecklingen påverkas.

Skelett

De flesta med syndromet har skelettavvikelser som sned rygg (skolios/kyfos) och felställda fötter. En del har avvikelser i fingrarna som gör att de inte kan räta ut dem. Ibland är fingrarna böjda åt sidan. Andra har höftledsluxationer, sammanväxta underarmsben (radioulnar synostosis), kotor eller revben.

Urinvägar och könsorgan

Njurarna kan vara små och ibland saknas en njure (njuragenesi). Hos en del av pojkarna har testiklarna inte vandrat ned i pungen och ibland mynnar urinröret på undersidan av penis (hypospadi). Hos flickorna kan de inre blygdläpparna vara underutvecklade.

Ögon

Hos en del påverkas synen av till exempel skelning eller av att det finns missbildningar i ögonen som slutningsdefekter av regnbågshinnan (iriskolobom). Nedhängande ögonlock (ptos) är vanligt.

Öron

Nästan hälften har en hörselnedsättning.

Infektioner

Personer med 4p-deletionssyndromet kan ha nedsatt förmåga att producera antikroppar och brukar därför ha en ökad mottaglighet för infektioner. Det gäller framför allt infektioner i luftvägarna som lunginflammation (pneumoni), bihåleinflammation (sinuit) och mellanöreinfektion (otitis media).

Diagnostik

När ett barn föds med ett misstänkt syndrom görs en genetisk analys, som kan påvisa deletioner (förlust av kromosommaterial) och duplikationer (extra kromosommaterial) och fastställa deras omfattning.

Om barnet har en obalanserad strukturell kromosomavvikelse undersöks föräldrarnas kromosomer. Undersökningen görs för att ta reda på om avvikelsen är nedärvd eftersom en strukturell kromosomavvikelse hos någon av föräldrarna ökar sannolikheten för att på nytt få ett barn med 4p-deletionssyndromet.

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning. Detta innebär information om syndromet och en bedömning av sannolikheten att få fler barn med samma syndrom. Vid behov ges information om möjligheter till familjeutredning och diagnostik, såsom anlagsbärar- och fosterdiagnostik, samt preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning (IVF).

Behandling/stöd

Många med syndromet har missbildningar av olika organ och det är viktigt att samordna utredning, behandling och habilitering.

De är vanligt att barn med syndromet har svårt att suga och svälja och få i sig tillräckligt med näring. Därför kan föräldrarna behöva kontakt med ett nutritionsteam. En del barn behöver matas genom en sond som förs via näsan, svalget och matstrupen. Vid långvariga matningssvårigheter kan näringen ges via en så kallad knapp efter en perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG), som är en operativt åstadkommen förbindelse till magsäcken via bukväggen.

En undersökning av gom och gomfunktion görs tidigt, eftersom även en mindre gomspalt kan göra det svårt för barnet att äta. Vid många regionsjukhus finns särskilda team som följer upp och behandlar barn och ungdomar med läpp-, käk- och gomspalt (LKG-team).

Hjärta

Hjärtat undersöks av en barnhjärtläkare (barnkardiolog), som sedan avgör den fortsatta behandlingen och behovet av uppföljning.

Hjärna

En barnläkare eller barnneurolog bör följa barnets utveckling och vid behov utreda och samordna behandling.

Epilepsi behandlas med läkemedel, men kan vara svårbehandlad. Det innebär att barnet fortsätter att få anfall. Man strävar då efter så få anfall som möjligt utan att få biverkningar av medicinerna.

Om barnet har symtom på hydrocefalus görs en undersökning med magnetkamera. För att minska trycket och leda bort hjärnvätska opereras en tunn kateter (shunt) in. Shunten leds från hjärnans hålrum (ventriklarna) och under huden ner till bukhålan. Regelbunden kontroll av shuntens funktion sker vid enheter för barnneurologi eller neurokirurgi.

Skelett

En barnortoped bedömer behovet av behandling om det finns felställningar i rygg, höfter och fötter. Missbildningar av händerna och armarna undersöks av en handkirurg, som bedömer lämplig behandling.

Urinvägar och könsorgan

Missbildningar i urinvägarna utreds och behandlas av en barnurolog. Testiklar som inte vandrat ned i pungen bör opereras, liksom hypospadi. Underutvecklade inre blygdläppar behandlas aldrig.

Ögon

Eftersom kolobom och skelning förekommer är det viktigt att en ögonläkare undersöker ögonen. Skelning behandlas genom att det ögat med bäst syn täcks med en lapp för att synen på det andra ögat ska övas upp.

Öron

Hörseln behöver undersökas tidigt. Om det finns en hörselnedsättning bedömer ett hörselteam vilka insatser som behövs, till exempel hörapparat.

Infektioner

Immunsystemet behöver undersökas eftersom det finns de som har nedsatt förmåga att producera antikroppar. Antibiotika kan behöva ges frikostigt och några kan behöva behandling med immunglobulin. Influensavaccin bör erbjudas årligen i förebyggande syfte.

Tänder

Barn med 4p-deletionssyndromet bör tidigt få kontakt med tandvården för bedömning, till exempel av en barntandvårdsspecialist (pedodontist). Förebyggande vård och information om munhälsa behövs också.

Habilitering

Barn med syndromet behöver habiliteringsinsatser, som kan innefatta syn- och hörselhabilitering. Habilitering innebär stöd och behandling till personer med en medfödd eller tidigt förvärvad funktionsnedsättning för bästa utveckling utifrån individuella förutsättningar. Habiliteringsteamet har särskild kunskap om funktionsnedsättningar och hur svårigheterna de medför i det dagliga livet kan förebyggas och minskas.

Insatserna består bland annat av utredning, behandling och utprovning av hjälpmedel. Föräldrarna får information om möjligheterna att anpassa bostaden och andra miljöer som barnet vistas i, liksom information om det samhällsstöd som finns att få. Olika former av stöd till föräldrar och syskon ingår också.

De habiliterande insatserna planeras utifrån barnets behov, varierar över tid och sker i nära samverkan med närstående och andra i barnets nätverk. I insatserna ingår också att förmedla kunskap till föräldrar och andra i nätverket för att de ska kunna ge stöd utifrån barnets funktionsförmåga.

Tal-, språk- och kommunikationsförmågan påverkas och det är därför viktigt att tidigt arbeta med språklig stimulans samt alternativ och kompletterande kommunikation (AKK). Som för alla barn utvecklas kommunikationen i det tidiga samspelet mellan föräldrar och barn. Föräldrar och andra personer runt barnet behöver få kunskap och vägledning i att använda alternativa kommunikationsvägar för att ge barnet förutsättningar att förstå och uttrycka sig utifrån sin förmåga.

De flesta barn behöver också specialpedagogiska insatser i förskola och skola. Den särskilda pedagogik som används i den anpassade grundskolan och gymnasieskolan behövs.

Föräldrar och syskon kan behöva psykologiskt stöd när diagnosen ställs och även senare. Kontakt med andra familjer i liknande situation kan ha stor betydelse.

Ett samarbete sker också med kommunen, som kan erbjuda stöd i olika former för att underlätta familjens vardagsliv. En kontaktfamilj eller ett korttidsboende är exempel på insatser. Personlig assistans kan ges till den som på grund av omfattande och varaktiga funktionsnedsättningar behöver hjälp med grundläggande behov, men också för att öka möjligheten till att delta i aktiviteter trots en omfattande funktionsnedsättning.

I vuxen ålder fortsätter de habiliterande insatserna. I kombination med andra funktionsnedsättningar innebär den svåra intellektuella funktionsnedsättningen att vuxna med syndromet vanligtvis behöver omfattande stöd och hjälp av omgivningen för att klara vardagliga aktiviteter. Det kan till exempel vara stöd och omvårdnad i en bostad med särskild service samt daglig verksamhet. Fortsatt uppföljning av olika specialister inom vuxensjukvården behövs också.

Forskning

• Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör sällsynta hälsotillstånd, se orpha.net, sökord: Wolf-Hirschhorn syndrome.
• Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, se clinicaltrials.gov, sökord: Wolf-Hirschhorn syndrome.

Resurser

Genetisk diagnostik görs vid avdelningar för klinisk genetik vid universitetssjukhusen.

Tandvård

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om 4p-deletionssyndromet. 

Intresseorganisationer

Databas

Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, se orpha.net, sökord: Wolf-Hirschhorn syndrome.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

Övrigt

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: Wolf-Hirschhorn syndrome
• GeneReviews (University of Washington), GeneReviews, sökord: Wolf-Hirschhorn syndrome
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: Wolf-Hirschhorn syndrome.

Litteratur

Altherr MR, Bengtsson U, Elder FFB, Ledbetter DH, Wasmuth JJ, McDonald ME et al. Molecular confirmation of Wolf-Hirschhorn syndrome with a subtle translocation of chromosome 4. Am J Hum Genet 1991; 49: 1235-1242.

Andersen EF, Carey JC, Earl DL, Corzo D, Suttie M, Hammond P et al. Deletions involving genes WHSC1 and LETM1 may be necessary, but are not sufficient to cause Wolf-Hirschorn syndrome. Eur J Hum Genet 2014; 22: 464-470.

Antonius T, Draasima J, Levtchenko E, Knoers N, Renier W, van Ravenswaaij C. Growth charts for Wolf-Hirschorn (4p-) syndrome (0-4 years of age). Eur J Pediatr 2008; 167: 807-810.

Anvret M, Nordenskjöld M, Stolpe L, Johansson L, Bröndeum-Nielsen K. Molecular analysis of 4p deletion associated with Wolf-Hirschhorn syndrome moving the “critical segment” towards the telomere. Hum Genet 1991; 86: 481-483.

Battaglia A, Carey JC. Seizure and EEG patterns in Wolf-Hirschorn (4p-) syndrome. Barian Dev 2005; 27: 362-364.

Battaglia A, Carey JC, South ST. Wolf-Hirschorn syndrome: A review and update. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2015; 169: 216-223.

Bergemann AD, Cole F, Hirschorn K. The etiology of Wolf-Hirschhorn syndrome. Trends Genet 2005; 21: 188-195.

Bi W, Cheung SW, Breman AM, Bacino CA. 4p16.3 microdeletions and microduplications detected by chromosomal microarray analysis: New insights into mechanisms and critical regions. Am J Med Genet A 2016; 10: 2540-2550.

Campos-Sanchez E, Deleyto-Seldas N, Dominguez V, Carrillo-de-Santa-Pau E, Ura K, Rocha PP et al. Wolf-Hirschhorn Syndrome Candidate 1 Is Necessary for Correct Hematopoietic and B Cell Development. Cell Rep 2017; 19: 1586-1601.

Engbers H, van der Smagt JJ, van´t Slot R, Vermeesch JR, Hochstenbach R, Poot M. Wolf-Hirschorn Syndrome facial dysmorphologic features in a patient with terminal 4p16.3 deletion telomeric to the WHSCR and WHSR2 regions. Eur J Med Genet 2009; 17: 129-132.

Hajdu I, Ciccia A, Lewis SM, Elledge SJ. Wolf-Hirschorn syndrome candidate 1 is involved in the cellular response to DNA damage. Proc Natl Acad Sci U S A 2011; 108: 13130-13134.

Hanley-Lopez J, Estabrooks LL, Stiehm R. Antibody deficiency in Wolf-Hirschhorn syndrome. J Pediatr 1998; 133: 141-143.

Hannes F, Hammond P, Quarrell O, Fryns JP, Devriendt K, Vermeesch JR. A microdeletion proximal of the critical deletion region is associated with mild Wolf-Hirschorn syndrome. Am J Med Genet A 2012; 158A: 996-1004.

Hirschhorn K, Cooper HL, Firschein IL. Deletion of short arms of chromosome 4-5 in a child with defects of midline fusion. Humangenetik 1965; 1: 479-482.

Kant SG, Van Haeringen A, Bakker E, Stec I, Donnai D, Mollevanger P et al. Pitt-Rogers-Danks syndrome and Wolf-Hirschhorn syndrome are caused by deletion in the same region on chromosome 4p16.3. J Med Genet 1997; 34: 569-572.

Maas NM, Van Buggenhout G, Hannes F, Thienpont B, Sanlaville D, Kok K et al. Genotype-phenotype correlation in 21 patients with Wolf-Hirschhorn syndrome using high-resolution array CGH. J Med Genet 2008; 45: 71-80.

Ogle R, Sillence DO, Merrick A, Ell J, Lo B, Robson L, Smith A. The Wolf-Hirschhorn syndrome in adulthood: Evaluation of a 24-year-old man with a rec(4) chromosome. Am J Med Genet 1996; 65: 124-127.

Paradowska-Stolarz AM. Wolf-Hirschorna syndrome (WHS) – literature review on the features of the syndrome. Adv Clin Exp Med 2014; 23: 485-489.

Preus M, Aymé S, Kaplan P, Vekemans M. A taxonomic approach to the del(4p) phenotype. Am J Med Genet 1985; 21: 337-345.

Righini A, Ciosci R, Selicorni A, Bianchini E, Parazzini C, Zollino M et al. Brain magnetic imaging in Wolf-Hirschhorn syndrome. Neuropediatrics 2007; 38: 25-28.

Rutherford EL, Lowery LA. Exploring the developmental mechanisms underlying Wolf-Hirschhorn syndrome: Evidence for defects in neural crest cell migration. Dev Biol 2016; 420: 1-10.

Stengel-Rutkowski S, Warkotsch A, Schimanek P, Stene J. Familial Wolf’s syndrome with a hidden 4p deletion by translocation of an 8p segment. Unbalanced inheritance from a maternal translocation (4;8)(p15.3;p22). Case report, review and risk estimate. Clin Genet 1984; 25: 500-521.

South ST, Whitby H, Battaglia A, Carey JC, Brothman AR. Comprehensive analysis of Wolf-Hirschhorn syndrome using array CGH indicates a high prevalence of translocations. Eur J Hum Genet 2008; 16: 45-52.

Sukarova-Angelovska E, Kocova M, Sabolich V, Palcevska S, Angelkova N. Phenotypic variations in wolf-hirschorn syndrome. Balkan J Med Genet 2014; 17: 23-30.

Whilson MG, Towner JW, Coffin GS, Ebbin AJ, Siris E, Brager P. Genetic and clinical studies in 13 patients with the Wolf-Hirschhorn syndrome [del(4p)]. Hum Genet 1981; 59: 297-307.

White DM, Pillers D-AM, Reiss JA, Brown MG, Magenis RE. Interstitial deletion of the short arm of chromosome 4 in patients with a similar combination of multiple minor anomalies and mental retardation. Am J Med Genet 1995; 57: 588-597.

Wright TJ, Ricke DO, Denison K, Abmayr S, Cotter PD, Hirschhorn K et al. A transcript map of the newly defined 165 kb Wolf-Hirschhorn syndrome critical region. Hum Mol Genet 1997; 6: 317-324.

Zollino M, Lecce R, Fischetto R, Murdolo M, Faravelli F, Selicorni A et al. Mapping the Wolf-Hirschhorn syndrome phenotype outside the currently accepted WHS critical region and defining a new critical region. Am J Hum Genet 2003; 72: 590-597.

Zollino M, Murdolo M, Marangi G, Pecile V, Galasso C, Mazzanti L et al. On the noslogy and pethogenesis of Wolf-Hirschorn syndrome: Genotype-phenotype correlation analysis of 80 patients and literature review. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2008; 148: 257-269.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit och reviderat textunderlaget är professor Göran Annerén, Akademiska barnsjukhuset, Uppsala.